Avaliação Auditiva (Primeira etapa)

As avaliações foram realizadas por duas fonoaudiólogas especialistas em audiologia e pela própria pesquisadora no NIAPEA. Para excluir a possibilidade de comprometimento condutivo, que pudesse interferir nos resultados das avaliações audiológicas, foi realizado meatoscopia e timpanometria nas crianças antes de iniciar os procedimentos definidos para este estudo. A avaliação auditiva foi constituída pela Audiometria Tonal Liminar (ATL) e Pesquisa das Respostas Auditivas de Estado Estável (RAEE), ambas em campo livre.

As crianças que apresentaram alguma obstrução do meato acústico externo (MAE) ou alterações na timpanometria foram encaminhadas ao médico

2ª Etapa: avaliação dos limiares de audibilidade com o uso das próteses auditivas

ATL em campo livre 1ª Etapa: avaliação auditiva

3ª Etapa: estudo genético

RAEE em campo livre

RAEE e ATL em campo livre com AASI

ATL – Audiometria Tonal Liminar

RAEE – Resposta Auditiva de Estado Estável

AASI – Aparelho de Amplificação Sonora Individual / Prótese Auditiva ORL - Otorrinolaringologista

otorrinolaringologista para avaliação e tratamento e, temporariamente, foram excluídas do estudo.

3.4.1.1 Audiometria Tonal Liminar

Esta avaliação foi realizada em cabina acústica. O equipamento utilizado para a realização da audiometria em campo livre foi um audiômetro, marca

Interacoustics, modelo AC33, com saída para alto-falantes. Os estímulos foram

calibrados por um medidor de pressão sonora modelo 824, marca Larson

Davis, um microfone 2575, da mesma marca e um pré-amplificador modelo

PRM 902 .

Foram adotados três procedimentos diferentes de realização de audiometria tonal liminar em campo livre, de acordo com a idade cronológica, desenvolvimento e a capacidade da criança responder aos estímulos sonoros: a audiometria de reforço visual (ARV); audiometria lúdica e a audiometria convencional.

A ARV foi utilizada principalmente em crianças com idade inferior a dois anos e nas crianças maiores quando não houve cooperação por parte da criança para a realização da audiometria lúdica ou convencional.

Para a realização da ARV, a criança foi posicionada a 90° azimute a uma distância de 60cm do alto-falante, no colo do responsável, de frente para uma fonoaudióloga auxiliar, que além de observar as respostas da criança auxiliou em seu condicionamento. A examinadora apresentou os estímulos sonoros para a criança no alto-falante. A resposta esperada era que a criança olhasse para o lado de origem do estímulo sonoro. Logo após a localização correta da fonte sonora, a examinadora apresentava o estímulo visual (palhaço luminoso) e, desta forma, foram encontradas as respostas esperadas (Figura 5).

Figura 5 – Arranjo da sala de avaliação de ARV adaptado de Russo, Santos (1994), com alto-falante a 90° azimute

A audiometria lúdica foi realizada em crianças de dois até cinco anos ou que não conseguiram realizar a audiometria pelo procedimento tradicional. A audiometria lúdica seguiu o mesmo protocolo citado acima, entretanto as respostas da criança foram obtidas por meio de uma brincadeira agradável (brinquedo de encaixe, por exemplo). Utilizou-se o reforço social positivo (parabéns, por exemplo) para estimular o comportamento de resposta (Gravel, Hood, 2001). Cabe ressaltar, que o posicionamento da criança em relação ao alto-falante foi de um metro de distância a 0º azimute (Figura 6).

A audiometria convencional foi realizada nas mesmas condições que a audiometria lúdica, porém foi utilizada em crianças com idade superior a cinco anos. A criança após ouvir o estímulo sonoro levantava a mão, como forma de sinalizar a detecção do som.

Figura 6 – Arranjo da sala de avaliação adaptado de Russo, Santos (1994), com alto-falante a 0° azimute

Por meio destes três procedimentos buscou-se a pesquisa dos níveis mínimos de resposta (NMR), intensidade mínima na qual a criança apresenta resposta para um estímulo sonoro (ASHA, 1991). Cabe ressaltar que, por se tratar de uma avaliação em campo livre, obtiveram-se as respostas da orelha com melhor reserva coclear. Entretanto, na seleção da amostra houve uma preocupação de selecionar apenas crianças com perda auditiva simétrica, sendo assim escolheu-se a orelha a ser avaliada de forma aleatória.

A pesquisa dos NMR foi efetuada com tons puros modulados em freqüência (warble), nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, segundo o método psicométrico dos limites. Os estímulos foram apresentados inicialmente de forma descendente e posteriormente ascendente (Mangabeira- Albernaz, 1981). Os estímulos sonoros foram apresentados com intensidades máximas de até 100 dBNA para todas as freqüências.

O protocolo utilizado neste estudo foi baseado em Lidén, Kankkunen (1969), Kankkunen (1982), Azevedo (1991), Day et al (2000), Gravel, Hood (2001) e Jacobson, Jacobson (2004) e está apresentado no organograma a seguir (Quadro 3):

Quadro 3 - Organograma representativo do protocolo da pesquisa dos NMR, adaptado de Gravel, Hood (2001)

As crianças foram avaliadas na presença dos pais e/ou responsáveis e a avaliação foi sempre realizada por uma examinadora com uma fonoaudióloga auxiliar para confirmação das respostas e auxiliar no condicionamento das crianças.

As crianças menores permaneceram sentadas no colo da mãe durante a pesquisa dos NMR e as crianças maiores permaneceram na cabina sem a presença de acompanhantes.

Os NMR foram obtidos em dBNA, entretanto, foram convertidos em dBNPS. Sendo assim, foram utilizados os valores mensurados da diferença entre o dBNA no dial do audiômetro e dBNPS medido na distância e grau de posicionamento da criança em relação ao alto-falante. A tabela 2 apresenta os valores de correção obtidos por freqüência nos diferentes graus e distâncias para os equipamentos utilizados neste estudo.

Apresentação do estímulo acústico

500Hz a 100dB

Sem resposta: repetir Sem resposta: NMR ausente para a intensidade máxima do equipamento Resposta: reforço Repetir a apresentação Estabelecer NMR para as demais freqüências Sem resposta: subir 5dB Estabelecido NMR de 500Hz

Inicio da pesquisa dos NMR Decrescer de 10 em 10dB

Tabela 2 - Diferença em dB por freqüência e azimute para a conversão do dBNA em dBNPS

500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz

0º azimute + 8,6dB -3,9dB -6,5dB -10,9dB

90º azimute +8,0dB +6,2dB 0dB -5dB

3.4.1.2 Resposta Auditiva de Estado Estável (RAEE)

A pesquisa das RAEE em campo livre foi efetuada com o equipamento

Smart EP da Intelligent Hearing System, de um canal. Os estímulos foram

calibrados em dBNPS seguindo as recomendações do fabricante do equipamento. Foi realizada uma medição destes estímulos, por meio de um medidor de pressão sonora modelo 2250 e um microfone 4189 com filtro de 1/3 por oitava da marca Bruel & Kjaer.

As avaliações foram realizadas em sala acusticamente tratada e as crianças estavam acomodadas em uma poltrona reclinável, sozinhas ou no colo de seu responsável.

Todas as avaliações foram realizadas com as crianças em sono natural, o que levou à necessidade de até duas sessões para a conclusão do exame em alguns casos, uma vez que o procedimento requer um relaxamento total e que nenhum tipo de sedação foi utilizada.

O tempo para a realização da pesquisa das RAEE foi registrado para análise posterior.

A criança estava posicionada a 70 cm do alto falante a 0º azimute deste, sendo que estas medidas foram respeitadas, pois desta forma foi feita a calibração dos estímulos.

Manteve-se a escolha da orelha avaliada na avaliação comportamental, por também tratar-se de uma avaliação em campo livre, sendo que o modo de apresentação desta forma foi ipsilateral. Além disso, as mesmas freqüências foram avaliadas, porém a intensidade máxima foi 90dBNPS (por limitações do alto falante utilizado neste estudo).

Os parâmetros adotados para tal avaliação estão expostos na Tabela 3. Tabela 3 – Parâmetros da Pesquisa das RAEE

Freqüências portadoras: 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz; Freqüências moduladoras: orelha esquerda – 77, 85, 93 e 101 Hz; orelha direita – 79, 87, 95, 103 Hz; Estímulo: tonepips (tons breves de curta duração);

Eletrodos e montagens: eletrodo negativo na orelha testada; eletrodo terra na orelha não testada e eletrodo positivo na fronte;

Impedância abaixo de 3Kohm;

Amplificadores e filtros: amplificação de 100000 vezes, com filtros passa-alta de 30 Hz e passa-baixa de 300 Hz;

Promediações: até 600 para cada intensidade, com varreduras a cada 20;

Intensidades apresentadas em modo descendente, com variação de 10 dB NPS, a fim de detectar o limiar auditivo eletrofisiológico;

Intensidade de início: 20dB acima do limiar comportamental; Detecção das respostas: técnica estatística F

O estímulo adotado neste estudo foi o tonepips, que é o estabelecido pela IHS (Intelligent Hearing Systems) para o equipamento Smart- EP, por tratar-se de tons breves, o que favorece a maior sincronização neural e respostas com maior amplitude (IHS, 2004).

Todas estas informações estão exemplificadas na figura da tela de um exame de RAEE no equipamento Smart-EP-ASSR: em preto gráfico polar parcial, em vermelho FFT, em roxo detecção automática de resposta, em azul valores estatísticos da relação sinal/ruído e em verde atividade eletroencefalográfica (EEG) (Figura 7).

Figura 7 - FFT, gráfico polar parcial, valores da relação sinal/ruído e EEG durante a realização da RAEE no equipamento Smart-EP da IHS

A seguir apresenta-se uma figura do equipamento utilizado neste estudo (Figura 8):

Figura 8 – Equipamento Smart- EP da Intelligent Hearing Systems

Os dados da avaliação audiológica previamente realizada serviram como base para a escolha do nível de apresentação inicial dos estímulos tone pips. Acrescentou-se 20dB ao NMR obtido para cada freqüência. E seguiu-se a

pesquisa dos limiares diminuindo a intensidade dos estímulos, de 10dB em 10dB, até a ausência de respostas, e logo após aumentando de 5dB em 5dB. Inicialmente as quatro freqüências foram examinadas ao mesmo tempo, e à medida em que as respostas se ausentavam, as freqüências foram apresentadas duas a duas: 500Hz / 2000Hz e 1000Hz / 4000Hz. Utilizou-se este procedimento, pois a experiência clínica demonstrou maior rapidez na captação das respostas e execução do exame.

O protocolo de avaliação está demonstrado no organograma a seguir (Quadro 4):

Quadro 4 - Organograma representativo do protocolo da pesquisa das RAEE

Nesta avaliação as respostas são detectadas automaticamente, comparando-se a amplitude do sinal e a amplitude do ruído na freqüência de modulação e freqüências adjacentes por meio do Teste estatístico F. Esta análise determina a resposta quando a proporção do sinal e ruído for > ou = a 6,13 dB na freqüência correspondente e a 5Hz de cada lado da freqüência avaliada. Além disso, a resposta (sinal) deve ser maior que 0.0125 μV e o ruído

Apresentação do estímulo: tonepips

500, 1000, 2000 e 4000Hz simultaneamente a 20dB acima do NMR comportamental Resposta: ausente Aumentar 5dB Resposta: presente Diminuir 10dB Resposta: ausente Aumentar 5dB

Pesquisa dos limiares: 500 e 2000Hz 1000 e 4000Hz

de fundo menor que 0.05μV. A análise estatística foi realizada a cada 20 estímulos apresentados. Foram utilizados no mínimo 120 estímulos e no máximo 600 estímulos (IHS, 2004).

As respostas são analisadas no domínio da freqüência e esta análise é realizada por algoritmos aplicados ao sinal de registro do eletroencefalograma (EEG) que consideram a magnitude e a fase da atividade cerebral correspondente à modulação de freqüência do estímulo acústico. A conversão da resposta para o domínio da freqüência é realizada pelo Fast Fourier

Transformation – FFT. Todas estas análises são feitas automaticamente pelo

equipamento.

Ao concluir a avaliação obteve-se um audiograma com respostas em dB NPS nas quatro freqüências avaliadas (figura 9), o que pode ser comparado à avaliação comportamental.

Figura 9 – Exemplo de um Audiograma Eletrofisiológico no equipamento Smart-