UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS Mestrado com Área de Concentração em Clínicas Odontológicas
Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento Integrado em Clínicas Odontológicas.
ALIANE DA SILVA BEZERRA
EFEITO A CURTO PRAZO DA LASER ACUPUNTURA NA DOR, ANSIEDADE E DEPRESSÃO DE PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
NATAL/RN 2019
ALIANE DA SILVA BEZERRA
EFEITO A CURTO PRAZO DA LASER ACUPUNTURA NA DOR, ANSIEDADE E DEPRESSÃO DE PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DEFESA DE MESTRADO NATAL/RN 2019
ALIANE DA SILVA BEZERRA
EFEITO A CURTO PRAZO DA LASER ACUPUNTURA NA DOR, ANSIEDADE E DEPRESSÃO DE PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
NATAL/RN 2019
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como um dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas com concentração em Clínicas Odontológicas.
Orientadora: Profa. Dra. Érika Oliveira de Almeida
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Bezerra, Aliane da Silva.
Efeito a curto prazo da laser acupuntura na dor, ansiedade e depressão de pacientes com disfunção temporomandibular: ensaio clínico randomizado / Aliane da Silva Bezerra. - Natal, 2019. 91 f.: il.
Orientador: Profa. Dra. Érika Oliveira de Almeida. Dissertação (Mestrado em Ciências Odontológicas) -
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas, Natal, 2019.
1. Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular - Dissertação. 2. Terapia por acupuntura - Dissertação. 3. Terapia com luz de baixa intensidade - Dissertação. I. Almeida, Érika Oliveira de. II. Título.
ALIANE DA SILVA BEZERRA
EFEITO A CURTO PRAZO DA LASER ACUPUNTURA NA DOR, ANSIEDADE E DEPRESSÃO DE PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Dissertação apresentada ao programa de Pós-graduação em Clínicas Odontológicas, com área de concentração em Clínicas Odontológicas, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte integrante dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas.
Aprovada em ___/____/_____
______________________________________ Prof. Dra. Luana Maria Martins de Aquino
Faculdade Uninassau
______________________________________ Prof. Dr. Laércio Almeida de Melo Universidade Federal do Rio Grande do Norte
______________________________________ Profa. Dra. Érika Oliveira de Almeida Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Orientadora
2019
DEDICATÓRIA
Aos meus amados pais, Ana e Severino Tomé, e minhas irmãs Alice e Aline por todo apoio e amor oferecidos. Por acreditarem em mim e não medirem esforços para tornar meus sonhos realidade.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus, por ter me dado saúde e força para superar as dificuldades. Por me abençoar, a cada dia e proporcionar evoluir. Estendo minha eterna gratidão a Nossa Senhora Desatadora dos nós e Nossa Senhora de Candelária que estiveram comigo nos momentos mais difíceis.
Aos meus queridos pais, Ana e Severino Tomé, por todo amor e dedicação oferecidos. Exemplos da minha determinação e coragem. É por vocês que busco tornar os meus sonhos realidade, por isso, todas as minhas conquistas serão sempre dedicadas a vocês. As minhas irmãs por estarem sempre ao meu lado. A minha irmã (gêmea) apesar de estar distante torceu e vibrou comigo cada vitória. Amo vocês!
À minha família, obrigada pelo suporte nos momentos em que mais precisei. Vocês são a razão da minha vida, meu combustível diário.
Meus sinceros agradecimentos a minha Orientadora Profa. Dra. Erika Oliveira de Almeida, muito obrigada pela paciência e pelo aprendizado para execução deste trabalho. Suas orientações e incentivos foram fundamentais para conclusão desta dissertação.
Agradeço ao Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa, por juntamente a minha orientadora conduzir os conhecimentos necessários para a realização deste trabalho.
Aos meus amigos de Pedro Avelino, da Igreja, e da Graduação por sempre torcerem e acreditarem em mim.
Aos meus amigos da Pós-graduação, por terem compartilhado comigo momentos de anseios e dificuldades, bem como muitos momentos felizes.
Camila e Rafinha, pela realização dos RDCs, e por toda a disponibilidade que tiveram comigo. Vocês foram fundamentais para a realização desse estudo. Obrigada por todo conhecimento e experiência compartilhados.
Karen, Myla, Ana Louise, Micaela, Jeane, Davi, Ricardo, Bruna e Mariana, pela amizade, ajuda nos atendimentos, triagens e na condução da pesquisa.
A esta Universidade, que me abriu muitos caminhos e ampliou minha visão sobre o mundo, e a todo o corpo docente que fez parte da minha trajetória na Pós-graduação.
Aos pacientes que participaram da pesquisa, sem os mesmos todo o trabalho não seria possível. Serei eternamente grata a cada um que confiou na pesquisa e contribui para sua realização.
O que importa na vida não é o simples fato de ter vivido. A diferença que fizemos na vida dos outros que vai determinar a importância da vida que conduzimos.
RESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito a curto prazo da laser acupuntura na dor, ansiedade e depressão em pacientes com DTM. Métodos: Foi realizado um ensaio clínico randomizado cego com portadores de DTM, diagnosticados pelo Critério de Diagnóstico de DTM (RDC/TMD). 60 pacientes foram alocados de forma aleatória em quatro grupos distintos: aconselhamento (AC), placa Oclusal (PO), fisioterapia (FP) e laser acupuntura (LA) e foram avaliados no baseline, e com 1 mês após a terapia. Para avaliação da ansiedade foram utilizados HADS, BAI, e o IDATE. Para a depressão foi BDI e HADS. Para dor foi utilizada a EVA. Foi utilizado o teste Kruskal-Wallis com nível de confiança de 95% para análise entre grupos. O pós teste de Mann-Whitney, para verificar onde estava a diferença encontrada entre os grupos. E o teste de classificações assinadas por Wilcoxon, para análise entre os tempos analisados. Resultados: Ao longo do tempo houve redução na sintomatologia dolorosa nos grupos PL (p=0,001), FP (p= 0,014) e grupo LA ficou no limiar de significância (p= 0,08). Após 30 dias de terapia houve redução significativa entre os grupos FP versus AC (p=0,004) e FP versus LA (p=0,006). O grupo FP foi o único grupo que reduziu os sintomas de ansiedade pelo BAI (p=0,09) e pelo IDATE-E (p=0,042). Nos parâmetros depressivos houve diferença estatisticamente significativa ao longo do tempo pelo BDI nos grupos PO (p=0,044) e LA (p=0,009). Entre os grupos houve diferença estatisticamente significativa pelo BDI, entre PO versus LA (p=0,004), e FP versus LA (p=0,005). E pelo HADS, entre FP versus LA (p=0,012). Conclusão: Para pacientes com ansiedade e depressão, a laser acupuntura não é a terapia mais indicada para diminuição da sintomatologia dolorosa a curto prazo.
Palavras-chave: Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular; terapia por acupuntura; terapia com luz de baixa intensidade; laser acupuntura; placa oclusal; aconselhamento; fisioterapia; ensaio clínico; ansiedade; depressão
ABSTRACT
Objective: To evaluate the short-term effect of laser acupuncture compared with counseling, occlusal plaque, and physiotherapy treatments on pain, anxiety, and depression in TMD patients. Methods: A randomized clinical trial was performed with patients with TMD, diagnosed by the TMD (RDC / TMD). 60 patients were randomly allocated to four distinct groups: counseling (AC), Occlusal Plaque (PO), physical therapy (PF) and laser acupuncture (LA) and were evaluated at baseline, and at 1 month after therapy. To evaluate anxiety, HADS, BAI, and STAI were used. For depression was BDI and HADS. For pain, VAS was used. The Kruskal-Wallis test with a 95% confidence level was used for intergroup analysis. The Mann-Whitney post-test, to verify where was the difference found between the groups. And the Wilcoxon signed rank test for analysis between the times analyzed. Results: Over time there was a reduction in pain symptoms in the PL (p = 0.001), PF (p = 0.014) and LA groups were at the significance threshold (p = 0.08). After 30 days of therapy there was a significant reduction between the PF versus AC (p = 0.004) and FP versus LA (p = 0.006) groups. The FP group was the only group that reduced anxiety symptoms by BAI (p = 0.09) and by STAI-E (p = 0.042). In depressive parameters there was a statistically significant difference over time by BDI in the PO (p = 0.044) and LA (p = 0.009) groups. Between groups there was a statistically significant difference by BDI, between PO versus LA (p = 0.004), and PF versus LA (p = 0.005). And by HADS, between FP versus LA (p = 0.012). Conclusion: For patients with anxiety and depression, laser acupuncture is not the most appropriate therapy to reduce pain symptoms in the short term.
Keywords: Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome; acupuncture therapy; low intensity light therapy; acupuncture laser; occlusal plaque; counseling; physiotherapy; clinical trial; anxiety; depression
LISTA DE ABREVIAÇÃO
DTM- Disfunção Temporomandibular ATM- Articulação Temporomandibular
RDC/TMD- Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders AC- Aconselhamento
PL- Placa Oclusal CP- Crâniopuntura LA- Laser Acupuntura
HADS- Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
BAI- Inventário de Ansiedade de Beck: fatores psicológicos de ansiedade IDATE- Índice de Ansiedade Traço-Estado: fatores psicológicos de ansiedade BDI- Inventário de Depressão de Beck: fatores psicológicos de depressão EVA- Escala Visual Analógica
SPSS- Statistical Package for the Social Science LBI- Laserterapia de baixa intensidade
MTC- Medicina Tradicional Chinesa
CEP-HUOL- Comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte TCLE- Termo de consentimento livre e esclarecido
ECCRC- Ensaio clínico controlado e randomizado cego REBEC- Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos
CIADE- Centro Integrado de Atendimento aos Portadores de Disfunção do Aparelho Estomatognático
DOD- Departamento de Odontologia
UFRN- Universidade Federal do Rio Grande do Norte ASA- Articulador Semi-Ajustável
RC- Relação Cêntrica
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 13 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 15 2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ... 15 2.2 DOR E DTM...16 2.3 DTM E ANSIEDADE ... 17 2.4 DTM E DEPRESSÃO ...18
2.5 CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO EM PESQUISA PARA DTM...19
2.6 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE...19
2.6.1 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão... 19
2.6.2 Inventário de Ansiedade de Beck...20
2.6.3 Inventário de Ansiedade Traço-Estado ...20
2.7 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO...21
2.7.1 Inventário da Depressão de Beck...21
2.8 MODALIDADES TERAPÊUTICAS...21 2.8.1 Laser Acupuntura...21 2.8.2 Aconselhamento...23 2.8.3 Placa Oclusal...24 2.8.4 Fisioterapia...24 3 OBJETIVOS E HIPÓTESES ... 26 3.1 OBJETIVO GERAL ... 26 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...26 3.3 HIPÓTESES ESPERADAS ...27 4 METODOLOGIA ... 27 4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ...27 4.2 TIPO DE ESTUDO ...27 4.3 POPULAÇÃO ...27 4.4 AMOSTRA ... 27
4.4.1 Critérios de Seleção da Amostra ... 28
4.4.1.1 Critérios de inclusão ... 28
4.4.1.2 Critérios de exclusão ... 29
4.5 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 29
4.5.1 Critério de Diagnóstico em Pesquisa para DTM ... 30
4.5.2 Avaliação da Ansiedade ... 30 4.5.3 Avaliação da Depressão ... 31 4.5.4 Avaliação da Dor ... 31 4.6 GRUPOS DE TRATAMENTO ... 31 4.6.1 Aconselhamento ... 31 4.6.2 Placa Oclusal ... 32 4.6.3 Fisioterapia ... 33 4.6.4 Laser Acupuntura ... 34
4.7 ANÁLISE DOS DADOS ... 35
4.8 VARIÁVEIS ESTUDADAS ... 35
5 RESULTADOS ... 38
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ... 38
5.2 AVALIAÇÃO DA DOR X TIPO DE TRATAMENTO ... 39
5.3 AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE X TIPO DE TRATAMENTO ... 39
5.3.1 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão ... 41
5.3.2 Inventário de Ansiedade de Beck ... 43
5.3.3 Inventário de Ansiedade Traço-Estado ... 45
5.4 AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO X TIPO DE TRATAMENTO ... 50
5.4.1 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão ... 50
5.4.2 Inventário de Depressão de Beck ... 53
6 DISCUSSÃO ... 55
7 CONCLUSÃO... 60
1. INTRODUÇÃO
A laser acupuntura é definida como a estimulação de pontos de acupuntura tradicional com energia de baixa intensidade Além dos efeitos analgésico, miorelaxante e anti-inflamatório, apresenta como vantagem redução do tempo de aplicação, não invasivo, sem risco de contaminação, além de ser ideal para pacientes com fobia de agulha (WU, 2017).
Essa terapia aumenta as tolerâncias à dor por induzir mudanças biológicas nas membranas celulares. Pesquisadores também citam importantes efeitos biomoduladores da LLLT; como a melhora na microcirculação local e o suprimento de oxigênio para as células hipóxicas nas áreas dolorosas, reduzindo a asfixia tecidual e restaurando a condição fisiológica normal do tecido (AIGNER, 2006).
Tratamentos fisioterapêuticos são intervenções não invasivas que compreendem exercícios terapêuticos, modalidades eletrofísicas, modalidades eletroanalgésicas e terapia manual (MT), incluindo a mobilização, manipulação da ATM e tecidos moles circundantes. Reduz a dor, melhora a função, mobilidade, coordenação, propriocepção, amplitude de movimento, e estimula a produção de líquido sinovial (KOGAWA, 2005).
O tratamento com placa oclusal é frequentemente usado para reduzir a dor e melhorar a função em pacientes com DTM. São dispositivos removíveis, constituídos de resina acrílica rígida, ajustadas sobre a superfície oclusal e incisal dos dentes, onde ocorre contatos oclusais estáveis com dentes do arco oposto. (LIMA,2016).
Não está claro se o uso de uma placa oclusal pode ser benéfico para reduzir a dor na DTM, no entanto, parece ter um efeito placebo inegável para o controle da dor, além de possuir efeito da redução da atividade eletromiográfica dos músculos da mastigação (GIL-MARTÍNEZ, et al., 2018). Diante da necessidade de um período de tempo clínico e laboratorial das placas oclusais, estas podem não ser a melhor opção para quadros agudos, não sendo, portanto, a melhor indicação para terapia inicial imediata da DTM (Giannakopoulos, et al., 2016).
Abordagens que envolvem estratégias de auto-cuidado e terapias cognitivocomportamental, como o aconselhamento são amplamente utilizadas no tratamento de DTM. Mostram-se eficazes no controle dos sintomas, uma vez que permite educar o paciente quanto a sua patologia e os cuidados para garantir o seu curso benigno. Dentre as instruções realizadas no aconselhamento, incluem: o conhecimento sobre os fatores iniciadores, contribuintes e perpetuantes da DTM, técnicas de relaxamento muscular, higiene do sono, entre outros (FREITAS, 2013).
A acupuntura tradicional chinesa tem sua indicação e eficácia no tratamento da DTM, baseado nos mecanismos de redução da dor, propriedades anti-inflamatórias e com efeitos neuro-hormonais endócrinos. Os efeitos neurobiológicos da acupuntura, que atua sobre a dor também estão relacionados à depressão, podendo ser evidenciado que esse tratamento resulta em melhora da qualidade de vida relacionada à saúde (MENEZES et al., 2010). No tratamento da ansiedade tem mostrado eficácia superior à medicação convencional uma vez que é considerado seguro, fácil de aplicar, não é tóxico, não leva ao abuso ou dependência, além de possuir efeitos secundários escassos (GOYOTÁ et al., 2016).
No entanto, a estimulação tradicional com agulha não é completamente aceita por causa da possibilidade de infecção ou traumatismo visceral acidental. Por essa razão, estudos tem usado o laser de baixa intensidade em pontos de acupuntura, seguindo os princípios da medicina tradicional chinesa (MTC), e relatam que este recurso terapêutico requer menos tempo de aplicação no acuponto, e pode ser aplicado em áreas anatômicas onde a inserção de uma agulha de acupuntura é considerada perigosa (FERREIRA, 2013).
Do ponto de vista clinico, a laser acupuntura poderia ser indicada para redução de dor de forma imediata, principalmente em casos de hiperalgesia, e até mesmo na dor moderada a intensa, situação que impossibilitariam a manipulação por meio da fisioterapia e a espera por um tratamento que demandam mais tempo como a confecção da placa oclusal. Dessa forma, o objetivo desse estudo é analisar o papel a curto prazo da laser acupuntura na sintomatologia dolorosa, ansiedade e depressão de pacientes portadores de DTM.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A dor orofacial pode ser mais especificamente definida como dor e disfunção afetando principalmente a segunda e terceira divisão do sistema nervoso trigeminal. A prevalência na população geral é de aproximadamente 13%. A DTM é um termo coletivo que envolve um grande número de problemas clínicos que afetam os músculos mastigatórios, a ATM e estruturas associadas, ou ambos. É a condição mais frequente de dor orofacial crônica com que se confrontam os profissionais da área da saúde, especialmente na odontologia (BRANCO, et al., 2005; SCHIMITTER, et al.,2015).
Há evidências de que a prevalência dos sinais e sintomas de DTM podem ser altos na população geral. Estudos epidemiológicos mostram que aproximadamente 10% da população é afetada sendo mais frequente em mulheres com 30 anos de idade (WU, 2017). Investigações sugerem que 1% a 75% dos indivíduos da população geral apresentam pelo menos um sinal de DTM, e que 5% a 33% relatam sintomas subjetivos. E cerca de 10% a 20% procuram tratamento, e apenas 5% da população necessita de tratamento. (MANFREDINI, et al., 2011).
A DTM possui etiologia multifatorial, podendo ser desencadeada por fatores biológicos, sociais, emocionais e cognitivos (RESENDE, et al., 2013; GAUER, et al.,2015). Predisposição genética, trauma, bruxismo, mecanismos neurais periféricos, processamento central da dor, fatores psicossociais e outros fatores são comumente envolvidos. A compreensão biopsicossocial requer uma abordagem voltada não apenas aos aspectos fisiológicos da DTM, mas também equilibrar a interação entre os fatores fisiológicos, psicológicos e sociais (SOMMER, et al.,2015).
Habitualmente caracterizam-se por um ou mais sinais e sintomas: Como dor orofacial em repouso e/ou em movimento reportada aos músculos e/ou às ATM, fadiga muscular, ruídos articulares, limitações na amplitude de movimento mandibular, desvios nos movimentos de abertura/fechamento. Muito frequentemente, estão também associadas a outros sintomas que
afetam a região orofacial e cervical como cefaleias, sintomas relacionados com o ouvido e disfunções cervicais. Sintomas de depressão, ansiedade e alterações no sono são frequentemente reportados por pacientes com DTM crônica (CONTI, et al.,2012; RENER-SITAR, et al., 2016). O diagnóstico da DTM é obtido principalmente por investigação clínica, os exames complementares, como os exames de imagem auxiliam nos diagnósticos duvidosos. É fundamental que haja sempre uma associação dos achados clínicos e aspectos individuais dos pacientes (LEEUW, 2010).A ferramenta de diagnóstico mais utilizada é o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) que foi introduzido por Dworkin e LeResche em 1992. O RDC / TMD fornecem critérios para um diagnóstico de eixo duplo, isto é, o paciente recebe um diagnóstico físico (eixo I) juntamente com uma avaliação psicossocial (eixo II). (KIM, et al., 2012).
Atualmente ainda existe uma falta de consenso quanto a abordagem terapêutica mais eficaz para a DTM devido sua natureza multifatorial. Porém, o mais indicado são as terapias reversíveis e não invasivas, as quais devem ser a primeira escolha, devido ao seu alto índice de sucesso (BRANCO, et al., 2005; FLORIAN, et al.,2011).
2.2 DOR NA DTM
A dor constitui uma impressão subjetiva desagradável de difícil descrição e mensuração. Normalmente, corresponde a uma manifestação que inicia a partir de uma lesão espontânea ou provocada, passando a comunicá-la ao sistema nervoso central e periférico. Dor e sofrimento constituem, dois elementos intimamente relacionados. A dor compreende um conjunto de mecanismos influenciados por variáveis físicas, psicológicas e socioculturais (CORDEIRO & GUIMARÃES, 2012; TEIXEIRA, et al., 2012)
Segundo Belfer (2013), a percepção da dor é mais bem compreendida sob uma perspectiva multidimensional, por envolver fatores situacionais, sociodemográficos, culturais e emocionais dos indivíduos, verificando-se, assim, a influência dos eventos ambientais na experiência e na modulação da dor.
De acordo com Eccleston (2011) o controle da dor e sua avaliação cognitiva influenciam diretamente na sua modulação, mobilizando diversas estratégias de enfrentamento. Assim, pode-se dizer que a dor consiste em uma vivência afetivo-motora mediada por diferentes mecanismos neuroquímicos e neurofisiológicos, cuja modulação pode ser alterada por uma série de componentes interligados, originando dor aguda ou crônica e com intensidades variando de leve e moderada à severa.
O limiar individual de dor é alterado pelo estresse, depressão e ansiedade através da alteração de impulsos nociceptivos do sistema nervoso central e liberação de neurotransmissores. Além do que, estas alterações psicológicas aumentam a frequência, intensidade e duração dos hábitos parafuncionais, como o apertamento dentário e bruxismo, que causam hiperatividade dos músculos da mastigação, sobrecarga da ATM e maior morbidade do paciente (RESENDE, et al.,2013).
2.3 DTM E ANSIEDADE
Durante a avaliação da dor, não só componentes físicos mas também componentes subjetivos e psicológicos devem ser considerados, principalmente em pacientes com dor crônica. Diante deste contexto, sabe-se que além da dor frequentemente presente na DTM, os pacientes que apresentam esta disfunção apresentam também oscilações em seu comportamento emocional (OLIVEIRA, et al., 2003). A presença dos sintomas psicológicos como estresse, ansiedade, depressão e baixa qualidade de vida podem intervir no início e na manutenção da dor. E gerar consequências nas atividades cotidianas do indivíduo (FERREIRA, et al., 2009).
A ansiedade assim como outros fatores psicológicos induzem a hiperatividade muscular e fadiga muscular com o aparecimento de espasmos musculares, e as seguintes consequências: contratura, desarmonia oclusal, e distúrbios na articulação. Os Transtornos de ansiedade são os mais prevalentes dos transtornos psiquiátricos, entretanto menos de 30% dos indivíduos procuram tratamento. A ansiedade incluem perturbações que partilham características de medo e alterações do comportamento. É um sentimento associado ao perigo, com manifestações fisiológicas (agitação, hiperatividade, e movimentos precipitados) e cognitivos (atenção e hipervigilância) (CHISNOIU, et al., 2015).
Há uma grande variedade de transtornos de ansiedade (fobias, estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-compulsivo etc.), e a existência de qualquer um deles pode estar correlacionada à DTM (BRAGA E SOUZA, 2016).
2.4 DTM E DEPRESSÃO
A literatura descreve que os aspectos emocionais desempenham um importante papel na etiologia e evolução sintomatológica da DTM. A depressão assim como a ansiedade são os fatores emocionais mais comumente associados à dor crônica, influenciando a percepção e agravando a magnitude da queixa. É um transtorno afetivo caracterizado por um sentimento pessimista e falta de interesse. Representa um grupo com diferentes sintomas, sendo as manifestações mais comuns: humor deprimido, diminuição acentuada no interesse e no prazer por atividades antes satisfatórias, perda ou amento de peso, insônia, agitação, e pensamentos de morte (FERREIRA, et al., 2009). Acredita-se que o envolvimento da depressão com o limiar de dor, esteja relacionado a diminuição da serotonina presente neste distúrbio psicológico. Esse neurotransmissor parece estar envolvido na modulação da dor, uma vez que seus receptores participam dos mecanismos centrais e periféricos (FERREIRA, et al., 2013).
A depressão nem sempre vem acompanhada dos sintomas descritos. Muitas vezes, apresenta apenas sintomas somáticos, dificultando seu diagnóstico. Pode surgir como primeiro sinal de doença física, ser secundária à alteração física, ou ser mascarada por queixa de doença física, mimetizando qualquer outra doença (OLIVEIRA, 2015).
Os pacientes com a disfunção respondem de maneira adequada ao tratamento convencional, constatando-se uma diminuição significativa dos sintomas após as intervenções odontológicas. Todavia, em muitos casos dessa disfunção, somente o tratamento odontológico não é eficaz, sendo necessário acompanhamento psicológico para trabalhar as questões relativas à dor. Dessa forma, é fundamental o estudo desses fatores psicológicos, bem como da sintomatologia dolorosa nos pacientes com DTM (DUGASHVILI, et al., 2013).
2.5 CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO EM PESQUISA PARA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
É de suma importância identificar os sinais e sintomas da DTM para realizar o diagnóstico precoce dessa disfunção. Nesse contexto, o uso de questionários e índices tem sido amplamente difundido na literatura, em especial quando validados, de fácil interpretação e aplicação, com objetivo de uniformizar a comparação dos dados (BEZERRA, et al., 2012).
O instrumento de diagnóstico mais utilizado e aceito, é o RDC/ TMD – Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. Ele permite, além de uma avaliação diagnóstica, a avaliação psicossocial da disfunção. O RDC/TMD se divide em dois eixos, sendo possível mensurar de maneira confiável os achados físicos no eixo I e os aspectos psicossociais no eixo II, como depressão, ansiedade e a relação desses fatores com outros sintomas físicos (DWORKIN; LERESCHE, 1992; MANFREDINI, et al., 2011).
Este sistema permite vários diagnósticos para o mesmo paciente. No eixo I, o diagnóstico é dividido em 3 grupos. Sendo o grupo I, os diagnósticos musculares, como a Dor miofascial e a Dor miofascial com limitação de abertura; o grupo II envolve os deslocamentos de disco, como deslocamento de disco com redução, deslocamento de disco sem redução com limitação de abertura e deslocamento de disco sem redução sem limitação de abertura. E o grupo III engloba a artralgia, osteoartrite e osteoartrose (CHAVES, et al., 2008).
2.6 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE 2.6.1 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)
A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) criada em 1983 por Zigmond e Snaith para identificar possíveis casos de ansiedade e/ou depressão (FARO, et al., 2015). Instrumento prático, com a finalidade de identificar e quantificar esses dois aspectos psicológicos (FALAVIGNA, et al., 2012).
Um questionário conveniente na autoavaliação da ansiedade e depressão e apresenta boa sensibilidade e especificidade (MYKLETUN, et al., 2001). É um instrumento confiável composto por 14 itens (7 de ansiedade e 7 de depressão) no qual o paciente responderá como ele tem se
sentido durante a última semana. O resultado final será a partir da somatória dos resultados de forma separadamente (FALAVIGNA, et al., 2012).
2.6.2Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)
O Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) proposto por Beck em 1961é utilizado mundialmente para detectar sintomas de ansiedade, e corresponde a uma autoavaliação, no qual os pacientes respondem como eles têm se sentido durante a semana passada até o dia atual. Trata-se de uma escala de autorelato, para levantamento da intensidade dos sintomas depressivos composta por 21 itens e estimativas de fidedignidade estabelecidas a partir de seis amostras psiquiátricas. É um instrumento particularmente adequado para uso com pacientes psiquiátricos que, porém, tem sido amplamente usado na clínica e em pesquisa com pacientes não psiquiátricos e na população geral (GOMES, et al., 2012).
2.6.3 Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE)
O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) foi criado por Spielberger em 1970, traduzido e validado por Biaggio e Natalício em 1979, formado por dois questionários autoaplicáveis: Ansiedade-estado IDATE-E (momentânea, depende de condições externas) e ansiedade-traço IDATE-T (características do indivíduo, dependente da personalidade), cada um composto por 20 itens. De acordo com os escores obtidos, os indivíduos serão classificados com baixo nível (0-20), médio nível (21-40) e alto nível de ansiedade.
No IDATE-E, o paciente indica como se sente no exato momento em que está respondendo, cada resposta com uma escala de 1 a 4 (absolutamente não até muitíssimo). No IDATE-T o paciente dar a resposta que mais se aproxima de como ele se sente geralmente durante sua vida, também com escala de 1 a 4 (quase nunca até quase sempre). O escore total, pela soma das respostas varia de 20 a 80 para cada escala.
2.7 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO 2.7.1 Inventário da Depressão de BECK (BDI)
O Inventário de Depressão de Beck (BDI) foi introduzido por Aaron Beck em 1972 (ESKELINEN e OLLONEN, 2011). É um questionário utilizado mundialmente para detectar sintomas depressivos. Este questionário foi revisado (1996) para se adequar aos critérios para episódio depressivo maior. O BDI consiste em 21 conjuntos de afirmações sobre sintomas depressivos nos últimos 15 dias que são classificados de 0 a 3. A pontuação total é de 0 a 63. Para os níveis de severidade são os seguintes: 0-13, sem depressão; 14-19, depressão leve; 20-28, depressão moderada; e 29-63, depressão grave (OLIVEIRA, et al., 2012).
É utilizado para avaliar a gravidade da depressão tanto em populações normais quando psiquiátricas. Apesar de ter sido criado para ser usado por entrevistadores, hoje é um instrumento autoadministrado. Considerado um questionário válido para prever presença de sintomas depressivos (ARNARSON, et al., 2008). Os itens abordam sintomas como: tristeza, pessimismo, sensação de culpa, de fracasso, de punição, crises de choro, retração social, indecisão, ideias suicidas, entre outros (GORENSTEIN, et al., 1998).
2.8 MODALIDADES TERAPÊUTICAS 2.8.1 Laser Acupuntura
O laser consiste em uma fonte de radiação capaz de produzir bandas espectrais extremamente finas e campos eletromagnéticos intensos, com comprimentos de onda do infravermelho ao ultravioleta (LIZARELLI, et al., 2005). Quando o laser é aplicado nos tecidos ocorrem os seguintes fenômenos: reflexão (o feixe incidente ou parte dele pode ser refletido na superfície, sem que haja penetração ou interação da luz com os tecidos), transmissão (o feixe incidente ou parte dele atravessam o tecido sem atenuação), dispersão ou espalhamento (o feixe incidente ou parte se espalha no interior do tecido sem efeito) e por fim o fenômeno de absorção
(o feixe de luz ou parte dele é absorvido pelo tecido, transferindo energia para o mesmo) ( KUTSH, et al., 1993; IGA, et al., 1994).
Dentre os fenômenos descritos, a absorção é o mais importante em termos terapêuticos. O grau de absorção ocorre em maior ou menor grau dependendo do comprimento de onda, da dose utilizada, do protocolo de aplicação do laser e das características dos tecidos alvo (LIZARELLI, et al., 2005). Quanto maior o coeficiente de absorção de um feixe de laser nas camadas iniciais dos tecidos, menor é seu poder de penetração. Acredita-se que a maior penetração ocorra no intervalo de comprimentos espectral de comprimentos de onda de 600 a 1200 nm (infravermelho). Os comprimentos de onda mais curtos dispersam mais e penetram menos (LAAKSO, et al., 1993). O laser de baixa potência gera efeitos fotoquímicos e fotobiológicos, afetando não só a área de aplicação como também as regiões circundantes (ORTIZ, et al., 2001). Assim, a laserterapia de baixa intensidade (LBI) apresenta-se em muitos casos como uma alternativa terapêutica para o tratamento das DTMs, além de reduzir custos e diminuir a demanda para cirurgias ou uso de medicamentos. (HUANG, et al., 2014).
A principal justificativa do uso da LBI nas DTMs é seu efeito analgésico, uma vez que tem demonstrado uma capacidade em auxiliar no tratamento sintomático da dor, promovendo um grau de conforto considerável ao paciente, momentos após sua aplicação. (VENÂNCIO, et al., 2002; NETTO, et al., 2007).
Laser acupuntura, também chamada terapia a laser de baixa intensidade (LLLT), é um método terapêutico equivalente para agulha de acupuntura (SCHIKORA, et al., 2004). Vários aparelhos com diferentes faixas de potência estão agora disponíveis e são usadas tanto em consultório particular como em hospitais (METTRAUX, et al., 2004).
O emprego do laseracupuntural no tratamento das DTM favorece o controle analgésico, miorrelaxante e anti-inflamatório, no entanto, são necessárias novas pesquisas acerca do tema para determinar a eficácia do laser acupuntural em longo prazo para o tratamento de desordens temporomandibulares (PESSOA, et al., 2016).
2.8.2 Aconselhamento
O aconselhamento é um tratamento conservador que consiste na educação do paciente quanto aspectos relacionados a DTM. Tem sido relatado nas pesquisas como uma modalidade terapêutica de resultados positivos no controle da dor, seja isoladamente ou em conjunto com outras terapias (MARTINS, et al., 2016). Assim, através desse método os pacientes são orientados sobre o que é DTM, sua origem multifatorial, as formas de tratamento, à correção de hábitos nocivos às estruturas associadas aos sinais e sintomas desta e a realização de procedimentos de controle da doença pelo próprio paciente (FREITAS, et al., 2013).
Essa modalidade não requer um conhecimento aprofundado dos aspectos psicológicos, por isso pode ser realizado por qualquer profissional da saúde. Podendo ser conduzido por profissionais que tenham conhecimento da etiologia e fatores associados da DTM (DUTRA, et al., 2016). É importante ressaltar, que devido ao alto grau de cronificação da DTM, o paciente acaba sendo envolvido de uma forma ampla, física e emocionalmente, gerando uma piora considerável na sua qualidade de vida, o que torna o tratamento complexo, altamente variável, devendo ser voltado a cada paciente de forma personalizada (SEABRA, et al.,2012; FLORIAN, MEIRELES, SOUZA, 2011).
As intervenções cognitivo-comportamentais representam uma opção eficaz e de excelente custo-benefício, principalmente se for realizada na fase aguda da disfunção. Além de permitir uma aproximação entre o profissional e o paciente, levando a um retorno positivo decorrente da confiança estabelecida (STOWE, et al., 2007).
2.8.3 Placa Oclusal
A placa oclusal vem sendo amplamente utilizada na DTM desde de 1901. Entre seus benefícios, estão a indução temporária de um posicionamento articular estável, promoção de uma oclusal funcional adequada que favorece ao melhor funcionamento muscular, serve como protetor dos dentes e estruturas de suporte de forças excessivas e alívio da sintomatologia dolorosa (PORTERO, et al., 2009).
É amplamente considerado o tratamento padrão-ouro e de primeira escolha na conduta da DTM, por se tratar de uma modalidade terapêutica reversível, conservadora, de baixo custo e de fácil confecção (NISHMOR, et al., 2014). É definida como uma superfície artificial removível usada para diagnóstico ou terapia que influencia a relação da mandíbula com a maxila. О Mecanismo de ação consiste na desprogramação da mandíbula a fim de restabelecer as relações maxilomandibulares ideias, aliviando assim a dor e restaurando a função (ALQUTAIBI, et al., 2015).
As placas são produzidas com resina acrílica, pode ser confeccionada no arco superior ou inferior, devendo cobrir a oclusal e incisal, permitindo contatos simultâneos, bilaterais e estáveis. Durante a fase de construção, necessita do articulador semi-ajustável, o modelo superior deve ser montado com o auxílio da arco facial, o inferior com o registo em cera 7 (NISHMOR, et al., 2014). 2.8.4 Fisioterapia
Exercícios terapêuticos são destinados a realizar movimentos e contrações musculares para melhorar a função dos indivíduos. Além disso, eles visam ajudar os pacientes a descobrir a real necessidade de exercícios em sua rotina diária melhorando a função musculoesquelética e o bem-estar. No tratamento da DTM destinam-se a reduzir a dor, melhorar a coordenação dos músculos mastigatórios, reduzir o espasmo muscular e hiperatividade, restaurar o comprimento original do músculo, fortalecer os músculos envolvidos e promover reparação e regeneração (MICHELOTTI, et al., 2005; MULET, et al., 2007).
O alongamento e relaxamento é um tipo de exercício fisioterapêutico que visa diminuir a tensão de fibras musculares (CLARK, et al., 2008). Pode ser realizado passivamente, quando há ajuda para alcançar o movimento desejado, ou de forma ativa, quando o movimento é realizado sem qualquer assistência. Estes exercícios são recomendados quando o alcance do movimento é limitado e a dor está presente (MCNEELY, et al., 2006; FRICTON, et al., 2007).
Muitas vezes, a DTM além de causar limitação de abertura bucal e dor, provoca também incoordenação dos movimentos da mandíbula, resultando em sons articulares. Dentre os exercícios que promovem a coordenação dos músculos, incluem exercícios de abertura e fechamento da boca lentamente, outra forma de promover a coordenação dos músculos mastigatórios é exercitar uma contração isométrica resistida de baixa intensidade na direção oposta ao movimento realizado (NICOLAKIS, et al., 2000; NICOLAKIS, et al., 2002).
3. OBJETIVOS E HIPÓTESES 3.1. OBJETIVO GERAL
Avaliar o efeito a curto prazo da laser acupuntura em pacientes diagnósticos com DTM, ansiedade e depressão.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.2.1 Avaliar no tempo de 1 mês a redução da dor, ansiedade e depressão utilizando a terapia de laser acupuntura;
3.2.2 Avaliar no tempo de 1 mês a redução da dor, ansiedade e depressão utilizando a terapia de aconselhamento;
3.2.3 Avaliar no tempo de 1 mês a redução da dor, ansiedade e depressão utilizando a terapia de placa oclusal;
3.2.4 Avaliar no tempo de 1 mês a redução da dor, ansiedade e depressão utilizando a terapia de fisioterapia.
3.3 HIPÓTESES ESPERADAS
H1: As terapias com aconselhamento, placa oclusal, fisioterapia e laser acupuntura apresentarão melhora quanto aos aspectos relativos à dor, ansiedade e depressão em pacientes diagnosticados com DTM;
H2: A laser acupuntura será mais efetiva na dor, ansiedade e depressão em pacientes diagnosticados com DTM.
4 METODOLOGIA
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este trabalho faz parte de um amplo estudo aprovado no comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-HUOL), com parecer de número 2.932.937 (ANEXO I). Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecido (TCLE), que possui informações referentes à pesquisa (ANEXO II).
4.2 TIPO DE ESTUDO
O estudo caracteriza-se como um ensaio clínico controlado e randomizado cego (ECCRC) cadastrado na plataforma REBEC (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos), cuja amostra foi obtida por conveniência.
4.3 POPULAÇÃO
A população foi constituída por pacientes maiores de 18 anos e menores de 65 anos, atendidos no CIADE-UFRN (Centro Integrado de Atendimento aos portadores de Disfunção do Aparelho Estomatognático) do departamento de Odontologia (DOD) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), no período de dezembro de 2017 a maio de 2019.
4.4 AMOSTRA
Inicialmente foram triados 150 (cento e cinquenta) pacientes, dos quais 86 (oitenta e seis) foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão ou se enquadrarem em algum critério de exclusão. Dos pacientes que preencheram os critérios, 4 (quatro) desistiram de participar da pesquisa. Assim, 60 (quarenta) pacientes permaneceram nos grupos de tratamento, sendo 15 em cada grupo: aconselhamento, placa oclusal, fisioterapia e laser acupuntura (Fluxograma 1). Os pacientes foram diagnosticados como portadores da Disfunção Temporomandibular através do eixo I do RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (ANEXO III), e foram avaliados quanto a sintomatologia dolorosa, quanto aos aspectos de ansiedade e depressão antes de iniciar o tratamento (baseline) e 1 mês após concluir a terapia.
Fluxograma 1: Quantidade de pacientes triados, excluídos e alocados nos grupos.
Legenda: PO (Placa Oclusal); AC (Aconselhmento); FP (Fisioterapia); LA (Laser acupuntura).
4.4.1 Critérios de seleção da amostra 4.4.1.1 Critérios de inclusão
- Diagnóstico positivo de DTM realizado através do eixo I do RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders);
- Último tratamento para DTM com intervalo mínimo de 3 meses;
- Relato de dor na região orofacial nos últimos 3 meses, de intensidade mínima (1 a 3) a moderada (4 a 6) registrada na Escala Visual Analógica (EVA) de dor.
- Pacientes de 18 a 65 anos. Pacientes triados (n=150) PO (n=15) PO n= 15) ( AC (n=16) AC (n= 15) FP (n=15) FP (n=15) LA (n=18) LA (n=15)
4.4.1.2 Critérios de exclusão
- Comprometimento da capacidade cognitiva, sendo incapaz de compreender as perguntas dos questionários;
- Histórico de trauma na cabeça que esteja relacionado com a etiologia da dor orofacial confundindo o diagnóstico de DTM;
- Desordens intracranianas ou cefaleias;
- Uso de medicações nos últimos 3 meses que interfiram na qualidade do sono como relaxantes musculares, anticonvulsivantes, antidepressivos e ansiolíticos;
- Uso de medicação para tratamento de DTM ou dores musculares; - Uso de placa interoclusal nos últimos 3 meses;
- Outras causas de dor orofacial como cárie, doenças periodontais, ou neuropatias e fibromialgia.
4.5 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Os instrumentos de coleta para medição das variáveis foram os seguintes: Para o diagnóstico da DTM, o RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), (ANEXO III). Relacionados à ansiedade, o BAI (Inventário de Ansiedade de Beck: fatores psicológicos de ansiedade), (ANEXO V) e IDATE (Índice de Ansiedade TraçoEstado: fatores psicológicos de ansiedade), (ANEXO VI) e à depressão, BDI (Inventário de Depressão de Beck: fatores psicológicos de depressão), (ANEXO VII) e relacionado à ambos o HADS (Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão: fatores psicológicos de ansiedade e depressão), (ANEXO IV). Associado a escala de dor, EVA (Escala visual analógica), (ANEXO VIII).
Os participantes responderam as questões quando alfabetizados ou com auxílio do examinador ou acompanhante após a leitura de cada item, sem interferir nas respostas. O
examinador que realizou o RDC/TMD não sabia qual o grupo de tratamento o paciente pertencia, sendo outro examinador responsável pelo tratamento. Os instrumentos foram aplicados antes (baseline) e 1 mês de tratamento.
4.5.1 Critério de Diagnóstico em Pesquisa para DTM
O eixo I do questionário Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) forneceu o diagnóstico quanto à presença de Disfunção Temporomandibular (DTM) (presente ou ausente), os pacientes foram divididos quanto aos tipos e grupo de DTM. DTM muscular (GRUPO I), DTM articular (Grupo II, III), DTM mista (Grupo I, II, e III). O RDC/TMD consiste em um instrumento diagnóstico com o objetivo de estabelecer critérios confiáveis e válidos para diagnosticar e definir tipos de DTM, sendo constituído por dois eixos diagnósticos (PEREIRA, F. J. et al. 2004).
Neste exame foram realizadas palpação muscular e articular, verificação da amplitude de movimento e ausculta articular, além das três perguntas sobre dor. Os procedimentos foram executados de acordo com a descrição de Dworkin e Leresche em 1992 (PEREIRA, F. J. et al. 2004).
4.5.2 Avaliação da Ansiedade
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), é questionário composto 14 itens (7 de ansiedade e 7 de depressão) com quatro opções de resposta no qual o paciente responderá como ele tem se sentido durante a última semana. O resultado final será a partir da somatória dos resultados para as questões acerca de ansiedade e depressão separadamente. O paciente será classificado em normal (0-7), depressão/ansiedade leve (8-10), depressão/ansiedade moderada (11-14), depressão/ansiedade severa (10-21) (BJELLAND I. et al., 2002). (ANEXO IV).
Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) é composto por 21 sintomas comuns de ansiedade, onde deve ser marcado o quanto cada sintoma tem incomodado durante a última semana de acordo com uma escala de intensidade de 4 pontos. (ANEXO V)
Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), desenvolvido por Spielberg et al em 1970, consiste em 2 questionários auto-aplicáveis, compostos por 20 questões cada e 4 opções de respostas. Um sobre ansiedade estado e outro sobre ansiedade traço. De acordo com os escores obtidos, os indivíduos serão classificados com baixo nível (0-20), médio nível (21-40) e alto nível de ansiedade (41-60). (FIOTAVANTI, ACM. et al., 2006). (ANEXO VI).
4.5.3 Avaliação da Depressão
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) já foi descrita no tópico sobre ansiedade (BJELLAND I. et al., 2002). (ANEXO IV).
Inventário de Depressão de Beck (BDI) é formado por 21 afirmações com 4 opções de resposta, acerca da maneira que o paciente tem se sentido na última semana. O escore final é obtido através da soma dos números dos itens selecionados pelos pacientes. O escore final variar de 0 a 63, onde o nível mínimo de depressão corresponde aos escores de 0 a13, nível leve de 12 a 19, nível moderado de 20 a 35 e nível grave de 36 a 63 escores (ESKELINEN, M. et al., 2011). (ANEXO VII).
4.5.4 Avaliação da Dor
Para a avaliação da intensidade da dor foi utilizada a Escala visual analógica (EVA) (ANEXO VII), instrumento no qual o paciente assinala a intensidade de sua dor naquele momento. Consiste em uma linha graduada de 0 a 10 onde 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente.
4.6 GRUPOS DE TRATAMENTO 4.6.1 Aconselhamento
O aconselhamento foi realizado através da orientação oral e escrita diretamente aos pacientes, realizado em uma única consulta e reforçado após 15 e 30 dias. Os participantes receberam orientações acerca da sua condição de DTM e de possíveis fatores etiológicos contribuintes. Sendo educados a respeito das posições posturais de repouso da mandíbula, bem
como a praticar a mastigação bilateral e a não sobrecarregar a ATM e os músculos mastigatórios. Foram instruídos ainda, sobre técnicas de alívio da dor e tensão, correção de hábitos posturais, alimentares e de irregularidades do sono (TUNCER, 2013; FREITAS, 2013). Além do mais, as instruções foram entregues por escrito a cada um.
4.6.2 Placa Oclusal
As placas oclusais foram confeccionadas de acordo com a técnica de Okeson (2013). Inicialmente foi realizada a moldagem dos arcos (superior e inferior) com hidrocolóide irreversível (Alginato, Hydrogum, Zhermack) utilizando moldeiras de estoque (Tecnodent Indústria e Comércio). Em seguida, os modelos foram vazados em gesso especial tipo IV (Durone, Dentsply Indústria e Comércio LTDA), após desinfecção com hipoclorito de sódio 1% (Asfer Indústria química LTDA).
A obtenção da posição da maxila em relação à base do crânio foi realizada utilizando o arco facial para montagem do modelo superior no articulador semi-ajustável (ASA) da Bioart 4000 S (Bio-Art Equipamentos Odontológicos). As relaçãos maxilo-mandibulares foram obtidas em relação cêntrica (RC) por meio de Jig de lúcia, em resina acrílica vermelha duralay (Dencrilay, Dencril, Indústria e comércio LTDA), envolvendo os incisivos centrais nas faces vestibular, palatina e parte do palato, e o registro oclusal foi feito com cera nº 7 (Asfer Indústria Química LTDA). O modelo inferior foi montado com o pino incisal em zero.
Posteriormente, os modelos montados em ASA foram enviados para o mesmo laboratório, onde as placas foram confeccionadas em resina acrílica termopolimerizável (Clássico Artigos Odontológicos Clássico LTDA), pela técnica da acrilização em mufla de microndas, as mesmas cobriram a incisal e oclusal dos dentes. Possuíam espessura de 2mm de altura, com superfície plana, polida e seguindo a curva de oclusão.
Na consulta de instalação foram realizados os ajustes oclusais necessários com papel carbono (AccuFilm II, Parkell) e pontas para peça reta, maxicut e minicut de carboneto de tungstênio (PM Labordental), a fim de conseguir contatos bilaterais de mesma intensidade. Ao fim, o paciente
recebeu orientações sobre o uso e higienização e manutenção da placa. Com 15 dias o paciente fez o primeiro retorno, para verificar a adaptação da placa e fazer ajustes, caso necessário.
4.6.3 Fisioterapia
A fisioterapia foi realizada por um único pesquisador calibrado e baseou-se no uso de agentes térmicos (calor e crioterapia), exercícios terapêuticos e massagens. Foram realizadas 8 sessões, duas vezes por semana durante 4 semanas. Os pacientes foram ainda instruídos a realizar em casa, todos dias, exercícios de alongamento e compressas.
As compressas eram realizadas com bolsas de gel mornas (40º a 50º) por 10 minutos, três vezes ao dia durante todas as quatro semanas de tratamento. As compressas foram aplicadas na região do masseter, temporal e ATM. (MICHELOTTI et al., 2004).
Foram indicados os seguintes exercícios a depender do quadro clínico do paciente:
1.1 Exercícios de alongamento: exercícios de alongamento para os músculos da mandíbula foram usados principalmente em pacientes com o diagnóstico de dor miofascial com abertura limitada da boca e com a finalidade de alongar os músculos. O paciente foi solicitado a abrir lentamente a boca até que ele tivesse uma sensação de dor inicial. Após esse momento, o paciente foi orientado a forçar um pouco a abertura com o auxilio do dedo polegar posicionado sobre os incisivos superiores e o indicador sobre os incisivos inferiores. O exercício foi executado em um estratégia de segura-relaxa. O paciente foi orientado a realizar o exercício 3 vezes ao dia, em uma série de 10 repetições.
1.2 Exercícios de coordenação e resistidos. (KALAMIR et al., 2012; MICHELOTTI et al., 2004). Indicados para problemas de DTM quando existe deslocamento anterior de disco com ou sem redução. Realização de movimentos mandibulares de abertura, fechamento, lateralidade e protrusão de forma rítmica e suave com períodos de relaxamento executados dentro dos limites indolores do paciente - três séries de 10 repetições, três vezes ao dia.
- O paciente foi instruído a realizar movimentos laterais da mandíbula, a fim de recapturar o disco se for possível. Após a realização de movimentos de lateralidade, o paciente também foi instruído a realizar movimentos de protrusão e retrusão.
- Movimentos de lateralidade, abaixamento e elevação mandibular, protusão e retrusão foram realizados com a aplicação de uma força externa pelo dentista ou pelo próprio paciente. O paciente foi orientado a realizar uma série de 10 repetições, três vezes ao dia.
1.3 Massagem do masseter e temporal. (KALAMIR et al., 2012; LAAT et al., 2003; MICHELOTTI et al., 2004)
Realizado em média por 10 minutos com pressão ligeiramente maior que a sensação dolorosa inicial. Foi indicado quando o paciente apresentou sensibilidade a palpação nos referidos músculos. - Massagem do masseter: o masseter foi massageado com movimentos circulares com o indicador e ondulados com o indicador e polegar; além disso, o masseter foi massageado com movimentos circulares realizados com os dedos indicador, médio, e anelar colocados extraoralmente sobre a região de origem e inserção; o polegar foi colocado intraoralmente e uma contrapressão foi exercida durante a massagem.
- Massagem do temporal: os músculos temporais foram massageados com movimentos ondulantes suaves realizados com o dedo indicador.
4.6.4 Laser Acupuntura
A laser acupuntura também foi realizada por um único examinador previamente treinado. Foram realizadas 8 aplicações de laser no total, sendo 2 sessões por semana (CARRASCO et al., 2016).
Para que o paciente registrasse a intensidade da dor foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA), inicialmente esclarecida aos pacientes. Para o tratamento foi utilizado um equipamento de laser de baixa intensidade de (Twin Flex Laser MM Optics), previamente calibrado, com comprimento de onda 780 nm, densidade de energia de 112,5 J/CM², potência média de 50 mW, modo de emissão contínuo durante 60 segundos por ponto. A aplicação do laser, foi de forma pontual e em contato com a superfície, perpendicularmente à pele nos mesmos pontos da acupuntura: VG20 (Baihui), VG21 (Qianding), VG22 (Xinhui), VG24 (Shenting), com base em
suas funções energéticas, além da área motora da face e área sensitiva da face de Jiao Shunfa (SHUNFA,1997). Antes da aplicação, a ponta do laser foi revestida com plástico transparente descartável (PVC), evitando contaminação cruzada e por motivo de higiene. A assepsia facial prévia do local irradiado foi realizada com álcool 70%. (FERREIRA, 2013).
4.7 ANÁLISE DOS DADOS
A análise estatística dos dados foi reunida em um banco de dados criado no programa Statistical Package for the Social Science (SPSS) 22.0. Foi realizada a análise descritiva dos dados com valores absolutos, frequências e medidas de tendência central e variabilidade. Foi utilizado o teste Kruskal-Wallis com nível de confiança de 95% para análise entre grupos. E o pós teste de Mann-Whitney, para verificar onde estava a diferença encontrada entre os grupos. Para análise entre os tempos analisados foi utilizado o teste de classificações assinadas por Wilcoxon.
4.8 VARIÁVEIS ESTUDADAS
Na tabela 1 estão descritas as variáveis de acordo com o tipo, classificação, descrição e categoria.
Tabela 1. Descrição das variáveis estudadas
Variável Tipo Classificação Descrição Categoria
Idade Independente Categórica
nominal mutuamente
exclusiva
Tempo de vida decorrido desde o nascimento até uma determinada
data tomada como referência
Números inteiros contados em anos
Sexo Independente Categórica nominal
mutuamente exclusiva
Conformação física e orgânica, que permite distinguir homem e
mulher.
Masculino ou feminino
Raça Independente Categórica nominal
mutuamente exclusiva
Determinada primariamente pela quantidade e tipo de melanina, o pigmento que dá à pele sua cor.
Branco; Negro; Amarelo; Pardo
Estado Civil Independente Categórica nominal mutuamente
exclusiva
Situação de um cidadão em relação ao matrimônio
Casado; Solteiro/nunca casou; Divorciado/separado
Situação Profissional (Ocupação)
Independente Categórica Nominal mutuamente exclusiva Circunstância de estado profissional Estudante; Empregado; Estudante e empregado; Desempregado; Do lar Escolaridade Independente Categórica nominal Anos de estudo. 0 à 3 anos, 4 à 7
anos ou mais de 8 anos.
Pós-graduação; Superior; Médio; Fundamental;
Sem escolaridade
Nível de ansiedade- HADS
Dependente Categórica Ordinal Nível de ansiedade e de distúrbio mental depressivo
Normal (0-7); Leve (8-10); Moderado (11-14);
Severa (15-21)
Nível de ansiedade- BAI Dependente Categórica Ordinal Nível de ansiedade Absolutamente não (0); Levemente (1); Moderadamente (2);
gravemente (3)
Ansiedade Traço-Estado Dependente Categórica Ordinal Nível de ansiedade Muitíssimo (4); Bastante (3); Um pouco (2);
Absolutamente não (1) Nível de depressão- BDI Dependente Categórica Ordinal Nível de distúrbio mental
depressivo
Mínimo (0-11); Leve (12-19); Moderado (20-35);
Grave (36-63) Sintomatologia dolorosa Dependente Quantitativa discreta Experiência sensitiva
Desagradável
Escala numérica com variação de 0 (zero) a 10 (dez)
Grupo de diagnóstico de DTM
Dependente Categórica nominal exaustiva
Research Diagnostic Criteria for Temporo-mandibular
Disorders
Grupo I/ DTM muscular Dependente Categórica nominal exaustiva
DTM muscular Presença de dor miofascial; dor miofascial com limitação de
abertura; sem diagnóstico Grupo II DTM articular
(disco)
Dependente Categórica nominal exaustiva
DTM articular Deslocamento do disco com redução; sem redução e sem limitação de abertura; sem redução
e com limitação de abertura; sem diagnóstico
Grupo III Dependente Categórica nominal exaustiva
DTM articular (degenerativa) Artralgia; osteoartrite; osteoartrose
Laser acupuntura Dependente Categórica nominal Estimulação de pontos de acupuntura tradicional com energia
de baixa intensidade
---
Fisioterapia Dependente Categórica nominal Intervenções não-invasivas destinados a realizar movimentos e
contrações musculares para melhorar a função dos indivíduos
Exercícios terapêuticos, modalidades eletrofísicas, modalidades eletroanalgésicas e
terapia manual (MT) Aconselhamento Dependente Categórica nominal Tratamento conservador que
consiste na educação do paciente quanto aspectos relacionados a
DTM.
---
Placa oclusal Dependente Categórica nominal Superfície artificial removível usada para diagnóstico ou terapia
que influencia a relação da mandíbula com a maxila.
---
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A faixa etária dos participantes variou de 18 (dezoito) a 60 (sessenta) anos, com média de 28,75 (± 10,11). Houve uma predominância do sexo feminino em 86,7 (n= 52) da amostra com relação ao sexo masculino 13,3 % (n=8). Com relação a raça, houve predominância da cor parda 50% (n=30). Quanto o estado civil, cerca de 16,7% (n=10) eram casados, 80 % (n=48) eram solteiros/nunca casaram e 3,3 % (n=2) eram divorciados/separados. Em relação ao nível de escolaridade 5 % (n=3) tinham pós-graduação, 41,7% (n=25) possuíam nível superior, 46,7% (n=28) nível médio, 3,3 (n=2) possuíam nível fundamental e 3,3 (n=2) não possuíam escolaridade. Quanto a situação profissional/ocupação, cerca de 30% (n=18) eram estudantes, 31,7 % (n=19) eram empregados, 20% (n=12) eram estudantes e empregados, O desemprego esteve presente em 6,7% (n=4), cerca de 10% (n=6) eram do lar e apenas 1,7% (n=1) era aposentado.
Com relação ao diagnóstico e tipo de DTM, antes de se iniciar as terapias a maior parte dos pacientes, 78,3 % (n=47), apresentaram diagnóstico positivo para DTM mista. Após 1 (um) mês de tratamento, este número reduziu para 54,2% (n=32). Da mesma forma, pode-se observar que após os 30 dias 11,9% (n=7) dos participantes não apresentaram nenhum diagnóstico para a DTM (Tabela 1).
Tabela 1. Diagnósticos de DTM de acordo com os diferentes tempos avaliados. Diagnósticos da DTM pelo RDC/TMD Tempo Total DTM ARTICULAR DTM MUSCULAR DTM MISTA Sem Diagnóstico Baseline 5% (n=3) 16,7% (n=10) 78,3% (n=47) 0% (n=0) 100% (n=60) 30 dias 23,7% (n=14) 10,2% (n=6) 54,2% (n=32) 11,9% (n=7) 100% (n=59) Fonte: a Autora, 2019 (Natal/RN).
5.2 AVALIAÇÃO DA DOR X TIPO DE TRATAMENTO
Considerando os valores da escala de dor, no período inicial (baseline) observou-se que as médias eram diferentes para os grupos PO (4,53 ± 3,11), FP (3,60 ± 2,22), AC (4,53 ± 2,61), LA (5,78 ± 2,91). Após 30 dias de tratamento, observa-se uma redução nas médias em cada um dos grupos PO (2,33±1,54), FP (1,46±2,06), AC (4,40±2,82) e LA (4±2,48) (Gráfico 1). Essa redução foi estatisticamente significativa ao longo do tempo nos grupos PO (p=0,001) e FP (p=0,014) e no período de 30 dias ((p= 0,003). O grupo LA ficou no limiar de significância (p= 0,08), uma possível explicação porque não foi satisfatório é que o grupo já iniciou com dor mais elevada que os demais. (Tabela 2).
Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos FP x AC (p=0,004); PO x AC (p=0,028); PO x LA (p=0,028) e FP x LA (p=0,006). Com o ajuste de Bonferroni o valor de p significativo é de 0,0125, com isso os grupos que permaneceram significativos foram FP quando comparado a AC (p=0,004) e LA (p=0,006).
Gráfico 1. Perfis médios de respostas ao tratamento de acordo com a escala visual analógica (EVA) (Natal/RN).
Tabela 2. Comparação da sintomatologia dolorosa obtida pela Escala Visual Analógica (EVA) entre os grupos e em relação a diferentes tempos. Valores de média, desvio padrão (DP), mediana, média dos postos, limite inferior (LI), limite superior (LS) do intervalo de confiança (IC) de 95%, nível de significância p.
Baseline 30dias (1 mês) p** Grupo/ n Média (DP) Mediana Média dos postos IC 95% Média (DP) Mediana Média dos postos IC95%
LI LS LI LS PO (n=15) 4,53 (3,11) 5 30,23 2,80 6,25 2,33(1,54) 3 25,90 1,47 3,18 0,001 FP (n=15) 3,60(2,22) 4 24,57 2,36 4,83 1,46(2,06) 0 19,30 0,32 2,61 0,014 AC (n=15) 4,53(2,61) 4 29,33 3,08 5,98 4,40(2,82) 4 39,33 2,83 5,96 0,843 LA (n=15) 5,78(2,91) 6 37,87 4,10 7,46 4 (2,48) 4 37,47 2,56 5,43 0,08 Total (n=60) 4,68(2,83) 3,05(2,50) P* 0,21 0,003
PO (Placa oclusal), AC (Aconselhamento), FP (Fisioterapia) e LA (Laseracupuntura). *Teste Kruskal Wallis ** Teste de Classificação Assinadas por Wilcoxon
5.3 AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE X TIPO DE TRATAMENTO 5.3.1 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)
Com relação ao período inicial (baseline), observou-se que a média dos valores do HADS estavam bem próximas entre os participantes dos grupos FP (7,13±3,44), AC (7,07±3,34) e LA (6,87±4,43), estando todos no nível mínimo de ansiedade. Após 30 dias de tratamento observa-se
redução nas médias dos grupos PO (4,80±3), FP (5,33±1,39), AC (6,33±4,11). (Gráfico 2). Essa redução não foi estatisticamente significativa em cada um dos grupos ao longo do tempo AC (p=0,343) e LA (p=0,285). Os grupos PO (p= 0,072); FP (p=0,053) ficaram no limiar de significância (Tabela 3).
Na análise entre grupos no período após 30 (trinta) a diferença nas médias não foi estatisticamente significativa (p= 0,404). Assim, ao comparar os diferentes grupos nos dois períodos analisados, observa-se que não houve diferença considerável entre os grupos na melhoria da ansiedade. (Tabela 3).
Tabela 3. Comparação da ansiedade obtida pelo HADS entre os grupos e em relação a diferentes tempos. Valores de média, desvio padrão (DP), mediana, média dos postos, limite inferior (LI), limite superior (LS) do intervalo de confiança (IC) de 95%, nível de significância
p.
Baseline 30dias (1 mês) p** Grupo/ n Média (DP) Mediana Média dos postos IC 95% Média (DP) Mediana Média dos postos IC95%
LI LS LI LS PO (n=15) 6,53 (3,33) 7 29,50 4,69 8,38 4,80(3) 4 25,10 3,13 6,46 0,072 FP (n=15) 7,13(3,44) 7 32,27 5,23 9,04 5,33(1,39) 6 29,90 4,55 6,10 0,053 AC (n=15) 7,07(3,34) 6 31,67 5,21 8,92 6,33(4,11) 5 31,20 4,05 8,61 0,343 LA (n=15) 6,67(4,43) 6,5 28,57 4,27 9,58 7,06(3,80) 6 35,80 4,86 9,41 0,285 Total (n=60) 6,90(3,58) 3,05(2,50) P* 0,928 0,404
PO (Placa oclusal), AC (Aconselhamento), FP (Fisioterapia) e LA (Laseracupuntura). *Teste Kruskal Wallis ** Teste de Classificação Assinadas por Wilcoxon
5.3.2 Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)
Com relação ao período inicial (baseline), observou-se que a média dos valores do BAI estavam próximas entre os participantes dos grupos PL (12,13 ±8,69), FP (11,47 ± 8,49), AC (13,73 ± 10,11) e LA (15,0 ± 10,34) (Gráfico 3). Após 30 dias de terapia observou-se uma redução nas médias em cada um dos grupos PL (7,66 ± 7,42), FP (6,80 ± 3,91), e LA (13,0 ± 10,86). Essa redução foi estatisticamente significativa no grupo FP (p=0,09) e o grupo PL (p=0,057) ficou no limiar de significância (Tabela 4).
Ao comparar os diferentes grupos nos dois períodos analisados, observou-se que não houve diferença considerável entre os grupos na melhoria da ansiedade (p= 0,173). Essa comparação pode ser visualizada na tabela 4.
