AVALIAÇÃO CORONÁRIA PRÉ-CIRUR GIA CARDÍACA

Na presença de doença valvular com indicação cirúrgica, está indicada a realização de coronariogra!a, para avaliar a presença concomitante de doença coronária signi!cativa, sendo esta indicação bastante abrangente. De acordo com as últimas recomendações de manejo

Figura 1. Reconstruções de volume (VRT), multiplanar (MPR) e coronariografia virtual, em exame com boa qualidade de imagem documentando artéria coronária direita sem placas significativas.

Figure 1. Volume-rendered reconstruction (VRT), multi-planar reconstruction (MPR) and virtual coronary angiography: good quality images showing right coronary artery without significant plaques.

Figura 2. Reconstruções de volume (VRT), multiplanar (MPR) e coronariografia virtual, em exame com boa qualidade de imagem documentando artéria descendente anterior sem placas significativas.

Figure 2. Volume-rendered reconstruction (VRT), multi-planar reconstruction (MPR) and virtual coronary angiography: good quality images showing left anterior descending artery without significant plaques.

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Pedro de Araújo Gonçalves et al. Rev Port Cardiol 2009; 28:825-42

therapy and those with aortic regurgitation, which are recognized predictors of bleeding complications.

A study of 70 patients referred for cardiac

valve surgery(7) _{assessed the diagnostic accuracy}

of cardiac CTA compared to conventional coronary angiography. The study excluded patients with atrial !brillation (AF) and renal failure, and covered various types of valve disease, including aortic stenosis. The diagnostic performance of cardiac CTA, using a 64-slice system, was excellent, with 100% sensitivity, 92% speci!city, 82% positive predictive value and 100% negative predictive value. Three of the four false positives were in patients with aortic stenosis, and the technique probably still has certain limitations in this patient subgroup, since they are usually older and thus more likely to have concomitant CAD with a high prevalence of calci!ed lesions, in which the degree of stenosis is generally overestimated by CTA. In another study that included only patients with aortic stenosis, the mean calcium score was 609±860; a threshold of 1000 was identi!ed, beyond which the proportion of non-interpretable segments was

too high(8)_.

Patients with AF, which is common in the context of mitral disease, are another subgroup in whom coronary CTA has lower diagnostic accuracy. This arises from the need to synchronize the images acquired with the ECG, which is particularly dif!cult in the presence of considerable RR variability. The better temporal resolution of the latest 64-slice dual source CT systems may overcome this limitation and

initial studies have been promising(9,10) _{(Fig. 3).}

Moreover, new 320-slice systems that provide suf!cient craniocaudal coverage to acquire the entire heart in a single rotation, thus eliminating stair-step artifacts, also have great potential in these patients. For now, AF remains a signi!cant obstacle to obtaining a good diagnostic quality CT coronary angiogram in most AF patients using standard 64-slice equipment.

Non-invasive coronary angiography is thus a good alternative for pre-operative evaluation of CAD in the context of valve disease. In fact, while not as yet a recommendation, the use of cardiac CTA by experienced centers is mentioned in the latest ESC guidelines on valvular heart disease as a way to exclude CAD in patients with low

probability(6)_.

das doenças valvulares da Sociedade Europeia de Cardiologia, para além de estar indicada em doentes com antecedentes de doença coronária, com suspeita de isquémia miocárdica ou com disfunção sistólica ventricular esquerda, a coronariogra!a está ainda indicada na presença de apenas um factor de risco e mesmo na ausência destes, caso se trate de um doente do sexo masculino com mais de 40 anos, ou de uma

mulher pós menopausica(6)_.

Nestes doentes, é frequente não se encontrar doença coronária signi!cativa e mesmo nos casos em que existe doença coronária associada à do- ença valvular, apenas é realizada a coronariogra- !a diagnóstica, sendo a revascularização feita cirurgicamente aquando da cirurgia valvular. Deste modo, os doentes são expostos aos riscos inerentes a um exame invasivo, para !ns puramente diagnósticos. Estes riscos, apesar de baixos, não são desprezíveis, nomeadamente em doentes anticoagulados ou na presença de insu!ciência aórtica, reconhecidos preditores de complicações hemorrágicas.

Num estudo que incluiu 70 doentes com

indicação para cirurgia valvular(7)_{, foi avaliada}

a acuidade diagnóstica da angioTC cardíaca, em comparação com a coronariogra!a convencional. Neste trabalho, realizado com um aparelho de 64 cortes foram excluídos doentes com !brilhação auricular e insu!ciência renal e englobou vários tipos de valvulopatia, inclusive doentes com estenose aórtica. O desempenho diagnóstico da angioTC cardíaca foi excelente, com uma sensibilidade de 100%, especi!cidade de 92%, valor preditor positivo de 82% e valor preditor negativo de 100%. Dos 4 falsos positivos ve- ri!cados, 3 foram em doentes cuja valvulopatia era estenose aórtica. Este constitui um subgrupo de doentes valvulares onde provavelmente esta técnica se depara ainda com algumas limitações, uma vez que se tratam habitualmente de doentes mais idosos, com maior probabilidade de doença coronária concomitante e com elevada prevalên- cia de lesões coronárias calci!cadas, cujo grau de estenose é habitualmente sobrevalorizado na angioTC. Num outro trabalho que incluiu apenas doentes com estenose aórtica, o valor médio de score de cálcio foi de 609±860 e foi identi!cado o limiar de 1000, valor a partir do qual a frequência de segmentos não interpretáveis era

bastante elevada(8)_.

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Rev Port Cardiol

Vol. 28 Julho/Agosto 09 / July/August 09

ASSESSMENT OF PATIENTS WITH