Barreiras e aspectos facilitadores

A análise dos dados revelou a existência de diferentes barreiras na implantação do programa de humanização do parto na maternidade pública, diferentemente do verificado na maternidade privada.

Na maternidade pública não houve permissão de acompanhante durante o período de internação da mulher, além de restrição do número de visitantes e do horário da visita na enfermaria de pós-parto. A ausência de protocolos clínicos que orientassem a prática baseada em evidências, que poderia evitar o uso rotineiro de ocitocina. Em relação à estrutura física verificou-se como barreira a ausência de espaço que garantisse o mínimo de conforto e a privacidade das mulheres.

A maternidade pública era afiliada a algumas universidades, o que representava, paradoxalmente, uma barreira para a humanização do parto relacionada a dois aspectos: privacidade e estabelecimento de vínculo entre a gestante e os profissionais de saúde. A referida maternidade tinha muitos estudantes da área de saúde, como dos cursos de medicina e de enfermagem e, na maioria das vezes, existia muitos profissionais cuidando da mesma gestante, a exemplo da equipe médica que era composta pelo médico plantonista/preceptor, residente e interno de medicina.

Em contrapartida, a maternidade privada dispunha de diversos mecanismos que auxiliaram na humanização do parto, como ambiência, preparo da equipe para acolher a parturiente e seu acompanhante ao lado de participação efetiva da equipe multiprofissional na assistência ao parto (obstetra, anestesista, neonatologista,

enfermeiro e auxiliares de enfermagem). A ausência de emergência obstétrica, assim como, de mecanismos que auxiliasse no trabalho de parto vaginal representaram as principais barreiras na maternidade privada, apesar do parto vaginal ter sido um evento raro na instituição.

5. Discussão

As duas maternidades, pública e privada, apresentavam quando da realização do estudo, inúmeras diferenças de estrutura e processo que contribuíram para o alcance de resultados distintos na implantação dos componentes da política de humanização do parto. A maternidade privada obteve 88% de escore global tendo sido classificada como em estágio avançado de implantação dos componentes do programa de humanização do parto. Esta maternidade também apresentou a classificação avançada para os dois níveis de análise demonstrando concordância entre bom padrão de organização do programa e bom desempenho nas práticas assistenciais. Ao passo que a maternidade pública obteve 32% de escore global, pontuação que a classifica em estágio incipiente de implantação do programa.

Verificou-se através das entrevistas realizadas com os profissionais de enfermagem da maternidade privada, que a direção do hospital freqüentemente acolhia e incorporava as sugestões dos funcionários quando se tratava de mudanças para qualificar a assistência em geral, independente de representar algum custo para a instituição. Além disso, todos os profissionais expressaram satisfação em trabalhar na instituição, por esta oferecer boas condições de trabalho, investir na qualificação dos mesmos e, ainda, oferecer oportunidades de crescimento dentro da instituição. Em relação à maternidade pública, a maioria dos profissionais demonstrou a inexistência de ações pró-ativas por parte da direção da maternidade voltadas à implantação de cursos, protocolos e adequação de espaço físico, além de estarem insatisfeitos com as condições de trabalho, apesar de terem demonstrado “gostar de trabalhar” naquela maternidade, por terem aprendido com a instituição muito do que sabem e de terem boas relações com os colegas de profissão.

Os maiores entraves para a humanização do cuidado ao parto e nascimento foram identificados na maternidade pública. A ausência de regulação obstétrica das unidades da atenção básica, onde é realizado o acompanhamento do pré-natal, para a maternidade pública mostrou-se como o primeiro obstáculo na humanização da assistência ao parto. Esse achado é semelhante ao registrado no estudo de Tanaka et. al. (2008) que identificaram ausência de efetiva integração funcional entre o pré-natal e o parto nos municípios estudados por aqueles autores.

O acompanhante, durante o processo de parturição, no ambiente de pré-parto, parto e pós-parto, foi um fenômeno raro na maternidade pública. Os profissionais vinculados a esta instituição apresentavam resistência para aceitar a presença de acompanhante e a justificativa da negação era, freqüentemente, em virtude de limites estruturais ou funcionais da maternidade. No presente estudo, quando se tratava de autorização de acompanhante do sexo masculino a resistência era ainda maior por coexistirem o problema de espaço físico e de privacidade, uma vez que várias mulheres compartilhavam o mesmo ambiente e ficavam quase sem roupas no período de parturição.

No que tange a área física, outra dificuldade encontrada relacionava-se com a ausência de espaço integrado, onde a mulher pudesse permanecer no mesmo ambiente durante todo o seu processo de parturição (pré-parto, parto e pós-parto), essa evidência já foi demonstrada por outros autores (Diniz, 2001). Assim como, estudos anteriores relacionaram a figura masculina como sendo motivo de impedir a presença de acompanhante (Nagahama & Santiago, 2008; Boaretto, 2003; Carvalho, 2003). Chama atenção que 66% das mulheres participantes do estudo desconheciam o direito de ter acompanhante.

Ainda, em relação à maternidade pública, apesar desta ser considerada como Hospital Amigo da Criança, o contato precoce pele a pele entre mãe e filho e o aleitamento materno na sala de parto não ocorreram. Apenas o recém-nascido era apresentado a sua mãe à distância com destaque para o sexo e a pulseira de identificação do bebê. Fato que demonstra o descompasso da maternidade pública

com estes dois indicadores reveladores da qualidade da atenção ao parto humanizado (OMS, 1996). Além disso, a Iniciativa “Hospital Amigo da Criança/IHAC” preconiza que o início do aleitamento materno deve ocorrer na primeira meia hora após o nascimento e o recém-nascido permanecer por, no mínimo, trinta minutos junto à pele da mãe (WHO,1989). Porém, os resultados encontrados estão em consonância com a revisão da literatura realizada a qual mostrou que a aproximação visual rápida constitui a forma de contato mais comum (Alves & Silva, 2000; Boaretto, 2003). Além disso, não foram oferecidas técnicas de alívio da dor, farmacológicas ou não, durante o pré-parto e parto, em consonância com os achados de Barbosa e colaboradores (2003).

Na maternidade privada, o acompanhante estava presente em 100% dos casos, durante todo o período de hospitalização da mulher. Contudo, a presença do acompanhante não era abordada como direito da gestante, mas como um benefício concedido pelo hospital. Essa diferença encontrada entre a maternidade pública e privada em relação à permissão do acompanhante é consistente com os achados da Pesquisa Nacional Demográfica/PNAD sobre a saúde das mulheres e crianças onde foi evidenciado que menos de 10% das mulheres puderam contar com acompanhantes nos hospitais do SUS comparado com 35% nos hospitais privados (Brasil, 2008a).

A despeito da alta taxa de cesariana na maternidade privada, verificou-se maior grau de implantação dos componentes do programa de humanização do parto naquela instituição quando comparada com a maternidade pública. A maioria das condições para humanização estava presente, entretanto, algumas delas, variaram de acordo com a equipe médica e o mapa do centro obstétrico referente à programação de partos. Por exemplo, o tempo despendido para o contato entre mãe-filho e para o estímulo ao aleitamento materno na primeira hora do nascimento. Observou-se que o tempo gasto variou entre cinco a trinta minutos e o maior tempo ocorreu, quando existia pouca demanda de parto no centro obstétrico.Ao contrário do que Alves & Silva (2000) encontraram naquele estudo, os achados da presente investigação revelou que o contato pele a pele foi mais incentivado na maternidade privada onde os partos analisados foram predominantemente cesáreos.

Na maternidade privada, as gestantes referiram ter tido um parto humanizado através das seguintes exposições de motivos: ter amamentado na sala de parto; a atenção oferecida pelos profissionais desde a portaria até o apartamento; os profissionais ter explicado tudo o que faziam; o ambiente, incluindo música e profissionais preparados para receber a gestante na sala de parto. Fatos estes que demonstram a implantação de componentes da política de humanização naquela maternidade.

Na maternidade pública, embora o programa se encontrasse em estágio incipiente de implantação quando da realização do presente estudo, a maioria das parturientes, 12 de 18 mulheres referiram ter tido um parto humanizado e apresentaram as seguintes respostas: “porque fui atendida bem, não teve ignorância comigo até agora”; “eles me deram atenção da forma que podem e me ajudaram como pode”; “boa recepção dos médicos e preocupação do anestesista”; “porque o médico foi bem atencioso e o parto foi bastante rápido”; “correu tudo bem”. Ademais de algumas destas respostas apresentadas não refletirem, de fato, a humanização do parto, duas mulheres deste grupo apresentaram respostas contraditórias, uma vez que haviam relatado, em fase anterior da entrevista, aspectos negativos sobre a assistência recebida, que contrariavam ao preconizado pelo programa de humanização do parto. As respostas fornecidas por estas mulheres parecem estar relacionadas a uma imposição de problemática, que consiste em ordenar ao entrevistado que respondam a perguntas que não se colocaram, ou seja, apresentem uma resposta forçada sobre um universo desconhecido, neste caso, o parto humanizado (Bourdieu, 1973; Champagne, 1998).

Mesmo embora os mecanismos facilitadores para a implantação do programa em ambas as maternidades tenham sido pequenos, a maternidade privada conseguiu alcançar resultado satisfatório, com destaque para a garantia da presença do acompanhante durante o período de hospitalização da gestante, o estímulo precoce ao aleitamento materno, sendo iniciado na sala de parto e a atenção e acolhimento dos profissionais de saúde. Ao passo que na maternidade pública, os obstáculos foram

predominantes e intransponíveis, como as más condições estruturais da maternidade relacionadas ao déficit de profissionais médicos no plantão e ao espaço físico inadequado, o que em parte, determinou a impossibilidade da presença do acompanhante, bem como, verificou-se marcadamente a presença de relações de dominação e poder entre os profissionais e, destes, com as pacientes, com destaque para a hegemonia e autoridade médica.

6. Considerações finais

A comparação entre a implantação de práticas relacionadas à humanização do parto em duas maternidades de Salvador revelou grande desigualdade entre a esfera pública e a privada. Enquanto que a maternidade privada encontrava-se em estágio avançado, a maternidade pública estava em estágio incipiente de implantação do referido programa. As condições de possibilidades do êxito da política de humanização do parto na maternidade privada relacionam-se aos investimentos na valorização do profissional, nos treinamentos em serviço com ênfase nas relações interpessoais e voltadas, especialmente, para a equipe de enfermagem, assim como, no incremento da estrutura física e ambiência.

Em contrapartida, na maternidade pública existiram vários fatores que contribuíram para o baixo desempenho na implantação dos componentes do programa de humanização do parto, entre eles, a não adoção de uma estratégia de implantação que envolvesse difundir as diretrizes e os objetivos do programa, a realização de capacitação dos profissionais, bem como a supervisão, o monitoramento e acompanhamento da implantação no cotidiano do serviço e investimentos na estrutura física da maternidade. Somado a isso, verificou-se elevada resistência dos profissionais em adotar as medidas preconizadas para humanizar o parto, entre elas, o rechaço à presença do acompanhante.

Cabe ressaltar que a definição genérica e pouco precisa dos objetivos do programa apresenta-se como um importante obstáculo na implantação da intervenção,

uma vez que torna mais difícil a compreensão do mesmo por parte daqueles que os executa, aspecto melhor explorado no artigo 1 da tese.

Os resultados do presente estudo nos ajudaram identificar as barreiras e as oportunidades para melhorar as práticas de humanização do parto e nascimento nas maternidades estudadas. Embora os achados não possam ser generalizados e a matriz de dimensões e critérios precisa ter seu processo de validação ampliado e renovado para permitir seu uso e adaptação a outros contextos, ainda, assim, os provedores de cuidados de saúde e aqueles que tomam decisão em ambas as instituições podem se beneficiar destes resultados e utilizar o conhecimento fruto da presente pesquisa como ferramenta para melhorar a humanização da assistência ao parto nas referidas maternidades, levando-se em consideração as especificidades de cada instituição.