Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e implantação em Salvador

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(1)Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Doutorado em Saúde Pública. Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e implantação em Salvador. Rosana Machado Lopes Martinho. Março de 2011..

(2) Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Doutorado em Saúde Pública. Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e implantação em Salvador. Rosana Machado Lopes Martinho Professora Orientadora: Lígia Maria Vieira da Silva. Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Saúde Pública.. Março de 2011..

(3) Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e implantação em Salvador Rosana Machado Lopes Martinho Professora Orientadora: Lígia Maria Vieira da Silva Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Saúde Pública.. BANCA EXAMINADORA:. _______________________________________ Carmen Simone Grilo Diniz – USP/SP. _______________________________________ Thereza Christina Bahia Coelho – UEFS/BA. _______________________________________ Greice Maria de Souza Menezes – ISC/UFBA. _______________________________________ Isabela Cardoso de Matos Pinto – ISC/UFBA. _______________________________________ Lígia Maria Vieira da Silva (orientadora) – ISC/UFBA.

(4) A Luís Afonso e Luca pelo amor, apoio, compreensão e incentivo constante. Eles, verdadeiramente, tornaram seus, o meu projeto inicial e a execução desta tese. Por isso, consegui(mos)!.

(5) Agradecimentos. A todos aqueles que contribuíram para a realização desta tese, expresso minha gratidão. Certamente, cabe um reconhecimento especial a todos os entrevistados que, de forma livre e esclarecida, consentiram participar e, com generosidade, forneceram a “matéria prima” para a elaboração desta obra. Mais que especialmente, à minha orientadora e querida Lígia Vieira com quem tenho aprendido no seu “ateliê do artista” o ofício de pesquisadora. Dedicação, compromisso, rigor científico e seriedade são qualidades reconhecidas e admiradas. Agradeço as oportunidades de crescimento pessoal e profissional. À querida Zulmira Hartz, professora a quem tenho profundo respeito, carinho e admiração. Agradeço a sua indicação precisa e valiosa no momento crucial do doutorado. À professora e pesquisadora Astrid Brousselle com quem tive o prazer e oportunidade de descobrir novas possibilidades no campo da Avaliação em Saúde, durante o período do estágio sandwich no Centre de Recherche Hôpital Charles LeMoyne, Université de Sherbrooke - Canadá. Agradeço também ao Diretor do Centre de Recherche do HCLM, PhD Jean Cusson pela disponibilidade, atenção, cordialidade e apoio nas minhas visitas ao Centro de Parto daquele hospital-escola. Extensivos agradecimentos a todo o grupo de pesquisadores: Djamal Berbiche, Lia Gentil, Pierre-Alexandre Dionne, Sébastien Grenier, Elisha Laprise, Danièle Roberge, Dominique Tremblay e ao pessoal de apoio administrativo, particularmente, às inesquecíveis Dolores Beaudry e Marilyn Lachapelle que não mediram esforços para facilitar o meu trabalho e tornar a minha adaptação o mais agradável quanto possível. Lá (Centre de Recherche do HCLM) eu fui tão bem acolhida que me senti como se estivesse em casa (ISC/UFBA). À professora Sílvia Lúcia Ferreira por ter me introduzido na pesquisa e na área de Atenção à Saúde da Mulher através do Grupo de Estudos sobre a Saúde da Mulher/GEM da Escola de Enfermagem da UFBA. Aos English Teachers, Mark Stevenson Fuo e Mirella Mota, pela competência e habilidade nas árduas, incansáveis e intermináveis aulas de idioma. Às colegas do doutorado Odilza e Hervânia pela companhia agradável e disciplina no cumprimento de nossas aulas de inglês. Juntas compartilhamos um importante projeto de nossas vidas. E a Mariluce e Eliana pelos momentos de alegrias divididos..

(6) Agradeço às amigas do ISC Soninha (Sônia Chaves), Alci (Alcione Brasileiro), Geo (Gerluce Alves) e Moni (Monique Esperidião) pelas experiências compartilhadas nesta trajetória da pesquisa avaliativa. À querida Anunciação (Nunci) pelas soluções possíveis e empenho em todos os momentos, a sua paciência foi tranqüilizadora. À Ana Cristina Caribé pelo excelente trabalho de transcrição das entrevistas e apoio nas diversas demandas. À Beatriz (Bia) pela presteza e agilidade, mesmo nas solicitações à distância e a Creuza (Keu) pela dedicação e elaboração da ficha catalográfica da tese. À Clinger e Moisés pelas soluções em meio ao desespero dos arquivos perdidos e sabiamente recuperados. À Néa, Thaís, e Marlos pelo apoio, atenção e gentileza. Ao ex-Secretário de Saúde do município de Salvador José Carlos Brito, expresso meu grande reconhecimento por sua compreensão e generosidade em especial momento do doutorado, bem como, a Socorro, Flávia, Aline e Nilson pela confiança depositada. Aos meus pais, Onajar e Gildete, pelas oportunidades e exemplos de vida. Aos meus irmãos Rosendo, Joana Angélica (minha adorável dinda) e Lucíola a quem tenho admiração e orgulho. A todos da família pela demonstração de zelo e carinho. À minha prima Nazaré Machado Mcleod pelo apoio, incentivo e palavras amigas. Meus queridos sogros Geraldo (Gera) e Afife (Fife) de quem recebo ombro e carinho de filha. Aos meus amores e grandes companheiros, Luís Afonso e Luca pela doação e sensibilidade durante os quatro anos de realização deste trabalho, meu eterno reconhecimento e agradecimento. Devo ainda manifestar o reconhecimento às instituições acadêmicas, como ao Instituto de Saúde Coletiva, à Universidade Federal da Bahia, à Université de Sherbrooke, à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior/CAPES e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/CNPq..

(7) “Diante do real, aquilo que cremos saber com clareza ofusca o que deveríamos saber. Quando o espírito se apresenta à cultura científica, nunca é jovem. Aliás, é bem velho porque tem a idade de seus preconceitos. A opinião pensa mal; não pensa: traduz necessidades em conhecimentos. Ao designar os objetos pela utilidade, ela se impede de conhecê-los. Não basta, por exemplo, corrigi-la em determinados pontos, mantendo, como uma espécie de moral provisória, um conhecimento vulgar provisório. O espírito científico proíbe que tenhamos uma opinião sobre questões que não compreendemos, sobre questões que não sabemos formular com clareza”. (Gaston Bachelard).

(8) Sumário. Apresentação. 9. Artigo 1 - Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: análise da teoria do programa. 15. Artigo 2 - Análise de implantação do Programa de Humanização do Parto em Salvador. 58. Artigo 3 - Humanização do parto: as distâncias sociais entre as gestantes e os agentes das práticas. 139.

(9) Apresentação Esta tese de doutorado foi elaborada sob a forma de três artigos interrelacionados1 que pretendem ser complementares na produção do conhecimento sobre a política de humanização do parto no Brasil e, em particular, no município de Salvador. As perguntas de investigação, embora relacionadas, também são específicas para cada um dos artigos, em função da natureza distinta dos mesmos, assim como, foram motivadas pela existência de lacunas identificadas na revisão de literatura nacional e internacional. O primeiro deles analisa a teoria do programa de humanização do pré-natal e nascimento a partir da estratégia metodológica denominada de análise lógica direta. Foram elaborados o modelo lógico e o modelo teórico do programa e, por meio da comparação e análise dos referidos modelos, identificou-se as forças e fraquezas do desenho do programa. A análise lógica direta foi apropriada para indicar a posterior avaliação empreendida no segundo artigo da tese. O segundo artigo analisa a implantação do programa em duas maternidades, pública e privada, no município de Salvador e propõe uma “imagem-objetivo” da atenção humanizada ao parto, por meio de consulta a um comitê de especialistas formado com esse objetivo. Neste artigo, identificaram-se as barreiras e os mecanismos facilitadores para a implantação da política, a partir das diferenças encontradas nas práticas humanizadoras nos contextos distintos das maternidades estudadas. Finalmente, o terceiro artigo analisa as relações entre as posições ocupadas no espaço social pelos agentes das práticas, particularmente os médicos, e as suas tomadas de posição referentes à condução do parto nestas duas maternidades. Partiuse do pressuposto que as práticas dos agentes podem estar orientadas por um habitus 1. O projeto desta tese que originou os três artigos foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA (sob Parecer de número 025-09/CEPISC). A tese foi normalizada a partir das regras de Vancouver. Tendo em vista publicação futura dos trabalhos, os artigos deverão ser formatados conforme padronização específica do veículo escolhido, levando-se em consideração limite de palavras e quantidade de ilustrações..

(10) de classe. O referencial teórico que dá suporte às análises no primeiro artigo é a avaliação formativa, no segundo artigo é a avaliação de implantação e no terceiro é a sociologia reflexiva de Bourdieu e Boltanski..

(11) Artigo I. Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: análise da teoria do programa.

(12) Sumário do Artigo 1 Resumo. 13. Abstract. 14. 1. Introdução. 15. 1.1 Objetivos. 19. 2. Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento. 19. 2.1 Descrição do Programa. 19. 2.2 Antecedentes Históricos. 19. 3. Metodologia. 21. 4. Modelo Lógico do Programa. 22. 5. Modelo Conceitual do Programa. 26. 6. As condições essenciais para a implementação do programa. 36. 6.1 Quais as condições necessárias para a efetiva implementação do programa?. 36. 6.2 O que é preciso para implementar práticas baseada em evidências?. 37. 7. Comparação entre o modelo lógico e o modelo conceitual do programa. 38. 7.1 Nível da Gestão. 38. 7.2 Nível das Práticas. 40. 8. Considerações finais. 45. 9. Referências bibliográficas. 46.

(13) Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: análise da teoria do programa. Resumo. O artigo pretende avaliar a teoria do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil, a fim de verificar se o programa é desenhado de tal modo que possa alcançar os resultados pretendidos. Foi realizada uma análise lógica direta no sentido discutido por Brousselle e Champagne, através da comparação do modelo lógico e modelo teórico do programa. Identificou-se que o referido programa é apenas, parcialmente, fundamentado em evidências científicas. Seu principal problema está na definição abrangente de humanização que engloba tanto aspectos da qualidade técnica do cuidado quanto de uma difusa e não explicitada “cidadania”. Além disso, os objetivos do programa estão definidos de forma genérica e pouco preciso o que torna mais difícil a compreensão da intervenção por parte daqueles que os executa, especialmente, os profissionais de saúde. Conclui-se que o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento foi desenhado de uma forma que alguns elos causais podem comprometer a produção dos resultados esperados. Em sentido contrário, deve-se fortalecer o programa e, para isso, faz-se necessário investir numa discussão mais ampla com todos os níveis de governança envolvidos na implantação desta política, a fim de delimitar o escopo da assistência humanizada e, conseqüentemente, evitar que essa temática represente um grande “guarda-chuva” capaz de abarcar e solucionar todos os problemas na assistência ao parto e nascimento.. Palavras-chave: Análise lógica. Avaliação em saúde. Avaliação da teoria do programa..

(14) Humanization of Pre-natal and Delivery in Brazil: Analysis of the program's theory. Abstract. The paper intends to evaluate the theory of the Program for Humanization of Pre-natal and Delivery in Brazil, to verify whether the program is designed for the achievement of the desired results.Logical analysis was carried out directly as discussed by Brousselle and Champagne, by comparing the logical and theoretical models of the program. It was identified that the program referred is only partially based on scientific evidence. Its main problem is the broad definition of humanization which encompasses both aspects of the technical quality of care as a diffuse and non-explicit "citizenship." In addition, the program objectives are defined in a generic and imprecise way which makes it difficult to understand the intervention by those who run them, especially health professionals. It was concluded that the Humanization Program for Pre-natal and Delivery was designed in a way that some causal links can jeopardize the production of expected results. On the contrary, we should strengthen the program, and for this, it is necessary to invest in a broader discussion with all levels of governance involved in implementing this policy in order to delimit the scope of humanized help and thus avoid that this theme represents a large "umbrella" that could encompass and resolve all the problems in childbirth. Keywords: Logic analysis. Health evaluation. Evaluation of the program's theory.

(15) Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: análise da teoria do programa. “Sem teoria, não é possível regular um único instrumento, interpretar uma única leitura” (Pierre Duhem). 1. Introdução No Brasil, o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento/PHPN foi desenhado e detalhado em três componentes que compreendem o cuidado no prénatal, parto e puerpério (Brasil, 2000a). O referido programa aparece no ano 2000 como uma das iniciativas voltadas para redução das taxas de morbi-mortalidade materna, perinatal e neonatal registradas no país (Brasil, 2002a). O PHPN está fundamentado no direito à humanização da assistência obstétrica e neonatal como condição essencial para o adequado acompanhamento do pré-natal, parto e pós-parto (Brasil/UNESCO, 2004a). A preocupação em melhorar a qualidade do cuidado à mulher e à criança não é particular do Brasil. Este tema possui relevância internacional, inclusive aparece entre os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, entre eles: reduzir a mortalidade infantil e melhorar a saúde materna. Contudo, o Brasil apresenta vantagem em relação a outros países em função de ter lançado uma política específica voltada para a humanização do parto e nascimento com vistas a qualificar a assistência à gestante, ao recém-nascido e à mulher no período de pré-natal, parto e puerpério. Nos documentos publicados pelo Ministério da Saúde, a humanização compreende dois aspectos: o primeiro na perspectiva dos direitos de cidadania onde as unidades de saúde têm o dever de receber a mulher, sua família e recém-nascido com dignidade. O segundo diz respeito à organização das instituições de saúde no sentido de disponibilizar ambiente acolhedor e implantar rotinas e práticas que evitem intervenções desnecessárias2 na mulher e no recém-nascido (Brasil, 2004b; 2002a). 2. Entre as intervenções realizadas desnecessariamente ou sem indicação precisa estão: aplicação de enema; indução e/ou aceleração do parto com ocitocina; realização de episiotomia em todos os partos.

(16) Na literatura não existe um consenso em torno do conceito de humanização e a polissemia do termo é verificada por vários estudiosos sobre o tema (Deslandes, 2006; Serruya, Lago, Cecatti, 2006; Tornquist; Deslandes, 2004; Serruya, 2003; Diniz, 2005). Na área da saúde, o conceito de humanização aparece conectado a várias práticas e sentidos. Nós podemos identificar alguns deles, como por exemplo, humanizar pode significar integralidade do cuidado (Benevides & Passos, 2005; Deslandes, 2005; Pinheiro & Mattos, 2003); interações entre cuidadores e pacientes com status de igualdade e compartilhamento na tomada de decisão, bem como, estabelecer vínculo entre profissional de saúde e paciente (Howard, 1975 apud Deslandes 2006); oferecer assistência baseada nos princípios éticos e direito de cidadania; bem como, prover estrutura física adequada para a realização do atendimento até a qualificação do profissional tanto para os aspectos técnicos quanto para lidar com as questões intersubjetivas das pacientes (Deslandes, 2004). No caso específico de parto humanizado pode significar um parto sem dor (Tornquist, 2007); reconhecer os aspectos sociais e culturais do parto e nascimento e oferecer o necessário suporte emocional à mulher e sua família, facilitando a formação dos laços afetivos familiares e o vínculo mãe-bebê (Dias & Domingues, 2005); oferecer práticas médicas com menos intervenções desnecessárias de modo que toda a tecnologia perinatal esteja disponível para que possa ser utilizada quando houver uma indicação precisa e sejam capazes de prevenir a morbi-mortalidade materna e fetal (Dias & Deslandes, 2006; Diniz, 2005; Tornquist, 2003). Outros aspectos se referem à autonomia e garantia da privacidade da mulher durante todo o processo, com elaboração de um plano de parto que seja respeitado pelos profissionais que a assistirem; de ter um acompanhante de sua escolha; de serem informadas sobre todos. vaginais; restrição de líquidos, de alimentos e da movimentação durante o trabalho de parto; realização de tricotomia; realização do parto vaginal em posição de litotomia; rotura mecânica de membrana; aplicação da manobra de Kristeller e proibição de acompanhante durante o trabalho de parto e parto. (WHO, 1996; Wagner, 2001)..

(17) os procedimentos a que serão submetidas; e de ter os seus direitos de cidadania respeitados (Brasil, 2001). Diniz (2005) também indica várias interpretações do termo humanização, entre elas: (1) humanização como a legitimidade científica da medicina, ou da assistência baseada na evidência, orientada pelo conceito de tecnologia apropriada e de respeito à fisiologia; (2) humanização como a legitimidade política da reivindicação e defesa dos direitos das mulheres, bem como das crianças e famílias, na assistência ao nascimento; (3) humanização referida ao resultado da tecnologia adequada na saúde da população; (4) humanização como legitimidade profissional e corporativa de um redimensionamento dos papéis e poderes na cena do parto; (5) humanização referida à legitimidade financeira dos modelos de assistência, da racionalidade no uso dos recursos; (6) humanização referida à legitimidade da participação da parturiente nas decisões sobre sua saúde, à melhora na relação médico-paciente ou enfermeirapaciente, inclusão do pai no parto, presença de doulas, alguma negociação nos procedimentos de rotina, a necessidade da cordialidade na relação entre instituições e seus consumidores e (7) humanização como direito ao alívio da dor. Segundo o Ministério da Saúde o conceito de atenção humanizada é amplo e envolve um corpo de saberes, práticas e atitudes que buscam promover o parto e nascimento saudáveis e a prevenção da morbi-mortalidade materna e perinatal (Brasil, 2001). No presente estudo, a humanização foi considerada ser uma proposta de articulação inseparável do bom uso de tecnologias na forma de equipamentos, procedimentos e saberes com uma proposta de escuta, diálogo, administração e potencialização de afetos (Ayres, 2005; Teixeira, 2005; Deslandes, 2004). A avaliação da teoria do programa é um aspecto que tem sido recentemente explorado no campo da avaliação. O trabalho pioneiro de Suchman (1967) e Weiss (1972) notadamente influenciou o campo com suas observações de que a falha em não alcançar os efeitos do programa, quando não atribuível a falência do desenho da avaliação escolhido, poderia ser devido ou ao erro ou a inadequada implementação da intervenção. Posteriormente, Weiss (1998) define a teoria do programa como uma.

(18) ferramenta interjacente entre a entrega do programa e o aparecimento dos resultados de interesse. Tendo em vista que não foram identificados, através da revisão de literatura, estudos que examinem a teoria do programa de humanização do pré-natal e nascimento no Brasil (Deslandes, 2006; Dias & Domingues, 2005; Serruya, Lago, Cecatti, 2006; Tornquist; Deslandes, 2004; Diniz, 2005; Boaretto, 2003; Diniz, 2001) e que a teoria do programa é um importante, mas negligenciado aspecto na avaliação de programas (Bickman, 1987). Este artigo tem por objetivo avaliar a teoria do programa de humanização do pré-natal e nascimento no Brasil. Isso implica em indagar em que medida o desenho do programa de humanização do pré-natal e nascimento é capaz de assegurar os efeitos pretendidos? A fim de responder essa questão foi realizada uma análise lógica direta no sentido discutido por Brousselle e Champagne (2010). Primeiramente, serão descritas as características do programa, particularmente o seu componente II que está relacionado à assistência hospitalar e às condições gerais para uma apropriada assistência ao parto, bem como seus antecedentes históricos. Em seguida, será apresentada a metodologia do estudo. Num terceiro momento, será elaborado o modelo lógico do programa. Posteriormente, será desenvolvido um modelo teórico baseado em vários estudos revisados, o qual ajudará a identificar as condições requeridas para uma apropriada atenção ao parto e nascimento. A comparação entre o modelo lógico e o modelo teórico forneceu os subsídios para a avaliação da teoria do programa. Finalmente, o artigo conclui com considerações gerais sobre a análise dos principais achados..

(19) 2. Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil 2.1. Descrição do Programa O objetivo primordial do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento é melhorar o acesso, a cobertura e a qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido na perspectiva dos direitos de cidadania (Brasil, 2002a).. 2.2. Antecedentes Históricos A preocupação acerca da necessidade de humanização dos serviços de saúde não é recente tendo registros quando do surgimento da Medicina Preventiva no período após a primeira guerra mundial na Grã-Bretanha e, posteriormente, nos Estados Unidos e Canadá. No Brasil, os departamentos de Medicina Preventiva foram criados a partir da década de 1950 nas escolas médicas, espalhando-se por outras unidades das universidades brasileiras e os serviços de saúde, principalmente os públicos voltados para a atenção básica (Arouca, 2003). A Medicina Preventivista baseava-se em mudanças pautadas na transformação da atitude médica para com o paciente, sua família e a comunidade. Dentre os aspectos criticados estavam à especialização crescente da medicina, fazendo com que o médico reduzisse o paciente a órgãos e estruturas perdendo a compreensão da totalidade do indivíduo através de uma prática médica meramente instrumental, levando ao desaparecimento do humanismo médico (Arouca, 2003). A temática humanista ressurge no discurso do Movimento Sanitarista Brasileiro no final da década de 1970. Na atenção à saúde da mulher, especificamente, as políticas promovidas a partir da década de 30 até o início dos anos 60 eram voltadas à reprodução, atrelando a mulher ao binômio mulher-bebê, mulher-criança (Vieira, 1999; Costa, 1999). Com a introdução da medicina preventiva no país e a criação dos centros de saúde, iniciaramse os programas de pré-natal que, na realidade, tinham como objetivo principal reduzir a mortalidade infantil (Brasil, 2001)..

(20) A partir de meados da década de sessenta houve um contexto favorável à intervenção da medicina e conseqüente medicalização do corpo feminino no momento do parto. As intervenções médicas no parto tornaram-se um modelo a ser seguido como parte do projeto de modernização do Ocidente, sendo que nos países periféricos esse modelo de assistência estava vinculado ao sinônimo de modernização, civilidade e desenvolvimento (Tornquist, 2004). Na metade da década de 1970, surgiu o feminismo brasileiro denominado de “segunda onda” (Schumaher e Brasil, 2000) e outras questões passaram a aglutinar as diversas organizações às quais mulheres se filiavam entre elas a luta pela saúde, os direitos reprodutivos e a descriminalização do aborto. Esses três pontos foram incorporados nas políticas de “saúde da mulher” a partir daquela época (Ramos, 2004). As propostas oriundas do feminismo e do movimento sanitário brasileiro deram origem ao Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher/PAISM em 1983 no qual a humanização aparece como componente secundário, na medida em que o PAISM concebia a saúde como direito de cidadania e a assistência organizada deveria estar voltada para a mulher na sua singularidade e totalidade holística (Osis, 1994). O tema da humanização só vai aparecer explicitamente como prioridade no documento denominado Carta de Campinas, elaborado em 1993, o qual registrava a fundação da REHUNA - Rede pela Humanização do Parto (REHUNA, 1993). Nesse documento aspectos relacionados à humanização da assistência à gestação, parto e puerpério são articulados com proposições voltadas para a qualidade técnica do cuidado e a tecnologia apropriada para o nascimento (Tornquist, 2007). A humanização na atenção obstétrica associada à melhoria na qualidade técnica do cuidado, também esteve presente na publicação da Organização Mundial da Saúde/OMS intitulada “Care in Normal Birth: a practical guide” em 1996, a qual representou importante reforço político e técnico para a importância da atenção humanizada (WHO, 1996)..

(21) 3. Metodologia Foi realizada uma análise lógica direta (Brousselle & Champagne, 2010) da teoria do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (Brasil, 2002a). A análise lógica é um tipo particular de avaliação que nos permite testar a plausibilidade da teoria do programa usando o conhecimento científico disponível, isto é, ou evidência científica ou opinião de experts (Champagne, Brousselle, Hartz e Contandriopoulos, 2009; Contandriopoulos, Champagne, Denis e Avargues, 2000). Essa metodologia fornece informação capaz de demonstrar se a intervenção é desenhada de tal maneira que possa alcançar os efeitos desejados. Essa análise corresponde ao julgamento do desenho da intervenção e de seus elos causais (Brousselle, Contandriopoulos & Lemire, 2009). Inicialmente foi elaborado o modelo lógico do programa (Figura 1) baseado nos seguintes documentos publicados e relacionados à política para humanização do parto: Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal (Brasil, 2008a); Lei do acompanhante (Brasil, 2005); Relatório final do Projeto de. Avaliação. Nacional. do. Programa. de. Humanização. do. Pré-Natal. e. Nascimento/PHPN (Brasil, 2004a); Anais do Seminário Nacional sobre Assistência Obstétrica e Neonatal Humanizada baseada em Evidências Científicas (Brasil, 2004b); Manual sobre ambiência (Brasil, 2004c); Manual do Programa de Humanização do prénatal e nascimento (Brasil, 2002a); Manual do curso sobre o método mãe-canguru (Brasil, 2002b); Manual técnico sobre assistência humanizada à mulher no parto, aborto e puerpério (Brasil, 2001); Portaria/GM n.º 569 de 1º de junho de 2000 que institui o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento no âmbito do Sistema Único de Saúde (Brasil, 2000a); Norma de Orientação para a Implantação do Método Canguru (Brasil, 2000c) e Normas básicas para alojamento conjunto (Brasil, 1993). O modelo lógico (Champagne, Brousselle, Hartz e Contandriopoulos, 2009) construído agrupou em dois níveis: (1) Gestão e (2) Práticas Assistenciais; os quatro componentes do programa: (i) gestão estadual e municipal; (ii) gestão municipal; (iii) relação entre profissional de saúde e gestante e (iv) práticas clínicas. Os vários.

(22) elementos que constituem o programa foram distribuídos e classificados dentro dos referidos componentes. Também, foram descritos os objetivos intermediários e finais do programa. E, por último, foi feita a descrição do principal efeito esperado do programa. Em segundo lugar, foi elaborado o modelo conceitual do programa baseado em quatro diferentes disciplinas: a administração e organização de sistemas de saúde, deontologia e ética médica, medicina baseada em evidências e psicologia médica as quais propõem perspectivas complementares que nos ajudam a entender a humanização do parto como, também, elucida as condições e características importantes para a efetiva implementação do programa. Por último, a análise dos dados foi realizada através da comparação do modelo lógico e do modelo conceitual do programa. Modo pelo qual, a força e fraqueza do desenho do programa puderam ser identificadas. Intencionalmente, as práticas assistenciais foram exploradas em profundidade, uma vez que recai no âmbito relacional e, conseqüentemente, nas práticas humanizadoras que podem ser incorporadas pelos profissionais de saúde.. 4. Modelo Lógico do Programa de Humanização do Parto A organização do sistema de saúde é fundamental para prover condições favoráveis para a humanização do pré-natal, parto e pós-parto (Brasil, 2004a). No Brasil, o Sistema Nacional de Saúde compreende uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços públicos de saúde organizados de acordo com o princípio da descentralização. O modelo descentralizado de gerir a saúde requer a transferência de responsabilidades e prerrogativas da gestão do sistema de saúde para os Estados e Municípios respeitando as determinações legais que o sustentam e através das quais definem atribuições comuns e responsabilidades específicas para a União, os Estados e para os Municípios (Brasil, 1988). Verificou-se a partir da análise dos documentos publicados sobre a política de humanização do parto que para a implementação do Programa de Humanização do.

(23) Pré-natal e Nascimento faz-se necessário a distribuição de responsabilidades para os três níveis de governo, sendo que o nível Federal deve articular com Estados, Municípios e Distrito Federal a implantação do programa e estabelecer mecanismos de controle, de avaliação e de acompanhamento do processo; assessorar os Estados, os Municípios e o Distrito Federal na elaboração de seus respectivos Programas Estadual de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, na estruturação das Centrais de Regulação Obstétrica e Neonatal e na implantação dos Sistemas Móveis de Atendimento; estabelecer normas técnicas; alocar recursos destinados ao cofinanciamento do programa, dentre outros. Os Estados devem organizar e operar a Central de Regulação Obstétrica e Neonatal Estadual, além de apoiar os municípios na estruturação da Central de Regulação Obstétrica e Neonatal Municipal e no desenvolvimento do sistema móvel de transporte pré e inter-hospitalar (Brasil, 2000a). Por sua vez, cabe aos municípios estruturar e garantir o funcionamento da Central Municipal de Regulação Obstétrica e Neonatal e responsabilizar-se, também, pelo funcionamento do sistema móvel de atendimento. Ao lado disso, é de competência do município garantir o atendimento do pré-natal, parto e puerpério em seu próprio território e estabelecer a referência para a assistência ambulatorial e hospitalar à gestante de alto risco, em seu próprio território ou em outro município, de acordo com a programação regional. No final do ano de 2009, o Ministério da Saúde do Brasil lançou o Plano de Qualificação das maternidades e redes perinatais da Amazônia Legal e Nordeste como estratégia para apoiar municípios e estados em ordem de implementar a política de humanização. Esse Plano compreende 26 hospitais públicos incluindo dois hospitais de ensino da cidade do Salvador, capital do estado da Bahia. O Ministério da Saúde disponibiliza “apoiadores institucionais” que dão suporte, aos referidos hospitais, no processo de implementação das diretrizes da Política Nacional de Humanização, como garantia de acompanhante, admissão das gestantes por classificação de risco e a vinculação da gestante a unidade do pré-natal como forma de garantir a sua referência.

(24) para o local do parto. Os apoiadores também devem estimular o modelo participatório e democrático na administração destes hospitais3. A infra-estrutura apropriada para o desenvolvimento de práticas humanizadoras preconiza oferecer às gestantes ambiente que garanta privacidade, seja acolhedor, confortável, tranqüilo e limpo, além de que o espaço físico seja favorável à assistência ao trabalho de parto, parto e pós-parto no mesmo ambiente (Brasil, 2004c; 2001). Como também, oferecer equipe qualificada de profissionais capazes de monitorar a evolução do trabalho de parto e registrar em partograma, bem como, disponibilizar equipamentos e materiais necessários para apropriada assistência ao parto. Um importante aspecto é assegurar a presença de acompanhante, de livre escolha da gestante. O Ministério da Saúde também reconhece a Doula como uma pessoa leiga que pode oferecer apoio emocional durante o trabalho de parto à mulher (Brasil, 2008a; 2005; 2001; 2000a). Propiciar um parto humanizado requer o respeito à mulher e seus familiares e atitude ética por parte dos profissionais. A relação entre os profissionais de saúde e gestantes não deve ser pautada no autoritarismo, ao contrário, as relações devem ser menos desiguais e menos autoritárias, onde as gestantes devem ter autonomia para decidirem sobre o cuidado prestado (Brasil, 2002a). O reforço ao uso de práticas baseadas em evidências e redução das intervenções médicas ao necessário assume relevante papel na assistência humanizada ao parto (Brasil, 2004b). Por exemplo, exercícios respiratórios, banho, massagem, livre escolha de posição para o trabalho de parto com estímulo àquelas verticais, técnicas de relaxamento e deambular são estratégias encorajadas para ajudar no alívio da dor durante o trabalho de parto. O controle da dor através de analgesia epidural não foi classificada pelo Ministério da Saúde como uma prática no parto normal demonstradamente útel e que deva ser estimulada (Brasil, 2001). Especial atenção deve ser dada ao estabelecimento de vínculo entre a mãe e o recém-nascido por meio do estímulo ao aleitamento materno precoce e a 3. Acessado em 19/10/2010, às 17h, através do endereço eletrônico HTTP://redehumanizasus.net/node/9781..

(25) disponibilização de alojamento conjunto após o nascimento do bebê (Brasil, 2002b; 2000c; 1993). Componente N I V E L G E S T Ã O. Gestão Estadual e Municipal. Estratégia Implementar Central de Regulação Obstétrica Neonatal Transferir Gestante/RN em transporte adequado Atender e garantir a admissão para todas as gestantes. Gestão Municipal. Assegurar atendimento pré-natal, parto e puerpério no território Adequar infra-estrutura Oferecer ambiente acolhedor. Relação Profissional X Gestante N I V E L P R Á T I C A S. Objetivo Intermediário Assegurar referência e contra referência. Aumentar acesso e cobertura ao prénatal, parto e puerpério. Objetivo Final Facilitar o acesso das gestantes à maternidade. Reduzir taxas de morbi-mortalidade materna, neo e perinatal. Melhorar a qualidade do cuidado no prénatal, parto e puerpério. Assegurar atitude ética Garantir autonomia da gestante. Incorporar conduta acolhedora e atitude ética. A S S I S T Ê N C I A. Ausência autoritarismo profissional Oferecer alívio não farmacológico da dor Oferecer cuidado médico/enfermagem para o RN Elaborar registro médico/enfermagem sobre o parto. Práticas Clínicas. Efeito. Registrar em partograma a evolução do trabalho de parto Encorajar o aleitamento materno. Reduzir as intervenções desnecessárias. Garantir livre escolha acompanhante (Familia/Doula) Permitir a visita do pai sem restrição de horário Estimular posição vertical no trabalho de parto Disponibilizar alojamento conjunto Garantir a presença do pediatra na sala de parto Garantir o atendimento no trabalho de parto normal/cirúrgico e eventos obstétricos. Figura 1. Modelo lógico elaborado a partir do componente II do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento.. H U M A N I Z A D A.

(26) 5. Modelo Conceitual do Programa de Humanização do Parto O modelo conceitual do programa foi elaborado baseado nas evidências identificadas por meio de revisões sistemáticas da literatura oriundas da colaboração COCHRANE, Web of Science, MEDLINE numa perspectiva da medicina baseada em evidências. Além disso, incorporou-se a dimensão das relações interpessoais (acolhimento e vínculo) oriundas da psicologia, como também, aspectos referentes à ética das profissões de saúde no que tange ao respeito à autonomia do paciente, bem como, o conhecimento da administração pública e organização de sistemas de saúde, esta última disciplina, com a finalidade de ajudar na compreensão da gestão descentralizada do programa nos três níveis de governo. 5.1 Administração pública e organização de sistemas de saúde A literatura sobre a organização de sistemas de saúde baseado na descentralização (Atkinson, Medeiros, Oliveira e Almeida, 2000; Mills, Vaughan, Smith e Tabibzadeh, 1990; Smith, 1985; Rondinelli, 1981) nos ajudou a compreender a distribuição de responsabilidades para as três esferas de governo (Federal, Estadual e Municipal) envolvidas na implantação do programa de humanização do parto no Brasil. Também, ela enriquece a análise sobre a co-gestão do programa no nível local que é o nível municipal. O conceito de descentralização aqui usado pode ser entendido em linhas gerais, como a transferência de autoridade ou desconcentração de poder administrativo e técnico do nível nacional para os outros níveis de governo na tomada de decisão, planejamento e administração pública (Vieira-da-Silva, Hartz, Chaves, Silva e Paim, 2007; Rondinelli, 1981), ou mais comumente do mais alto para o mais baixo nível de governo (Mills, Vaughan, Smith e Tabibzadeh, 1990). As políticas descentralizadoras estão preocupadas com as alterações nas relações de poder entre os níveis de governo (Smith, 1985). Descentralização significa, também, aumentar a autonomia local na tomada de decisão combinada com a introdução da voz da população a ser atendida de modo a.

(27) aumentar a capacidade de resposta das ações de saúde às necessidades locais, a prestação de contas das ações do sistema de saúde para esta população tanto em termos da qualidade do atendimento oferecido quanto à utilização de recursos do sistema de saúde (Atkinson, Medeiros, Oliveira e Almeida, 2000). Na prática, a descentralização do sistema de saúde assume muitas formas diferentes, dependendo não só da política de governo global, os objetivos e as estruturas administrativas, mas também do padrão de organização do sistema de saúde vigente em determinado país (Mills, Vaughan, Smith e Tabibzadeh, 1990). Alguns autores discutem que as condições propiciadas pela descentralização em si não parecem capaz de assegurar melhorias na organização e mudanças nos sistemas locais de saúde, tal como foi verificado por alguns autores (Vieira-da-Silva, Hartz, Chaves, Silva e Paim, 2007; Atkinson, Medeiros, Oliveira e Almeida, 2000). A descentralização, neste estudo, é entendida como condições de possibilidades, no sentido de Bourdieu (1979), para a implantação de uma intervenção ou política pública de saúde. 5.2 Práticas baseada em evidências científicas A segunda abordagem utilizada foi derivada do movimento denominado de Medicina Baseada em Evidência (EBM) que resultou da constituição da colaboração COCHRANE em 1993, uma organização internacional, não governamental e sem fins lucrativos que tem como principal missão produzir revisões de estudos com metodologia baseada em ensaios controlados randomizados como meio de obter informação confiável para a prática do cuidado em saúde. A colaboração COCHRANE objetiva ajudar pessoas a tomarem decisões, de maneira bem informada, por preparar, manter e garantir o acesso a revisões sistemáticas dos benefícios e riscos de intervenções no cuidado em saúde (Grol & Grimshaw, 2003). Essa abordagem fornece a melhor evidência disponível, proveniente de método científico, para a tomada de decisão clínica (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008; Hodnett, Gates, Hofmeyr e Sakala, 2007; Jokhio, Winter e Cheng, 2005; Gupta, Hofmeyr e Smyth, 2003; Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes e Richardson, 1996)..

(28) A prática da medicina baseada em evidência possibilita integrar a melhor evidência clínica disponível oriunda de pesquisas sistemáticas e a expertise clínica individual. A expertise é refletida de muitas maneiras, mas especialmente em um diagnóstico mais efetivo e eficiente, no uso de raciocínio clínico crítico e em levar em consideração os receios, direitos e preferências dos pacientes na tomada de decisão sobre o seu cuidado (Sackett, et. al., 1996). Berghella, Baxter e Chauhan (2008) realizaram uma revisão de literatura sistemática em múltiplas base de dados como MEDLINE, PubMed, EMBASE e COCHRANE no período entre 1966 e 2008 com o objetivo de fornecer orientações baseadas em evidências para guiar a tomada de decisão durante o trabalho de parto espontâneo e parto a termo. As intervenções são classificadas como do tipo “A” quando a evidência é fortemente recomendada pelo US Preventive Services Task Force/USPSTF, os médicos prestam serviço a pacientes elegíveis, bem como, o USPSTF encontra boas evidências de que o serviço melhora os resultados de saúde e conclui que os benefícios substancialmente ultrapassam os danos. As intervenções classificadas como do tipo “B” também são recomendadas pelo USPSTF o qual encontra, pelo menos, razoável ou indícios de evidências de melhora importante dos resultados de saúde e conclui que os benefícios ultrapassam os prejuízos (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008). Os referidos autores identificaram evidência tipo “A” com boa qualidade de dados a favor de (1) suporte emocional realizado por Doula, (2) treinamento para os assistentes do parto em países em desenvolvimento e (3) adoção de posição vertical da gestante no segundo estágio do parto. Além disso, eles encontraram evidência tipo “B” com boa qualidade de dados a favor (1) do manejo ativo do trabalho de parto no primeiro estágio, (2) retardo do período expulsivo, (3) uso de compressas quentes e (4) realização de massagem perineal durante o segundo estágio do trabalho de parto. Essas evidências tipos “A” e “B” são recomendadas para o parto de primigesta sem riscos, de gestação saudável de único feto em apresentação cefálica e em espontâneo trabalho de parto a termo (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008)..

(29) Segundo Henrion (2008) o termo “Doula” surgiu há três décadas nos Estados Unidos depois que médicos pediatras indicaram que o suporte e apoio para mulheres em trabalho de parto melhoravam as condições do parto. A palavra designa mulheres que acompanham futuros pais durante a gravidez até o pós-parto, como um complemento do cuidado médico em condições normais e que agem como “gobetween” / intermediário com o médico. A Doula possui conhecimento, essencialmente, baseado na sua experiência pessoal de gravidez, parto e amamentação, mas com algum grau de treinamento teórico. A presença de Doula durante o trabalho de parto foi associada à redução do uso de analgesia, redução da incidência de parto cesárea e aumento da incidência de parto vaginal espontâneo. Os estudos demonstraram que a mais efetiva forma de suporte começa logo no início do trabalho de parto, é contínua e não é oferecida por um membro da equipe do hospital. Indicam que a mulher deve ser encorajada a escolher sua Doula durante a gestação para estabelecerem uma relação de vínculo com envolvimento do esposo a fim de discutirem juntos as suas preferências e preocupações antes do parto. A Doula possui experiência e treinamento (com nível de certificado) para desempenhar seu papel no trabalho de parto e durante o parto. A Doula freqüentemente faz contato pessoalmente ou por telefone com a mulher no período pós-parto. Os referidos autores destacam que se a Doula não puder estar presente ou não for desejada pela mulher, a parturiente deve ser incentivada a convidar um membro da família ou amigo para acompanhar o trabalho de parto, assim como, estar presente no parto e assumir o papel da Doula (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008). No estudo de McGrath & Kennell (2008) a Doula foi associada à presença do cônjuge e no estudo de Campbell et. al. (2006) uma amiga ou membro da família, de livre escolha da gestante, foram treinados para agir como uma Doula tradicional. Vários estudos em diversos países têm documentado contribuições positivas de Doulas e, este suporte é, na maioria das vezes, voltado para mulheres em hospitais públicos (Langer et. al., 1998) e/ou de baixa renda (McGrath e Kennell, 2008). Contudo, existem controvérsias em relação aos benefícios da presença de Doula como indicado.

(30) por Henrion (2008) que argumenta a neutralidade das Doulas uma vez que elas participam diretamente na elaboração do plano de parto e, algumas vezes, em escolhas potencialmente arriscadas, possibilidade de atraso na hospitalização devido a incorreta interpretação de sinais clínicos, além da possibilidade de pressão psicológica por estar lidando com mulheres jovens fragilizadas e o risco de infiltração de seitas religiosas. A posição vertical no segundo estágio do trabalho de parto em mulheres sem anestesia epidural está associada com a redução em 4 minutos de intervalo de tempo para o parto, menos dor, menor incidência de alterações na freqüência cardíaca fetal e de parto vaginal cirúrgico. Porém, a referida posição está relacionada com uma maior taxa de perda sanguínea (Gupta et. al., 2003). A evidência tipo “A” fortemente recomendada diz respeito ao treinamento da equipe de profissionais. Esta evidência está associada com a tendência de reduzir em 26% à mortalidade materna e de 30% a mortalidade perinatal nos países em desenvolvimento (Jokhio et. al., 2005). Em relação ao alívio da dor no trabalho de parto e parto, Anim-Somuah, Smyth e Howell (2010) concluíram no estudo de revisão sistemática que envolveu 21 ensaios clínicos randomizados controlados (6664 mulheres) que a analgesia epidural proporciona mais efetivo alívio da dor que outras formas de analgesia não epidural. Entretanto, as mulheres tiveram um aumento na duração do segundo estágio do trabalho de parto e necessitaram usar ocitocina para estimular as contrações com um aumento no risco de parto vaginal instrumental e o uso de fórceps. Os autores concluem que os achados daquela meta-análise sobre o efeito da epidural na alteração da dinâmica do trabalho de parto com conseqüente aumento do uso de ocitocina necessita ser aplicado na prática e, se for preciso, fazer o uso de fórceps, esta deve ser uma decisão clínica. Ainda, argumentam que a decisão sobre ter uma analgesia epidural deve ser tomada em conjunto com a mulher e o seu cuidador. Para Halpem e colaboradores (1998) o alívio da dor para uma mulher em trabalho de parto já é suficiente como indicação médica para uso de analgesia epidural..

(31) Outros mecanismos de alívio da dor como as condutas de imersão em água e deambulação durante o trabalho de parto foram classificadas como evidência tipo “C” (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008) e o uso de Estimulação Transcutânea Elétrica do Nervo/TENS (unidade que emite impulsos elétricos de baixa voltagem com variedade na freqüência e intensidade) onde são colocados eletrodos na região lombar das costas (Dowswell, 2009), bem como, o uso de hipnose e acumputura (Smith et. al., 2006) possuem limitadas evidências de que reduzem a dor. Em relação às evidências tipo “B”, como a condução ativa do trabalho de parto, isto é, a própria gestante é capaz de identificar quando entra em trabalho de parto, realiza-se a ruptura artificial precoce da membrana, uso de partograma e oxitocina e suporte com doula, todas essas medidas utilizadas concomitantemente têm contribuído para reduzir a duração do trabalho de parto em cerca de 50 a 100 minutos, principalmente no primeiro estágio e uma redução no trabalho de parto prolongado (duração > 12 horas). De acordo com Berghella, Baxter e Chauhan (2008) existe dificuldade em definir a condução ativa do trabalho de parto, uma vez que nem todos os estudos a define similarmente; assim como, a sua interpretação é dificultada na medida em que as intervenções isoladamente podem ter diferentes resultados como, por exemplo, o rompimento da membrana aumenta a tendência de parto cesariana e o suporte com Doula pode diminuir significativamente esta tendência. Em relação ao período expulsivo tardio (aguardar de 1 a 3 horas ou até o momento de ponto máximo para a expulsão do feto) nas situações de gestação a termo, feto único em posição vertical e com anestesia epidural. O período expulsivo tardio está significativamente associado com maior incidência de parto vaginal espontâneo comparado ao incentivo de período expulsivo precoce (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008). A massagem perineal e alongamento do períneo durante o segundo estágio do trabalho de parto, com lubrificante solúvel em água, estão associados com taxas semelhantes de períneo intacto. Contudo, estes procedimentos estão associados com redução na incidência de lacerações de terceiro grau e se aplicado compressas.

(32) aquecidas no períneo no segundo estágio do trabalho de parto potencializa seus efeitos e está associado com a redução da incidência de lacerações de terceiro e quarto grau (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008).. 5.3 Psicologia Médica A terceira disciplina a que se recorre é a psicologia médica que nos ajuda a entender as relações interpessoais dentro das instituições de saúde (Soares & Camargo, 2007; Soar-Filho, 1998, 1994; Quill e Brody, 1996; Andolfi, 1996). Muito do que caracteriza a interação entre médico e paciente é comum para outras práticas de saúde, dessa forma nós podemos ampliar, neste estudo, como a interação entre profissional de saúde e usuário (Soar-Filho, 1994). Segundo Andolfi (1996), o triângulo é a unidade mínima de observação quando buscamos entender as relações interpessoais. Para este autor, existem, pelo menos, os. seguintes. triângulos. relacionais:. médico-doença-paciente;. médico-paciente-. instituição; família-médico-paciente, entre outros. Considerando que a mulher grávida não significa estar doente, mas uma fase do ciclo de vida feminino, neste estudo nós vamos explorar o triângulo formado através da família, médico e gestante, dado também a importância da família no processo de parturição. A família é considerada elemento essencial de suporte e colaboração no processo terapêutico e, nesse sentido, um meio de se obter segurança e carinho para o paciente. Nesta direção, o profissional deve reconhecer suas próprias limitações e estimular a participação dos membros da família fazendo deles verdadeiros aliados e colaboradores no cuidado (Soar-Filho, 1998). Cabe comentar que no mundo moderno, as relações entre médico e paciente são guiadas por maior respeito pela autonomia do paciente e o seu envolvimento na tomada de decisão do seu processo terapêutico, o que implica em compartilhar informações e decisões (Soares e Camargo, 2007; Jones et al., 2004). Quill e Brody (1996) propõem, por exemplo, o “Enhanced Autonomy Model”, ou seja, o modelo de.

(33) valorização e reforço da autonomia tendo como foco a relação entre médico e paciente. Esta relação é baseada na competência e no diálogo, onde o conhecimento e a experiência são compartilhados entre médico e paciente e, ambos, colaboram na decisão. Então, o médico serve como um guia neste ativo processo, o médico está pessoalmente envolvido com o resultado terapêutico e ambos, médico e paciente, têm responsabilidade pelas consequências de suas decisões. O “Enhanced Autonomy Model" defende que tanto o médico quanto o paciente devem ser incluídos no processo decisório e, às vezes, membros da família e outros. O diálogo médico-paciente que caracteriza este modelo inclui a escuta ativa, honesta partilha de perspectivas, inexistência de julgamento e uma verdadeira preocupação sobre os melhores interesses do paciente (Quill & Brody, 1996). Manejar o trabalho de parto e parto requer uma abordagem multiprofissional, pautada na boa comunicação entre médico, paciente e família (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008). Esses requisitos podem ser considerados como um tipo ideal no sentido de Weber tendo em vista que na prática concreta do cuidado podem não ocorrer ou freqüentemente não ocorrem. 5.4 Deontologia e Ética Médica A quarta e última corrente de literatura é derivada da deontologia e ética médica (COFEM, 2007; CFM, 2009; Beauchamp e Childress, 1999) a qual fornece os fundamentos éticos que balizam o cuidado humanizado. A ética médica é baseada nos princípios da autonomia, beneficência e justiça. A autonomia é o princípio que expressa a capacidade do indivíduo de ver as coisas sem a influência de pressões externas ou internas. O princípio da autonomia é obrigatório e deve ser respeitado como uma regra pelos profissionais, exceto quando existem situações em que os pacientes não podem ser autónomos ou apresentar uma autonomia diminuída (Beauchamp e Childress, 1999). Nesse sentido, os valores e as preferências dos pacientes devem ser respeitados para que se possa cumprir o princípio da autonomia..

(34) A deontologia é entendida como a disciplina que trata dos fundamentos éticos e legais da profissão, bem como dos direitos e obrigações dos profissionais de saúde. No Brasil, os conselhos de classe dos profissionais de saúde, especialmente de medicina e enfermagem, têm um código de ética profissional no qual explicita os princípios éticos e legais que devem ser obedecidos por seus membros. Dentre os deveres dos profissionais estão o respeito ao ser humano, a garantia da autonomia e o tratamento digno do paciente (COFEM, 2007; CFM, 2009). Como estruturas centrais do processo de humanização do parto podemos mencionar a gestão do programa no espaço geral4 que compreende o território nacional, no espaço particular5 de competência estadual e no espaço singular6 relacionado ao contexto municipal. A adoção de práticas baseada em evidências e a garantia de ambiente que respeite a autonomia e a individualidade das gestantes e sua família na busca de relações simétricas entre os envolvidos no processo de parturição são requisitos essenciais para a humanização do cuidado ao parto. Essas estruturas devem estar laudeadas pelos princípios éticos que regem a prática profissional. A figura apresentada abaixo ilustra o modelo conceitual baseado na literatura revisada sendo útil para ajudar a entender a humanização do parto e nascimento.. 4 5 6. , , Estas terminologias foram adotadas do estudo sobre análise da implantação da gestão descentralizada em saúde de Vieira-da-Silva et. al. (2007)..

(35) Contexto Nacional Estadual Municipal. Descentralização. Ambiente Institucional. Modelo Comunicacional Triangulação de: Médico-Gestante-Família. Medicina Baseada em Evidência Padrão de recomendação A Padrão de recomendação B Boa qualidade de evidência Suporte emocional por Doula ou família Treinamento dos profissionais. Estímulo a posição vertical. Valorização da Autonomia da gestante. Retardo do período expulsivo. Gestante. Manejo ativo do trabalho de parto Massagem perineal no segundo estágio. Relação. Profissional de saúde. Família. Autonomia. Analgesia epidural. Uso de compressas aquecidas. Deontologia/Ética Médica Figura 2. Modelo conceitual do Programa de Humanização do Parto e Nascimento.. Respeito Dignidade.

(36) 6. As condições essenciais para a implementação do programa 6.1 Quais as condições necessárias para a efetiva implementação do programa de humanização? De acordo com Meny e Thoening (1992) as dificuldades na implementação de políticas públicas não se resumem a problemas administrativos ou técnicos como aqueles relacionados à estrutura física das organizações ou aqueles voltados ao quantitativo de recursos humanos. Para estes autores, a execução de uma política pública envolve atividades individuais e organizativas que transformam condutas com base em um marco prescritivo estabelecido por uma autoridade pública competente. No caso particular da política de humanização do parto envolve grandes transformações com as atuais normativas ministeriais voltadas para o parto humanizado onde se propõe mesmo que, de maneira não declarada, a mudança de um modelo assistencial tecnocrático para um modelo humanizado de assistência onde se pretende resgatar o processo de trabalho em equipe tendo a menor interferência tecnológica quanto possível e agregando outros atores à cena do parto, além do médico. Meny e Thoening (1992) argumentam que o processo de execução de uma política envolvem três componentes: (1) as características do programa, (2) o comportamento dos executores e (3) a reação do grupo alvo. No que tange as características da intervenção estas podem estar relacionadas com a transparência e coerência dos objetivos do programa, clareza da teoria de causalidade e alocação inicial de recursos (Mazmanian e Sabatier, 1983). Quanto ao comportamento dos executores, estes devem abandonar todo um conjunto de crenças e valores nos procedimentos que os orientam para estabelecer lealdade a outro referencial de crenças e valores. Por outro lado, o grupo alvo das políticas públicas, também, possui suas crenças e estas devem ser abaladas por uma nova ordem social. O estudo de Castro (2003) revelou que as gestantes e suas famílias esperam por um parto, mesmo que normal, intervencionista e tecnológico, e o parto sem intervenção é associado à idéia de uma medicina pobre e/ou para pessoas pobres. A crença de que a tecnologia.

(37) médica é boa em si mesma está muito impregnada na cultura brasileira (Hotimsky e Schraiber, 2005). 6.2 O que é preciso para implementar práticas baseada em evidências? Uma maneira de apoiar a implementação de práticas baseada em evidências é através da disponibilização de bem elaborados guias normativos onde contém orientações para a prática clínica baseada em evidências (Grimshaw et al 2002; Woolf et al, 1999; Haines e Jones, 1994) e através de métodos eficazes para aplicação dos mesmos (Turner et. al., 2008). Assim como, o fácil acesso às informações médicas e ao conhecimento de como buscar e analisar a literatura são importantes pré-condições para o sucesso na implementação de medicina baseada em evidências (Euler et al, 2002). Alguns autores argumentam que a educação médica é um importante componente para a implementação de práticas baseada em evidências (Bhandari et. al., 2003). Amin, Saunders e Fenton (2007) discutem a necessidade de incorporação, no ensino médico formal, de desenvolvimento de habilidades para avaliação clínica crítica dando maior ênfase no envolvimento e disseminação de medicina baseada em evidência na prática diária. O ambiente profissional de trabalho é outro aspecto a ser levado em consideração na implementação da prática baseada em evidência, como o uso de rede computadorizada para dar apoio aos profissionais no momento da decisão do diagnóstico e tratamento. Entretanto, a falta de tempo e sobrecarga de trabalho podem reduzir a motivação do profissional para a prática baseada em evidências (Dijk et. al., 2010)..

(38) 7. Comparação entre o modelo lógico e o modelo conceitual do programa 7.1 Nível da Gestão Pode-se observar a complexidade do programa para humanização do parto e nascimento, uma vez que requer decisão política com envolvimento das três esferas de governo na gestão do programa. O entendimento de distribuição de responsabilidades entre os entes públicos para a implementação do programa pode facilitar a implantação de uma política pública de saúde. No caso da Política de Humanização do Parto, o apoiador institucional representa o envolvimento do nível federal na assessoria do nível estadual e, principalmente, municipal no processo de implantação do programa. Essa inovação na gestão do programa pode criar condições de possibilidades para a incorporação das diretrizes e componentes da política de humanização no ambiente institucional. Ainda, é possível identificar, mesmo após ter decorrido quase dez anos do programa de humanização do parto instituído, um caminho para a democratização na tomada de decisão tendo como mediador a figura do apoiador institucional. No nível local, o apoiador institucional mobiliza a direção e o corpo clínico do hospital, bem como articula os representantes de governo municipal e estadual para fins de implementação dos componentes do programa. Em relação aos objetivos do programa, nós observamos pouca clareza na sua definição nos vários documentos oficiais publicados pelo Ministério da Saúde. Podemse identificar, pelo menos, dois objetivos do programa descritos em documentos distintos, como os expostos a seguir: A Portaria no 569/GM de 1/6/2000 que institui o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento descreve o seguinte objetivo do programa (Brasil, 2000a): “o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém-nascidos, promovendo a ampliação do acesso a estas ações, o incremento da qualidade e da capacidade instalada da assistência obstétrica e neonatal bem como sua organização e regulação no âmbito do Sistema Único de Saúde.”.