Capítulo 4 Artigo

Insuficiências e dificuldades na gestão do Programa de controle e prevenção da LVA em grandes municípios brasileiros.

RESUMO

A expansão das áreas de transmissão de leishmaniose visceral americana (LVA) traz questionamentos sobre as estratégias de controle empregadas no Brasil. As diretrizes do Programa Brasileiro de Vigilância e Controle (PCLV) estão centradas no controle do reservatório e vetores e na educação em saúde. Este artigo buscou avaliar dificuldades na execução do preconizado pelo PCLV. Desta forma, foi realizado estudo qualitativo através de entrevistas semi-estruturadas com coordenadores de municípios de grande porte com transmissão canina e/ou humana (Campinas e Bauru (SP), Goiânia (GO), Campo Grande (MT), Fortaleza (CE) e Belo Horizonte (MG)). Os principais problemas referidos foram: descontinuidade das atividades e resistência dos sujeitos implicados pela doença, particularmente associados ao reservatório canino e ao controle químico. Os achados neste trabalho mostram que no Brasil as intervenções de saúde pública não têm apresentado resultados positivos no âmbito municipal. Ficou clara a necessidade de reavaliação da política brasileira de LVA para garantia de maior efetividade das ações.

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ABSTRACT

The expansion of the transmission areas of visceral leishmaniasis (VL) raises questions about the control strategies employed in Brazil. The guidelines of the Brazilian Program of Surveillance and Disease Control (PCLV) have their bases in control of the reservoir, vector and in health education. This article aims to evaluate the difficulties in implementing the measures proposed by PCLV. For this, qualitative study was conducted through semi- structured interviews with coordinators of large municipalities with canine and / or human transmission (Campinas, Bauru (SP), Goiania (GO), Campo Grande (MT), Fortaleza (EC) and Belo Horizonte (MG)). The main problems referred were: discontinuity of the activities and strength of subjects involved by the disease, particularly associated with canine reservoir and housing fumigation. The findings in this study show that in Brazil the interventions have not produced positive results in the municipal level. There is a clear need for reassessment of Brazilian policy for the control and prevention of LV to ensure effectiveness of actions.

Key words: Leishmaniasis, Visceral; prevention & control, Brazil.

INTRODUÇÃO

A leishmaniose visceral americana (LVA) é causada no Brasil pelo protozoário Leishmania (L.) infantum e transmitida predominantemente pelo vetor Lutzomyia longipalpis, sendo uma zoonose. No ambientes urbano, o cão doméstico vem sendo descrito como o principal reservatório zoonose, tanto no Brasil como nas Américas (Dantas-Torres, 2009; Quinnell e Courtenay, 2009; WHO, 2010).

A cada ano, quase dois milhões de novos casos de leishmaniose são registrados no mundo, segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS). Cerca de 90% dos casos da América Latina ocorrem no Brasil com quase três mil pessoas sendo infectadas pela doença anualmente (Alvar et al., 2012; Marcondes e Rossi, 2013).

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As diretrizes de atuação para controle de LVA no Brasil estão contidas no programa brasileiro de vigilância e controle (PCLV). As estratégias segundo o PCLV são baseadas no diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos, redução da população de flebotomíneos, eliminação de reservatórios e atividades de educação em saúde. Apesar das atividades propostas no PCLV, que devem ser cumpridas pelos municípios, identifica-se a expansão das áreas endêmicas com mais de 1300 municípios apresentando casos autóctones humanos da doença em 21 dos 27 estados brasileiros (Werneck, 2010; Brasil, 2013; Marcondes e Rossi, 2013).

A expansão e urbanização da LVA com casos humanos e grande número de cães positivos passou a ocorrer a partir da década de 1990, em várias cidades de grande e médio porte do Brasil. Duas décadas após o registro da primeira epidemia urbana em Teresina, no Piauí, o processo de urbanização se intensificou com a ocorrência de importantes epidemias em várias cidades da região Nordeste (Fortaleza, São Luís, Natal e Aracaju) (De Lima e Batista, 2009), Norte (Boa Vista e Santarém), Sudeste (Araçatuba, Bauru, Belo Horizonte e Montes Claros) (Lopes et al., 2010; Souza et al., 2012) e Centro Oeste (Cuiabá e Campo Grande) (Maia-Elkhoury et al., 2008; Werneck, 2010; Brazuna et al., 2012; Marcondes e Rossi, 2013).

A urbanização da LVA tem sido relacionada a modificações ambientais causadas por ações antrópicas, pelo rápido processo migratório, pela interação e mobilização de reservatórios silvestres e cães infectados para áreas sem transmissão e pela adaptação do vetor Lutzomyia longipalpis ao peridomicílio (Maia-Elkhoury et al., 2008; Costa, 2011; Belo, 2012; Marcondes e Rossi, 2013).

Pelo fato da urbanização ser um fenômeno relativamente novo, pouco se conhece sobre a epidemiologia da LVA nos focos urbanos.

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Assim, o detalhamento dos motivos relacionados ao processo de urbanização, bem como sua própria caracterização e as implicações em termos de ações de controle da doença vem desafiando pesquisadores e profissionais da área de Saúde Coletiva. A escassez de recursos, a falta de infra-estrutura dos serviços de saúde, as lacunas no conhecimento científico da doença, o programa de saúde pública complexo e de difícil aplicabilidade tornam as atuais medidas de controle pouco factíveis. O objetivo deste trabalho é avaliar estas variáveis e analisar as insuficiências e dificuldades encontradas na gestão do programa de LVA em grandes centros urbanos no Brasil.

MÉTODO

Foram realizadas entrevistas por meio de questionários semi-estruturados com gestores municipais de programas de controle de LVA de seis municípios brasileiros.

Trata-se de uma pesquisa qualitativa, com abordagem descritiva visando conhecer a opinião dos entrevistados e analisá-las. É qualitativa, pois envolve percepções e experiências dos usuários, e trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos. (Minayo et al., 2002).

Os municípios participantes foram: Campinas (SP), Bauru (SP), Belo Horizonte (MG), Campo Grande (MS), Goiânia (GO) e Fortaleza (CE). Os critérios de escolha foram intencionais e baseados no tamanho do município e o fato de serem municípios com transmissão humana e/ou canina de LVA.

Campo Grande, Fortaleza e Belo Horizonte foram escolhidos por apresentarem o maior número de casos humanos confirmados entre todos os municípios brasileiros (Brasil, 2013). Bauru foi escolhido por ser município do Estado de São Paulo com maior número de casos humanos (SES, 2013) e Goiânia teve como critério de escolha ter quase o mesmo número de habitantes de Campinas e apresentar somente transmissão canina.

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As entrevistas com os coordenadores de Campinas, Goiânia, Campo Grande e Fortaleza foram realizadas por uma das autoras do presente artigo e as entrevistas de Belo Horizonte e Bauru foram enviadas e respondidas pelos próprios participantes por email. Todas as entrevistas foram realizadas entre os anos de 2012 e 2013 (questionário anexo).

Realizadas as entrevistas, seus resultados foram examinados com a referência teórica da análise de conteúdo, metodologia proposta por Bardin (Bardin et al., 1979). Em seguida, foram classificados em categorias temáticas, segundo diferentes dimensões do objeto de estudo correspondentes a algumas hipóteses contidas no roteiro de entrevista: caracterização do município (número de habitantes, composição da equipe) e do coordenador do programa (nome, cargo, tempo de atuação); forma de condução do programa de LVA no âmbito municipal; atuação quanto ao reservatório canino, priorizando questões sobre eutanásia; ações de educação em saúde; relação com clínicos veterinários particulares e ONGs protetoras de animais e principais dificuldades para execução das ações do programa.