TEXTO 1
Texto retirado em:
GONDIM, R. (Org.) Qualificação de gestores do SUS. / organizado por Roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – Rio de Janeiro, RJ: EAD/Ensp, 2011
Bases históricas e conceituais da
promoção da saúde
Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS), que foram se constituindo num tempo social e histórico. No campo da saúde pública, pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow, em 1920:
para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal, assim como para o desenvolvimento
de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento
da saúde (Wislow, 1920, p. 23 apud Buss, 2003).
Como enfatiza Restrepo (2001), no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população, em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social, que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral.
A primeira referência ao termo, no entanto, é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist, em publicação de 1941, quando reordenou as funções da medicina, como: promoção da saúde, prevenção das doenças, recuperação dos enfermos e reabilitação. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população, meios de recreação e descanso, melhores condições de vida e trabalho, sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde, bem como centros médicos de pesquisa e formação; e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos, médicos, educadores e outros setores, como empresas e sindicatos. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois, em 1986, na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde, em Ottawa (Terris, 1996; Restrepo, 2001; Buss, 2003; Andrade, 2006).
No século XX, na década de 1940, nos Estados Unidos surge o movimento preventivista, com base no paradigma da história natural da doença, de Leavell e Clarck, que redefiniram o conceito de prevenção – primária, secundária, terciária –, tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (Arouca, 2003). O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária, no período da pré- patogênese, estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis.
Com a transição epidemiológica, isto é, a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis, destaca-se o Relatório Lalonde, que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea, dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde, desenvolvimento econômico e justiça social. Este documento, segundo Rootman et al. (2001) e Buss (2003), teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político- estratégico.
Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, já citada, que produziu a Declaração de Alma-Ata, em 1978, trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil, 2001). Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos, colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida.
Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008), a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental, conforme pode ser visualizado na Figura 1, ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores.
Decorridos 30 anos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde, mais necessária do que nunca (World Health Organization, 2008). São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde, contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores, as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde. São as reformas em prol da cobertura universal, da prestação de serviços, das políticas públicas e as de liderança. Naquelas relativas às políticas públicas, a Promoção da Saúde entendida como política destaca, entre outros itens, a integração das intervenções de saúde pública e a APS, bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais.
A promoção da saúde contemporânea, fundamentada na Carta de Ottawa (1986), revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais, colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais.
A Carta de Ottawa, segundo Kickbusch (1996; 2007), teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central, no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política pública, que tem por base os determinantes sociais da saúde. Segundo a mesma autora (2007), a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde, recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública), sem esquecer, ao mesmo tempo, o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública).
No Brasil, o debate em torno da PS recoloca, de forma politizada, a questão dos determinantes sociais da saúde, isto é, identifica-a com a noção de qualidade de vida, em contraposição ao reducionismo biomédico, e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde.
As estratégias de promoção da saúde no Brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos, a saber:
1 - do sistema de atenção à saúde, no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços, de modo que possam acolher e apoiar indivíduos
e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no
planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde, no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família;
2 - da gestão e do desenvolvimento local, em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida, como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos;
3 - da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (Carva lho, 2007).
A Política Nacional de Promoção da Saúde
O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974), da Atenção Primária de Saúde (1976), nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde, institucionalizada pela portaria ministerial n. 687, de 30 de março de 2006 (Brasil, 2006).
Segundo a PNPS, o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e, mais ainda, no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas. Desta forma, o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista. A um só tempo, comprometer- se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da
clínica, da saúde coletiva, da atenção e da gestão, ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação.
Entende-se, portanto, que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades, territórios e culturas presentes no nosso país, visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade, defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas.
Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde, entendendo- a como uma política de saúde e campo da saúde pública.
A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público
A partir da década de 1980 e, em especial, durante os anos 1990, com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988, intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas, nas relações entre o Estado e Sociedade, com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais.
Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas; ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens, expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). Porém, muito já se experimentou, e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde.
Nas palavras de Mendes e Akerman (2007, p. 96), “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas, metodologias consagradas ou evidências estabelecidas. Há, sim, algumas experiências, tentativas, erros e acertos”.
O que de fato se intensifica, nessa década e no início dos anos 2000, são processos de interação entre os entes da federação – municípios, estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação, negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos, a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população, em especial dos mais pobres. Em outras palavras, com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores.
Jürgen Habermas (1984), ao construir seu modelo dialógico de espaço público, afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma, que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades
constituídas, de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania.
O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis
Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades, com alta densidade demográfica, pobreza, criminalidade, insalubridade, desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e, mais recentemente, das comunidades e ambientes saudáveis.
De acordo com Odorico Andrade (2006), um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em:
1. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública; 2. mobilizar os recursos sociais, institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população;
3. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais;
4. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços;
5. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde.
Para Sônia Ferraz (1999), estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980; a Constituição de 1988, que inscreve um conceito ampliado de saúde, com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade, equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação.
Quanto aos aspectos desfavoráveis, a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista; a cultura política de ação setorial com duplicidade de projetos e disputa por recursos; a instabilidade político administrativa em todos os níveis; a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz, 1999).
Tais mecanismos podem ser assim resumidos:
1. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local;
2. criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas, a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social;
3. definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos;
4. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações.
No fim da década de 1990 e nos anos 2000, pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e, em geral, da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e, mais recentemente, da Gestão Social.
Redes
O conceito de rede vem se transformando, nas últimas duas décadas, numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade, conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social.
Para Fritjof Capra (2002), “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica, os limites culturais e as relações de poder”. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local.
As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras, com o surgimento de novos valores, pensamentos e atitudes. Esse segmento, que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos, sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação, é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação, à globalização, à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. As redes unem os indivíduos, organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum.
Para nós, da área da saúde pública, as redes têm tido um sentido importante, por se materializarem em redes de apoio social, que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de saúde-doença, bem como os entraves da vida cotidiana. A rede social é mais que um grupo de pessoas, é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (Lacerda et al., 2006).
As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida, primeiro no âmbito familiar, em seguida na escola, na comunidade em que vivem e no trabalho; enfim, são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede.
Nas redes sociais, cada pessoa, indivíduo, tem sua função e identidade cultural. Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. De acordo com a temática da organização da rede, é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam, são mutantes.
As redes sociais, segundo Marteleto (2001, p. 72), representam “um conjunto de participantes autônomos, unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. A autora ressalta, ainda, que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido
como um instrumento organizacional, apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade.
Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações, não se configurando como um ato isolado, mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (Lacerda et al., 2006).
Referências
Abrasco. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis. Rio de Janeiro, 2004. Disponível em: <http://www.abrasco.org.br>. Acesso em: 24 abr 2009.
Andrade, L. O. M. A saúde e o dilema da intersetorialidade. São Paulo: Hucitec, 2006.
Arendt, H. As esferas pública e privada. In: Arendt, H. A condição humana. São Paulo: Forense, 1995. Benevides, M. V. Cidadania e direitos humanos. São Paulo: Instituto de Estudos Avançados da Universidade de São Paulo, [200?]. Disponível em: <http://www.iea.usp.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos.pdf>. Acesso em: 29 abr 2009.
Bodstein, R.; Zancan , L. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/Dlis em contexto de pobrezae vulnerabilidade social. In: Zancan , L. et al. (Org.). Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. [S.l.]: Abrasco, 2002.
Camargo Junior, K. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 76, n. 1, p. 63-76, 2007.
Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (Brasil). As causas sociais das
iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da Comissão... Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: <http://www.cndss.fiocruz.br/pdf/home/relatorio.pdf>. Acesso em: 17 abr 2009.
Dowbor, L. Informação para a Cidadania e o Desenvolvimento Sustentável. Adolescência Latinoamericana, Rio de Janeiro, n. 248, p. 5-16, 2004.
Ferraz , S. T. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. Brasília: Paralelo 15, 1999.
Ferreira , J. R.; Buss, P. O que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. In: Zancan , L. et al. (Org.). Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. [S.l.]: Abrasco, 2002.
Habermas, J. Mudança estrutural da esfera pública. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1984.
Levy, E. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios, os estados e a União. In: Cacc ia-Bava et al. (Org.). Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. São Paulo: Pólis; Programa Gestão Pública e Cidadania/EAESP/FGV, 2002.
Mendes, R.; Akerman, M. Intersetorialidade: reflexões e práticas. In: Fernandez, J. C. A.; Mendes, R. (Org).
Promoção da saúde e gestão local. São Paulo: Hucitec; CEPEDOC, 2007. (Saúde em Debate).
Putna m, R. Comunidade e democracia: (a experiência da Itália moderna). Rio de Janeiro: Ed. FGV, 2005. Santana , J. P. (Org). A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. Brasília: Opas, 1997. Texto de apoio da unidade II do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema Único de Saúde (SUS).
Zancan , L. Cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. In: Sperândio, A. M. G. (Org.). O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis.
Campinas: [s.n.], 2003. v. 1, p. 49-64.
PARA PENSAR
1. COMO A PROMOÇÃO DA SAÚDE ESTÁ IMPLICADA NO TRABALHO DO ACS? 2. REFLETINDO SOBRE A NOÇÃO DE MUNICÍPIO SAUDÁVEL E PENSANDO EM SUA
COMUNIDADE, QUAIS OS DESAFIOS ENFRENTADOS PARA PROMOVER SAÚDE DE FATO?
3. COMO A IDEIA DE REDES SOCIAIS EM SAÚDE PODE AJUDAR NO TRABALHO ACS?