CLAUDIO COLARES LESSA
Gestão em saúde
Restruturação do curso de auditoria de saúde no Comando da
Aeronáutica
Trabalho de Conclusão de Curso - Monografia apresentada ao Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia (CAEPE), 2018.
Orientador: Coronel Int. Aer. R/1 José Fernando Cruz Fiuza
Rio de Janeiro 2018
C2018 ESG
Este trabalho, nos termos de legislação que resguarda os direitos autorais, é considerado propriedade da ESCOLA SUPERIOR DE GUERRA (ESG). É permitida a transcrição parcial de textos do trabalho, ou mencioná-los, para comentários e citações, desde que sem propósitos comerciais e que seja feita a referência bibliográfica completa. Os conceitos expressos neste trabalho são de responsabilidade do autor e não expressam qualquer orientação institucional da ESG.
_________________________________ Assinatura do autor
Biblioteca General Cordeiro de Farias
Colares Lessa, Claudio
Gestão em saúde: Restruturação do curso de auditoria de saúde no Comando da Aeronáutica / Coronel Médico Cláudio Colares Lessa.– Rio de Janeiro: ESG, 2018
50fls
Orientador: Coronel IntAer R/1 José Fernando Cruz FiuzaTrabalho de Conclusão de Curso - Monografia apresentada ao Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia (CAEPE), 2018.
Palavras-chaves: Força Aérea Brasileira; Sistema de saúde da Aeronáutica; Curso de auditória de saúde; Recursos aplicados na assistência de saúde.
À minha esposa Beatriz, pelo apoio diário, e as minhas filhas Vanessa e Amanda, pelo
carinho e apoio dados na nossa
AGRADECIMENTO
Ao meu orientador CEL INT José Fernando Cruz Fiuza pelo apoio e orientações no transcorrer do curso.
A CEL Ana Paola, pelo apoio para a produção desse trabalho.
Aos amigos da turma Ética e Democracia 2018, pela conivência e amizade ao longo do período.
Ao meu pai, irmão e minha mãe de criação, Maria, que nos deixaram nesse ano, mas que muito ajudaram e participaram em minha formação.
RESUMO
A gestão da administração pública tem como proposta assegurar que os recursos orçamentários se relacionem diretamente com sua correta aplicação e qualidade no serviço executado. A Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) estabelece as metas e prioridades da administração pública conforme a Lei Orçamentaria Anual (LOA) e, visto isso, o orçamento do ano de 2018, prevê R$ 3.505 trilhões com aplicação de maiores recursos em investimentos para a saúde e educação. A Força Aérea Brasileira (FAB) dispõem de um sistema próprio de saúde composto de redes: próprias de atendimento chamadas deOrganização de Saúde da Aeronáutica (OSA); de redes credenciadas; e processos de ressarcimento por serviços na área de saúde, realizados em conformidade a legislação vigente. Esse sistema constitui um grande benefício aos militares da FAB e seus dependentes, sendo no ano de 2017 gastos cerca de R$ 432 milhões de reais e previstos R$456 milhões para 2018 do seu orçamento em gastos coma saúde.Esse trabalho tem como objetivo apresentar uma proposta para o aprimoramento do curso em auditoria de saúde, visando a otimização da capacitação dos recursos humanos e na ampliação área de atuação da auditoria de saúde na FAB. Foi abordado o histórico da auditoria de saúde, suas particularidades, a legislação vigente, gastos e óbices no Sistemade Saúdeda aeronáutica(SISAU), um cenário comparativo com um sistema de saúde similar ao daForça Aérea Brasileira,descrição do curso atual de auditoria de saúde e as propostas para aprimoramento do mesmo. Fica evidenciado que, cada vez mais, os gastos em saúde se tornaram prioridade nas políticas de governo. Por isso, para melhor gestão desse sistema, é imprescindível a observância de sua efetividade. Assim, uma das várias medidas para a gestão dos seus recursos aplicados na saúde, é o aprimoramento do atual curso de auditoria de saúde para o seu efetivo, visando a modificação no inicio do curso, sua ampliação na capacitação dos recursos humanos assim como na área de atuação, observando as características próprias do sistema de saúde docomando da aeronáutica,atuando em conformidade com o Objetivo Setorial de Defesa 20 (OSD), Ações Setoriais de Defesa 66 e 67 (ASD),prevista na Estratégia Nacional de Defesa 2015 (ESD)e no Livro Branco de Defesa 2016.
Palavras chaves: Força Aérea Brasileira; Sistema de Saúde da Aeronáutica; Curso de auditória de saúde; Recursos aplicados na assistência de saúde.
ABSTRACT
The public management administration has the purpouse of secure the directly correlation of budgets resources and the correct application and service quality. The guideline budgets law establishes the public administration‟s goals and priorities according to the anual budgets law and, as the estimates of 2018 predicts R$ 3.505 trillions with application of higher investiments to health and education. TheAir Force Brazil (FAB) has a unique health system composed by a network of: own service calledAeronautic Health Organization (OSA); credencial networks; and processes for reimbursement for health services,carried out in accordance with current legislation. This system constitute a great benefit to the FAB‟s militarys and their dependents, being in the year 2017 spent around R$ 432 millionsand predicted R$456 millions for 2018 on its tender health spending. This paperwork has the objective of present a proposal to aprimorate the health audit, looking forward the human resources training optimization and amplification of the audit performance in FAB .It will be approached the health audit „s history, its particularities, the actual legislation ,expenses and obstacles on:Air Force Brazil ;Air Force Brazil‟s health system (SISAU), as well as a health system comparative with a health system similar to COMAER, a description of the actual health addict and the andproposals for its improvement. Will become more and more evident that the health spends became a priority of the government politics. Therefore, to best management the system,its crucial the observance of its effectiveness. Thereby, one of the various lacks to resources applied to health is the improvement of the current course of health audit for its staff, its extension on training of human resources as well as in the area of activity, observing the own characteristics of SISAU of Air Force Brazil, acting in accordance with the Brazilian‟s legislationSectorial of Objective of Defense 20
(OSD), Sectorial Defense Actions 66 e 67 (ASD),preview in Nacional Defense
Strategy 2015 (ESD)and in Defense White Paper2016.
Keywords: Air Force Brazil´s ,health system; health audit course; Resources applied to health care.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
TABELA 1Impacto do pequeno e grande risco nos custos da assistência médica em
percentual de volume de guias e de custos ...18
TABELA 2Comparativo de valores pagos por seguradoras no período de 2007 (sinistralidade) no Brasil, Europa e Estados Unidos ...19
TABELA 3Não conformidades período 2007/2008, GAMA e UNIMED NORTE/NORDESTE ...25
GRÁFICO 1Distribuição por faixa etária e crescimento dos usuários no SISAU...26
GRÁFICO 2Crescimento do número de usuários no período de 2004 a 2008...26
GRÁFICO 3Total de usuários por COMAR ...27
GRÁFICO 4Demonstrativo de valores estimados de GAB emitidas por OSA...28
GRÁFICO 5Demonstrativo de procedimentos das GAB emitidas pelas OSA...28
TABELA 4Orçamento total da saúde e credenciamento direto ...29
TABELA 5Execução da saúde 2017 ...29
GRÁFICO 6 Custo total da saúde por tipo de despesa ...30
TABELA 6Inflação acumulada IPCA, serviços de Saúde em geral e planos de saúde em diversos períodos...31
GRÁFICO 7Nível de preços IPCA em serviços de saúde em geral, planos de saúde e sob índice do IPCA de julho de 1999 a janeiro de 2018...31
TABELA 7Gastos com credenciamento direto ...31
TABELA 8Aplicação de recursos nas Organizações de Saúde da Aeronáutica...35
TABELA 9Recadastramento dos usuários do sistema de saúde da Aeronáutica
...35
GRÁFICO 8Evolução do número de beneficiários do sistema de saúde do Exército ... 36
TABELA 10Relação dos beneficiários do sistema de saúde do Exército ...37
TABELA 11Créditodisponível para gestão em 2017...37
GRÁFICO 9Evolução do orçamento para gestão no período de 2015 a 2017 ...37
GRÁFICO 10Controle total de gastos em 2016 pelo Exército Brasileiro ...38
GRÁFICO 11Projeção de encaminhamentos auditados e orçamento SSEx entre 2016 e 2020 ...39
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLA
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) –autarquia vinculada ao Ministério da Saúde atuando em todo território nacional atuando na regulamentação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a assistência suplementar à saúde.
AGHUSE – Aplicativos de Gestão para Hospitais Universitários
AUTOGESTÃO – modelo de gerenciamento de serviço de saúde sem fins econômicos e lucrativos destinada a servidores civis e militares, ativos, da reserva, aposentados, pensionistas e seus respectivos dependentes, de Instituições de Direito Público da União, dos Estados e Municípios e do Distrito Federal.
ASD – Ações Setoriais de Defesa
BENEFICIÁRIO OU USUÁRIO - é a pessoa física que usufruirá os serviços ofertados, seja na qualidade de titular ou seus respectivos dependentes.
CADE – Conselho de Administrativo de Defesa econômica CAdSau – Curso de Auditoria da Saúde
CASSI – Caixa de Assistência de Saúde do banco do Brasil CCEM – Curso de Comando de Estado Maior
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem CFF – Conselho Federal de Farmácia
CFM – Conselho Federal de Medicina CFO – Conselho Federal de Odontologia COMAER – Comando da Aeronáutica COMGEP – Comando Geral de Pessoal
CONSU – Conselho Nacional de Saúde complementar DIRSA – Diretoria de Saúde
ESD – Estratégia Nacional de Defesa FAB – Força Aérea Brasileira
FUNSA – Fundo de Saúde
GAB – Guia de Apresentação de Beneficiários HACO – Hospital da Aeronáutica de Canoas
INFLAÇÃO MÉDICA - aumentos de custos médico-hospitalares e com materiais de saúde em um determinado período.
INPS – Instituto Nacional de Previdência Social MS – Ministério da Saúde
NSCA – Normas do Sistema do Comando da Aeronáutica OC – Organização Credora
OCDE – Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico OM– Organização Militar
OSA – Organização de Saúde da Aeronáutica OSD –Objetivo Setorial de Defesa
PASIN – Programa Assistencial Integrado
SARAM – Subdiretoria de Aplicação dos Recursos de Assistência Médica SSEx.- Subdiretoria de Saúde do Exército
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...10
2. METODOLOGIA...14
3. AUDITORIAS DE SAÚDE NA GESTÃO DE GASTOS COM ASSITENCIA MÉDICA HOSPITALAR...15
3.1 QUANTO AO ASPECTO ESTRATÉGICO DA AUDITORIA MÉDICA ...19
3.2 VIABILIDADE DA APLICAÇÃO DE OUTRAS FERRAMENTAS DE MERCADO NO SISAU...21
4. ATUAÇÃO DA AUDITORIA MÉDICA NO SISAU...41
5. CONCLUSÃO...46
REFERÊNCIAS...48
1INTRODUÇÃO
A auditoria surgiu do termo latino audire (ouvir), sendo posteriormente ampliado pelos ingleses como auditing significando a tecnologia contábil da revisão. Como parte da evolução do sistema capitalista, seus conceitos são provenientes da área de contabilidade devido à necessidade de um maior controle e gerenciamento das informações da empresa.(SA,1994)
No inicio, essas organizações pertenciam a grupos familiares, porém com expansão do mercado e a grande concorrência, houve necessidade de ampliaremsuas instalações fabris e administrativas, investindo no desenvolvimento tecnológicoe aprimorando os controles com o principal objetivo de reduzir custos e tornar mais competitivos seus produtos.
Alguns autores como Lopes (apud SÁ, 1998) entendem que auditoria tem objetos primários e secundários. Estes correspondem a matérias como, o da descoberta de erros e fraudes, informações sobre o controle interno e assistência econômica financeira e aquelesrelativos aos da opinião e da fidedignidade das demonstrações contábil e extra contábil.
Segundo Attie(William, 2009),o proprietário da empresa, não poderiasupervisionar pessoalmente todas as suas atividades. No entanto, de nada valeria a implantação de quaisquer procedimentos internos sem que houvesse um acompanhamento para verificar se os mesmos eram seguidos pelos empregados. A partir isso, surgiu a necessidade de auditorias periódicas com maior grau de escopo em outras áreas da empresa.
Como vimos, a necessidade de um maior controle buscando gerir pelaredução de custos e pela maior qualidade no serviço prestado passa a ser um novo conceito no gerenciamento dos recursos de uma empresa, com otimização da relação custo/efetividade dos serviços prestados, diferente do que até então vinha sendo realizada.
Da mesma forma, as empresas pagadoras de serviços de saúde passam a compreender a necessidade de programar e desenvolver esse modelo na gestão
dos recursos financeiros aplicados na gestão de saúde, tendo em vista principalmente o custo da alta complexidade e do processo de agregação de valor ao atendimento que os prestadores de serviços de saúde passam a adotar, sendo fator de grande importância na elevação dos custos do serviço prestado.
No Brasil, na década de 1970, o Instituto Nacional de Previdência Social(INPS), era o principal contratador de serviços de saúde no país, e detectou a necessidade da criação de um sistema de controle e avaliação da assistência médica tendo em vista o surgimento de fraudes e outros desvios menos graves relacionados à evasão de recursos gastos na assistência em saúde.
Em 1976, O INPS iniciou uma auditoria paralela na sua rede própria, assim como na rede contratada privada, por meio de auditagem médica assistencialrealizada por um médico auditor, observando a qualidade do serviço prestado, seus resultados e revisão técnica e administrativa das contas médicas.
Na década de 1980 tivemos a consolidação da auditoria médica como umaferramenta necessária a todas as modalidades de assistência, tornando-se mecanismo de controle da qualidade da assistência prestada e coadjuvante no papel de controle financeiro dos sistemas.
Com a crise financeira na década de 1980 que se abate sobre o setorpúblico, a iniciativa privada passa a ter forte presença em um mercado sem regulação do Estado, no qual as forças do mercado regem o setor.
Isso gerou um grande numero de ações judiciais contra as operadoras desaúde, onde o usuário busca defender seus direitos ou sua necessidade de momento na área de assistência médica, não prevista em contrato com custos elevados para as prestadoras de saúde que invariavelmente em primeira instância perdia as ações, sendo obrigadas a arcar com os custos relativos ao tratamento com aumento da sinistralidade e comprometimento da sua viabilidade financeira.
O setor público de saúde também se vê envolvido nesse processo tendoem vista que, ao esgotarem suas obrigações contratuais com o usuário do sistema privado de saúde, transferia esse paciente para a rede pública, principalmente os de alta complexidade, com forte impacto nos gastos dos recursos da assistência pública.
Torna-se necessária a regulação desse processo que passa a ser normatizado pelo Conselho Nacional de Saúde Complementar (CONSU), órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde(MS).Em sua resolução número oito de 03 de novembro de 1998, autoriza o controle e regulação tanto na demanda e na utilização dos serviços assistenciais, quanto na parte ética profissional, passando a atividade de auditoria de saúde a serreconhecida e regulamentada pelos respectivos conselhos de atuação conforme apresentado a seguir:
i. O Conselho Federal de Medicina (CFM)estabelece critérios éticos profissionais para sua atuação (resolução num. 1614 de 2001).
ii. O Conselho Federal de Enfermagem (CFEN), no uso de suas atribuições legais e regimentais estabelece critérios éticos profissionais para sua atuação do enfermeiro auditor (resoluçãoCOFEN-266/2001).
iii. O Conselho Federal de Odontologia (CFO) que estabelece critérios éticos profissionais para sua atuação de auditor odontológico (resoluçãoCFO-20 /2001):
iv. O Conselho Federal de Farmácia (CFF) dispõe sobre as atribuições do farmacêutico no exercício de auditorias e dá outras providências conforme resolução Nº 641,de 27 de abril de 2017.
Com a normatização do setor de auditoria de saúde e criação da Agência Nacional de Saúde (ANS), as organizações pagadoras de serviços de saúde veem-se diante de um desafio, entre atender as expectativas de veem-seus usuários, as regulamentações existentes do mercado e a manutenção de sua saúde financeira, com a diminuição da margem de lucro operacional e o aumento da sinistralidade.
Portanto,nesse cenário, a utilização de ferramentas que atuem no controledos recursos gastos na assistência em saúdeem obediência às leis vigentes, torna-se imperativo para a viabilidade dessas organizações.
Nesse contexto a auditoria se torna cada vez mais ativa nas organizações pagadoras de serviços de saúde, passando a ter cada vez maior importância na gestão de serviços de saúde, gerenciando, assessorando decisões em nível estratégico na aplicação de recursos, assim como a elevação dos padrões éticos
profissionais e o atendimento de qualidade com base científica e humanizada ao usuário.
2METODOLOGIA
Trata se de estudo bibliográfico e documental de autores nacionais especialistas nesse tema, Junqueira (2001) e Motta (2005), publicada em livros texto, assim como artigos científicos divulgados via rede mundial de computadores. Foi demostrado o cenário atual dos gastos no SISAU, a legislação especifica da assistência de saúde no Comando da Aeronáutica(COMAER), óbices e cenários da gestãoao ter como objetivo esclarecer a importância do aprimoramento do curso em auditoria de saúde do Comando Geral de Pessoal(COMGEP), voltado para as características próprias do Sistema de Saúde da Aeronáutica(SISAU) do Comando da Aeronáutica (COMAER), visando aprimorara gestão em saúde,em conformidade com o Objetivo Setorialde Defesa (OSD) 20, Ações Setoriais de Defesa (ASD) 66 e 67,prevista na Estratégia Nacional de Defesa (ESD) 2015 e no Livro Branco de Defesa 2016.
3 AUDITORIA DE SAÚDE NA GESTÃO DO GASTO COM ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR
Uma das ferramentas de qualidade mais eficientes para aprimorar umsistema de gestão é a auditoria. Quando corretamente aplicada detecta as não conformidades do sistema.
Conforme Junqueira (2001), a auditoria médica consiste na revisão,pericia intervenção ou exame de contas de serviços ou procedimentos prestados por organizações prestadoras de saúde (pessoas jurídicas na área de serviços de saúde ex.: hospital clínica, centros de saúde, laboratórios, cooperativos e pessoas físicas da área de serviços de saúde), realizada por auditores ligados a uma organização ou fonte pagadora que é responsável pelo pagamento destas contas.
Veremos que a auditoria médica se divide quanto ao enfoque operacional em três segmentos abaixo definidos, que são as auditorias médicas preventiva, operacionais e analíticas.
A auditoria médica preventivaé o início do sistema, quando sãosolicitadas as autorizações dos procedimentos. Realizada a fim de que assolicitações dentro de uma análise administrativa e técnica sejam liberadas ou nãoantes que aconteçam. Geralmente está ligada ao setor de liberações deprocedimentos ou guias dos planos de saúde e deve ser coordenada por médicos.
A auditoria médica operacionalé o momento no qual são auditados osprocedimentos durante e após terem acontecido. O auditor atua junto aosprofissionais da assistência médica, a fim de monitorizar o estado clínico do pacienteinternado, verificando a procedência e gerenciando a internação, auxiliando naliberação de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo e tambémverificando a qualidade da assistência prestada.É nesta hora que o médico pode indicar com anuência do médicoassistente, outra opção de assistência médica ao usuário, como Home Care(internação domiciliar) ou gerenciamento de casos crônicos. Pode ser de caráterinterno quando realizado na operadora ou externa nas unidades de assistênciamédico-hospitalar.
A auditoria médica analíticaengloba as atividades de análise dos dadosda auditoria preventiva e operacional e da comparação dos indicadores gerenciais(idade, sexo, cor, hábitos, número de usuários, de consultas, exames, região,disponibilidade de prestadores entre outros) trabalhando com tabelas, gráficos ebanco de dados e contratos, reunindo e analisando essas informações.Dessa forma é capaz de reunir dados relacionados ao plano de saúdebem como quanto aos problemas detectados em cada prestador de serviço,informações que contribuirão para a gestão dos recursos gastos com assistênciamédica.
Para Motta (2005), quanto ao enfoque operacional, a auditoria se divideda seguinte forma:
a) a primeira consiste na pré-auditoria (prospectiva), ocorre na solicitação de procedimentos, antes da sua realização, pelo prestador. O médico auditor analisa os
dados clínicos enviados, verificando seexiste compatibilidade com o procedimento solicitado, observando asnormas éticas profissionais. Com isso passamos a ter agovernabilidade do caso observando critérios quanto a custo, benefícioe qualidade do atendimento ao usuário;
b) a segunda é a auditoria concorrente(proativa ou supervisão)realizada durante a permanência do usuário internado, monitorando o estado clínico, gerenciando o internamento, auxiliando na liberação deprocedimentos e verificando a qualidade do serviço prestado. Assimpode se gerenciar os custos das internações através da redecredenciada ou transferência quando for indicado para rede própria oureferenciada. O autor cita também nesse nível de auditoria que se podedeterminar período máximo de internação, contudo em 2009 diversasações na justiça tem tornado essa colocação sem validade legal,anulando seu efeito prático;
c) a terceira é a auditoria de contas hospitalares ou retrospectivas(revisão de contas)que consistem na análise pericial dosprocedimentos médicos realizados com ou sem análise do prontuáriomédico após o fechamento da fatura em seguida da alta do paciente.
Nas duas conceituações observamos diferenciação apenas quanto aotermo utilizado para classificar o tipo de auditoria.
No transcorrer dos anos o sistema de auditoria de saúde teve sua área de atuação expandida para além da área médica surgindo novos nichos de atuação, por exigência do mercado nas áreas de odontologia e enfermagem.
Na auditoria de enfermagem, conforme Cerqueira(1977) temos três formas de atuação:auditoria retrospectiva, administração da qualidade dos serviços prestados após a alta do paciente; auditoria operacional corresponde o método concomitante ou concorrente (durante o ato do atendimento); auditoria de plano de cuidados avalia o planejamento e a execução das ações assistenciaisde enfermagem.
Quanto às formas de intervenção, a auditoria é classificada em interna ou externa. A auditoria interna é realizada pelo enfermeiro dentro da instituição hospitalar com ações alocadas como enfermeira auditora da educação continuada ou enfermeira auditora no serviço de faturamento.
Quanto ao tempo a auditoria classifica-se em: contínua ou periódica. A auditoria contínua avalia em períodos determinados sendo que a revisão seguinte sempre se inicia a partir da última. A auditoria periódica examina também em tempos estabelecidos, porém não se prende à continuidade.
A auditoria de enfermagem, integrada ao trabalho da auditoria médica, avalia continuamente a qualidade da assistência que o corpo de enfermagem deuma determinada instituição de saúde presta aos pacientes, desde a internação até a alta. Isso é alcançado por meio de análise da documentação da assistência registrada nos prontuários, verificação do atendimento prestado ao paciente durante o período de internação,bem como por visitas in loco, a fim de assegurar o pagamento de todos os procedimentos com exatidão(MOTTA; LEÃO; ZAGATTO, 2005).
Acrescenta-se a essas modalidades a auditoria odontológica.Com o aumento do número de empresas de convênio odontológico, a auditoria vem ganhando destaque também na área de atuação da odontologia, pois tais empresas necessitam estabelecer regras contratuais que permitam controlar os custos e a qualidade dentro depreceitos éticos e legais (SEIXAS, 2001), sendo, portanto uma demanda de mercado já regulamentada pelo respectivo conselho, com atuação semelhante a auditoria médica.
O processo de auditoria de saúde deve ser realizado, respeitando-senormas e prazos contratuais, por profissional com conhecimentos técnicos profissionais nessa área (especialização), de acordo com a legislação vigente, dentro de normas éticas e profissionais, visando certificar-se da lisura e conformidades contratuais, observando a qualidade do serviço prestado e analisando os dados apresentados para posterior, assessoramento, através dos dados colhidos em todos os níveis de auditoria, que orientarão investimentos e ações de assistência de saúde como demonstrado na tabela 01.
Tabela 1 – Impacto do pequeno e grande risco nos custos da assistência médica em percentual de
Fonte: FIND AUDITORIA (2007)
Pode-se observar que apesar de ter apenas 2% das guias emitidas o grande risco corresponde a 56% dos recursos gastos devendo o gestor em posse dessas informações, estudarem medidas para diminuição desses gastos sem prejuízo na qualidade do atendimento.
Dados apresentados em uma exposição sobre auditoria em saúde ministrada pelo Diretor da Caixa de Assistência de Saúde do Banco do Brasil(CASSI) seção Rio de Janeiro, Sr. DavidSalvianode A. Neto, para os alunos do Curso de Comando e Estado Maior (CCEM) 2009, em que no Brasil, a fraude na área de saúde corresponde a segunda causa em gastos sobre sinistros pagos pelas seguradoras de saúde o que demonstra a necessidade de constante auditoria nas contas hospitalares apresentadas, visando a licitude do processo de pagamento (Tabela 2).
Tabela2 – Comparativo de valores pagos por seguradoras no período de 2007 (sinistralidade) no
Fonte: Monitor das fraudes 2007 (www.fraudes.org)
Para tal, o auditor deve sempre observar os pontos do aspecto estratégico da sua atuação, que serão apresentados a seguir.
3.1 Quanto ao aspecto estratégico da auditoria de saúde
Conforme Motta (2005), os sistemas e as organizações crescem ou morrem pelos processos administrativos. Para tomada de decisões nas organizações é indispensável e fundamental a figura do auditor.
A auditoria age como um mecanismo de avaliação do serviço na área de saúde analisando o serviço oferecido ou prestado dentro de parâmetro quanto ao trabalho técnico profissional, da tecnologia utilizada como auxilio diagnóstico terapêutico e sob o aspecto ético, sempre em consonância ao aspecto administrativo.
Diante disso, ela passa a ter uma nova dimensão na gestão do sistema de saúde, de um papel eminentemente contábil ou explicativo, evolui para apresentar predizer situações através de simulações de cenários futuros analisando os dados disponíveis fornecidos pela análise da carteira de associados e pelo mercado.
Portanto podemos entender a auditoria como uma sequência de ações administrativas, técnicas e observacionais que analisam o perfil dos usuários da carteira, a qualidade dos serviços médico-hospitalares prestados, os avanços da
tecnologia na saúde, sempre baseadas em evidencias médicas científicas a fim de assegurar a qualidade do serviço prestado e a viabilidade econômica da organização pagadora de serviços de saúde.
Utilizando esse conjunto de ações, a auditoria médica consegue assegurar o cumprimento de normas e padrões de atendimento, regulamentações em observância a qualidade do serviço prestado ao usuário, ajustando-se ao cumprimento de questões ético e legal.
Para atingir esse objetivo a auditoria médica deve nortear-se por preceitos inerentes a essa função que serão destacadas a seguir:
a) vigilância: a função de auditoria é estar sempre vigilante e alerta evitando que sejam cometidos erros com respeito a envolventes (autorizações e licenças) com preocupação voltada para a qualidade do serviço prestado ao usuário e as não conformidades contratuais. Essa função tende a diminuir com a assimilação do processo administrativo atingindo um nível de manutenção;
b) atualização: o auditor de saúde deve estar constantemente se atualizando sobre as novas tecnologias apresentadas analisando a relação custo benefício para o usuário da sua carteira, respaldando seu parecer em estudos de medicina baseada em evidencia ,procurando junto aos conselhos de medicina e as sociedades de especialidades estabelecer protocolos para seu emprego;
c) consultoria: assessorando na elaboração de contratos de prestação de serviços em observância aos objetivos da empresa, normas jurídicas e interesse dos usuários;
d) foco: cada auditoria tem um foco que lhe corresponde. O auditor deve manter o escopo naquilo que deve ser tratado.
O papel da auditoria ira variar ao longo do tempo. À medida que a organização se movimenta tempo, em um mundo globalizado, dinâmico onde as informações e a tecnologia avançam em um ritmo nunca antes visto e o acesso acura torna-se cada vez mais complexo e de alto custo.
O auditor deve ter sempre em mente, esses preceitos apresentados, para que consiga atingir os objetivos esperados de uma auditoria em uma organização pagadora de serviços de saúde.
Veremos a seguir uma exposição comparativa quanto à viabilidade da aplicação de outras ferramentas de mercado, no Sistema de Serviço de Saúde do Comando da Aeronáutica (SISAU), na otimização de recursos gastos em assistência médica.
3.2 Viabilidades da aplicação de outras ferramentas de mercado no SISAU
Em consonância com o mercado, o Comando Geral de Pessoal da FAB (COMGEP),vem dando ênfase a novas ferramentas de gestão visandoaprimorar a gestão dos recursos empregados no Sistema do Serviço de Saúde (SISAU)respaldado em um gerenciamento responsável dentro de uma realidade financeira, buscando como isso atender as expectativas e a satisfação dos seus usuários, em todo território nacional e no exterior, observando a qualidade dos serviços prestados. (Fonte: DIRSA).
Com perspectiva de elevação desses gastos, tendo em vista o aumento da expectativa de vida, a dispersão de seus usuários em todo território nacional e no exterior, o envelhecimento da população, crescimento do numero usuários, inflação médica, novos medicamentos e materiais (órteses e próteses), medicamentos especiais (ex: quimioterápicos) os custos nos procedimentos de alta complexidade diagnóstica terapêutica, e necessidade de maior uso da rede credenciada privada, obriga aos gestores do SISAU a otimizar seus recursos.
Faremos uma apresentaçãosucinta da atuação da auditoria de saúde noSISAU em conformidade com o estatuto dos militares e Norma do Sistema do Comando de Aeronáutica 160-5 (NSCA) de 12 abril de 2017 referentes ao atendimento médico hospitalar.
Precisamos inicialmente estabeleceralgumas definições que estão presentes naNSCA 160- 5 para melhor compreensão da assistência de saúde na FAB. A
assistência de saúde ou medico hospitalar é o conjunto de atividades relacionadas com o diagnóstico e a prevenção de doenças, com a conservação ou recuperação da saúde e com a reabilitação dos pacientes, abrangendo todos os serviços prestados por profissionais de saúde em hospitais, consultórios, clínicas especializadas, laboratórios, ou na assistência domiciliar, incluindo o fornecimento e a aplicação dos meios.
Terão direito a essa assistência todos os militares e seus dependentes cadastrados, de acordo com o previsto no Estatuto dos Militares, bem como os pensionistas contribuintes do Fundo de Saúde (FUNSA) e seus dependentes, instituídos em vida pelo militar gerador do direito, nos limites estabelecidos nesta norma que se denomina beneficiários da assistência à saúde ou assistência médico-hospitalar.
Dentro desse grupo de beneficiários teremos aqueles que terão cobertura do fundo em questão, com parte de suas despesas cobertas por esse fundo e outro grupo que não terá suas despesas de saúde coberta pelo fundo conforme previsto na NSCA 160-5.
São considerados beneficiários do FUNSA, para fins de indenização da assistência à saúde prevista nesta norma, os usuários abaixo especificados: a) os militares contribuintes; b) o cônjuge ou o(a) companheiro (a) do militar contribuinte, definido como tal na legislação em vigor; c) o (a) filho (a) menor de 21 anos; d) o filho estudante, até completar 24 (vinte e quatro) anos, desde que não receba remuneração; e) a filha estudante, até completar 24 (vinte e quatro) anos, desde que solteira e não receba remuneração; f) o (a) filho(a) inválido(a) ou interdito(a); g) o(a) tutelado(a) até completar 18 anos; j) a mãe viúva do militar contribuinte, desde que não receba remuneração; k) a mãe solteira do militar contribuinte, desde que resida sob o mesmo teto, viva exclusivamente sob sua dependência econômica, e não receba remuneração; l) o menor que esteja sob a guarda, sustento e responsabilidade do militar contribuinte, por determinação judicial, desde que atendidas as seguintes condições: - enquanto residir sob o mesmo teto;
Esse público alvo gira em torno de 290 mil usuários sendo os recursos financeiros para custear esses gastos com a assistência em saúde são oriundos das seguintes fontes conforme NSCA 160 -5:
a) contribuições mensais obrigatórias para o FUNSA de 1.2 % ate 3.5 % dos proventos;
b) indenizações de atos médicos, odontológicos, serviços médico-hospitalares e serviços afins;
c) ressarcimento do custo de materiais utilizados; e d) receitas de outras fontes.
O SISAUé o sistema constituído por um conjunto de organizações, órgãos e elementos que têm por finalidade realizar as atividades necessárias à consecução dos objetivos de Apoio Técnico e Logístico à Força Aérea, nas áreas da Medicina Aeroespacial, Preventiva, Assistencial, Pericial, Operacional, Odontologia, Farmácia e atividades complementares.
Entre esse conjunto de organizações temos as Organizações de Saúde da Aeronáutica, (33 no total) que tem como finalidade prestar assistência à saúde aos usuários do SISAU.
Todo usuário do SISAU deve procurar inicialmente atendimento em Organização de Saúde da Aeronáutica (OSA), caso a organização de saúde não tenha condições de resolutividade no atendimento ela poderá encaminhar para outra OSA de complexidade maior, para Organização de Saúde dos demais Comandos Militares e do Ministério da Defesa na localidade, mediante identificação do usuário como beneficiário da assistência à saúde, Organização de Saúde do meio civil, mediante convênio, contrato, credenciamento;por ressarcimento, mediante prévia autorização de uma OM credenciadora, exceto nos casos de emergência comprovada conforme item 8.1.8 e obedecendo ao estabelecido em legislação específica baixada pela DIRSA; e por Organizações de Saúde pertencentes ao Sistema Único de Saúde.
O documento para encaminhamento de beneficiários do FUNSA às entidades de saúde conveniadas, contratadas ou credenciadas pelo Comando da Aeronáutica para atendimento à saúde chama se Guia de Apresentação do Beneficiário (G.A.B.), sendo sua emissão exclusiva para os militares, os pensionistas contribuintes dos militares e os beneficiários relacionados na NSCA.
As unidades responsáveis pela solicitação, emissão dessas G.A.B. e credenciamento chamam se organizações credenciadoras (O.C.) que tem como função além da emissão das G.A.B., firmar convênios, contratos ou credenciamentos com entidades públicas, pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, a título de saúde complementar, sob a orientação da DIRSA, assim como supervisionar a execução dos serviços conveniados, contratados ou credenciados com entidades públicas, pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, verificando a qualidade dos serviços prestados e o seu grau de aceitação pelos beneficiários, realizar todas as etapas da auditoria em saúde: auditoria prévia, auditoria concorrente e auditoria retrospectiva das contas médicas; erealizar o ressarcimento de serviços prestados aos usuários quando não houver organização de saúde credenciada para o atendimento ao beneficiário, bem como os ressarcimentos decorrentes de atendimentos emergenciais ocorridos em sua área de responsabilidade.
Como visto acima o SISAU é um sistemaque possui sua rede própria de atendimento denominadas Organizações de Saúde da Aeronáutica (OSA), assim como possui credenciamento com outros prestadores em assistência de saúde, o que geraram um custo anual de cerca deR$ 432 milhões, no ano de 2017e previstos para 2018 cerca de R$ 456 milhões do seu orçamento em (fonte :Comando Geral de Pessoal/ COMGEP 2017 ).
Nesse contexto, em 2015 o COMGEP cria a ICA 37-640estabelecendo o Currículo Mínimo do Curso de Auditoria Em Saúde(CAdSau) quetem por finalidade estabelecer normas para o Curso de Auditoria em Saúde para Aeronáutica Médicos e Enfermeiros que exerçam função no Setor FUNSA das Organizações de Saúde da Aeronáutica, diretamente relacionados a qualquer fase do processo de auditoria em saúde e/ou com o processo de credenciamento de organizações e profissionais prestadores de serviços de saúde.
Essa capacitação nessa área surge devido ao processo de credenciamento direto, iniciadopelo O COMGEP,em julho de 2014, de organizações e profissionais de saúde, visando à prestação de assistência à saúde na modalidade complementar ao Sistema de Saúde da Aeronáutica. Esse processo teve início no Rio Grande do Sul, com a publicação de edital de credenciamento pelo Hospital de Aeronáutica de
Canoas (HACO). Durante o processo, o HACO montou uma equipe de médicos e enfermeiros auditores que passaram a exercer funções específicas de auditoria junto às entidades credenciadas. Entretanto, os credenciamentos eram realizados por outras organizações do SISAU que não possuíam militares em seus efetivos com experiência em auditoria médica ou de enfermagem, havendo a necessidade de capacitar os envolvidos no processo de cada uma dessas OSA.
Para continuarmos o desenvolvimento do tema faz se necessário apresentar o cenário de custos do SISAU do COMAER atual e comparativo com anos anteriores conforme citado como objetivo intermediário.
Para tal utilizaremos gráficos da gestãono período de 2004/2008 quando funcionou o sistema de contratação das operadoras para pagamento dos credenciados conforme quadros abaixo assim como outros indicadores e artigos publicados na mídia entre 2004 e 2018. (Tabela 3)
Tabela 3 – Não conformidades período 2007/2008, GAMA e UNIMED NORTE/NORDESTE.
Fonte: DIRSA/SARAM(2008)
Da mesma forma, devemos analisar também as características da composição do universo de usuários, como, sua distribuição por faixa etária (Gráfico 1).
Gráfico 1 – Distribuição por faixa etária e crescimento dos usuários no SISAU.
Fonte: EARA-CPEA 2008
O grupo acima de 40anos corresponde a 44,94% do total, demonstrando o envelhecimento dos usuários e acarretando maior incidência de doenças crônicas, e utilização do SISAU (gráfico 01).
Seu crescimento no período entre 2004 e 2008, permitindo dimensionar o crescimento futuro, respaldado na média de crescimento dos anos anteriores (gráfico 2)
Gráfico 2 – Crescimento do número de usuários no período de 2004 a 2008.
Em relação ao número de usuários, a serem aplicados em cada região administrativa em 2008(gráfico 3).
Gráfico 3 – Total de usuários por COMAR
Fonte: EARA-CPEA 2008
O número de guias de apresentação de beneficiários (GAB) emitidas, analisando seu impacto nos custos do sistema (gráfico 4 e 5).
Gráfico 4 – Demonstrativo de valores estimados de GAB emitidas por OSA
Fonte: DIRSA (2007)
Gráfico 5 – Demonstrativo de procedimentos das GAB emitidas pelas OSA
No ano de 2008, a Força Aérea Brasileira (FAB) gastou cerca de R$ 230.000.000,00 (duzentos e trinta) milhões reais conforme dados disponibilizados pelaDIRSA.
Passaremos então a analisar dados dos recursos aplicados e custos no SISAU período de 2015 a 2018 conforme tabelas 4,5 e gráfico 6:
Tabela 4 – Orçamento total da saúde e credenciamento direto
Fonte: COMGEP 2017
Tabela 5 – Execução da saúde 2017
Gráfico 6 – Custo total da saúde por tipo de despesa
Fonte: COMGEP 2017
Podemosfazer uma análise comparativa entre os respectivos períodos e observar que apesar do número de usuários terem permanecido relativamente estáveis,os gastos comSISAU apresentou elevação de R$ 56 milhões de Reais para R$154.600 milhões com encaminhamento de usuários do sistema para prestadores de serviços de saúdes. Analisando essa elevação nos gastos do sistema de saúde, vamos observarque os índices adotados pelo mercado dos prestadores de saúde apresentam valores próprios de correção para os serviços oferecidos não estando atrelados a listagem oficial de correçãoadotados pelo governo federal.
Para exemplificar, foi analisado o período de 1999 a 2018,os índices de correção entre planos e serviços de saúde e IPCA (índice de preços ao consumidor no atacado). Os dados sugerem que os gastos cresceram sistematicamente acima do IPCA conforme indicadoresapresentados tabela 6.
Para exemplificar melhor, são apresentados tabelas, gráficos e artigos onde analisamos a trajetória destes três índices de preços, assim como fatores que podem influenciar nos aumentos dos custos dos serviços e planos de saúde. No gráfico podemos visualizar um descolamento na trajetória da curva dos planos de saúde em relação a de preços dos serviços de saúde em geral e do IPCA, sendo que, essa ultima ,apresenta desaceleração no período de 2016 a 2018.
Os fatores que poderiam justificar o aumento dos custos dos serviços e planos de saúde seriam a mudança demográfica do Brasil, baixa resolutividade do sistema de saúde e a concentração de unidades de saúde e laboratoriais nas mãos
de um seleto grupo de empresas que atuam na área de prestação de serviço de saúde (ex. Amil e Rede Dor), conforme artigos abaixo apresentados:
Tabela 6– Inflação acumulada IPCA, serviços de Saúde em geral e planos de saúde em diversos
períodos.
PERÍODO SERVIÇOS DE
SAÚDE
PLANOS DE SAÚDE IPCA
1999-2018 314 396 214
2008-2018 139 155 83
2013-2018 69 82 39
Fonte:IPCA, IBGE(2018)
Gráfico 7 – Nível de preços IPCA em serviços de saúde em geral, planos de saúde e sob índice do
IPCA de julho de 1999 a janeiro de 2018.
Fonte:IPCA, IBGE (2018)
Em artigos publicados nos meios de comunicação temos um cenário dos custos da saúdeno Brasil.
O Brasil vive uma grande mudança estrutural. Em 2020, quase 10% da população terá idade acima de 65 anos. Esse padrão é similar a países ricos que possuem grande capacidade e organização para prover serviços de saúde. Esta mudança demográfica tende a pressionar muito as despesas com serviços de saúde no futuro se não forem realizados novos investimentos. Este é o primeiro vetor que contribui para o aumento recente dos preços dos planos de saúde.
No Brasil os preços dos planos de saúde são parcialmente livres. A parte crucial da forma de reajuste aqui é a de que estes preços recuperam custos e tem pouco a ver com regulação voltada para a eficiência da infraestrutura. Isto é, quanto maior a despesa maior deve ser o preço cobrado pelo plano de saúde – vale mencionar que esta lógica é similar para a saúde pública. Isto implica que quanto maior o custo maior será o preço do plano de saúde privado (e também dos impostos pagos). Portanto existe forte vetor de ineficiência de custos no sistema de saúde privado.
“O Brasil gasta cerca de 9% do PIB em despesas com saúde para infraestrutura de 2,3 leitos hospitalares por mil habitantes (em média). Esta relação é desproporcional quando se compara com a média dos países da OCDE, onde, em média, o dispêndio é de menos de 10% do PIB para infraestrutura de 4,9 leitos por mil habitantes. Isto mostra parte da grande ineficiência do serviço brasileiro de saúde, qual seja, infraestrutura muito menor gera gasto comparável a de economias desenvolvidas. Deste modo, se o sistema de determinação de preços dos planos de saúde não for revistos e não existirem novos investimentos para atender a demanda decorrente do envelhecimento populacional, deve-se esperar ao menos a manutenção da taxa de crescimento dos preços dos planos de saúde”. (Fonte: Gomes Victor. O problema da inflação de serviços da saúde no Brasil. ES economia e serviços, 2018.)
Acrescenta se ao cenário acima a atuação de operadoras de saúde que estão concentrando a rede hospitalarprivada disponível, levando à cartelização do setor conforme artigo abaixo do Correio Brasiliense.
“Ministério da justiça teme concentração de hospitais nas mãos da Amil e rede D´or:
O futuro do atendimento médico-hospitalar em Brasília, que hoje é insuficiente para atender com qualidade à população, está sendo traçado a mais de 1.100 km de distância. Anunciada em maio último, a efetivação da compra do Hospital Santa Luzia e do Hospital do Coração pela Rede D’or São Luiz dependerá dos passos que outra empresa, a Amil, dará no Rio de Janeiro.
Trata-se de um intrincado processo de participações acionárias. No Rio, a Amil é sócia da Rede D’or. Ou seja, se todas as operações de compra de hospitais que os dois grupos estão fazendo no Distrito Federal e no Rio forem aprovadas sem restrições pelo Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE), ligado ao Ministério da Justiça, haverá uma enorme concentração entre eles e a conta cairá no
colo dos consumidores. A Amil e a Rede D’or poderão impor preços abusivos na
prestação de serviços essenciais.
O alerta do CADE para os riscos à população foi dado na semana passada, quando vetou a aquisição, pela Amil, da Casa de Saúde Santa Lúcia, localizada no bairro carioca de Botafogo, e a compra do Hospital Fluminense pela FMG Empreendimentos Hospitalares, controladora da Rede D’or. Ambas as decisões foram baseadas no fato de a operadora de planos de saúde e a FMG terem laços societários no capital de outra companhia, a Medise. “Na avaliação do CADE, esse vínculo é prejudicial à concorrência.” (Fonte: Blog do Vicente/Correio Braziliense –
5/9/12).
Nesse cenário o COMAER através do Comando Geral de Pessoaladotamedidas visando otimizar os recursos gastos na assistência de saúde aplicando as seguintes ações no SISAU:
1) recadastramento dos usuários;
2) humanização no atendimento (médico de família ou atenção primaria / Programa Assistencial Integrado PASIN );
3) regulação na emissão de guias de atendimento do beneficiário com interiorização dos procedimentos na rede própria,obedecendo as normas de procedimento por escalonamento de saúde;
4) curso de auditoria de saúde;
5) reaparelhamento da rede hospitalar própria;
6) credenciamento de prestadores para atendimento complementar;
7) gestão de recursos humanos na saúde com direcionamento para a atividade fim;
8) prontuário eletrônico (AGHUse);
9)Credenciamento de prestadores para atendimento complementar;
Essas ações levaram a um impacto direto nos gastos do sistema conforme apresentados nas tabelas que mantem correlação com cada ação.
Com o credenciamento direto de prestadores para o atendimento complementar observamos diminuição dos gastos entre 2015/2017 conforme tabela 7:
Tabela 07: Gastos com credenciamento direto
Fonte:COMGEP (2017)
O reaparelhamento da rede hospitalar própria visa a realização do maior numero de internações e procedimentos em rede própria, com diminuição dos custos seja de hotelaria como de procedimentos e exames para auxilio e diagnóstico conforme tabela 8:
Tabela 8: aplicação de recursos nas Organizações de Saúde da Aeronáutica
Fonte:COMGEP (2017)
Com o recadastramento de dependentes em 2017dos usuários observamos uma parcela expressiva de usuários excluídos que não faziam mais jus ao SISAU conforme tabela 9:
Tabela 9: Recadastramento dos usuários do Sistema de Saúde da Aeronáutica
Fonte:COMGEPNSCA 160-5 (2017)
Criação do curso de auditoria de saúde no modulo básico e avançado, anual, visando capacitarrecursos humanos da força aérea no quadro de saúdepara atuar na gestão dos gastos, tendo sido no ano de 2017 em Salvador, Bahia no período de 25 a 29 de junho.
Como visto acima, varias ferramentas foram utilizadas na gestão de recursos da saúde no COMAER.Para uma analise comparativa, em observância a um objetivo intermediário, iremos apresentar um cenário comparativo de gastos em saúde de força militar similar;
Para isso faremos uma analise comparativa dos gastos de saúde do Exercito Brasileiro apresentado pelo chefe do DGP da Sexta Região Militarem 27 agosto de 2017. Nessa apresentação fica evidente o risco de colapso dos recursos gastos em assistência de saúde com os usuários do sistema de saúde do Exercito Brasileiro.
Iniciamos apresentando gráficos e tabelas com indicativos do Sistema de Saúde do Exercito conforme gráficos 8 e tabela 10.
Gráfico 8 – Evolução do número de beneficiários do sistema de saúde do Exército
Fonte: Exército Brasileiro.. Diretoria Geral de Pessoal (D.G.P) 2017 Tabela 10 – Relação dos beneficiários do sistema de saúde do Exército
Fonte: Exército Brasileiro. Diretoria Geral de Pessoal (D.G.P) 2017
Apresenta se os créditos disponíveis para gestão em 2017 e sua evolução entre 2015 a 2017:
Fonte: Exército Brasileiro. . Diretoria Geral de Pessoal( D.G.P) 2017
Gráfico 9 – Evolução do orçamento para gestão no período de 2015 a 2017
Fonte: Exército Brasileiro. Diretoria Geral de Pessoal (D.G.P.) 2017
Temos na gestão dos recursos do governo a aprovação do projeto de emenda constitucional (PEC) 241/55,em que ficam congelados as despesas do governo por 20 anos com uma taxa de correção baseada na inflação media do IPCA de 5% que em comparação com os índices da inflação médica mostra um cenáriode descolamento ainda maior entre os índices.
Gráfico 10 – Controle total de gastos em 2016 pelo Exército Brasileiro.
Fonte: Exército Brasileiro subdiretoria de assistência à saúde 2017.
Cenário de2016 a 2020analisando o orçamento, custeio e gastos com assistência complementar.
Gráfico 11 – Projeção de encaminhamentos auditados e orçamento SSEx entre 2016 e 2020.
Verificamos acima um gráfico comparativo entre o orçamento da Subdiretoria de Apoio a Saúde do Exercito e Diretoria Geral De Pessoal (DGP) e os custos do atendimento fora da rede própria do exercito.
Vemos nela um cenário em que se não ocorrer uma mudança de paradigma na gestão os recursos serão insuficientes para manter o custeio da rede própria e os custos da rede complementar de saúde com um cenáriode colapso em 2020.
Nesse cenário, entre outras medidas similares à FAB (criação de protocolos de procedimentos de alta complexidade e otimização da rede própria e ênfase no atendimento básico de saúde) a gestão da saúde do Exercito Brasileiro edita em janeiro de 2017, normas técnicas sobre auditoria medica no âmbito do Exercito Brasileiro, visando fiscalizar o emprego judicioso dos recursos gastos na assistência de saúde através da capacitação dos seus recursos humanos.
Fica demonstrado que os gastos com a rede credenciada e na rede própria são as que possuem maior impacto, mais uma vez. Portanto destaca se, aimportância da auditoria em relação as outras ferramentas, na gestão dos recursos gastos em saúde, tendo em vista que tanto para gerenciar os gastos de credenciamento, das organizações de saúde de ambas as forças e regulação se faz necessário capacitar seus recursos humanos na área de auditoria de saúde .
Como fica demonstrado em ambos as forças, existe a necessidade de ferramentas gerenciais para otimização dos recursos gastos em assistência de saúde. Na FAB, contudo, podemos analisar que, os gastos com o serviços credenciados sãomenores que o gasto em OSA, sendo que o curso de auditoria de saúde da FAB visa a capacitação de profissionais para a auditoria dos serviços prestados pelas empresas credenciadas e não atuando da mesma forma nos serviços prestados nas organizações de saúde da força.
4ATUAÇÃO DA AUDITORIA MÉDICA NO SISAU
Em resposta a essa necessidade, na FAB, em 2015 e posteriormente em 2017 há criação de dois cursos respectivamente:
1)O Curso de Auditoria em Saúde (CAdSau)-criado em 2015 é destinado a todos Oficiais Médicos e Enfermeiros que exerçam função no Setor FUNSA das Organizações de Saúde da Aeronáutica, diretamente relacionados a qualquer fase do processo de auditoria em saúde e/ou com o processo de credenciamento de organizações e profissionais prestadores de serviços de saúde. O curso tem a finalidade de capacitar profissionais diretamente envolvidos com a atividade de credenciamento das OSA e de auditoria de serviços complementares de assistência à saúde, a fim de permitir a utilização da auditoria como instrumento de gestão responsável e dentro da ética, utilizando os recursos financeiros de modo racional e de acordo com a legislação vigente.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Reconhecer a auditoria como instrumento de gestão, estando aptos a identificar as fases da Auditoria em Saúde e as funções do médico/enfermeiro auditor;
• Criticar e negociar tabelas de valores cobrados pelos prestadores de serviço; e
• Analisar cobranças de serviços prestados e auditar contas e faturas hospitalares.
Temas abordados:
I) Legislação em Saúde: Contextualização histórica; Contextualização da auditoria no mercado da saúde: Saúde Pública, Complementar e Suplementar; Conceito de Operadora de Plano de Assistência à Saúde; Tipos de Planos; Regulamentação dos Planos (Lei 9656/1998); Criação da Agência Nacional de Saúde e suas competências.
II) Auditoria em Saúde: Conceito; Modalidades de Auditoria; Perfil do Auditor de Saúde; Ética em Saúde; Conceitos de Cobertura, Sinistralidade, Co-Participação, Coberturas Obrigatórias e Exclusões; Diretrizes de Utilização; Utilização Indevida; Carência Contratual; Modalidades de Pagamento; Conceito de DPL; Tipos de Regulação e Relatório de Auditoria.
III) Análise de Contas Hospitalares: Composição de uma Conta Hospitalar; Contratos; Tabela CBHPM; BRASÍNDICE e SIMPROe o Cálculo de Custo dos Procedimentos-Valoração dos Atos Cirúrgicos; Contratação naModalidade “Pacote”; Tipos de Glosas e Relatório de Glosas, OPME e Registro de Materiais no Ministério da Saúde; Erros mais comuns encontrados em Cobranças Hospitalares; Análisede Contas de Internações Prolongadas e Procedimentos Complexos; Auditoria por Amostragem; Fracionamento de Drogas e Reprocessamento de Produtos Médicos; e Negociação de Protocolos.
2) O Curso de Auditoria em Saúde Nível Intermediário (CAdSau – NI) criado em 2017 é destinado a Oficiais Médicos e Enfermeiros que exerçam função nas Organizações Credenciadoras (OC) da Aeronáutica diretamente relacionadas a qualquer fase do processo de auditoria em saúde, conforme apresentado abaixo:
¨No curso avançado os conceitos adquiridos no curso deverão ser aplicados em saúde nas organizações credenciadoras. ¨
Analisandoa grade curricular em ambos os cursos observamos que não existe a inclusão da carreira de odontologia assim como, direciona separa atuar no credenciamento direto, não havendo uma citação especifica de atuam nasOSA .Isso fica mais destacado quando analisamos a ICA 37-640:
¨O curso tem a finalidade de capacitar profissionais diretamente envolvidos com a atividade de credenciamento das OSA e de auditoria de serviços complementares de assistência à saúde, a fim de permitir a utilização da auditoria como instrumento de gestão responsável e dentro da ética, utilizando os recursos financeiros de modo racional e de acordo com a legislação vigente.¨
¨Apresentar a Auditoria em Saúde como ferramenta de gestão em saúde, visando à economicidade dos meios, o planejamento dos recursos financeiros, com ética e segurança, dentro do contexto nacional da Saúde Suplementar. ¨
Demonstra se claramente que o objetivo é direcionar para a auditoria do credenciamento não havendo citação especifica para a auditoria de OSA. Levando em consideração os custos do sistema comparativamente entre credenciamento e rede própria veremos a seguinte proporção:
Gráfico 12 – Custo total da saúde por tipo de despesa no ano de 2017
Fonte: COMGEP 2017
Como demonstrado 57 % dos gastos são com as Organizações de Saúde da Aeronáutica (OSA) enquanto 28% são com o credenciamento direto. Em números vemos que foram gastos cerca de R$ 251.5 milhões em custeio OSA (opme,oncológicos medicamentos e insumos para o laboratório)e em pagamento de credenciadas R$124.6 milhões fica evidente que estender a atuação dessesauditores oriundos do curso para atuarem também nos procedimentos realizados em OSA, dentro das diretrizes já mencionadas da auditoria, observando normas e prazos, legislação vigente (sendo que a legislação e as tabelas para os usuários em OSA são diferentes em relação as credenciadas) aplicando conhecimento técnico profissional, lisura, avaliando a qualidade do serviço prestado e analisando os dados apresentados, proporcionarão informações que irão orientar as ações e investimento no SISAU.
Outra ação no sentido de otimização do curso, seria a inclusão do quadro de odontologia, já que o sistema de atendimento odontológico complementar funciona na base de ressarcimento, da mesma forma existe grande demanda para atendimento nas seções odontológicas, assim como ,temos odontoclinicas realizando procedimentos de alta complexidade. Para tal sugere o autor que a formação de auditores odontológicos irãoproporcionar os mesmos benefícios ao SISAU, já citados para a auditoria medica e de enfermagem. Propõem o autor, para analise do curso, a grade curricular abaixo apresentada como sugestão para os temas a serem abordados para formação de auditores odontológicos usou como
consulta modelo já em pratica no mercado, realizado por uma operadora de saúde (UNIMED) abaixo demonstrada:
Práticas Éticas em Auditoria Odontológica
• Bioética e Responsabilidade Civil em Auditoria Odontológica; • Bases Éticas e Legais da Auditoria e Perícias Odontológicas; • Mecanismos de Regulação e Glosa em Planos Odontológicos;
• Ferramentas de Planejamento e Gestão da Qualidade em Odontologia
Gestão em Auditoria
• Gestão de Pessoas em Saúde;
• Índices Epidemiológicos e Sociais das Doenças Bucais; • Economia e Políticas de Saúde Pública no Brasil;
• Sistemas de Informações Gerenciais em Saúde;
• Odontologia Digital e Gestão de Planos Odontológicos;
• Diretrizes Clínicas e Bases para o estabelecimento Situacional em Saúde; • Diagnóstico Situacional em Saúde;
• Auditoria por imagens, evento adverso e glosa;
• Auditoria de Custos, de Assistência e de Gestão em Saúde; • Sistemas de Garantia de Qualidade e Acreditação em Saúde; • Auditoria Analítica e Operativa em Odontologia;
• Metodologia Científica
Sistemas de Auditoria Operacional em Odontologia • Auditoria odontológica em sistemas de autogestão; • Auditoria odontológica nos sistemas abertos;
• Modelos de Atenção em Saúde Bucal.
Assim dessa forma teremos nivelamento de conhecimento em auditoria em três seguimentos dentro do quadro da saúde (médico, enfermagem e odontológico ) durante o curso de formação de oficiais com economia de meios proporcionando ao SISAU recursos humanos qualificados para atuarem nessa área nas unidades para onde forem designados.
5 CONCLUSÃO
O presente trabalho vem de encontro às necessidades do Comando da Aeronáutica relativa ao Sistema de Saúde da Aeronáutica (SISAU), dentro de uma visão estratégica, quanto à gestão dos recursos gastos com assistência em saúde, abordando a importância do aprimoramento do curso em auditoria de saúde, voltado para as características próprias do SISAU do COMAER, visando aprimorar a gestão em saúde,em conformidade com o Objetivo Setorialde Defesa (OSD) 20, Ações
Setoriais de Defesa (ASD) 66 e 67,prevista na Estratégia Nacional de Defesa (ESD) 2015 e no Livro Branco de Defesa 2016, na gestão dos recursos empregados no sistema do serviço de saúde (SISAU) do comando da Aeronáutica (COMAER) na otimização dos recursos gastos com despesas médicas hospitalares.
Como referenciais teóricos foram utilizados dois autores nacionais, Junqueira (2001) e Motta (2005) com destacado conhecimento nessa área bem como artigos científicos e documentos de instituições de projeção e de notório valor científico divulgados via rede mundial de computadores.
Realizou-se uma abordagem do histórico da auditoria de saúde, suas particularidades, a legislação vigente, gastos e óbices no SISAU do COMAER, assim como um cenário comparativo com um sistema de saúde similar ao do COMAER. Não foram considerados nessa monografia estudo comparativos ao sistema de saúde publica e privado. O desenvolvimento ocorreu através de pesquisas de campo em conjunto de analise a documentos e artigos publicados na respectiva área.
Realizou-se uma análise comparativa entre a auditoria de saúdee as demais ferramentas utilizadas pelo SISAU, sendo que a auditoria de saúde foi a maior abrangência na atuação sobre os maiores gastos do sistema sendo primordial para a operacionalidade de outras ferramentas, considerando as particularidades e características próprias do Sistema de Saúde da Aeronáutica.
Foram abordados os fatores que influenciam diretamente nos gastos com assistência médica do SISAU, sendo apresentados dados comparativos, indicando tendência de aumento nesses custos principalmente no que se refere a inflação médica e os custos da alta complexidade.
Sua atuação tanto a nível operacional (auditoria preventiva, concorrente, retrospectiva ou operacional) como ferramenta de gestão, proporcionando controle no atendimento prestado,seja quanto a qualidade ou custos, dentro de parâmetros éticos profissionais,certificando a realização de procedimentos solicitados, evitando a realização de procedimentos desnecessários ao paciente ou não previstos em contrato, dentro de parâmetros médicos científicos, visando sempre o melhor tratamento para o paciente, celeridadedos processos de autorizações dos
procedimentos médicos necessários, principalmente a nível hospitalar, assim como a nível estratégico (auditoria analítica), como mecanismo de levantamento de 30 informações sobre o sistema de saúde,com análise desses dados para posterior assessoramento aos órgãos gestores, proporcionando a melhor aplicação de recursos em todas as fases do processo de atendimento, maximizando esses recursos, demonstrando como a auditoria médica tornou-se uma ferramenta imprescindível aos sistemas de gestão em saúde da FAB, como diferencial competitivo e estratégico, no gerenciamento desses gastos.
O autor entende, ao fim desse trabalho, ter contribuído para o estabelecimento de novos rumos na gestão e que possam motivar novos estudos nessa área, visando à otimização dos recursos gastos com assistência médica hospitalar do SISAU, em conformidade com o planejamento estratégico da DIRSA em conformidade com o Objetivo Setorialde Defesa(OSD) 20, prevista na Estratégia Nacional de Defesa (ESD) 2015e no Livro Branco de Defesa 2016, na gestão dos recursos empregados no Sistema do Serviço de Saúde (SISAU) do Comando da Aeronáutica (COMAER).
REFERÊNCIAS
FÁTIMA, Andreia de. A importância de se utilizar a auditoria interna como
ferramenta auxiliar no sistema de custos. Ministério da Saúde Vol. 2 n.8 –ICGP
ISSN 1807- [2] 2006
ATTIE, W. B.; M.A.F. Informação em saúde como elemento estratégico para
gestão, 2001
