cadernodetextoseixoII

Prefeitura do Recife Secretaria Municipal de Saúde

Diretoria Geral de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde/Diretoria Geral de Atenção a Saúde

CURSO DE FORMAÇÃO

TÉCNICA DE AGENTE COMUNITÁRIO DE

SAÚDE

II Etapa Formativa

CADERNO DE TEXTOS

EIXO II

Elaboração: Secretaria Municipal de Saúde

Diretoria Geral de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde/Diretoria Geral de Atenção a Saúde

Secretário Municipal de Saúde: Gustavo Couto Secretário Adjunto: Tiago Feitosa

Diretoria Geral de Assistência a Saúde:

Bernadete Perez

Gerência de Atenção Básica

Thatiane Torres

Diretoria Geral de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde

Cinthia Kalyne de Almeida Alves

Gerência de Formação e Educação em Saúde:

Juliana Siqueira

Gerência Operacional de Educação Permanente:

Christiane Almeida

Coordenador Geral do Curso: Gustavo Dantas Equipe Técnica:

Andrea Moreira Barros Dulcilene Araújo

Ednaiptan de Souza Silva Gabriel Pereira

Gustavo Dantas Jarbas Nunes

Lélia Cavalcanti Moreira Mauricéa Santana Patrícia Pessoa Samuel Camêlo

Revisão técnica:

Andrea Moreira Barros

Cinthia Kalyne de Almeida Alves Giliate Coelho Neto

Gisele Cazarin

Consultoria Técnica: Itamar Lages

Secretaria Escolar: Milena Cazarin

Secretário Estadual de Saúde: Antônio Carlos Figueira

Secretaria Executiva de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde: Fernando Menezes

Diretoria Geral de Educação em Saúde:

Maria Emília Higino

Escola de Saúde Pública de Pernambuco:

Patrícia Coutinho Equipe Técnica: Irenilda Magalhães Zenóbia Lima Bernadete Carvalho Michelline Lira Emanuella Rolin Patrícia Caline Parcerias:

- Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças (FENSG)

- SINDACS-PE

Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedaço de terra

argilosa: cogitando, tomou um pedaço e começou a lhe dar

forma. Enquanto refletia sobre o que criara, interveio Júpiter. O

Cuidado pediu-lhe que desse espírito à forma de argila, o que ele

fez de bom grado. Como Cuidado quis então dar seu nome ao

que tinha dado forma, Júpiter proibiu e exigiu que fosse dado seu

nome. Enquanto Cuidado e Júpiter disputavam sobre o nome,

surgiu também a Terra (tellus) querendo dar o seu nome, uma

vez que havia fornecido um pedaço do seu corpo. Os disputantes

tomaram Saturno como árbitro. Saturno pronunciou a seguinte

decisão, aparentemente equitativa: ‘Tu, Júpiter, por teres dado o

espírito, deves receber na morte o espírito e tu, Terra, por teres

dado o corpo, deves receber o corpo. Como porém foi o Cuidado

quem primeiro o formou, ele deve pertencer ao Cuidado

enquanto viver. Como, no entanto, sobre o nome há disputa, ele

deve se chamar ‘homo’, pois foi feito de humus (terra)’.

(Heidegger, 1995, p.263-4)

APRESENTAÇÃO DO EIXO

Caro estudante, bem-vindo a mais uma fase de sua formação técnica! Iniciamos agora o EIXO II, com o tema: Cuidado, Vulnerabilidade e Promoção da Saúde.

No EIXO I, vimos que os modos de agir sobre a saúde estão intimamente relacionados a como nos organizamos enquanto sociedade, seja através do Estado, seja nos movimentos nos quais organizamos na busca de diretos e reconhecimento. Vimos também que para dar conta das demandas da sociedade que surgem em torno do direito à saúde, o Estado pode organizar sua oferta de serviços de saúde por meio de modelos, que articulam determinada concepção de saúde, com uma estrutura de aparelhos e recursos, como também com desejos e pactuações junto aos vários setores da sociedade. Nesse EIXO, tivemos a oportunidade de resgatar a história do ACS, e sua luta pelo reconhecimento da profissão e sua importância para consolidação do SUS no cenário atual do município do Recife.

Agora no EIXO II, convidamos você para refletir sobre o cuidado e como ele é praticado e produzido no cotidiano dos serviços de saúde. Mas para quê pensar o cuidado? Qualquer doença, curável ou incurável; qualquer pessoa, saudável ou doente, é passível de ser cuidada, pois cuidar é um modo próprio dos seres humanos se relacionarem consigo mesmos, com o mundo e com as outras pessoas. Cuidamos de nossa vida, de nossa educação, de nossos amigos, de nossos familiares, de nosso trabalho e cuidamos de nossa saúde, de nosso corpo, de nossa mente e de nossas relações com as outras pessoas e com mundo. Cuidamos até das coisas que ainda não aconteceram, naquelas horas, por exemplo, quando dizemos que estamos cuidando do futuro. Quando notamos que algo na vida não anda bem, logo refletimos que isso deve merecer mais cuidado. Assim, o cuidado faz parte do ser humano, faz parte da vida, e é o sentido primeiro quando agimos sobre a doença ou sobre a saúde.

No nosso caso, como trabalhadores da saúde, o cuidado é parte fundamental do nosso trabalho, pois, além de produtores de saúde, somos produtores de cuidado. Promovemos Cuidado na visita domiciliar; nos grupos de educação em saúde; quando acolhemos um comunitário nosso; quando acompanhamos nossas gestantes e crianças; quando damos informações sobre cuidados de higiene; quando participamos das lutas pelos direitos da comunidade; quando garantimos o acesso aos serviços de saúde. Em todas essas situações, nosso trabalho se mistura com o cuidado. Nesse sentido, cabe aqui amadurecer e refletir sobre nossas práticas de cuidado. De quem cuido? Por que cuido? Como cuido? Para quê cuidado? Perguntas fundamentais quando pensamos em mudar e qualificar nosso trabalho.

Cuidamos com vistas na saúde, e saúde também é lutar por saúde e pelo o direito à saúde. Com esse entendimento, cabe aqui, neste EIXO, um olhar profundo sobre como pensamos a doença, a dor e o sofrimento, e principalmente, como pensamos a saúde. Se a saúde é o objetivo central do cuidado, e se pensarmos numa saúde que vai além da doença (mas sim relacionada com vida como um todo), nos recai uma grande missão: promover saúde. Não é toa que, desde a década de 70, uma das grandes bandeiras da saúde tem sido a promoção. Assim, a Promoção da Saúde terá papel central em nossas discussões em sala de aula, refletindo e buscando sentido em nosso trabalho como Agente Comunitário de Saúde, amadurecendo com relação aos desafios e dificuldades que enfrentamos na missão diária de lutar e promover saúde.

E como, no nosso casso, enquanto Agente Comunitário de Saúde, o cuidado com a saúde se dá num cenário singular, na Estratégia Saúde da Família e no Programa de Agentes Comunitários de Saúde, finalizaremos este EIXO, com discussão sobre a Atenção Básica no Brasil. Com vistas na defesa da Saúde da Família como estratégia fundamental na promoção da saúde das comunidades, na garantia da universalidade do cuidado e do direto a saúde, e na produção de responsabilização e resolubilidade das ações de saúde, discutiremos os desafios e limites da atenção primária à saúde no Brasil. O que estará em disputa é a busca de uma Estratégia Saúde da Família que supere sua herança de política mínima focalizada (SUS pobre para pobres, como problematiza Jainilson Paim), e consiga cumprir sua missão de garantir acesso a estratégias qualificadas de atenção e promoção da saúde.

Esperamos que este caderno o ajude nestas reflexões. Bom estudo!

EMENTA DO EIXO II

EIXO II _{Cuidado, vulnerabilidade e promoção da saúde.} PERFIL

DOCENTES/PRECEPTOR/MONITOR Profissionais de saúde de nível superior inseridos na rede de _{saúde do Recife.} CARGA HORÁRIA

45 horas/aula teóricas 8 horas/aula prática

EMENTA Analisar os fundamentos da promoção da saúde, e suas _{ressonâncias na atenção primária a saúde e na estratégia}

saúde da família.

OBJETIVO GERAL Conhecer os conceitos de promoção da saúde, vigilância, _{vulnerabilidade e a relação destes conceitos com a prática}

dos serviços de atenção primária a saúde e saúde da família.

CONTEÚDO PROGRAMÁTICO

 Conceito saúde-doença-cuidado;

 Condicionantes e determinantes sociais da saúde,

 Vulnerabilidade e vigilância em saúde.

 A promoção da saúde na VIII Conferencia Nacional de Saúde e seus desdobramentos nas leis e normas do SUS.

 As conferencias internacionais e suas cartas:  Conceito de promoção da saúde;  Ambientes saudáveis;

 Alma Ata

 Atenção primária a saúde e atenção básica a saúde.

 O Agente Comunitário de Saúde na Estratégia Saúde da família e no Programa de Agentes Comunitário de

Saúde.

COMPETÊNCIAS

 Analisar os riscos sociais e ambientais, relacionados a saúde da população, em sua micro área.

 Identificar a relação entre problemas de saúde e condições de vida.

 Identificar situações e hábitos presentes na localidade que são potencialmente promotores de saúde.

 Fazer uma escuta qualificada das necessidades de cuidado dos sujeitos e coletivos.

 Fazer a visita domiciliar, identificando riscos potenciais à saúde das famílias de sua área, atuando junto à equipe, e outros setores, para saná-los.

 Compreender o papel da atenção básica e atenção primária a saúde na re-configuração da atenção à saúde.

 Ter um olhar amplo e aberto com relação às necessidades de saúde dos sujeitos e coletivos.

METODOLOGIA DE ENSINO

O processo metodológico estará ligado a aspectos significativos da realidade do educando, imprimindo discussões e instrumentalizações de cunho dialógico e problematizador. O ensino será desenvolvido em forma de aulas teóricas e prática onde serão abordados os assuntos atuais no contexto ensino-serviço.

RECURSOS DIDÁTICOS

Caderno de textos;

Quadro branco e pincel piloto; Projetor multimídia e retroprojetor; Cartolina, tesoura, cola e papel madeira;

SISTEMA DE AVALIAÇÃO

A avaliação será contínua e processual através de: debates, estudo dirigido, estudo de caso, e os fatores globais e as competências específicas previstas no Diário de Classe.

AULA 1: PROCESSO SAÚDE-DOENÇA-CUIDADO

TEXTO 1

Texto baseado num caso apresentado em:

Curso de Facilitares em Educação Permanente em Saúde, da FIOCRUZ. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/curso_facilitadores_unidade_trabalho.pdf . Acessado em 28 de setembro, de 2011

O CASO DE DONA FRANCISCA

.

Francisca é dona de casa, tem 45 anos, mãe de dois adolescentes, e esposa de operário metalúrgico. Mora em área de morro e só possui um acesso a sua casa, através de 160 degraus de uma escadaria. Fica geralmente em casa sozinha com os filhos, enquanto seu marido trabalha. Sofre constantemente de fortes dores de cabeça e dores nas pernas. Geralmente vai ao centro de saúde consultar o médico.

Naquele domingo, a dor repete-se e Francisca resolve que no dia seguinte vai retornar à Unidade de Saúde mais uma vez como tem feito, periodicamente, nos últimos anos.

Na segunda-feira, pontualmente às 4:30h da manhã, sai de casa para a unidade de saúde, desce os 160 degraus, e chega às 4:56h para obter uma senha, o passaporte para a desejada consulta médica.

Às 7:00h, Sr. Abelardo, porteiro da Unidade de Saúde, coloca ordem na fila e distribui 12 senhas, correspondentes à maior parte das 16 consultas médicas ofertadas naquele dia. Francisca consegue ser a 11º. Dirige-se com calma à recepção e, portando seu precioso “salvo conduto”, cumprimenta as recepcionistas, as quais conhecem há 8 anos desde a fundação da Unidade de saúde.

- Pode sentar e esperar o médico, Francisca. Ele só chega às 8:30h.

Francisca sabe que vai ser a manhã inteira ali. Enquanto a recepcionista revira o arquivo em busca de seu prontuário, encosta-se ali, no fundo da sala, esperando um alívio, sentada, para as dores nas pernas. A dor de cabeça insiste. Já não sabe

quantas vezes veio a Unidade de Saúde e o mesmo problema. A dor vai e depois volta. É uma segunda feira daquelas. A Unidade cheia, criança chorando, muita fala que bate como um zumbido em sua cabeça.

Já veio muitas vezes ao médico para resolver o problema da dor de cabeça, mas nunca houve uma resposta satisfatória no sentido de dar um jeito definitivo ao seu problema. Nos últimos anos passou por muitos. Teve o Dr Marcos, que foi o primeiro da Unidade. Chegava cedo, mas era muito apressado e às 8:30h, mais ou menos, já tinha atendido todo mundo. Mandou fazer uns exames. Francisca fez Raio X, tirou sangue, voltou ao médico que receitou uns remédios. Caros. Ela comprou depois de algum tempo e tomou todos. A dor foi embora, mas depois voltou.

Depois do Dr Marcos veio o Dr Everaldo. Não chegava cedo, porque vinha de plantão antes da Unidade. Mas nunca faltava. Consultou Francisca várias vezes. Cada vez pedia um tanto de exames, depois de prontos, receitava um monte de novos remédios. Mas conversava pouco. As consultas eram rápidas e silenciosas. Francisca só falava o que o médico perguntava.

Agora é Dr Rui, médico jovem e já sem tempo pra conversar. Quer ver o problema da cabeça, pesquisa tudo pelos exames e receita muitos remédios. E assim vai passando a vida de Francisca. Queixa-se das dores aos médicos, ao marido, aos filhos, a diretora da escola e até o padre já ouviu.

Às 8:30h chega Dr Rui e as pessoas agitam-se para a consulta que está prestes a começar. Francisca havia esperado boa parte da manhã, tendo de ouvir as piadinhas de sempre, que fazem com ela.

- Olha ela de novo, vem toda semana e não tem nada – comenta a funcionária. - É, deve ser manhosa, não trabalha e vem pra cá – diz outra.

Francisca não tem boa reputação com os funcionários da Unidade. É tida como uma pessoa que procura o serviço sem precisar. Que toma a vaga de outra pessoa que realmente necessita. Mas ela sente a dor e pronto, vai fazer o quê? Ela pensa – pimenta no lho dos outro não arde. Sente a dor e vai procurar o único recurso que dispõe.

Após ter feito a pré-consulta com auxiliar de enfermagem, que verificou sua pressão e peso, e uma ansiosa espera de 45 minutos, tempo em que o médico realizou as 10 consultas anteriores à sua, Francisca é chamada ao médico.

No consultório...

- O que senhora tem? – pergunta Dr Rui olhando o relógio. - Dor de cabeça, muita mesmo. Desde ontem e não passa... - Tá com febre?

- Não senhor, mas tenho tido dor nas pernas.

- A perna a gente ver depois, eu quero saber é da cabeça. Tem dor atrás dos olhos? Tem tontura?

- Não senhor.

O médico passa a examiná-la. Após o término, Francisca pergunta: - Posso conversar com o senhor?

- Sim, tô aqui pra isso.

- As minhas pernas estão doendo e acho que a pressão está alta. O médico interrompeu-a, verificou a pressão:

- A pressão está boa, mas alguma coisa? - Não senhor.

Após um curto tempo de relógio, ela sai com receita de um analgésico, a indicação para exames e retorno daí a 15 dias. O mesmo rito que se repete na sua vida nos últimos anos.

Francisca sai com o nó na garganta. Queria falar alguma coisa, mas ficou entalada. Aquela sensação de que faltou ser dito... “Eu falei tudo? Não esqueci de nada? O que foi mesmo que ele perguntou?”

As questões torturam sua memória e a consulta passa como um filme em sua cabeça. Tentava se lembrar dos detalhes. “Ele franziu a testa, será que é sinal de coisa ruim? Vou perguntar da outra vez que vier aqui”. Pensa enquanto sobe os 16 degraus para sua casa. Leva consiga a dúvida, a expectativa do exame marcado, a esperança de curar aquela dor. Retornar para perguntar sobre o que angustia sua vida. Que vida? A vida da qual nunca lhe perguntaram e sobre a qual ela nunca falou.

No retorno, após 30 dias, de posse dos exames, Francisca repetiu o mesmo ritual: a brisa, os 160 degraus, a fila, o porteiro. A recepção, seguida da espera e da pré-consulta. Finalmente a consulta médica. Dessa vez quem falou com o médico foi o papelório que ela trouxe. Foi com ele que o médico conversou. Colocou o raio-X contra a luz, balbuciou alguma coisa, olhou o exame de sangue e disse algo baixinho

pra ele próprio. Depois pegou a caneta e passou uma receita e mandou procurar a farmácia da unidade.

“E a vida?” – pergunta-se uma frustrada e dolorida Francisca. A vida é pra ser vivida e não falada, deve ser assim. “Também ele tem tanta coisa pra fazer, não terá tempo pra ouvir”. A sensação de faltou alguma coisa, sentimento de descuido, desproteção, insegurança.

- Tenho ou não algo sério? E se for câncer?

Francisca decide que vai agendar assim que puder outro médico. Quer ver o que outro vai dizer. Quer ter certeza.

Na farmácia, a jovem auxiliar de farmácia verifica a receita e entrega os medicamentos, explicando a forma de tomá-los. Escreveu na caixa de cada um o intervalo de horas para consumo e recomendou que os mesmos fossem tomados nos horários certos e guardados em lugar adequado, longe das crianças. Depois disse sorrindo, sem muito propósito:

- E a vida Dona Francisca, como está, tudo bem com a família?

A pergunta surpreendeu. Nunca lhe perguntaram isso. Mas ao mesmo tempo destapou algo preso na garganta e ela começou a falar da falta atenção do marido, da falta dinheiro, da gravidez da filha, de uma conta atrasada, a vida era turbilhão de problemas que ela não estava conseguindo dar conta.

Depois da conversa, Francisca volta mais aliviada.

PARA PENSAR

1. O CASO ACIMA TRATOU-SE DE UMA UNIDADE BÁSICA TRADICIONAL. SE O ACS ESTIVESSE IMPLICADO NA SITUAÇÃO, COMO TERIA SIDO O ACOLHIMNETO? POR QUE?

2. NA SUA OPINIÃO, O QUE FALTOU NO CASO ACIMA?

TEXTO 2

Texto retirado de:

PEREIRA, I. B. Dicionário da educação profissional em saúde / Isabel Brasil Pereira e Júlio César França Lima. . 2.ed. rev. ampl. - Rio de Janeiro: EPSJV, 2008

Prática do cuidar e os Praticantes

Roseni pinheiro

Cuidar deriva do latim cogitare, que significa “imaginar”, “pensar”, “meditar”, “julgar”, “supor”, “tratar”, “aplicar” a atenção, “refletir”, “prevenir” e “ter-se”. Cuidar é o cuidado em ato. A origem da prática de cuidar teve seu início restrito ao espaço doméstico, privado, particular. Desde a Grécia Antiga identifica-se que a prática do cuidar vem sendo exercida no interior das famílias, e sua realização demandava um saber prático adquirido no fazer cotidiano, passando, assim, de geração a geração. Nesta época, a gestão do cuidado era uma tarefa feminina. Quem cuidava da casa dos filhos, dos escravos dos doentes eram as mulheres. Aliás, uma responsabilidade bastante repetida até os dias de hoje em muito cotidianos familiares.

Em um determinado momento, boa parte desse saber foi concebido como profissão de mulheres e para mulheres, sobretudo na saúde foi a enfermagem a profissão que mais incorporou a prática do cuidar como campo de domínio próprio. Não é à toa que a prática de cuidar está histórica e culturalmente conectada ao feminino, pois, ao longo dos anos, essa atividade esteve atrelada à trajetória desenvolvida pela mulher nas

sociedades ocidentais modernas. Por outro lado, a prática de pesquisar, ou seja, de criar novos conhecimentos, historicamente, tem sido concebida como prática masculina.

Vemos nesta concepção uma expressão da divisão social e sexual do trabalho, na qual a sociedade delimita com bastante precisão os campos em que pode operar a mulher, da mesma forma como escolhe os terrenos em que pode atuar o homem. Pierre Bourdieu é um dos autores que destaca que o mundo social produz nos sujeitos um modo de ser e de estar no mundo, e este é diferenciado para homens e mulheres. Ou seja, a sociedade acaba por imprimir na mulher um conjunto de valores que lhe confere uma performance específica.

Entretanto, vários movimentos reflexivos de crítica a esse modelo societal de divisão do trabalho, sobretudo com a contribuição do movimento feminista e sua produção de conhecimentos, têm contribuído de forma decisiva para modificá-lo. No mundo contemporâneo, constata-se que a prática de pesquisar é sinérgica à prática do cuidar e vice-versa, na medida em que a vida cotidiana evidencia cada vez mais a crescente demanda por cuidado. Mais que isso, constata-se que a demanda por cuidado vem, dia-após-dia, se complexificando, o que tem exigido cada vez mais a atuação de diferentes sujeitos-cidadãos-profissionais, mulheres e homens, cujo outro demandante, cada vez mais requerer á atenção, responsabilidade, zelo e desvelo com seus desejos, suas aspirações e especificidades, de modo a incluí-lo na tomada de decisão sobre sua vida, ou melhor dizendo, sobre sua saúde.

Cuidado Integral de Saúde

Cuidado em saúde não é apenas um nível de atenção do sistema de saúde ou um procedimento técnico simplificado, mas uma ação integral que tem significados e sentidos voltados para compreensão de saúde como o “direito de ser”. Pensar o direito de ser na saúde é ter cuidado com as diferenças dos sujeitos, respeitando as relações de etnia, gênero e raça que são portadores não somente de deficiências ou patologias, mas de necessidades específicas. Pensar o direito de ser é garantir acesso às outras práticas terapêuticas, permitindo ao usuário participar ativamente da decisão acerca da melhor tecnologia médica a ser por ele utilizada.

Cuidado em saúde é o tratar, o respeitar, o acolher, o atender o ser humano em seu sofrimento, em grande medida fruto de sua fragilidade social, mas com qualidade e resolutividade de seus problemas. O cuidado em saúde é uma ação integral fruto do entre-relações de pessoas, ou seja, ação integral como efeitos e repercussões de interações positivas entre usuários, profissionais e instituições, que são traduzidas em atitudes, tais como: tratamento digno e respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo. O cuidar em saúde é uma atitude interativa que inclui o envolvimento e o relacionamento entre as partes, compreendendo acolhimento como escuta do sujeito, respeito pelo seu sofrimento e história de vida.

Se, por um lado, o cuidado em saúde, seja dos profissionais ou de outros relacionamentos, pode diminuir o impacto do adoecimento, por outro, a falta de cuidado, ou seja o descaso, o abandono, o desamparo pode agravar o sofrimento dos pacientes e aumentar o isolamento social causado pelo adoecimento. O modelo biomédico que orienta o conjunto das profissões em saúde, ao se apoiar nos meios diagnósticos para evidenciar lesões e doenças, afastou-se do sujeito humano sofredor como totalidade viva e permitiu que o diagnóstico substituísse a atenção e o cuidado integral à saúde. Entretanto, mais do que o diagnóstico, os sujeitos desejam se sentir cuidados e acolhidos em suas demandas e necessidades.

O cuidado em saúde é uma dimensão da integralidade em saúde que deve permear as práticas de saúde, não podendo se restringir apenas às competências e tarefas técnicas, pois o acolhimento, os vínculos de intersubjetividade e a escuta dos sujeitos compõem os elementos inerentes à sua constituição. O cuidado é uma relação intersubjetiva que se desenvolve em um tempo contínuo, e que, além do saber profissional e das tecnologias necessárias, abre espaço para negociação e a inclusão do saber, dos desejos e das necessidades do outro.

O trabalho interdisciplinar e a articulação dos profissionais, gestores dos serviços de saúde e usuários em redes, de tal modo que todos participem ativamente, podem ampliar o cuidado e fortalecer a rede de apoio social. Com isso, a noção de cuidado integral permite inserir, no âmbito da saúde, as preocupações pelo bem estar dos indivíduos, opondo-se a uma visão meramente economicista e devolver a esses indivíduos o poder de julgar quais são suas necessidades de saúde, situando-os assim como outros sujeitos e não como outros-objetos.

Para saber mais:

PINHEIRO, R. & MATTOS, R. A. Cuidado: as fronteiras da integralidade. 3.ed. Hucitec/IMS/Uerj-Abrasco. 2005.

ANDRADE, M. M. A Vida Comum: espaço, cotidiano e cidade na Atenas Clássica. Rio de Janeiro: Eduff, 2002.

DAHER, D. V. et al. Cuidar e pesquisar: práticas complementares ou excludentes? Revista Latino-americana de Enfermagem, 10(2): 145-150, mar.-abr., 2002.

AYRES, J. R. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 6(1): 63-72, 2001.

PARA PENSAR

3. EM QUE ESPAÇOS NA SUA COMUNIDADE VOCÊ RECONHECE A PRÁTICA DE CUIDADO?

4. COMO SÃO ESTES ESPAÇOS, QUEM SÃO AS PESSOAS QUE CUIDAM, E QUEM OU O QUÊ ELAS CUIDAM?

5. ESTES ESPAÇOS SÃO USADOS PELA EQUIPE NO CUIDADO ÀS PESSOAS QUE PROCURAM A UNIDADE DE SAÚDE?

AULA 2: DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE

TEXTO 1

Texto retirado em:

GONDIM, R. (Org.) Qualificação de gestores do SUS. / organizado por Roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – Rio de Janeiro, RJ: EAD/Ensp, 2011

A SAÚDE E SEUS DETERMINANTES

Texto retirado do Curso de Qualificação de Gestores do SUS Você já parou para pensar que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear, ou seja, as formas pelas quais nos organizamos enquanto sociedade vai influenciar o modo pelo qual adoecemos e morremos. Para entender melhor isso é necessário compreender o peso nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social, econômica e política e as

mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas.

Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970, resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss & Ramos, 2000).

Em nosso país enfatiza-se que, para compreender, planejar e gerir ações de saúde, é fundamental re-avaliar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo, que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais, acentuando os

recursos sociais e pessoais, assim como as atitudes físicas. Dessa forma, a saúde não se restringe exclusivamente ao setor sanitário, mas requer integração de novos atores, colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores.

O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniqüidades em saúde, isto é, os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss; Pellegrini Filho, 2007).

FIGURA 2

O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades.

Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais, econômicos,

políticos e culturais geradores de iniquidades, o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas, visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde.

Dessa forma, a dimensão da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença, bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas, organizações, coletividades). Assim, a esfera da construção de agendas do setor saúde necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa com os diversos grupos e atores da sociedade.

Saiba mais:

Buss, P. M. Uma introdução ao conceito de promoção da saúde. In: Czeresnia, D.; Freitas, C. M. de (Org.).

Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendência. 2. ed. rev e ampl. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009. p. 15-38.

Buss P. M.; PELEGRINI FILHO, A. A saúde e seus determinantes sociais. Physis: Revista de Saúde Coletiva, v. 17, n. 1, p. 77-93, jan./abr. 2007.

Buss P. M.; Ramos, C. L. Desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania. Cadernos da Oficina Social, Rio de Janeiro, v. 3, p. 13-65, 2000

PARA PENSAR

1. QUAL SEU ENTENDIMENTO SOBRE A RELAÇÃO ENTRE A ORGANIZAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE UMA SOCIEDADE E A SITUAÇÃO DE SAÚDE DE SUA POPULAÇÃO?

2. A PARTIR DA FIGURA 2, TENTE ANALISAR AS CAUSAS DE UMA DOENÇA COMUM EM SUA ÁREA

TEXTO 2

Texto retirado em:

Dispocível em: www.epsjv.fiocruz.br/index.php?Area=Noticia&Num=556,. Acessado em 22 de outubro de 2011

Preocupações marcam debates paralelos à Conferência de

Determinantes Sociais

Pesquisadores afirmam que problemas graves são deixados de lado nas discussões da OMS

Raquel Torres

A ideia de que saúde não é apenas ausência de doença não é nada nova: a Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS), de 1946, já define saúde como “um estado completo de bem-estar físico, mental e social”. O conceito de determinantes sociais da saúde – que considera que condições de vida e trabalho estão relacionadas com a situação de saúde de indivíduos e grupos sociais – dá conta disso, e relaciona a saúde a outros direitos, como educação, trabalho e alimentação.

Discutir esses determinantes, as experiências de diversos países nesse sentido e as políticas públicas necessárias para diminuir as iniquidades em saúde é a finalidade da Conferência Mundial de Determinantes Sociais na Saúde, que acontece de hoje até sexta-feira (19 à 21 de outubro, de 2011) no Rio de Janeiro.

Mas alguns pesquisadores da área parecem mais preocupados do que confiantes em relação ao evento. Ontem teve início uma série de sessões paralelas à Conferência, também no Rio, e, em sua palestra, o professor equatoriano Jaime Breilh, diretor da área de saúde da Universidade Andina Simón Bolívar, foi bem direto: “Este evento paralelo é onde pus minhas esperanças. Não tenho muitas nesse outro [a Conferência], de que também vou participar dizendo as mesmas coisas duras que direi aqui, mas acho que, lá,

haverá muitos ouvidos surdos. Se há alguma possibilidade de agenda progressista, é aqui”, disse.

A professora Fran Baum, professora de saúde pública na Flinders University, na Austrália, também expressou sua inquietação: “Será que esta Conferência não será, na realidade, apenas o funeral da Comissão da OMS sobre Determinantes Sociais da Saúde?”. Ela se referia à Comissão criada em 2005 que publicou, três anos depois, um relatório sobre a situação global. De acordo com Fran, que participou da Comissão, desde 2008, quando o relatório foi entregue, a OMS não fez nenhuma ação a partir dos resultados. Problemas do Documento de discussão

De acordo com o sítio eletrônico da Conferência, o evento foi convocado justamente porque, após analisar o relatório, a Assembleia Mundial de Saúde solicitou à OMS que se fizesse um encontro mundial “para discutir novos planos para enfrentar as tendências alarmantes de desigualdades na saúde através da ação sobre os determinantes sociais”.

Mas Fran afirmou que o documento de discussão da Conferência sequer cita a Comissão e o relatório, e que os conteúdos divergem inteiramente. “O relatório tem alguns pontos cruciais. Nele, examinamos as correlações de forças do regime em que vivemos e olhamos para os impactos do neoliberalismo na saúde, que são

apresentados como uma ameaça à saúde. Falamos do impacto das grandes companhias transnacionais, observamos a relação entre saúde e a crise ambiental”, disse, comparando-o ao documento de discussão: “Ele é vago e não toca em pontos centrais, como o crescimento da iniquidade no mundo, o papel do setor privado e a mercantilização da saúde. O documento nem cita o impacto das transnacionais, cujo poder aumentou

muito nos últimos 25 anos. E o fato é que, por mais que elas se apoiem em formas como a da responsabilidade social empresarial, a verdade é que sua tarefa é aumentar seus lucros, e não se preocupar com a saúde da população”, observou. Discussão de modelos

De acordo com ela, nos últimos anos as iniquidades têm crescido, as mudanças climáticas também, a injustiça do comércio internacional permanece e a crise financeira tem levado a uma diminuição da proteção social em muitos países. “Não é a toa que as pessoas estão ocupando Wallstreet. Elas estão reconhecendo e dizendo ao mundo que isso é injusto. A legitimidade desse regime está sendo questionada hoje, e essa série de protestos populares mostra isso. É preciso reconhecer que esses protestos são movidos por demandas e questionamentos justos”, afirmou, defendendo a necessidade de se rediscutir o neoliberalismo.

Cristina Laurel, coordenadora e fundadora da Associação Lationamericana de Medicina Social (Alames) e ministra da saúde do México, acredita que é interessante observar os movimentos latinoamericanos nesse sentido. “Temos processos interessantes que levaram ao estabelecimento de alguns governos que vão um pouco contra a corrente global. Não que sejam socialistas, mas trata-se de países em que a população começou a dizer um „Basta‟, e decidiu levar populares ao poder”, disse. De acordo com ela, com o apoio de movimentos populares, é possível que um governo consiga ir contra a corrente. “E, se isso não acontecer, os problemas sociais e políticos no mundo só vão se tornar ainda mais conflitantes”.

David Legge, professor de Saúde Púbica da Universidade de La Trobe, na Austrália, concordou com Fran quanto à necessidade de se questionar o neoliberalismo, mas disse que é preciso ir mais longe. “A questão é: o que estabiliza esse regime? O que o reproduz? Temos que perguntar quais são as estruturas do regime que criam e reproduzem as iniquidades. Temos que pensar sobre ideologia, analisando todas as estruturas que a produzem”, defendeu. E completou: “O pensamento corrente é o de que não existe alternativa. Mas há, sim”.

Para o brasileiro Armando de Negri, do movimento Saúde dos Povos, o problema não é só o neoliberalismo, mas o próprio sistema capitalista. “Como pensar em direitos e em proteção social, a sério, dentro desse sistema? Hoje, embora seja teoricamente um direito, a saúde é vista como um commodity”, afirmou. Fran concorda: “`Precisamos discutir direitos. Como atingir a proteção social universal, a universalização da educação e uma saúde pública financiada pelo poder público, motivada pelo direito à saúde, e não pelo lucro privado”, disse.

Um insulto à inteligência Esse deve ser o centro

das discussões, segundo Jaime Breilh. Ele afirmou que não se pode defender apenas o direito à saúde, mas à vida, e completou: “Precisamos

superar uma lógica

econômica não sustentável. Porque a verdade é que o

capitalismo não é

sustentável: é individualista,

competitivo, não é solidário, está pautado no desperdício, é ecologicamente agressivo. Acredito que não possamos falar apenas em determinantes sociais, essa denominação „light‟. O que precisamos é atuar sobre processos históricos. É ilusão focar na desigualdade descontextualizada, deixando a economia política dessa determinação social de lado”, afirmou.

Jaime deu muitos exemplos de como o sistema inviabiliza a discussão séria sobre determinantes sociais e sobre a redução de iniquidades a partir disso. “A concentração de terras está aumentando em todo o planeta – e não só de terras, mas de sementes, água e todo tipo de recursos naturais, que se tornaram mercadorias. Como falar em segurança

alimentar – um determinante social da saúde – diante disso? Como assegurar segurança alimentar, quando passamos por problemas como o uso extensivo de agrotóxicos, por exemplo? Com trabalhadores do campo explorados e morrendo por excesso de trabalho e sendo contaminados por produtos químicos? Dizer que se pretende diminuir iniquidades em saúde a partir dos determinantes sociais sem levar em conta esses aspectos é realmente um insulto à inteligência”.

Jaime defendeu que, embora o documento de discussão da Conferência não contemple esses aspectos, é preciso que a Declaração do Rio – que será redigida na sexta-feira – dê conta deles, Ele disse que deve constar a relação direta e inseparável entre justiça econômica, ambiental e cultural, fundamental para a proteção da vida, e afirmou ser essencial acabar com a visão antropocêntrica do mundo. “Temos em conta que nós somos o centro e que a natureza são os nossos recursos, a nosso serviço. Desdobrando essa lógica, trabalhamos com a ideia de que o ser humano é o „dono‟ e que, portanto, a natureza pode ser mercadoria. O metabolismo entre sociedade e natureza está numa lógica produtivista de acumulação, e isso tem todas as implicações com a saúde. Isso tem que estar na Declaração. Se não estiver, essa Conferência não terá saído da

„bandeira‟. Terá fracassado”, determinou.

Armando de Negri lembrou a fala de Fran Baun para defender o que acredita ser a tarefa da Conferência. “A professora disse que a Conferência pode ser um funeral. Eu acredito que o funeral já aconteceu há muito tempo, e não é fácil fazer o resgate do corpo. Mas o que precisamos é abrir o caixão e mostrar que estamos aqui”, concluiu.

PARA PENSAR

1. DIANTE DAS QUESTÕES COLOCADAS NO TEXTO, IDENTIFIQUE QUE PROBLEMAS DE SAÚDE EM SEU TERRITÓRIO SE RELACIONAM DIRETAMENTE COM O MODELO ECNÔMICO E POLÍTICO VIGENTE?

TEXTO 3

Texto retirado em:

Dispocível em: http://www.folhape.com.br/index.php/noticias-geral/670731?task=view,. Acessado em 22 de outubro de 2011

Brasil, Haiti e Peru concentram 50% casos de tuberculose na A.Latina

Metade dos casos de tuberculose na América Latina se concentra no Brasil, Haiti e Peru, segundo o relatório "Controle da tuberculose global 2011" da Organização Mundial da Saúde (OMS), divulgado nesta terça-feira. "Comparativamente com outras regiões do mundo, a América Latina está um pouco melhor, mas não quer dizer que a batalha esteja ganha", disse em declarações à Agência Efe o médico Rafael López Olarte, do programa de tuberculose da Organização Pan-americana da Saúde (OPS), escritório regional da OMS. Apesar da concentração nesses três países, em todos os países da região a doença

se faz presente.

Transmitida por uma bactéria que afeta as vias respiratórias e que se dissemina através do ar, afeta principalmente os países em desenvolvimento e tem um impacto

diferente em cada um deles.

Segundo López, a América Latina "é uma das regiões do mundo com as maiores diferenças socioeconômicas, e isso faz com que, por essa mesma razão, haja grandes bolsões de pobreza nos locais onde a tuberculose está presente". "Em estatísticas nacionais talvez não seja vista como um problema, mas é necessário atuar em lugares como as áreas marginalizadas das cidades onde, por diferentes

razões, se concentra a tuberculose", acrescentou. A higiene, a ventilação e a forma de construir as casas são fatores que influem na transmissão da doença, por isso, a OPS e seus parceiros estão trabalhando para enfrentar o desafio da persistência e o aumento da tuberculose associado à pobreza. De acordo com o relatório global, tanto a incidência da doença como a taxa de mortalidade caíram neste período no mundo, com melhoras de destaque no Brasil, Quênia, Tanzânia e China, fato que López vinculou ao desenvolvimento de

estratégias nesses países.

O aumento do financiamento dedicado ao controle da doença, o maior risco de contrair a tuberculose entre os pacientes com o vírus da aids (HIV) e o crescente temor de que a tuberculose se transforme em uma doença resistente aos medicamentos, dentre outros fatores, fizeram com que os governos tenham

dedicado maior atenção para este problema.

Na América Latina, López destacou El Salvador como exemplo para a região, pelo esforço do país em realizar uma estratégia com níveis de qualidade internacional para enfrentar a doença. Apesar de ser um dos mais afetados da região, o Brasil foi destacado no relatório por ter alcançado uma queda "significativa e sustentada"

desde 1990.

O representante da OPS lembrou que esta doença não é uma questão apenas biológica, mas também um fator social e cultural, de maneira que é fundamental que se conscientize a população em vista da luta contra a doença e contra a pobreza. Exemplo disso foram as campanhas contra a epidemia da gripe A que ajudaram a combater a transmissão de doenças infecciosas com medidas simples, como lavar as mãos.

programas nacionais contra a tuberculose, pois foi comprovado que, de fato, ajudam muito, além de demonstrar um compromisso político para desenvolver campanhas de supervisão, controle da provisão de remédios, laboratórios e estratégias conjuntas

com os parceiros.

Fonte: Agência EFE

PARA PENSAR

1. TOMANDO A TUBERCULOSE COMO EXEMPLO, ANALISE UM CASO QUE VOCÊ JÁ TEVE CONTATO E DESCREVA QUE CONDICIONANTES SOCIAIS PODEM SER APONTADOS?

AULA 3: VULNERABILIDADE E VIGILÂNCIA A

SAÚDE

TEXTO 1

Texto retirado de:

PEREIRA, I. B. Dicionário da educação profissional em saúde / Isabel Brasil Pereira e Júlio César França Lima. . 2.ed. rev. ampl. - Rio de Janeiro: EPSJV, 2008

VIGILÂNCIA À SAÚDE

Maurício Monken Carlos Batistella

Aspectos históricos

A expressão vigilância em saúde remete, inicialmente, à palavra vigiar. Sua origem . do latim vigilare, significa, de acordo com o Dicionário Aurélio, observar atentamente, estar a atento a, atentar em, estar de sentinela, procurar, campear, cuidar, precaver-se, acautelar-se.

No campo da saúde, a vigilância está historicamente relacionada aos conceitos de saúde e doença presentes em cada época e lugar, às práticas de atenção aos doentes e aos mecanismos adotados para tentar impedir a disseminação das doenças.

O isolamento é uma das práticas mais antigas de intervenção social relativa à saúde dos homens (Rosen, 1994; Scliar, 2002; Brasil, 2005). No final da Idade Média, o modelo médico e político de intervenção que surgia para a organização sanitária das cidades deslocava-se do isolamento para a quarentena.

O desenvolvimento das investigações no campo das doenças infecciosas e o advento da bacteriologia, em meados do século XIX,

resultaram no

aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle, entre elas a

vacinação, iniciando uma nova prática de controle das doenças, com repercussões na forma de organização de serviços e ações em saúde coletiva, por vezes autoritárias e nem sempre aceitas pela população, como no caso da revolta da vacina, no Rio de Janeiro, em 1904, onde a população se revoltou contra a obrigatoriedade da vacinação contra variola (FIGURA 1). Surge, então, em saúde pública, o conceito de vigilância, definido pela específica, mas limitada, função de observar contatos de pacientes atingidos pelas denominadas doenças pestilenciais. (Waldman, 1998).

A partir da década de 1950, o conceito de vigilância é modificado, deixando de ser aplicado no sentido da observação sistemática de contatos de doentes, para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemático de eventos adversos à saúde na comunidade, com o propósito de aprimorar as medidas de controle (Waldman, 1998).

Em 1963, Alexander Langmuir, conceituou vigilância em saúde como a observação contínua da distribuição e tendências da incidência de doenças mediante a coleta sistemática, consolidação e avaliação de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e a regular disseminação dessas informações a todos os que necessitam conhecê-la (Brasil, 2005).

Esta noção de vigilância, ainda presente nos dias atuais, baseada na produção, análise e disseminação de informações em saúde, restringe-se ao assessoramento das autoridades sanitárias quanto à necessidade de medidas de controle, deixando a decisão e

a operacionalização dessas medidas a cargo das próprias autoridades sanitárias (Waldman, 1998).

Em 1964, Karel Raska, propõe o qualificativo epidemiológica ao conceito de vigilância, designação consagrada no ano seguinte com a criação da Unidade de Vigilância Epidemiológica da Divisão de Doenças Transmissíveis da Organização Mundial da Saúde (OMS). Em 1968, a 21ª Assembléia Mundial da Saúde promove ampla discussão sobre a aplicação da vigilância no campo da saúde pública, que resulta em uma visão mais abrangente desse instrumento, com recomendação de sua utilização não só em doenças transmissíveis, mas também em outros eventos adversos à saúde (Waldman, 1998).

Um dos principais fatores que propiciaram a disseminação da vigilância como instrumento em todo o mundo foi a campanha de erradicação da varíola, nas décadas de 1960 e 1970. Neste período, no Brasil, a organização do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (1975), se dá através da instituição do Sistema de Notificação Compulsória de Doenças. Em 1976, é criada a Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária. No caso da vigilância ambiental, começou a ser pensada e discutida, a partir da década de 1990, especialmente com o advento do Projeto de Estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde - VIGISUS (Brasil, 1998; EPSJV, 2002).

O Debate Atual

As discussões que se intensificaram a partir da década de 1990 em torno da reorganização do sistema de vigilância epidemiológica, tornando possível conceber a proposta de ação baseada na vigilância da saúde, continham pelo menos três elementos que deveriam estar integrados: 1) a .vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2) a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3) a vigilância de exposições, através do monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes

(subclínicos ou pré-clínicos), este último se coloca como o principal desafio para a estruturação da vigilância ambiental (Freitas & Freitas, 2005; EPSJV, 2002).

No Brasil, o processo de implantação dos distritos sanitários buscava organizar os esforços para redefinir as práticas de saúde, tentando articular a epidemiologia, o planejamento e a organização dos serviços (Teixeira, 2000). Naquele momento, a preocupação incidia sobre a possibilidade de reorganizar a prestação dos serviços, buscando a integração das diferentes lógicas existentes: a atenção à demanda espontânea, os programas especiais e a oferta organizada dos serviços, com base na identificação das necessidades de saúde da população.

A excessiva fragmentação observada na institucionalização das ações de vigilância (epidemiológica, sanitária e ambiental) também é criticada no âmbito de sua construção conceitual.

Três vertentes apontam diferentes concepções em torno da noção de vigilância em saúde: uma primeira, que a entende como sinônimo de análise de situações de saúde, embora amplie o objeto da vigilância epidemiológica, abarcando não só as doenças transmissíveis, não incorpora as ações voltadas ao enfrentamento dos problemas. A segunda vertente concebe a vigilância em saúde como integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária, resultando em reformas administrativas e, em alguns casos, no fortalecimento das ações de vigilância sanitária e na articulação com os centros de saúde. Por fim, a terceira noção concebe a vigilância em saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias, organizando processos de trabalho em saúde sob a forma de operações para enfrentar problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. Estas operações devem se dar em territórios delimitados, nos diferentes períodos do processo saúde-doença, requerendo a combinação de diferentes tecnologias (Teixeira, Paim & Vilasboas, 1998). Nesta última concepção são revistos os sujeitos, os objetos, meios de trabalho e as formas de organização dos processos de trabalho envolvidos.

De acordo com Teixeira, Paim e Vilasboas (1998), o sistema de saúde brasileiro após a constituição de 1988 vem buscando construir modelos de atenção que respondam de forma eficaz e efetiva às reais necessidades da população brasileira, seja em sua totalidade, seja em suas especificidades locais. Os modelos hegemônicos atuais, o médico-assistencial, pautado na assistência médica e no hospital, e o modelo sanitarista, baseado em campanhas, programas e em ações de vigilância epidemiológica e sanitária, não conseguem mais responder à complexidade e diversidade dos problemas de saúde que circunscrevem o cidadão comum nesse início de século.

A busca por modelos alternativos que, sem negar os anteriores, conjuguem as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde a outras formas de cuidado voltadas para qualidade de vida das coletividades, incorporando atores sociais antes excluídos do processo de produção da saúde, é estratégia para superar o ciclo biologicista, antropocêntrico, medicalizante e iatrogênico em que se encontra o sistema de saúde há quase um século.

A vigilância em saúde, entendida como rearticulação de saberes e de práticas sanitárias, indica um caminho fértil para a consolidação do ideário e princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). Apoiada no conceito positivo do processo saúde-enfermidade, ela desloca radicalmente o olhar sobre o objeto da saúde pública, da doença para o modo de vida (as condições e estilos de vida) das pessoas. Entendida como uma proposta de ação e uma área de práticas, a vigilância em saúde, apresenta as seguintes características: intervenção sobre problemas de saúde que requerem atenção e acompanhamento contínuos; adoção do conceito de vulnerabilidade x risco; articulação entre ações promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras; atuação intersetorial; ação sobre o território; e intervenção sob a forma de operações (Paim & Almeida Filho, 2000).

Fundamentada em diferentes disciplinas (epidemiologia, geografia crítica, planificação em saúde, ciências sociais, pedagogia, comunicação etc.), a vigilância em saúde recorre a uma associação de tecnologias (materiais e não materiais) para enfrentar problemas (danos e riscos), necessidades e determinantes sócio-ambientais da saúde. Como combinação tecnológica estruturada para resolver questões postas pela realidade de

saúde, a vigilância em saúde tem sido reconhecida como um modelo de atenção ou como um modo tecnológico de intervenção em saúde. (Paim & Almeida Filho, 2000) ou uma via para a construção e a implementação da diretriz da integralidade.

O pensar sistemático sobre o conhecimento, o objeto e o trabalho em saúde dá suporte para a operacionalização do trinômio informação-decisão-ação, dimensões estratégicas para o planejamento. Esta reflexão coloca tanto para o diagnóstico quanto para a ação a importância do olhar de cada ator social sobre o seu cotidiano. Portanto, os processos de trabalho da vigilância em saúde apontam para o desenvolvimento de ações intersetoriais, visando responder com efetividade e eficácia aos problemas e necessidades de saúde de populações e de seus contextos geradores.

Para Carvalho (2005), embora a corrente da vigilância em saúde venha contribuindo para a consolidação do SUS e aponte corretamente para a reorganização do modelo assistencial, é preciso indicar suas debilidades teóricas e práticas. A vigilância em saúde tenderia a desconsiderar a importância do saber clínico acumulado ao longo da história, dando ênfase demasiada ao papel da epidemiologia e do planejamento na determinação das necessidades de saúde. O autor assinala ainda a subordinação do universo do sofrimento à lógica dos fatores e condições de risco presente na proposta da vigilância em saúde. Em nome do coletivo, esta tenderia a desconsiderar os planos do desejo e do interesse individual que conformam o sujeito. Por fim, à ênfase dada ao método epidemiológico na priorização dos problemas de saúde põe em questão a afirmação de que a vigilância em saúde teria como objeto a saúde e não a doença.

Outra vertente de crítica diz respeito à intersetorialidade. Para Lefévre e Lefévre (2004), ao afirmar que a saúde é responsabilidade de todos setores (habitação, emprego, renda, meio ambiente etc), a vigilância em saúde esvaziaria a ação específica do setor saúde em detrimento de ações políticas globais com alto grau de generalidade.

Para saber mais:

BRASIL. Projeto VIGISUS . Estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 1998. 203p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Curso Básico de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde. 2005.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à Descentralização. Coordenação-Geral de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes Operacionais dos Pactos da Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. 76p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Brasília: Ministério da Saúde, 2006. CARVALHO, S. R. Saúde Coletiva e Promoção da Saúde: sujeito e mudança. São Paulo: Hucitec, 2005. CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. de. (Orgs.). Promoção da Saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.

EPSJV. Laboratório de Educação Profissional em Vigilância em Saúde: projeto político pedagógico. Rio de Janeiro: Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, 2002. (Termo de Referência para a Educação Profissional em Vigilância em Saúde)

FREITAS, M. B. & FREITAS, C. M. A vigilância da qualidade da água para consumo humano . desafios e perspectivas para o Sistema Único de Saúde. Ciência e Saúde Coletiva, 10(4): 993- 1004, out./dez., 2005. LEFÉVRE, F. & LEFÉVRE, A. M. C. Promoção de Saúde: a negação da negação. Rio de Janeiro: Vieira e Vent, 2004.

PAIM, J. S. & ALMEIDA FILHO, N. de. A Crise da Saúde Pública e a Utopia da Saúde Coletiva. Salvador: Casa da Qualidade, 2000.

ROSEN, G. Uma História da Saúde Pública. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Unesp/Abrasco, 1994.

ROUQUAYROL, M. Z. & ALMEIDA FILHO, N. (Orgs.) Epidemiologia e Saúde. 5.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.

SCLIAR, M. Do Mágico ao Social: trajetória da saúde pública. São Paulo: Senac, 2002.

TEIXEIRA, C. F., PAIM, J. S. & VILASBOAS, A. L. SUS: modelos assistenciais e vigilância da saúde. Informe Epidemiológico do SUS, VII(2): 7-28, 1998.

TEIXEIRA, C. (Org.) Promoção e Vigilância da Saúde. Salvador: ISC, 2000.

WALDMAN, E. A. Vigilância em Saúde Pública. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. v.7 (Série Saúde & Cidadania)

PARA PENSAR

1. QUAL A IMPORTÂNCIA DA VIGILÂNCIA NA PRÁTICA DO ACS?

2. DE ACORDO COM O TEXTO, QUAIS OS TRÊS PRINCIPAIS FOCOS DE ATUAÇÃO DA VIGILÃNCIA A SAÚDE?

3. COM RELAÇÃO AS TRÊS PRINCIPAIS ABORDAGENS DA VIGILÂNCIA A SAÚDE ABORDADAS NO TEXTO, QUAL A QUE SE APROXIMA MAIS DA PRÁTICA COTIDIANA DO PSF?

4. PRINCIPAIS CRÍTICAS A VIGILÂNCIA A SAÚDE DE ACORDO COM TEXTO?

TEXTO 2

Texto produzido especialmente para este curso RISCO E VULNERABILIDADE

Jarbas Nunes

Ao falar de vigilância à saúde, dois conceitos, embora parecidos, são muito importantes no modo pelo qual planejamos e o agimos sobre a saúde de pessoas e coletivos humanos. São eles o conceito de Risco e de Vulnerabilidade, conceitos que se relacionam diretamente a como lidamos com o adoecimanto e o sofrimento das pessoas. Embora voltaremos a estes dois conceitos mais adiante (quando trataremos de fundamentos de saúde coletiva) cabe aqui apresentá-los, já que o foco deste EIXO é o cuidado e a promoção da saúde. Isto porque o modo pelo qual os profissionais de saúde (como também o Agente Comunitário de Saúde) usam um ou outro em sua prática vai influenciar a forma como se dá o cuidado às pessoas no território.

É bom que se diga que quando falamos que devemos olhar para a saúde e não para doença, estamos criticando um modo de se fazer cuidado que reduz tudo a doença biológica, esquecendo a dimensão da vida das pessoas e os modos pelos quais cada um tem acesso à moradia, renda, alimentação, saneamento, educação, fatores que são produtores de saúde. Contudo, isto não quer dizer que estamos nos esquecendo das doenças e que não vamos mais intervir sobre elas. Pelo contrário, o adoecimento, o sofrimento e a morte são fenômenos da vida e sempre vão estar presentes na humanidade, demandando um cuidado, uma atenção. Por isso a importância do tema na Promoção da Saúde. Como o conceito de vulnerabilidade surge como uma crítica em relação a algumas práticas baseadas na idéia de risco, trataremos deste ultimo conceito primeiro.

Quando falamos em Risco na área da saúde estamos normalmente falando na chance de ter ou contrair determinada doença ou agravo. Sabemos hoje, a partir de pesquisas, que uma alimentação rica em gordura e pobre em frutas e verduras, aumenta o risco de doenças do coração. Sabemos também que uma taça de vinho seco por dia diminui o risco dessas doenças, contudo o alcoolismo aumentaria esse risco. No nosso dia-a-dia, enquanto Agente Comunitários de Saúde, sabemos, a partir da observação e da experiência em nosso território, que determinadas pessoas possuem maior ou menor chance de sofrer de determinados agravos, usando como parâmetro a vida vivida por determinada pessoa ou grupo. Assim, no nosso cotidiano explicamos muito saúde ou doença a partir da exposição ou não a determinado fator ou fatores. E isso influencia muito no modo como dispensamos atenção com relação às pessoas que cuidamos. Por exemplo, sabemos que crianças em situação de desnutrição precisam de maior cuidado, demandando maior atenção. Isso porque crianças com quadros de desnutrição possuem maior risco a diarréias e infecções respiratórias, como também, podem ter seu desenvolvimento prejudicado.

Desde 1945, a noção de risco vem ganhando espaço através da chamada Epidemiologia do Risco, que tem a missão de identificar que tipos de pessoas ou grupos possuem maior ou menor risco de adoecimento. Hoje, a vigilância à saúde praticada nas Unidades de Saúde da Família usa muito o conceito de risco no planejamento de suas ações, identificando grupos e pessoas que possuem maior risco de sofrer de uma doença ou agravo, para agirmos sobre este risco. Assim, Risco não pode ser visto, na saúde pública, de forma isolada, pois o risco sempre vai demandar uma atitude, uma ação, que no nosso caso se manifesta na forma de cuidado, promoção ou prevenção. Ou seja, o risco sempre vai se relacionar com o trinômio informação-decisão-ação. Assim, a partir da idéia de risco podemos identificar grupos e pessoas com maiores chances de adoecer, pensar em formas de prevenção, alocar mais recursos, e intensificar o cuidado àquela população (ROUQUAYROL & FILHO, 1999).

A idéia de risco é uma idéia matemática, vinda da estatística, na qual mede a probabilidade de uma doença ou agravo ocorrer em uma determinada pessoa ou população. Geralmente se associa esta ocorrência a algo inerente a própria pessoa (fatores genéticos, sexo, raça) ou algo na qual esta pessoa esteve exposta (radiação, falta

de saneamento, situação de pobreza, alimento contaminado, etc). Há também a associação do risco com determinados comportamentos de grupos e pessoas que podem aumentar as chances de ocorrência de um agravo. Isso nos trás para outro conceito associado ao Risco, a idéia de comportamento de risco. Por exemplo, a associação entre a imprudência de motociclistas com acidentes graves de trânsito, no qual gerou recentemente campanhas nas rádios e televisões com o objetivo de conscientizar os motoristas para a adoção de um comportamento mais prudente em relação ao trânsito. Campanhas contra o tabagismo, o uso de camisinha nas relações sexuais e o uso de equipamentos de segurança no

trabalho com agrotóxicos são exemplos de medidas de prevenção que se apóiam na idéia de comportamento de risco. Só que dependendo da forma como olho estes comportamentos pode surgir problemas de ordem ética e política, como vamos discutir a seguir.

Problemas éticos e políticos da idéia de comportamento de risco No fim Século XX, com o aparecimento da epidemia da AIDS, surgiu uma associação entre o risco de contrair o vírus HIV e o comportamento homossexual masculino, como também com o uso de drogas injetáveis e a transfusão de sangue. Os sistemas de vigilância, a partir deste diagnóstico, passaram elaborar ações sobre estes grupos, chamados grupos de risco, com vistas à redução do risco de disseminação da doença. Contudo, as ações que

foram dirigidas para estes grupos ganharam repercussões amplas, que fugiram de olhar apenas biológico, desvelando aspectos culturais e sociais que trouxeram graves conseqüências sobre estes grupos.

Uma delas era o preconceito instalado na sociedade contra Gays, na qual as pessoas passaram a fazer uma associação direta entre AIDS e homossexualismo. Ser magro e Gay era condição de perseguição e preconceito, produzindo o isolamento destes

grupos em relação à sociedade, não necessariamente importando se essa pessoa fosse portadora ou não do vírus HIV. Com o desconhecimento sobre a doença que havia no início da epidemia, ocorreram diversas demissões, afastamento das escolas, das famílias e dos próprios serviços de saúde, acentuando o preconceito que já havia. Contudo, o preconceito e o estigma da doença provocaram reações de Movimentos de Gays e de portadores do Vírus HIV, reivindicando o respeito à diferença e a garantia do direito ao acesso à assistência à saúde. Além disso, a doença cresceu também no restante da população, tanto em heterossexuais, como na população feminina, mudando o padrão de ocorrência e afetando os modos de intervenção, evidenciando os limites e problemas das formas tradicionais de vigilância.

Desta forma, o grande problema que caiu sobre a idéia de comportamento de risco é o potencial de culpabilização e estigma sobre uma pessoa, simplesmente por ter determinado modo de vida, como se a adoção deste comportamento fosse simplesmente uma questão de vontade ou não daquela pessoa. É como se outros fatores (sociais, históricos, culturais e psíquicos) não estivessem influenciando determinado comportamento, reduzindo tudo a livre escolha dos sujeitos. Por exemplo, muitas vezes o profissional de saúde é pego em situações nas quais não tem como aconselhar um comunitário a ter uma alimentação mais saudável, pois sabe que aquela pessoa vive em situação de miséria, e não tem condições materiais para melhorar a alimentação. É bem sabido que comidas calóricas e industrializadas (que possuem mais sódio e conservantes; e menos fibras e vitaminas) são mais baratas e práticas para o consumo em populações pobres e urbanas. Neste caso, fica difícil por a culpa nestas pessoas por não possuírem hábitos alimentares saudáveis, sem relacionar estes hábitos com condições de vida e acesso a renda, trabalho, educação, e lazer. E é desta crítica que surge o conceito de vulnerabilidade na saúde.

Vulnerabilidade, um outro modo de se relacionar com a promoção da as saúde O conceito de vulnerabilidade surge enquanto resposta aos problemas da idéia de comportamento de risco, sobretudo na chance de culpabilização do doente pela sua doença, como também na redução da doença a seu caráter tanto biológico, como individual, desconectando o sujeito de suas relações com a comunidade, com a família,