Avaliação da Ansiedade

Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), é questionário composto 14 itens (7 de ansiedade e 7 de depressão) com quatro opções de resposta no qual o paciente responderá como ele tem se sentido durante a última semana. O resultado final será a partir da somatória dos resultados para as questões acerca de ansiedade e depressão separadamente. O paciente será classificado em normal (0-7), depressão/ansiedade leve (8-10), depressão/ansiedade moderada (11- 14), depressão/ansiedade severa (10-21) (BJELLAND I. et al., 2002). (ANEXO IV).

Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) é composto por 21 sintomas comuns de ansiedade, onde deve ser marcado o quanto cada sintoma tem incomodado durante a última semana de acordo com uma escala de intensidade de 4 pontos. (ANEXO V)

Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), desenvolvido por Spielberg et al em 1970, consiste em 2 questionários auto-aplicáveis, compostos por 20 questões cada e 4 opções de respostas. Um sobre ansiedade estado e outro sobre ansiedade traço. De acordo com os escores obtidos, os indivíduos serão classificados com baixo nível (0-20), médio nível (21-40) e alto nível de ansiedade (41-60). (FIOTAVANTI, ACM. et al., 2006). (ANEXO VI).

4.5.3 Avaliação da Depressão

Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) já foi descrita no tópico sobre ansiedade (BJELLAND I. et al., 2002). (ANEXO IV).

Inventário de Depressão de Beck (BDI) é formado por 21 afirmações com 4 opções de resposta, acerca da maneira que o paciente tem se sentido na última semana. O escore final é obtido através da soma dos números dos itens selecionados pelos pacientes. O escore final variar de 0 a 63, onde o nível mínimo de depressão corresponde aos escores de 0 a13, nível leve de 12 a 19, nível moderado de 20 a 35 e nível grave de 36 a 63 escores (ESKELINEN, M. et al., 2011). (ANEXO VII).

4.5.4 Avaliação da Dor

Para a avaliação da intensidade da dor foi utilizada a Escala visual analógica (EVA) (ANEXO VII), instrumento no qual o paciente assinala a intensidade de sua dor naquele momento. Consiste em uma linha graduada de 0 a 10 onde 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente.

4.6 GRUPOS DE TRATAMENTO 4.6.1 Aconselhamento

O aconselhamento foi realizado através da orientação oral e escrita diretamente aos pacientes, realizado em uma única consulta e reforçado após 15 e 30 dias. Os participantes receberam orientações acerca da sua condição de DTM e de possíveis fatores etiológicos contribuintes. Sendo educados a respeito das posições posturais de repouso da mandíbula, bem

como a praticar a mastigação bilateral e a não sobrecarregar a ATM e os músculos mastigatórios. Foram instruídos ainda, sobre técnicas de alívio da dor e tensão, correção de hábitos posturais, alimentares e de irregularidades do sono (TUNCER, 2013; FREITAS, 2013). Além do mais, as instruções foram entregues por escrito a cada um.

4.6.2 Placa Oclusal

As placas oclusais foram confeccionadas de acordo com a técnica de Okeson (2013). Inicialmente foi realizada a moldagem dos arcos (superior e inferior) com hidrocolóide irreversível (Alginato, Hydrogum, Zhermack) utilizando moldeiras de estoque (Tecnodent Indústria e Comércio). Em seguida, os modelos foram vazados em gesso especial tipo IV (Durone, Dentsply Indústria e Comércio LTDA), após desinfecção com hipoclorito de sódio 1% (Asfer Indústria química LTDA).

A obtenção da posição da maxila em relação à base do crânio foi realizada utilizando o arco facial para montagem do modelo superior no articulador semi-ajustável (ASA) da Bioart 4000 S (Bio-Art Equipamentos Odontológicos). As relaçãos maxilo-mandibulares foram obtidas em relação cêntrica (RC) por meio de Jig de lúcia, em resina acrílica vermelha duralay (Dencrilay, Dencril, Indústria e comércio LTDA), envolvendo os incisivos centrais nas faces vestibular, palatina e parte do palato, e o registro oclusal foi feito com cera nº 7 (Asfer Indústria Química LTDA). O modelo inferior foi montado com o pino incisal em zero.

Posteriormente, os modelos montados em ASA foram enviados para o mesmo laboratório, onde as placas foram confeccionadas em resina acrílica termopolimerizável (Clássico Artigos Odontológicos Clássico LTDA), pela técnica da acrilização em mufla de microndas, as mesmas cobriram a incisal e oclusal dos dentes. Possuíam espessura de 2mm de altura, com superfície plana, polida e seguindo a curva de oclusão.

Na consulta de instalação foram realizados os ajustes oclusais necessários com papel carbono (AccuFilm II, Parkell) e pontas para peça reta, maxicut e minicut de carboneto de tungstênio (PM Labordental), a fim de conseguir contatos bilaterais de mesma intensidade. Ao fim, o paciente

recebeu orientações sobre o uso e higienização e manutenção da placa. Com 15 dias o paciente fez o primeiro retorno, para verificar a adaptação da placa e fazer ajustes, caso necessário.

4.6.3 Fisioterapia

A fisioterapia foi realizada por um único pesquisador calibrado e baseou-se no uso de agentes térmicos (calor e crioterapia), exercícios terapêuticos e massagens. Foram realizadas 8 sessões, duas vezes por semana durante 4 semanas. Os pacientes foram ainda instruídos a realizar em casa, todos dias, exercícios de alongamento e compressas.

As compressas eram realizadas com bolsas de gel mornas (40º a 50º) por 10 minutos, três vezes ao dia durante todas as quatro semanas de tratamento. As compressas foram aplicadas na região do masseter, temporal e ATM. (MICHELOTTI et al., 2004).

Foram indicados os seguintes exercícios a depender do quadro clínico do paciente:

1.1 Exercícios de alongamento: exercícios de alongamento para os músculos da mandíbula foram usados principalmente em pacientes com o diagnóstico de dor miofascial com abertura limitada da boca e com a finalidade de alongar os músculos. O paciente foi solicitado a abrir lentamente a boca até que ele tivesse uma sensação de dor inicial. Após esse momento, o paciente foi orientado a forçar um pouco a abertura com o auxilio do dedo polegar posicionado sobre os incisivos superiores e o indicador sobre os incisivos inferiores. O exercício foi executado em um estratégia de segura-relaxa. O paciente foi orientado a realizar o exercício 3 vezes ao dia, em uma série de 10 repetições.

1.2 Exercícios de coordenação e resistidos. (KALAMIR et al., 2012; MICHELOTTI et al., 2004). Indicados para problemas de DTM quando existe deslocamento anterior de disco com ou sem redução. Realização de movimentos mandibulares de abertura, fechamento, lateralidade e protrusão de forma rítmica e suave com períodos de relaxamento executados dentro dos limites indolores do paciente - três séries de 10 repetições, três vezes ao dia.

- O paciente foi instruído a realizar movimentos laterais da mandíbula, a fim de recapturar o disco se for possível. Após a realização de movimentos de lateralidade, o paciente também foi instruído a realizar movimentos de protrusão e retrusão.

- Movimentos de lateralidade, abaixamento e elevação mandibular, protusão e retrusão foram realizados com a aplicação de uma força externa pelo dentista ou pelo próprio paciente. O paciente foi orientado a realizar uma série de 10 repetições, três vezes ao dia.

1.3 Massagem do masseter e temporal. (KALAMIR et al., 2012; LAAT et al., 2003; MICHELOTTI et al., 2004)

Realizado em média por 10 minutos com pressão ligeiramente maior que a sensação dolorosa inicial. Foi indicado quando o paciente apresentou sensibilidade a palpação nos referidos músculos. - Massagem do masseter: o masseter foi massageado com movimentos circulares com o indicador e ondulados com o indicador e polegar; além disso, o masseter foi massageado com movimentos circulares realizados com os dedos indicador, médio, e anelar colocados extraoralmente sobre a região de origem e inserção; o polegar foi colocado intraoralmente e uma contrapressão foi exercida durante a massagem.

- Massagem do temporal: os músculos temporais foram massageados com movimentos ondulantes suaves realizados com o dedo indicador.

4.6.4 Laser Acupuntura

A laser acupuntura também foi realizada por um único examinador previamente treinado. Foram realizadas 8 aplicações de laser no total, sendo 2 sessões por semana (CARRASCO et al., 2016).

Para que o paciente registrasse a intensidade da dor foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA), inicialmente esclarecida aos pacientes. Para o tratamento foi utilizado um equipamento de laser de baixa intensidade de (Twin Flex Laser MM Optics), previamente calibrado, com comprimento de onda 780 nm, densidade de energia de 112,5 J/CM², potência média de 50 mW, modo de emissão contínuo durante 60 segundos por ponto. A aplicação do laser, foi de forma pontual e em contato com a superfície, perpendicularmente à pele nos mesmos pontos da acupuntura: VG20 (Baihui), VG21 (Qianding), VG22 (Xinhui), VG24 (Shenting), com base em

suas funções energéticas, além da área motora da face e área sensitiva da face de Jiao Shunfa (SHUNFA,1997). Antes da aplicação, a ponta do laser foi revestida com plástico transparente descartável (PVC), evitando contaminação cruzada e por motivo de higiene. A assepsia facial prévia do local irradiado foi realizada com álcool 70%. (FERREIRA, 2013).