Avaliação do fluxo sanguíneo cerebral antes durante e depois da fisioterapia respiratória

MATERIAL E MÉTODOS

4.2. Avaliação do fluxo sanguíneo cerebral antes durante e depois da fisioterapia respiratória

Nenhuma medida de FSC estudada (VFPS, VFFD, VMF, IR e IP) foi alterada significativamente pela fisioterapia ao longo do tempo (T0, T1, T2 e T3) (Tabela 3;

Figura 2).

Tabela 3. Distribuição da média e desvio padrão dos valores das variáveis de fluxo sanguíneo cerebral antes, durante e depois da fisioterapia respiratória (total de 40 sujeitos).

T0 T1 T2 T3

Média DP Média DP Média DP Média DP p*

VFPS 30,1 6,6 30,2 6,3 31,5 7,7 30,8 8,6 0,50

VFFD 8,9 2,2 9,1 2,8 9,4 3,0 8,7 2,7 0,17

VMF 16,0 3,4 16,7 4,3 17,0 4,1 16,1 4,5 0,07

IR 0,7 0,1 0,7 0,1 0,7 0,1 0,7 0,1 0,41

IP 1,5 0,3 1,5 0,3 1,6 0,3 1,5 0,3 0,67

* Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas. Nível de significância adotado foi 5%. VFPS: velocidade de fluxo no pico sistólico

VFFD: velocidade de fluxo diastólica final VFD: velocidade média de fluxo

IR: índice de resistência IP: ídice de pulsatilidade

Resultados

Figura 2. Distribuição da média e desvio padrão dos valores das variáveis de fluxo sanguíneo cerebral antes, durante e depois da fisioterapia respiratória (total de 40 sujeitos). * Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas. Nível de significância adotado foi 5%.

VFPS: velocidade de fluxo no pico sistólico VFFD: velocidade de fluxo diastólica final VMF: velocidade média de fluxo

IR: índice de resistência IP: índice de pulsatilidade

Resultados

4.3. Avaliação da influência de antecedentes maternos e neonatais sobre o FSC Observou-se que para VFPS (p=0,03), IR (p=0,03) e IP (p=0,03) os RN gêmeos apresentaram valores absolutos, para cada variável, significativamente maiores do que os RN não gêmeos em todos os tempos estudados (Tabelas 4, 7 e 8; Apêndices 3, 6 e 7).

O peso de nascimento mostrou relação significativa positiva com os valores absolutos das variáveis de FSC. Quanto maior o peso de nascimento, maiores os valores de VFPS (p=0,01), VFFD (p=0,0001) e VMF (p=0,002), e menor os valores de IP (p=0,008) e IR (p=0,02). De forma similar, os RN com maiores pesos ao exame, obtiveram VFPS (p=0,01), VFFD (p<0,0001) e VMF (p=0,001) maiores, e IR (p=0,008) e IP (p=0,002) menores.

Para IG observou-se que quanto maior a IG do RN, maiores foram os valores de VFFD (p=0,002), VMF (p=0,01) e menores os valores de IP (p=0,004).

Os RN FMD apresentaram VFFD (p=0,04) significativamente maiores e IR (p=0,009) e IP (p=0,01) menores do que os não FMD (Tabelas 5, 7 e 8; Figura 4, 6 e 7).

Foram observados IR (p=0,04) e IP (p=0,008) significativamente maiores nos pacientes que fizeram uso de surfactante para tratamento de insuficiência respiratória quando comparados aos que não fizeram uso deste medicamento. Similarmente, os RN cujas mães receberam corticóide antenatal apresentaram IR (p=0,02) maiores (Tabelas 7 e 8; figuras 6 e 7).

Os fatores sexo, crescimento intra-uterino, via de parto, idade ao exame e antecedentes de infecção materna, hipertensão materna, uso pós-natal de cafeína, PCA e desconforto respiratório não apresentaram relação significativa com as variáveis de FSC (Tabelas 4 a 8; Figuras 3 a 7).

Resultados

Tabela 4. Distribuição da médias e desvio padrão dos valores do fluxo no pico sistólico (VFPS) antes (T0) , durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos).

VARIÁVEIS T0 T1 T2 T3 p CAN Sim 30,88 (6,53) 30,42 (6,44) 31,85 (7,18) 31,35 (9,16) 0,36 Não 26,47 (6,13) 29,33 (6,05) 29,71 (10,14) 28,49 (5,47) Hipert. Materna Sim 28,52 (4,36) 27,36 (3,49) 28,93 (4,54) 30,15 (12,21) 0,25 Não 29,71 (5,95) 30,85 (6,73) 31,70 (8,66) 31,83 (10,13) Inf. Materna Sim 29,13 (5,18) 29,07 (5,62) 30,85 (7,47) 29,52 (4,92) 0,75 Não 30,49 (7,12) 30,67 (6,60) 31,72 (7,86) 31,36 (9,71) FMD Sim 29,74 (5,59) 32,07 (5,48) 32,33 (8,77) 30,79 (4,73) 0,60 Não 30,19 (6,81) 29,84 (6,41) 31,30 (7,39) 30,86 (9,28) Via de Parto Vaginal 30,18 (6,70) 30,00 (6,19) 29,93 (6,12) 31,02 (9,31) 0,78 Cesárea 29,98 (6,68) 30,71 (6,78) 34,71 (9,66) 30,49 (7,39) CIU AIG 30,54 (5,89) 29,92 (5,37) 30,25 (4,96) 31,23 (9,30) 0,21 PIG 28,51 (8,37) 29,96 (8,00) 32,77 (10,75) 29,08 (6,79) Sexo Feminino 30,56 (7,42) 29,54 (5,92) 31,24 (6,64) 29,76 (6,72) 0,44 Masculino 29,71 (5,95) 30,85 (6,73) 31,70 (8,66) 31,83 (10,13) Gemelar Sim 34,28 (9,68) 35,20 (37,14) 37,14 (10,01) 33,98 (8,72) 0,03 Não 28,72 (4,66) 28,57 (4,69) 29,59 (5,77) 29,81 (8,50) Cafeina Sim 27,16 (4,19) 28,33 (3,38) 29,84 (4,25) 30,66 (11,36) 0,13 Não 31,53 (7,14) 31,14 (7,20) 32,27 (8,66) 30,94 (7,24) PCA Sim 34,18 (7,95) 33,06 (6,76) 33,89 (7,37) 32,98 (8,65) 0,15 Não 28,93 (5,70) 29,41 (5,94) 30,78 (7,60) 30,23 (8,54) D. Respiratório Sim 30,51 (6,60) 29,94 (7,82) 31,74 (8,86) 30,77 (2,23) 0,78 Não 26,50 (4,48) 32,85 (3,89) 29,10 (4,14) 31,60 (4,59) Surfactante Sim 31,43 (7,77) 31,88 (7,01) 33,64 (8,34) 33,23 (10,62) 0,32 Não 28,80 (5,07) 28,58 (5,19) 29,33 (6,43) 28,48 (5,34)

p: p valor para a influência do tempo e da interação fator investigado vs tempo; CAN: corticóide antenatal; Hipert. materna: hipertensão materna; Inf. materna :infecção materna; FMD: filho de mãe diabética; CIU=crescimento intrauterino; AIG: adequado para a idade gestacional; PIG: pequeno para a idade gestacional; PCA: persistência do canal arterial; D. Respiratório: disconforto respiratório

Resultados

Tabela 5. Distribuição das médias e desvio padrão dos valores do fluxo diastólica final (VFFD) antes (T0) , durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos).

VARIÁVEIS T0 T1 T2 T3 p CAN Sim 8,98 (2,24) 8,84 (4,43) 9,10 (1,93) 8,63 (2,77) 0,53 Não 8,71 (2,28) 10,54 (4,24) 11,07 (6,01) 9,30 (2,50) Hipert.materna Sim 8,72 (1,67) 8,39 (1,69) 8,83 (2,03) 8,93 (3,70) 0,49 Não 8,87 (2,05) 9,73 (3,58) 9,87 (3,82) 9,13 (3,43) Inf. materna Sim 9,22 (2,98) 9,48 (3,82) 10,36 (4,86) 8,69 (2,28) 0,73 Não 8,83 (1,91) 9,01 (2,44) 9,10 (1,98) 8,77 (2,86) FMD Sim 10,14 (2,86) 11,64 (3,88) 11,56 (5,22) 9,66 (2,22) 0,04 Não 8,68 (1,96) 8,61 (2,21) 8,99 (2,02) 8,55 (2,76) Via de parto Vaginal 9,08 (2,10) 9,17 (2,36) 8,90 (1,93) 8,71 (2,91) 0,97 Cesárea 8,63 (2,51) 9,09 (3,75) 10,58 (4,44) 8,82 (2,34) CIU AIG 9,04 (2,04) 8,98 (2,44) 9,03 (1,61) 8,86 (2,88) 0,22 PIG 8,21 (2,24) 8,57 (1,76) 9,17 (2,55) 7,93 (1,41) Sexo Feminino 9,00 (2,45) 8,49 (1,55) 8,97 (1,80) 8,32 (1,56) 0,66 Masculino 8,87 (2,05) 9,73 (3,58) 9,87 (3,82) 9,13 (3,43) Gemelar Sim 9,09 (2,54) 9,32 (1,75) 9,59 (1,88) 8,51 (2,34) 0,59 Não 8,88 (2,15) 9,08 (3,14) 9,39 (3,36) 8,83 (2,85) Cafeína Sim 8,22 (1,68) 8,94 (1,97) 9,20 (1,38) 8,84 (3,67) 0,66 Não 9,28 (2,39) 9,24 (3,20) 9,56 (3,59) 8,70 (2,18)

Persistência do Canal Arterial

Sim 9,60 (2,05) 9,23 (1,60) 9,41 (1,68) 8,90 (2,25) 0,41 Não 8,74 (2,22) 9,12 (3,08) 9,45 (3,29) 8,70 (2,81) Desconforto Respiratório Sim 8,95 (2,23) 8,96 (2,66) 9,44 (3,12) 8,72 (2,76) 0,73 Não 8,75 (1,77) 10,75 (3,49) 9,50 (1,37) 8,98 (1,69) Surfactante Sim 8,53 (2,09) 8,99 (2,10) 9,10 (1,82) 8,81 (3,29) 0,53 Não 9,33 (2,32) 9,29 (3,47) 9,78 (3,92) 8,68 (2,04)

Resultados

Tabela 6. Distribuição da médias e desvio padrão da velocidade média de fluxo (VMF) antes (T0) , durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos).

VARIÁVEL T0 T1 T2 T3 P CAM Sim 16,24 (3,37) 16,71 (4,30) 16,90 (3,22) 16,13 (4,73) 0,69 Não 14,63 (3,22) 17,09 (4,57) 17,29 (7,37) 15,70 (3,32) Hipert.materna Sim 15,32 (2,31) 14,72 (2,03) 15,53 (2,59) 16,01 (6,47) 0,24 Não 15,77 (3,04) 17,92 (5,34) 17,50 (5,01) 16,70 (5,52) Infec. materna Sim 15,85 (3,48) 18,20 (6,16) 17,19 (5,66) 15,42 (3,09) 0,56 Não 16,00 (3,38) 16,23 (3,32) 16,89 (3,47) 16,30 (4,94) FMD Sim 16,67 (3,54) 18,47 (4,33) 18,48 (6,29) 16,70 (2,90) 0,32 Não 15,81 (3,30) 16,41 (4,19) 16,65 (3,36) 15,92 (4,75) Via de Parto Vaginal 16,10 (3,27) 16,19 (3,11) 16,17 (2,82) 16,06 (4,85) 0,83 Cesárea 15,67 (3,67) 17,99 (5,05) 18,63 (5,77) 16,04 (3,80) CIU AIG 16,17 (3,03) 16,82 (4,22) 16,23 (2,58) 16,23 (4,91) 0,21 PIG 14,95 (3,93) 15,70 (3,40) 17,35 (4,39) 14,98 (2,70) Sexo Feminino 16,17 (3,76) 15,51 (2,25) 16,39 (2,83) 15,35 (2,95) 0,79 Masculino 15,77 (3,04) 17,92 (5,34) 17,50 (5,01) 16,70 (5,52) Gemelar Sim 17,45 (4,76) 17,96 (3,32) 18,78 (4,03) 17,00 (4,14) 0,07 Não 15,46 (2,68) 16,38 (4,55) 16,37 (4,02) 15,74 (4,62) Cafeína Sim 14,53 (2,38) 15,41 (2,31) 16,08 (2,81) 16,12 (6,08) 0,11 Não 16,65 (3,59) 17,43 (4,88) 17,40 (4,75) 16,03 (3,61) PCA Sim 17,79 (3,92) 17,19 (2,83) 17,57 (3,25) 16,93 (4,14) 0,20 Não 15,43 (3,00) 16,65 (4,59) 16,80 (4,29) 15,80 (4,54) D. respiratório Sim 16,10 (3,39) 16,62 (4,30) 16,67 (4,14) 16,07 (4,57) 0,76 Não 14,67 (2,19) 18,12 (3,35) 16,97 (3,22) 15,93 (2,87) Surfactante Sim 16,10 (3,78) 16,63 (3,21) 17,28 (3,60) 16,83 (5,57) 0,92 Não 15,82 (2,99) 16,92 (5,24) 16,66 (4,64) 15,28 (2,99)

Resultados

Tabela 7. Distribuição das médias e desvio padrão dos valores do índice de resistência antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos).

T0 T1 T2 T3 P CAN Sim 0,71 (0,05) 0,71 (0,06) 0,72 (0,08) 0,72 (0,05) 0,02 Não 0,67 (0,07) 0,65 (0,07) 0,64 (0,06) 0,67 (0,05) Hipert.materna Sim 0,70 (0,05) 0,69 (0,05) 0,72 (0,11) 0,71 (0,04) 0,86 Não 0,70 (0,06) 0,70 (0,06) 0,72 (0,06) 0,71 (0,05) Infec. materna Sim 0,69 (0,06) 0,68 (0,08) 0,67 (0,07) 0,70 (0,05) 0,68 Não 0,71 (0,05) 0,71 (0,06) 0,72 (0,09) 0,72 (0,05) FMD Sim 0,66 (0,06) 0,64 (0,06) 0,65 (0,06) 0,69 (0,04) 0,008 Não 0,71 (0,05) 0,71 (0,06) 0,72 (0,08) 0,72 (0,05) Via de parto Vaginal 0,71 (0,06) 0,70 (0,06) 0,71 (0,09) 0,72 (0,05) 0,75 Cesárea 0,71 (0,06) 0,71 (0,08) 0,70 (0,07) 0,71 (0,04) CIU AIG 0,71 (0,05) 0,70 (0,06) 0,71 (0,08) 0,72 (0,05) 0,97 PIG 0,71 (0,07) 0,71 (0,06) 0,71 (0,07) 0,72 (0,06) Sexo Feminino 0,71 (0,06) 0,71 (0,07) 0,71 (0,06) 0,70 (0,10) 0,45 Masculino 0,70 (0,06) 0,70 (0,06) 0,72 (0,06) 0,71 (0,05) Gemelar Sim 0,73 (0,04) 0,73 (0,06) 0,73 (0,07) 0,75 (0,05) 0,03 Não 0,69 (0,06) 0,69 (0,07) 0,70 (0,08) 0,70 (0,05) Cafeina Sim 0,70 (0,04) 0,69 (0,05) 0,72 (0,10) 0,71 (0,06) 0,39 Não 0,70 (0,06) 0,71 (0,07) 0,70 (0,07) 0,72 (0,05) PCA Sim 0,72 (0,03) 0,72 (0,06) 0,72 (0,06) 0,72 (0,05) 0,45 Não 0,70 (0,06) 0,70 (0,07) 0,70 (0,09) 0,71 (0,05) D. respiratório Sim 0,71 (0,05) 0,70 (0,07) 0,71 (0,08) 0,71 (0,05) 0,86 Não 0,66 (0,07) 0,70 (0,04) 0,67 (0,04) 0,72 (0,04) Surfactante Sim 0,73 (0,04) 0,72 (0,06) 0,74 (0,09) 0,73 (0,05) 0,04 Não 0,68 (0,06) 0,69 (0,07) 0,67 (0,06) 0,70 (0,04)

Resultados

Tabela 8. Distribuição das média e desvio padrão dos valores do índice de

pulsatilidade (IP) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos).

VARIÁVEL T0 T1 T2 T3 P CAN Sim 1,50 (0,29) 1,51 (0,29) 1,59 (0,35) 1,52 (0,29) 0,06 Não 1,32 (0,33) 1,33 (0,28) 1,27 (0,24) 1,32 (0,11) Hipert.materna Sim 1,41 (0,29) 1,40 (0,23) 1,54 (0,37) 1,49 (0,29) 0,62 Não 1,46 (0,27) 1,46 (0,29) 1,54 (0,38) 1,48 (0,27) Inf. materna Sim 1,44 (0,38) 1,47 (0,32) 1,39 (0,34) 1,42 (0,22) 0,60 Não 1,48 (0,27) 1,48 (0,29) 1,59 (0,34) 1,51 (0,30) FMD Sim 1,28 (0,29) 1,28 (0,22) 1,28 (0,27) 1,37 (0,20) 0,01 Não 1,51 (0,29) 1,52 (0,29) 1,59 (0,34) 1,51 (0,29) Via de parto Vaginal 1,45 (0,30) 1,43 (0,28) 1,54 (0,38) 1,51 (0,30) 0,55 Cesárea 1,52 (0,30) 1,59 (0,31) 1,52 (0,31) 1,43 (0,23) CIU AIG 1,50 (0,29) 1,48 (0,26) 1,52 (0,31) 1,50 (0,26) 0,92 PIG 1,44 (0,31) 1,52 (0,36) 1,64 (0,42) 1,47 (0,35) Sexo Feminino 1,48 (0,34) 1,50 (0,31) 1,54 (0,33) 1,49 (0,30) 0,67 Masculino 1,46 (0,27) 1,46 (0,29) 1,54 (0,38) 1,48 (0,27) Gemelar Sim 1,54 (0,18) 1,60 (0,35) 1,67 (0,33) 1,64 (0,28) 0,03 Não 1,45 (0,33) 1,44 (0,26) 1,49 (0,35) 1,43 (0,27) Cafeina Sim 1,45 (0,19) 1,45 (0,27) ,61 (0,28) 1,55 (0,26) 0,54 Não 1,48 (0,34) 1,49 (0,31) 1,50 (0,38) 1,45 (0,29) PCA Sim 1,54 (0,19) 1,54 (0,27) 1,57 (0,21) 1,43 (0,14) 0,65 Não 1,45 (0,32) 1,46 (0,30) 1,53 (0,38) 1,50 (0,31) D. respiratório Sim 1,49 (0,27) 1,47 (0,30) 1,56 (0,35) 1,48 (0,28) 0,59 Não 1,34 (0,43) 1,52 (0,19) 1,31 (0,19) 1,48 (0,23) Surfactante Sim 1,61 (0,27) 1,53 (0,32) 1,69 (0,31) 1,58 (0,33) 0,008* Não 1,34 (0,27) 1,43 (0,27) 1,38 (0,33) 1,39 (0,19)

Discussão

DISCUSSÃO

O presente estudo mostrou que a fisioterapia respiratória com a técnica de AFE não alterou de forma significativa as velocidades de FSC, nem parece modificar a resistência vascular cerebral em RNPT estáveis clinicamente. Nenhum estudo, até o presente momento, apresenta quantitativamente as variáveis de velocidade de FSC em RNPT antes, durante e depois de qualquer manobra de fisioterapia respiratória. No entanto, alguns trabalhos investigaram a relação entre a fisioterapia respiratória e lesões cerebrais em RN prematuros34,36,37,38. Harding et al. (1998)37 observaram uma ocorrência significativa de PE em RN de extremo baixo peso e associaram esta ocorrência a hipotensão, parto cefálico e fisioterapia respiratória. Estes resultados geraram grande polêmica e, a partir daí, novos trabalhos abordando este tema foram realizados, mostrando resultados discordantes36,38. É importante ressaltar que as técnicas de fisioterapia utilizadas nos estudos citados acima foram vibração e percussão, associadas à aspiração endotraqueal.

Apenas um estudo encontrado, avaliou a associação da técnica de AFE com LPV e HPIV em prematuros. Os autores realizaram um estudo prospectivo com 362 RNPT e RNT intubados e que receberam sessões de fisioterapia respiratória com AFE rotineiramente e, durante o estudo, antes, durante e depois da extubação endotraqueal. Ultrassonografias cerebrais foram realizadas pelo menos uma vez antes de iniciar a fisioterapia e, para os RNPT, ultrassonografias subsequentes foram realizadas uma a duas vezes por semana até completarem 36 semanas considerando a data da última menstruação materna. Além de observarem uma baixa incidência de atelectasia pós-extubação, os autores concluíram que a AFE não aumenta a incidência de lesão cerebral em RN com insuficiência respiratória, bem como não piora as lesões já existentes34.

Ainda que o trabalho tenha avaliado pacientes adultos, é possível fazer uma extrapolação para o RNPT. Cerqueira-Neto et al. (2010)40 estudaram a hemodinâmica cerebral 20 de pacientes adultos com TCE grave, durante a fisioterapia respiratória (vibração torácica, AFE e aspiração endotraqueal com instilação de soro fisiológico). Os pacientes estavam sedados, recebendo analgésicos e bloqueador neuromuscular, intubados e em ventilação mecânica invasiva. A PIC destes pacientes foi monitorizada por meio de um cateter intraventricular. Os autores observaram que as manobras fisioterapêuticas de vibração torácica e AFE não produziram efeitos significativos sobre a PIC e a pressão de perfusão cerebral e PAM. No entanto, a aspiração endotraqueal aumentou significativamente a PIC e PAM, que retornaram aos níveis

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basais em dez minutos. Os autores sugeriram que o aumento da PIC pudesse ser decorrente do aumento da PAM, o que pode ser devido à autorregulação cerebral limitada ou mesmo ausente em pacientes com TCE grave. Situação similar à dos RNPT.

Neste mesmo contexto, Thiesen et al. (2005)39 observaram resultados similares aos citados anteriormente. Os autores avaliaram a influência de diversas manobras de fisioterapia respiratória (pressão manual expiratória com vibração manual costal, pressão manual expiratória com vibração manual diafragmática, drenagem postural associada com tapotagem, pressão manual expiratória com descompressão costal, pressão manual expiratória com descompressão diafragmática, respiração contrariada, respiração localizada e aspiração endotraqueal) sobre a PIC e PAM em pacientes com TCE grave. Concluíram que as manobras manuais de fisioterapia respiratória podem ser usadas com segurança em pacientes com TCE grave (PIC abaixo de 30 mmHg). No entanto, a aspiração endotraqueal provoca aumento da PIC e deve ser realizada com critério.

Outro estudo relevante é o de Maynard et al. (1992)43, que avaliaram o padrão da velocidade de FSC na artéria cerebral média antes, durante e depois de uma compressão torácica rápida (CTR) (utilizada para teste de função pulmonar, mas que pode ser comparada à técnica de AFE rápida) em 12 RNPT e a termo. Os autores observaram um aumento significativo da VFFD e redução do IP durante a manobra, com retorno aos valores basais imediatamente após a liberação torácica. Espirros e vocalizações suaves produziram alterações semelhantes aos observados durante a CTR. Uma limitação do presente estudo foi não termos testado choro, tosse, espirro, soluços e outros eventos que poderiam levar a alterações do FSC. Alguns RN apresentaram espirro e/ou tosse durante a sessão de fisioterapia, o que é esperado. Acreditamos que esses eventos não devam representar um viés importante em nosso estudo, uma vez que Maynard et al. (1992)43 demonstraram que as alterações são imediatas, transitórias e de magnitude aparentemente não ameaçadora. Além disso, é importante frisar que devido a dificuldades técnicas, os exames não foram realizados no momento exato da compressão torácica.

Como, atualmente, a técnica de AFE é largamente utilizada nas UTIN, consideramos de grande importância avaliar quantitativamente seus efeitos sobre o FSC em prematuros, uma vez que esta manobra envolve compressão, mesmo que leve e lenta, de um tórax mais complacente. Não se sabe se esta situação poderia alterar a pressão intratorácica (PIT) a ponto de afetar o retorno venoso e, desta forma, alterar o FSC. Ressaltamos ainda que a técnica utilizada para prematuros não envolve

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a aplicação de pressão abdominal, a qual, na descrição original da técnica, deve ser aplicada em direção contrária àquela da aplicação da pressão torácica 32. É possível que a pressão exercida sobre o abdômen possa aumentar de forma significativa a pressão intra-abdominal e, consequentemente, a PIT e PIC, porém esta possibilidade ainda não foi demonstrada. Vale notar que a equipe de fisioterapia do nosso serviço somente realiza atendimento do RNPT após 72 horas de vida devido ao maior risco de ocorrência de HPIV em razão do FSC instável nesses pacientes nos primeiros três dias após o nascimento25,44. Os pacientes recrutados para este estudo não tinham necessariamente a indicação de fazer fisioterapia respiratória, uma vez que a grande maioria se encontrava estável clinicamente e sem suporte de oxigênio. No entanto, os pacientes incluídos no estudo que apresentavam secreções pulmonares e/ou nasais e os dependentes de oxigênio tinham indicação formal da terapia pulmonar. Vale ressaltar que nenhum sujeito tinha contraindicação para esta intervenção e nem seria prejudicado por ela.

É importante citar que as crianças não foram acompanhadas após a alta hospitalar. Alguns pacientes receberam alta logo após a avaliação para este estudo. As altas precoces foram devido a quadro clínico favorável ou a transferência inter- hospitalar, o que foi o caso, na maioria das vezes. Portanto, não foram obtidas informações quanto ao aparecimento de lesões cerebrais mais tardias.

Alguns pesquisadores tentaram estabelecer valores de referência para as variáveis de FSC, no entanto, por serem altamente influenciados por diversos fatores (idade pós-natal, idade gestacional, peso ao nascimento), esses valores apresentam uma grande variabilidade, tornando difícil uma comparação. Os estudos que abordam este tema são, muitas vezes, antigos e realizados em RNT e diferentes artérias cerebrais. Os valores obtidos neste estudo não são muito discrepantes dos propostos na literatura.

Em análise secundária, o presente estudo mostrou uma associação entre as medidas de FSC com a IG, peso ao nascimento e peso ao exame. De uma forma geral, podemos dizer que RN mais maduros tendem a ter maiores velocidades de FSC e menor resistência vascular ao fluxo.

A literatura se mostra bastante controversa neste aspecto. Existem diversos estudos que avaliaram a hemodinâmica cerebral em relação à maturação perinatal. A maioria dos estudos mostra aumento significativo das velocidades de FSC com quanto maior for a IG e peso de nascimento tanto em RNPT quanto em RNT e em diversas artérias intra e extra cranianas26,45,46,47,48. Eichler et al. (2001)49, porém, não

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observaram alterações do FSC nas artérias carótida interna, basilar e vertebral de RNPT segundo a IG e peso ao nascimento. Quanto ao IR e IP, alguns trabalhos mostram aumento desses índices26,48, enquanto outros falham em demonstrar qualquer alteração de acordo com IG e peso ao nascimento46,47. Assis e Machado (2004)22 e Ilves et al. (2008)50 observaram queda do IR com o acréscimo da idade pós- natal em RNPT normais e com hemorragia cerebral na primeira infância. Archer et al. (1985)51 demonstraram queda do IP durante os primeiros 5 dias de vida de RNT . Enquanto Romangnoli et al. (2006)47 não observaram alterações significativas de IR e IP em RNPT nos primeiro 28 dias de vida. No entanto, parece haver uma uniformidade nos resultados quanto às velocidades de FSC, que aumentam dentro dos primeiros meses de vida pós-natal45,47,50,51,52.

No presente estudo, foi optado por restringir a idade pós-natal dos sujeitos para 8 a 15 dias com o objetivo de selecionarmos uma idade de maior estabilidade do FSC na tentativa de isolarmos ao máximo a ação da fisioterapia. No Entanto, há evidências de que o FSC ainda se encontra em estabilização durante esse período45,47, o que justificaria pesquisar sobre a influência da fisioterapia respiratória nas crianças na segunda semana de vida pós-natal. A idade do paciente no momento do exame, idade pós-natal, não influenciou as variáveis de FSC. Existe uma grande preocupação em se causar variações do FSC nos RNPT, principalmente os de menores IG e peso de nascimento (<1500 g), devido à instabilidade hemodinâmica observada no período pós-natal, particularmente dentro das primeiras 72 horas12,44,53, que é quando ocorre maiores flutuações da circulação cerebral devido a autorregulação por pressão passiva4,53 e, consequentemente, maior risco de lesões cerebrovasculares hemorrágicas (hemorragia peri-intraventricular) e/ou isquêmicas (leucomalácia periventricular) e suas complicações. Uma limitação deste estudo, é que não consideramos a idade corrigida dos pacientes. Desta forma, quatro pacientes apresentaram idade corrigida, no momento do exame, superior a 34 semanas, uma vez que foram avaliados na segunda semana de vida. Com isso, a idade gestacional corrigida ao exame variou entre 28+2 e 34+2.

Ainda quanto à maturidade do RN, há estudos, com resultados bem conflitantes, que avaliam o FSC de acordo com o crescimento intrauterino. Muniz et al. (2003)54 e Basu et al. (2014)55 observaram um aumento significativo do FSC nos RNT adequados para a idade gestacional (AIG) quando comparados aos pequenos para a idade gestacional (PIG) na ACA e ACM, respectivamente. Os últimos autores também observaram um aumento da resistência vascular cerebral nos RN PIG. Já Ley e Marsal (1992)56 observaram menor IP (ACA e ACM) e VFPS (ACA posição vertical) e

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maior VFFD (ACA posição vertical) nos RNT PIG do que nos AIG ao longo das primeiras 72 horas de vida. Nosso estudo falhou em demonstrar qualquer influência do crescimento intrauterino sobre o FSC. Vale destacar que nosso grupo de GIG não foi estatisticamente significativo (n=1).

Existem diversos fatores maternos e perinatais que podem afetar os valores de FSC no RN. O uso antenatal de corticosteroides é largamente utilizado em gestantes em risco de trabalho de parto prematuro, principalmente com o intuito de acelerar a maturação pulmonar fetal57. Alguns estudos mostram que o uso de corticoides (dexametasona ou betamentasona) pode ter efeitos deletérios ao cérebro em desenvolvimento, como a redução do peso cerebral, e até provocar retardos do desenvolvimento neurológico58,59. Outros mostram que a betametasona está relacionada a um menor risco de deficiência auditiva, menores chances de sequelas neurológicas 59 e estabiliza a vasculatura da matriz germinativa60, reduzindo os riscos de hemorragia 15,57,60.

O presente estudo demonstrou que o corticoide antenatal tende a aumentar significativamente o IR, possivelmente por uma ação vasoconstritora do leito vascular. Neste sentido, vale chamar a atenção para os resultados encontrados por Cambonie et al. (2008)61, que apesar de terem estudado o uso da betametasona pós-natal na quarta semana de vida utilizando 6 doses decrescentes e diárias em 12 RNPT com doença pulmonar grave com suporte ventilatório máximo, encontraram uma queda significativa do FSC com redução de VFPS, VFFD e aumento do IR, que voltou aos níveis basais em 48 horas após a última dose. Os autores sugerem que a betametasona possui um efeito vasoconstritor, superficial e profundo e, portanto, pode ter efeito protetor contra HPIV no cérebro em desenvolvimento. Schwab et al. (2000)62 também observaram este efeito vasoconstritor cerebral, que resulta na queda do FSC de fetos de ovelhas. Alguns estudos falharam em demonstrar alterações significativas do IP, porém mostra uma tendência à queda deste índice nas artérias cerebrais após administração de betametasona materna em fetos normais e com retardo do crescimento intra-uterino63,64. Urban et al. (2005)65 não observaram alterações de IP pela betametasona, porém a observaram queda significativa do IP 72 horas após administração da dexametasona em fetos cujas mães estavam em risco de parto prematuro e tinham resistência vascular útero-placentária normal. Todos os sujeitos do presente estudo receberam de uma a duas doses de betametasona antenatal.

Foi observado, também, que os RN FMD apresentaram maior VFFD e menores IR e IP. Existem, até o presente momento, poucos estudos abordando este tema. Os resultados dos trabalhos encontrados são bastante conflitantes com os da presente

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pesquisa. Bokiniec et al. (2005)66 observaram que os RNT FMD apresentam IR e IP maiores do que os do grupo controle. Os autores concluem que as alterações hemodinâmicas pós-natais encontradas nos RN FMD são limitadas à circulação cerebral. Similarmente, Van Bel et al. (1991)67, observaram maiores IP, nas primeiras 48 horas de vida, nos RNT grandes para a idade gestacional e FMD dependentes de insulina. Concluem, que como a VMF não mostrou diferenças significativas entre os FDM e os não FMD, não há alterações da hemodinâmica cerebral nos recém-nascidos de mães diabéticas. No presente estudo, não separamos diabetes crônica de diabetes gestacional e não classificamos estas mães como usuárias ou não de insulina ou medicamentos hipoglicemiantes. No entanto, os RN apresentavam níveis normais de glicose sérica no dia do exame. Acreditamos que as alterações de FSC observadas possam ser explicadas pelo maior peso ao nascimento, pois a média do peso dos FMD incluídos neste estudo foi relativamente alta (aproximadamente 2000 g).

Observamos que os RN que fizeram uso de surfactante após o nascimento para tratamento ou prevenção de distress respiratório apresentaram IR e IP significativamente maiores. Os estudos existentes que exploram os efeitos do surfactante sobre o FSC apresentam resultados conflitantes e geralmente avaliam os efeitos imediatos desse medicamento. Alguns trabalhos demonstram uma queda significativa do FSC associadas a instilação do surfactante via tubo traqueal68,69,70. Dijk et al. (1997)69 apontam que a administração do surfactante via nebulização, comparada à instilação, produziu queda menos pronunciada e mais gradual do FSC global em coelhos com doença respiratória grave paralisados, sedados e ventilados mecanicamente. Outros trabalhos mostram um aumento significativo do FSC após a administração de surfactante exógeno71,72,73. Não foram encontrados estudos que avaliaram os efeitos do surfactante de 8 a 15 dias após o seu uso, como foi o caso do presente estudo. Baseado nisso, não foi possível sugerir uma causa para o resultado

No documento Avaliação do fluxo sanguíneo cerebral de recém-nascidos prematuros durante a fisioterapia respiratória com a técnica do aumento do fluxo expiratório (páginas 38-53)