4.2.1 Grupo Gelfoam®
Todos os ratos sobreviveram nos períodos trans e pós operatório. Durante o período que antecedeu a reoperação dos animais, não foram observadas complicações da ferida operatória tais como: sangramento, deiscências de sutura, sinais inflamatórios ou seromas.
Nos seis animais do grupo Gelfoam® D3 não foi evidenciada presença de coleções ou abscessos intra-abdonimais, porém todos apresentaram aderências: 50% grau I, 33% grau II e 16,6% grau III.
No subgrupo Gelfoam® D14 os seis animais tinham aderências que variaram do grau II, ao IV. 50% dos animais possuíam aderências grau II, 33,3% grau III e 16,6% grau IV (TABELA 2).
VARIÁVEL GRUPO MÉDIA DP p
Peso no D0 * Gelfoam® 332,5 87.8 0,289
TABELA 2 - ACHADOS NA REOPERAÇÃO DOS RATOS DO GRUPO GELFOAM® NOS PERÍODOS D3 E D 14 QUANTO AS ADERÊNCIAS
GRUPO Grau 0 n(%) Grau I n (%) Grau II n(%) Grau III n(%) Grau IV n (%)
Gelfoam® D3 0 3 (50%) 2 (33,3%) 1 (16,6%) 0
Gelfoam® D14 0 0 3 (50%) 2 (33,3%) 1 (16,6%)
No subgrupo Gelfoam® D14, foi encontrada formação de abscesso no parênquima hepático de um animal equivalendo a 16,66% destes (TABELA 3).
TABELA 3 - ACHADOS MACROSCÓPICOS NA REOPERAÇÃO DOS RATOS DO GRUPO GELFOAM® NOS PERÍODOS D3 E D14
GRUPO FORMAÇÃO DE ABSCESSO
Gelfoam® D3 n (%) 0 (0,0%)
Gelfoam® D14 n (%) 1 (16,66%)
4.2.2 Grupo Tachosil®
As hepatectomias dos animais do grupo TachoSil® ocorreram sem complicações no transoperatório e a hemostasia foi alcançada utilizando-se a mesma técnica aplicada para o grupo Gelfoam®. Não houve morte dos animais nos períodos trans e pós-operatórios até a reoperação dos mesmos. No período pós- operatório não foram identificadas complicações relacionadas a sangramento, deiscência de suturas ou seromas. Quanto ao exame macroscópico da cavidade abdominal dos seis animais do grupo TachoSil® D3, constatou-se que apenas dois apresentaram aderências, destes 16% grau I e 16% grau II.
No grupo TachoSil®, período D14, não foram identificadas formações de abscesso ou coleções intra abdominais. Três animais apresentaram aderências, destes 33,3% grau I e 16,6% grau II (TABELA 4).
TABELA 4 - ACHADOS NA REOPERAÇÃO DOS RATOS DO GRUPO TACHOSIL® NO PERÍODO D3 E D14 QUANTO AS ADERÊNCIAS
GRUPO Grau 0 n(%) Grau I n (%) Grau II n(%) Grau III n(%) Grau IV n (%)
TachoSil® D3 4 (66,6%) 1 (16,6%) 1 (16,6%) 0 0
TachoSil® D14 3 (50%) 2 (33,3%) 1 (16,6%) 0 0
O exame macroscópico revela a presença de aderências em 100% dos animais do grupo Gelfoam®, enquanto no grupo TachoSil® foram evidenciadas em apenas 41,6% dos animais.
4.3 ANÁLISE HISTOLÓGICA
Somente no grupo Gelfoam® foram encontradas reações gigantocelulares tipo corpo estranho (FIGURA 14) em quatro animais equivalendo a 33,33% destes.
A análise descritiva das variáveis histológicas no primeiro período de observação entre os subgrupos Gelfoam® D3 e TachoSil® D3 revelou mediana acentuada nas variáveis edema e polimorfonucleares no subgrupo Gelfoam® D3 (FIGURA 15), enquanto no subgrupo TachoSil® D3 as mesmas variáveis apresentaram mediana moderada, evidenciando infiltrado inflamatório agudo mais intenso no subgrupo Gelfoam® D3. As variáveis mononucleares, proliferação fibroblástica, angiogênese e colágeno estão ausentes no subgrupo Gelfoam® D3, enquanto no subgrupo TachoSil® D3 a mediana das mesmas variáveis foi: discreto a moderado para mononucleares, discreto para proliferação fibroblástica, moderado para angiogênese e discreto para colágeno (TABELA 5), revelando diferença estatística significante (p<0,05) entre as mesmas variáveis nos dois subgrupos de acordo com o teste de Mann Whitney (TABELA 6).
TABELA 5 - DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS HISTOLÓGICAS NOS SUBGRUPOS GELFOAM® E TACHOSIL® NO PERÍODO D3
GELFOAM® D3 TACHOSIL® D3
Variável N Mediana N Mediana
Congestão vascular 6 Moderado 6 Moderado
Edema 6 Acentuado 6 Moderado
Polimorfonucleares 6 Acentuado 6 Moderado
Mononucleares 6 Ausente 6 Discreto/Moderado
Proliferação fibroblástica 6 Ausente 6 Discreto
Angiogênese 6 Ausente 6 Moderado
Colágeno 6 Ausente 6 Discreto
FIGURA 14 – FOTOMICROGRAFIA MOSTRANDO REAÇÃO GIGANTOCELULAR TIPO CORPO ESTRANHO NO PARÊNQUIMA HEPÁTICO DE ANIMAL DO GRUPO GELFOAM D3. HE, 100X
TABELA 6 - TESTE DE MANN WHITNEY DAS VARIÁVEIS HISTOLÓGICAS EM RELAÇÃO AOS GRUPOS NO PERÍODO D3
VARIÁVEL GRUPO N POSTO MÉDIO p
Congestão vascular TachoSil® Gelfoam® 6 6 7,0 6,0 0,523 Edema TachoSil® Gelfoam® 6 6 7,8 5,3 0,176 Polimorfonucleares TachoSil® Gelfoam® 6 6 7,8 5,3 0,176 Mononucleares TachoSil® Gelfoam® 6 6 4,3 8,8 0,019 Proliferação Fibroblástica TachoSil® Gelfoam® 6 6 4,3 8,7 0,023 Angiogênese TachoSil® Gelfoam® 6 6 4,3 8,7 0,027 Colágeno TachoSil® Gelfoam® 6 6 3,9 8,5 0,008
A análise descritiva entre os subgrupos Gelfoam® D14 e TachoSil® D14 revelou predomínio de edema nos animais do subgrupo TachoSil® D14 (TABELA 7), com diferença estatística significante (p<0,05) de acordo com o teste de Mann Whitney (TABELA 8). No que diz respeito às variáveis congestão, mononucleares, proliferação fibroblástica e colágeno, estas revelaram medianas semelhantes em
FIGURA 15 - FOTOMICROGRAFIA MOSTRANDO EDEMA E POLIMORFONUCLEARES NO PARÊNQUIMA HEPÁTICO DE ANIMAL DO GRUPO GELFOAN® D3. HE, 100x
ambos os subgrupos, apenas a variável angiogênese revelou medianas diferentes entre os dois subgrupos sem diferença estatística significante (p<0,05.) (TABELA 8).
TABELA 7 - DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS HISTOLÓGICAS NOS GRUPOS GELFOAM® E TACHOSIL® NO PERÍODO D14
GELFOAM® TACHOSIL®
Variável N Mediana N Mediana
Congestão vascular 6 Discreto 6 Discreto
Edema 6 Discreto 6 Moderado
Polimorfonucleares 6 Discreto 6 Acentuado
Mononucleares. 6 Discreto 6 Discreto
Proliferação Fibroblásstica 6 Discreto 6 Discreto
Angiogênese 6 Moderado 6 Discreto
Colágeno 6 Discreto 6 Discreto
TABELA 8 - TESTE DE MANN WHITNEY DAS VARIÁVEIS HISTOLÓGICAS EM RELAÇÃO AOS GRUPOS NO PERÍODO D14
Variável Grupo N Posto Médio p
Congestão vascular Gelfoam® 6 5,6 0,560
TachoSil® 6 6,5 Edema Gelfoam® 6 4,3 0,047 TachoSil® 6 8,1 Polimorfonucleares Gelfoam® 6 4,6 0,105 TachoSil® 6 7,7 Mononucleares Gelfoam® 6 6,8 0,174 TachoSil® 6 5,0
Proliferação Fibroblástica Gelfoam® 6 5,5 0,273
TachoSil® 6 6,6
Angiogênese Gelfoam® 6 7,2 0,140
TachoSil® 6 4,6
Colágeno Gelfoam® 6 6,3 0,641
4.4 PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS
Nos resultados da análise hematológica intragrupos, observou-se que nos subgrupos Gelfoam® D3 e Gelfoam® D14 houve diferença estatisticamente significante (p<0,05) entre quase todas as variáveis, exceto na contagem de linfócitos, conforme demonstra a (TABELA 9).
TABELA 9 - PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS DOS ANIMAIS DOS SUBGRUPOS GELFOAM® NOS PERÍDO D3 E D14
Comparando os resultados do subgrupo TachoSil® D3, com os resultados do subgrupo TachoSil® D14 evidenciou-se diferença estatística significante (p<0,05) entre a média das variáveis hematócrito e hemoglobina, com valor inferior no primeiro período de observação (TABELA 10).
TABELA 10 - PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS DOS ANIMAIS DOS SUBGRUPOS TACHOSIL® NOS PERÍODOS D3 E D14
VARIÁVEL PERÍODO MÉDIA DP p
Leucócitos mm3 3 9,0 2.4 0,017 14 6,7 0.8 Linfócitos % 3 56,0 5.0 0,131 14 60,0 7.2 Eosinófilos % 3 1,5 0.6 0,029 14 3,1 2.4 Hematócrito % 3 29,3 2.5 0,000 14 39,2 1.2 Hemoglobina g\dL 14 3 13,7 17.8 2.5 1.2 0,000
VARIÁVEL PERÍODO MÉDIA DP p
Leucócitos mm3 14 3 7,3 6,9 1.3 1.8 0,667 Linfócitos % 14 3 66,2 64,8 5.8 6.4 0,893 Eosinófilos % 14 3 1,5 2,0 0.5 0.7 0,135 Hematócrito % 14 3 29,6 32,2 1.8 1.5 0,029 Hemoglobina g\dL 3 13,8 1.1 0,041 14 15,3 1.8
Na análise intergrupos, no primeiro período de observação, identificou-se contagem de linfócitos superior no subgrupo TachoSil® D3 com diferença estatisticamente significante (p<0,05) comparada ao subgrupo Gelfoam D3 (TABELA 11). No segundo período de observação identificou-se valor de hematócrito e hemoglobina no subgrupo TachoSil® D14 menor quando comparado ao grupo Gelfoam® com diferença estatística significante (p<0,05) (TABELA12).
TABELA 11 - PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS DOS ANIMAIS DO SUBGRUPO GELFOAM® E TACHOSIL® NO PERÍODO D3
VARIÁVEL SUBGRUPOS MÉDIA DP p
Leucócitos mm3 Gelfoam® D3 9,0 2.4 0,239 TachoSil® D3 7,3 1.3 Linfócitos % Gelfoam® D3 56,0 5.0 0,008 TachoSi®l D3 66,2 5.8 Eosinófilos % Gelfoam® D3 1,5 0.6 0,880 TachoSil® D3 1,5 0.5 Hematócrito % Gelfoam® D3 29,3 2.5 0,866 TachoSil® D3 29,6 1.8 Hemoglobina g\dL Gelfoam® D3 13,7 0.2 0,855 TachoSil® D3 13,9 0.4
TABELA 12 - PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS DOS SUBGRUPOS GELFOAM® E TACHOSIL® NO PERÍODO D14
Comparando-se finalmente a média geral entre as variáveis dos grupos Gelfoam® e TachoSil®, observou-se que embora a contagem de leucócitos totais não tenha diferido entre os dois grupos, evidenciou-se discreto aumento de linfócitos no grupo TachoSil® com diferença estatística significante (p<0,05%). Ainda no grupo TachoSil® as variáveis hematócrito e hemoglobina revelaram valores inferiores com com diferença estatística significante (p<0,05) (TABELA 13).
TABELA 13 - MÉDIA GERAL DOS PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS DOS ANIMAIS NOS GRUPOS GELFOAM® E TACHOSIL®
VARIÁVEL SUBGRUPO MÉDIA DP p
Leucócitos mm3 Gelfoam® D14 6,7 0.8 0,504 TachoSil® D14 6,9 1.8 Linfócitos % Gelfoam® D14 60,0 7.2 0,109 TachoSil® D14 64,8 6.4 Eosinófilos % Gelfoam® D14 3,1 2.4 0,398 TachoSil® D14 2,0 0.7 Hematócrito % Gelfoam® D14 39,2 1,2 0,000 TachoSil® D14 32.2 1,5 Hemoglobina g\dL Gelfoam® D14 17,8 0.4 0.001 TachoSil® D14 15,3 1.0
VARIAVEL GRUPOS MÉDIA DP p
Leucócitos % Gelfoam® 7,5 1.8 0,742 TachoSil® 7,1 1.5 Linfócitos % Gelfoam® 58,7 6.7 0,003 TachosS®l 65,5 6.0 Eosinófilos % Gelfoam® 2,7 2.2 0,180 TachoSil® 1,8 0.6 Hematócrito % Gelfoam® 35,9 5.2 0,023 TachoSil® 31,6 2.0 Hemoglobina g\dL Gelfoam® 16,4 2.1 0,044 TachoSil® 14,6 1.3
4.5 PARÂMETROS BIOQUÍMICOS
As enzimas hepáticas transaminase AST, transaminase ALT e ALP foram dosadas em todos os animais dos grupos TachoSil® e Gelfoam®.
Na análise intragrupos, identificou-se nos subgrupos Gelfoam® elevações dos níveis séricos principalmente de AST no primeiro período de observação (D3) e ALP, no segundo período (D14), com diferença estatística significante (p<0,05) (TABELA 14).
TABELA 14 - PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DOS ANIMAIS DO SUBGRUPO GELFOAM® NO PERÍODOS D3 E D14
Nos subgrupos TachoSil® destacou-se a variável AST com nível elevado no segundo período de avaliação (D14), com diferença estatística significante (P<0,05) (TABELA 15).
TABELA 15 - PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DOS ANIMAIS DO SUBGRUPO TACHOSIL® NOS PERÍODOS D3 E D14
VARIÁVEL TEMPO MÉDIA DP p
AST U\L 3 191.8 43,6 0,010 14 127.8 10,7 ALT U\L 3 71.5 2,.6 0,915 14 76,5 11,5 ALP U\L 3 304,8 60,5 0,034 14 408.7 64.2
VARIÁVEL TEMPO MÉDIA DP p
AST U\L 14 3 203.7 267,0 40.6 4.0 0,035 ALT U\L 14 3 89,0 76,5 11.5 5.0 0,465 ALP U\L 14 3 505,0 256,0 248.8 49.8 0,223
Na análise intergrupos, houve aumento de AST e ALT no grupo TachoSil®, com diferença estatística significante (p<0,05) entre a média geral destas variáveis (TABELA 16).
TABELA 16 - MÉDIA GERAL DOS PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DOS GRUPOS GELFOAM® E TACHOSIL®
VARIÁVEL GRUPOS MÉDIA DP p
AST U\L Gelfoam® 153,4 42,3 0,000
TachoSil® 245.9 45.1
ALT U\L Gelfoam® 70,6 15.4 0,032
TachoSil® 85.0 10.7
ALP U\L Gelfoam® 367,1 79,9
0,660
5 DISCUSSÃO
As complicações mais comuns nas hepatectomias estão relacionadas a hemorragia, fístulas biliares e complicações pulmonares. Os inúmeros avanços na cirurgia hepática têm reduzido a mortalidade alcançando baixos índices que variam de 1 a 5%. Porém as complicações associadas a fístulas biliares permanecem em níveis elevados em 4 a 20% dos pacientes hepatectomizados em centros de grande volume de operações. O sangramento difuso das superfícies maciças do fígado nas áreas seccionadas continua a ser um desafio, além disso, a permanência de bile, coleções serosas ou sanguinolentas e tecidos necróticos contribuem para o desenvolvimento bacteriano predispondo à sepse, insuficiência hepática e à morte (FAN, 1999; NAGINO et al., 2001; JARNAGIN et al., 2002; MAKUUCHI, SANO, 2004).
Na busca de auxílio, quando as técnicas de ligadura e os dispositivos mecânicos , não são suficientes ou apropriados, o controle da hemorragia, tem sido alcançado com procedimentos térmicos e outros, a exemplo do bisturi elétrico, gás argônio, laser etc. No entanto dependendo da localização do sangramento e do tipo de tecido, alcançar hemostasia apenas com estes métodos pode ser extremamente difícil, principalmente nos tecidos parenquimatosos, friáveis contendo múltiplos e difusos capilares (SAMUDRALA, 2008). Os agentes hemostáticos tópicos têm sido desenvolvidos com indicação de uso principalmente para auxiliar a hemostasia nestas situações (GELFOAM®..., 2012). Seu uso é bastante remoto, com descrições encontradas na literatura europeia sobre o uso de trombina pela primeira vez em 1892 (BRISTER; OFOSU; BUCHANAN, 1994).
Embora estejam disponíveis inúmeras publicações sobre o uso de hemostáticos (KANG; NA; JIN, 2012; LACAZE et al., 2012), focadas em operações hepatobiliares encontra-se ainda número reduzido. Seu uso apesar de cada vez mais difundido, necessita de rigorosa seleção para a garantia da aplicação correta de modo que a máxima eficácia seja alcançada.
As propriedades que fazem um agente hemostático ser considerado ideal vão depender da especialidade cirúrgica na qual será utilizado, porém algumas características são comuns: a rapidez e eficiência no controle do sangramento, a capacidade de contato efetivo com a superfície sangrante, facilidade no preparo e
manuseio, disponibilidade em variadas apresentações de acordo com os diferentes tipos de sangramento, a reabsorção, a antigenicidade da área em que esta sendo empregado e o efeito da reação tecidual (SAMUDRALA, 2008).
5.1 MATERIAL
A literatura biomédica cita o rato como escolha na maioria das pesquisas experimentais. Optou-se por este animal como modelo desta pesquisa, observando- se os seguintes fatores: possui características padronizadas facilitando a obtenção de homogeneidade entre as amostras, seu pequeno porte permite o acondicionamento em espaços reduzidos, facilidade no manuseio, grande resistência a infecção e menor custo. Levou-se em conta também a semelhança da textura e das características de manipulação do parênquima hepático do animal com o fígado humano, facilitando assim a exposição e exteriorização para o procedimento de ressecção do órgão. O rato possui características fisiológica e genética semelhantes às do homem (SCHANAIDER; SILVA, 2004).
Os dois agentes utilizados: Gelfoam® e TachoSil® estão disponíveis comercialmente e possuem formas de apresentação semelhantes, ambos com tamanhos variados possibilitando a opção de uso sem desperdício. Trazem recomendação de cortar a esponja, manipulando da mesma forma, para alcançar o tamanho desejado, caso o disponível seja superior à área sangrante. Quanto a facilidade no preparo e manuseio, Gelfoam® pode ser usado seco ou umedecido (GELFOAM®..., 2012), mas há de se ter cautela quanto ao uso em espaços confinados por aumentar seu peso e tamanho quando em contato com fluidos, podendo comprimir vasos e nervos e também não possui boa aderência ao tecido molhado (SAMUDRALA, 2008) TachoSil® necessita ser umedecido antes da aplicação. Este se apresenta em forma de esponja, como o Gelfoam®.
Durante o experimento, não houve dificuldades quanto ao manuseio, preparação e aplicação dos hemostáticos em estudo. As orientações do fabricante foram devidamente observadas.