CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA, COMPORTAMENTAL E DE SAÚDE DA POPULAÇÃO EM ESTUDO

O questionário foi completamente anônimo e autoaplicável, ou seja, o próprio voluntário respondeu de maneira velada, sem nenhuma interferência hierárquica, tenho sido orientado a manusear o documento, por ocasião da entrega, com a folha invertida. Tais providências foram adotadas para prevenir possíveis riscos de exposição das informações. Observando-se a idade da população em estudo (n= 100), notou-se que houve uma variação entre 21 e 53 anos, resultando em uma média de 31,4 anos. Quanto ao estado civil, 63 pessoas disseram ser solteiras, enquanto 37 casadas, sendo que 58% têm formação de nível superior e 42%, de ensino médio completo. No quesito étnico, a predominância se deu por parte dos que se declararam faiodermas (55%), seguidos de melanodermas (26%) e leucodermas (19%) (Tabela 3).

Tabela 3 - Características sociodemográficas dos policiais militares deste estudo.

Fonte: Dados da pesquisa.

Quando o assunto abordado foi o tabagismo, detectou-se que 95% nunca fumaram

e que dos que se disseram ex-fumantes, apenas três policiais foram fumantes por mais de cinco anos (Gráfico 2). Já a respeito do consumo de bebidas alcoólicas, apenas 29% informaram não consumir, enquanto que 29% usam raramente e 29% consomem pelo menos uma vez por semana (Gráfico 3).

Gráfico 2 – Comportamento social em referência ao hábito de fumar e o tempo de consumo.

Eixo “X” frequência do hábito; eixo “Y”, quantidade de policiais.

Fonte: Dados da pesquisa.

Variáveis n (100) % Grupo Étnico Leucoderma 19 19,0 Faioderma 55 55,0 Melanoderma 26 26,0 Estado Civil Solteiro 63 63,0 Casado 37 37,0 Escolaridade 2º grau 42 42,0 3º grau 58 58,0

Gráfico 3 – Comportamento social da amostra a respeito da frequência de consumo de

bebidas alcóolicas semanalmente.

Eixo “X” frequência do consumo; eixo “Y”, quantidade de policiais.

Fonte: Dados da pesquisa.

A Tabela 4 demonstra frequência relativa das variáveis ligadas à higiene bucal. Foi possível observar que 74% dos questionados escovam os dentes três vezes ou mais ao dia, 80% afirmaram que utilizam enxaguatório bucal pelo menos uma vez ao dia, sendo que 39% utilizam três vezes ou mais ao dia.

Quanto à utilização de fio dental, apenas 7% dos participantes relataram não utilizar, 81% informaram passar por atendimento odontológico uma vez ao ano ou mais, enquanto que apenas 19% disseram não procurar o dentista regularmente.

Tabela 4 – Características associadas à higiene bucal do grupo em estudo.

Fonte: Dados da pesquisa.

Os dados relativos ao comportamento sexual estão consignados na Tabela 5 e se referem a doenças sexualmente transmissíveis: 79% responderam que nunca foram contagiados e quando perguntados sobre seus parceiros observou-se que 68% nunca tiveram DST e 22% não souberam informar. Ainda no contexto das DST, é importante registrar que apenas 7% informaram histórico de contaminação por HPV nos órgãos genitais.

A média de idade de início da vida sexual foi de 16,39 anos, sendo que 36% iniciaram a prática sexual antes dos 15 anos de idade, resultado que representa um fator importante de observação, devido à inexperiência em lidar com a complexidade do ato, sobretudo quando a discussão gira em torno de prevenção de DST.

A respeito do sexo oral − importante vetor de contágio, segundo diversos estudos que demonstraram a possibilidade de contágio orogenital, conforme já citado na introdução deste estudo − foi obtido que 53% sempre praticam sexo oral em seus parceiros, 30% praticam às vezes e apenas 9% não praticam. Quando se perguntou se recebem o sexo oral,

Variáveis n (100) %

Frequência de escovação diária

1 vez 2 2,0 2 vezes 24 24,0 3 vezes ou mais 74 74,0 Uso diário de fio dental

1 vez 19 19,0 2 vezes 20 20,0 3 vezes ou mais 14 14,0 Esporádico 40 40,0 Não utiliza 7 7,0 Uso de enxaguatório 1 vez 24 24,0 2 vezes 14 14,0 3 vezes ou mais 2 2,0 Esporádico 40 40,0 Não utiliza 20 20,0 Frequência anual ao dentista

1 vez 37 37,0 2 vezes 23 23,0 3 vezes ou mais 21 21,0

59% afirmaram sempre receber, enquanto 6% nunca recebem, ou seja, apenas uma relativa minoria não estaria exposta teoricamente a esse tipo de contágio por via oral.

Sobre o uso de preservativos nas relações sexuais, os resultados foram preocupantes, pois 32% disseram que nunca fazem uso, 53% usam ocasionalmente e apenas 15% usam sempre. Quanto à orientação sexual, apenas um indivíduo se declarou homossexual.

A quantidade e variedade de parceiros sexuais também constituem um fator de risco relevante para a transmissão do HPV e foi observado que nos últimos dois anos 73% dos pesquisados afirmaram que tiveram de 1 a 5, 11% disseram ter tido entre 10 e 20 parceiros, enquanto que 3% declararam ter tido mais de 20.

Tabela 5 - Características referentes ao comportamento sexual dos policiais militares componentes do

grupo em estudo.

Variáveis n(100) %

_______________________________________________________________________________________ Contágio pregresso por DST

Não 79 79,0 Sim 13 13,0 Não sabe 8 8,0 Contágio pregresso por DST (parceiros)

Não 68 68,0 Sim 10 10,0 Não sabe 22 22,0 Opção sexual Heterossexual 99 99,0 Homossexual 1 1,0 Coitarca < 16 anos 36 36,0 16 a 18 anos 51 51,0 > 18 anos 13 13,0 Uso de preservativo Nunca 32 32,0 Ocasionalmente 53 53,0 Sempre 15 15,0 Nº de parceiros últimos 2 anos

0 4 4,0 1-5 73 73,0 5-10 9 9,0 10-20 11 11,0 Mais de 20 3 3,0 Histórico de HPV Genital Sim 7 7,0 Não 93 93,0

O percentual de PM que disse nunca ter compartilhado escovas de dente foi de 94%, porém 53% afirmaram que já precisaram compartilhar talheres, copos, garrafas e cantis usados por outras pessoas.

Tabela 6 - Características do grupo em estudo referentes ao compartilhamento de objetos de uso

bucal.

Variáveis N(100) %

_______________________________________________________________________________________ Compartilha escova de dente

Não 94 94,0 Sim 6 6,0 Compartilha talheres, copos, garrafas, cantis, etc.

Não 47 47,0 Sim 53 53,0

___________________________________________________________________________

Fonte: Dados da pesquisa.

Dentre os pacientes que afirmaram infecção pregressa por HPV nos órgãos genitais, ou seja, potenciais suspeitos de contágio nos tecidos moles bucais pela autotransmissão, observaram-se alguns aspectos importantes ligados aos fatores de higiene bucal que podem pressupor uma contribuição importante para o sistema imune, no sentido de proteger as mucosas contra o estabelecimento do vírus (Tabela 7).

Todos afirmaram escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia e complementam o processo de eliminação de biofilme utilizando fio dental, mesmo que esporadicamente, e a maioria informou que faz uso deste último artifício duas vezes ao dia. A frequência ao atendimento odontológico também é um dado que merece atenção, apenas dois pacientes frequentam irregularmente e os demais procuram os cuidados profissionais de uma a três vezes anualmente. Esse comportamento sugere que os hábitos supracitados podem ter colaborado para evitar a autotransmissão.

Tabela 7 - Características referentes à relação entre história pregressa de infecção por HPV genital e

hábitos de higiene e saúde bucal.

Fonte: Dados da pesquisa.

Paciente(nº) Escovação Enxaguatório Fio Dental Dentista 21 2 vezes/dia 2 vezes/dia Esporádico Irregular

24 2 vezes/dia Não usa 1 vez/dia 1 vez/ano

52 2 vezes/dia 1 vez/dia Esporádico 3 vezes/ano ou +

75 2 vezes/dia Não usa 2 vezes/dia 1 vez/ano

83 2 vezes/dia Não usa 2 vezes/dia 3 vezes/ano ou + 86 2 vezes/dia 3 vezes/dia 2 vezes/dia Irregular 99 2 vezes/dia 1 vez/dia 2 vezes/dia 2 vezes/ano

Tabela 8 – Características de associação entre história pregressa de infecção por HPV genital,

comportamento sexual e hábitos de higiene e saúde bucal em policiais militares deste estudo. Variáveis HPV genital n % p-valor(*) Gênero 1,000 Feminino 1 5,3 Masculino 6 7,4 Escovação dental 0,299 2 vezes ao dia 7 9,5 Uso de enxaguatório 0,132 1 vez ao dia 2 8,3 2 vezes ao dia 1 7,1

3 vezes ao dia ou mais 1 50,0

Esporadicamente 1 2,5

Não utiliza 2 10,0

Uso de fio dental 0,209

1 vez ao dia 1 5,3

2 vezes ao dia 4 20,0

3 vezes ao dia ou mais 0 0,0

Esporadicamente 2 5,0

Não utiliza 0 0,0

Frequência ao dentista 0,749

1 vez ao ano 2 5,4

2 vezes ao ano 1 4,3

3 vezes ao ano ou mais 2 9,5

Irregular 2 10,5

Sexo oral ativo 0,611

Não pratica 0 0,0 Sempre pratica 3 5,7 Às vezes pratica 3 10,0 Raramente pratica 1 12,5 Uso de preservativo 0,489 Nunca 2 6,3 Ocasionalmente 3 5,7 Sempre 2 13,3

Nº Parceiros últimos 2 anos 0,356

1 a 5 6 8,2

Mais de 20 1 33,3

* p-valor calculado com o Teste Exato de Fisher. A prevalência encontrada para o relato histórico de diagnóstico anterior por HPV genital foi de 7% para esta população, com um IC (95%; 2,9% - 13,9%).

7 DISCUSSÃO

A literatura referente a estudos de populações e fatores de risco para a infecção por HPV é ampla e aponta principalmente para o sexo feminino (LAJOUS et al, 2005; MATOS, et al., 2015). Entretanto, neste trabalho, foram abordados alguns aspectos pouco estudados na literatura e, inclusive, inéditos no Brasil a respeito da infecção por HPV: um estudo envolvendo pessoal da força militar, formado, notadamente, por público masculino. Assim, Essa população integra, como dito anteriormente, um estudo pioneiro no Brasil, sendo formada por policiais militares, na sua maioria do sexo masculino (81 %), com idade media de 31,4 anos e pacientes do Centro de Clínicas Odontológicas da PMBA. Trata-se de uma população relativamente jovem, com escolaridade superior e média e de variada graduação hierárquica (soldados, cabos, sargentos, cadetes e tenentes). Com isto, obteve-se, um conjunto de indivíduos de nível socioeconômico entre regular e bom.

Sendo o HPV um vírus epiteliotrópico, as mucosas do corpo humano expostas ao meio externo, como a mucosa oral e a genital, são as portas de entrada para a infecção. A detecção do vírus se realiza por técnicas de biologia molecular, como a realizada neste estudo, onde os exames laboratoriais foram realizados com base no método da PCR, técnica de alta sensibilidade e eficácia consagrada amplamente em diversos estudos. (OLIVEIRA et al., 2005).

Dentre os fatores predisponentes ou de risco para infecção por HPV oral, citam-se lesões e traumas em mucosa jugal e outros tecidos moles bucais, associados a hábitos sociais, como estado civil, coitarca, práticas de sexo oral, uso de fumo e/ou bebidas alcoólicas que causam ou colaboram para fragilizar a integridade da mucosa oral e alterar consequentemente o sistema de defesa imunológica (CASTRO et al., 2004). As medidas de uma boa higiene bucal que visam à eliminação da placa bacteriana − um aglomerado de microrganismos e restos alimentares com produção de ácido e desmineralização do tecido dentário − evitariam induzir o processo inflamatório no tecido que atinge as camadas superficiais do epitélio gengival. A população estudada, majoritariamente (80%), mostrou cuidados na sua higiene bucal, tal como escovação dental três vezes ao dia ou mais, utilização do fio dental e enxaguatórios bucais pelo menos uma vez ao dia, e relatam comparecer ao serviço odontológico no mínimo uma vez ao ano. Por ocasião do exame físico dos tecidos moles bucais, não foram encontrados casos de gengivite, periodontite ou lesões que

proporcionassem clínica ou visualmente vias de acesso ao vírus. As ausências dentárias foram raras e não foram encontradas próteses dentárias mal adaptadas que viessem a traumatizar a mucosa adjacente. Portanto, as informações obtidas sobre a higiene oral corroboraram o verificado nos exames clínicos, onde foi avaliado que, de modo geral, a amostra possui excelentes sinais de higiene oral, não sendo detectadas lesões cariosas ativas, fístulas e/ou abscessos, infecções crônicas e nem lesões de tecidos moles dignas de registro. No tocante às micro lesões de mucosa e língua, não foi observada nenhuma com relevância clínica, porém, subtende-se que o constante contato dos dentes com essas superfícies, durante os movimentos mastigatórios, via de regra, provoca algum tipo de ferimento, mesmo que não seja visível clinicamente, o que poderia ser uma forma de acesso do vírus ao hospedeiro. Essa condição em muito se assemelha ao relatado por outros autores (BUI et al., 2013), segundo os quais bons hábitos de higiene oral estariam associados a uma baixa prevalência de HPV oral, sugerindo a possibilidade que a má saúde bucal é um fator de risco para infecção oral por HPV, fato que confirmaria os achados de ausência de HPV oral na população militar em estudo.

A presença do vírus na mucosa oral, como citado anteriormente, pode estar relacionada a diversos fatores, dentre eles o uso de bebidas alcoólicas e o tabagismo, podendo ser potencializada por cofatores que favorecem ou dificultam a patogenicidade do vírus, a exemplo da resposta imune humoral. Acredita-se que o tabagismo e o consumo de bebidas alcóolicas agiriam como fatores sinérgicos, a partir do momento em que provocam danos à mucosa oral e poderiam contribuir com esta ação para a infecção pelo HPV. Uma vez mais, nesta amostragem, 95% dos entrevistados não eram fumantes e, em relação ao consumo de álcool, relataram consumir até uma vez por semana (87%) ou não consumir, fatores que estariam contribuindo como elementos a favor de uma mucosa íntegra e saudável e, portanto, associados aos achados negativos de HPV oral.

Após a análise criteriosa das condições de saúde bucal e exposição das características socioeconômicas desta peculiar população, observou-se o perfil do ponto de vista dos hábitos sexuais devido à importância desses costumes quando o assunto é o contágio pelo HPV, seja oral ou genital. Dados obtidos em estudos realizados com militares de outros países, que estudaram doenças sexualmente transmissíveis autorrelatadas, dentre elas o HPV, e comportamentos sexual de risco em militares, evidenciaram estar associados ao gênero. Nos homens policiais, relata-se que a predisposição ao consumo excessivo de álcool, o uso de substâncias ilícitas e o contato sexual casual, seriam possíveis cofatores; já as mulheres

relatam estresse familiar e sofrimento psicológico como possíveis fatores que afetam a incidência por HPV (STAHLMAN et al., 2014). Nesta pesquisa, realizada em policiais militares de Salvador, a grande maioria afirmou nunca ter sido diagnosticada com doenças sexualmente transmissíveis. Surpreendentemente, ao avaliar os fatores de risco no comportamento desses militares do serviço ativo, destacou-se o relacionamento com múltiplos parceiros sexuais e uma baixa adesão ao uso de preservativo, o qual constitui uma barreira física na prevenção ao contágio por HPV genital; este dado foi bastante preocupante, tendo em vista que 47% relataram nunca utilizar método e 50%, só ocasionalmente. Apesar de não ter sido relatada por este grupo a presença de DST atual, o comportamento observado, neste aspecto, caracterizaria essa população como de risco para a transmissão e/ou contágio de microrganismos que se disseminam sexualmente. Outro agravante citado como fator coadjuvante da presença de HPV oral é a pratica de sexo oral; a respeito disto, os resultados aqui apresentados tiveram uma discordância com aqueles apresentados por Syrjänen e colaboradores (2006), que afirmaram uma grande prevalência entre os que o praticam e a presença do HPV em tecidos orais. Na presente pesquisa, 53% da amostra afirmaram sempre praticar sexo oral, 30% afirmaram realizar esporadicamente, porém não houve nenhum caso de positividade para esses indivíduos. No tocante às informações comportamentais, este estudo foi realizado com base em dados secundários (questionário), portanto, não foi possível associar, por exemplo, a prática de sexo oral e o tempo para a realização da higiene bucal após o ato, assim como, sobre a infecção por HPV genital em sete dos voluntários, não foi possível estabelecer o tempo de infecção, a persistência ou a recidiva, sendo necessárias, portanto, pesquisas adicionais para investigar esses tópicos.

A maioria dos policiais deste estudo é do sexo masculino e percebe-se também que, igualmente a estudos envolvendo militares, acontece a mesma escassez de estudos que envolvam sexo masculino e presença do vírus. Alguns dados da prevalência de HPV oral em homens saudáveis naturais do outros países (México, Estados Unidos e Brasil), apontam o HPV oral como de baixa prevalência (67 dos 1680 voluntários, 4%) e resultados similares nesses países (KREIMER et al., 2011). Alguns dados desta pesquisa mostraram, interessantemente, que dentre a população em estudo, os pacientes que relataram infecção prévia por HPV genital, na sua maioria, foram homens (6 de 7 indivíduos). No entanto, os sete policiais militares apresentaram boas práticas de higiene oral, a exemplo de hábitos de frequência de escovação e utilização de fio dental, como forma de eliminação mecânica e química de microrganismos nocivos à microbiota bucal, bem como a frequência periódica ao consultório odontológico, submetendo-se a consultas preventivas e a procedimentos de

eliminação dos patógenos, com a utilização de instrumentais e aparelhos de ultrassom e de jato de bicarbonato de cálcio, o que proporcionaria um ambiente com condições saudáveis e a consequente ausência de autotransmissão. A teoria de que pacientes com infecção cérvico- vaginal por HPV estão predispostas à infecção da mucosa bucal devido à possibilidade da autotransmissão (OLIVEIRA et al., 2003; CASTRO et al., 2004; PEIXOTO, 2006) não foi confirmada nesta pesquisa, tendo em vista que os indivíduos que relataram ter contraído HPV genital, apesar de apresentarem alguns dos comportamentos de risco para a autotransmissão, não foram diagnosticados com a presença do vírus em mucosa bucal. Deste resultado também surge outra interpretação: o relato da presença de HPV genital em resposta ao questionário, foi maior no sexo masculino. Considerando que as mulheres são, em sua maioria, diagnosticadas pela frequência da clínica ginecológica, isto levaria a deduzir que existe uma subnotificação de HPV em homens ou diagnóstico clínico impreciso, não confirmado laboratorialmente. Essas observações servem para reforçar que o tema em questão apresenta nuances a serem avaliadas e que se devem aprimorar os estudos, principalmente nos homens em relação à autotransmissão.

Como foi possível observar nesta discussão, as controvérsias entre os estudos sobre as formas de transmissão do microrganismo em tela são muito evidentes. Acredita-se que o sistema imunológico desenvolva um papel muito importante, porém insistimos na possibilidade de que os hábitos de saúde e higiene bucal podem constituir fatores dignos de destaque e que, portanto, podem esclarecer a importância desse comportamento na prevenção ao contágio pelo HPV na região bucal. Elementos analisados neste trabalho, envolvendo uma população de risco, como o pessoal da força militar, constituem uma abordagem pouco estudada na literatura e no Brasil a respeito da infecção por HPV oral.

8 CONCLUSÕES

a) A prevalência do papilomavírus humano na cavidade oral dos policiais militares voluntários foi de 0%, neste estudo;

b) Não foram encontradas lesões clínicas sugestivas de HPV ou quaisquer outros tipos de lesão;

c) A condição de saúde bucal dos policiais militares voluntários associada aos hábitos de higiene e à frequência regular ao atendimento odontológico sugerem uma condição de proteção e prevenção ao contágio pelo HPV na cavidade oral, podendo reduzir significativamente a possibilidade de infecção.

REFERÊNCIAS

ALENCAR, T.R. Análise da variabilidade genética, filogenia e expressão gênica do HPV

de alto risco no Distrito Federal. Brasília, DF: Universidade de Brasília, 2009.

BAUER, H.M.; MANOS, M.M. PCR detection of genital human papillomavirus. In: PERSING, D.H. et al. Diagnostic molecular microbiology principles and applications. Washington, DC: American Society for Microbiology,1993. p. 407-413.

BOUDA, M. et al. Hight risk HPV types are frequently detected in potentially malignant oral lesions, but not in normal oral mucosa. Modern Pathology, Athens, v. 13, n. 6, p.644-653, 2000.

BUI, T. C. et al. Examining the association between oral health and oral HPV infection.

Cancer Prevention Research. [Online], Aug. 21, 2013. DOI: 10.1158/1940-6207.CAPR-13-

0081

CARRET, M. L. V. et al. Sintomas de doenças sexualmente transmissíveis em adultos: prevalência e fatores de risco. Rev Saúde Pública, v. 38, n. 1, 2004, p. 76-84. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102004000100011,

CARVALHO, J. J. M.; OYAKAWA, N. I Consenso Brasileiro do HPV. São Paulo: BG Cultural; 2000.

CASTELLSAGUÉ, X. Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer. Gynecol Oncol., v. 110, suppl, 2008, S4-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ygyno.2008.07.045

CASTRO, T. M. P. G. et al. Manifestações orais associadas ao papillomavirus humano (HPV) conceitos atuais. Rev Bras Otorrinolaringol., v. 70, n. 4, 2004, p. 546-550. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992004000400017

COLEMAN, D. C. et al. Importance of Candia species other than Candida albicans as oporunistic pathogens. Med Mycol, Dublin, n. 36, p.156-165, 1998.

DE VILLIERS E.M. et al. Classification of papillomaviruses. Virology, v. 324, p.17-27, 2004. DOI: 10.1016/j.virol.2004.03.033.

FERNANDES, L.S.; PERES, M .A. Associação entre atenção básica em saúde bucal e indicadores sócioeconômicos municipais. Rev Saúde Pública, n. 39, v. 930-936, 2005. ISSN 1518-8787. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102005000600010.

GILLISON, M.L. et al. Prevalence of oral HPV infection in the United States, 2009–2010.

JAMA, n. 307, p. 693-703, 2012.

GIR, E. et al. Doenças sexualmente transmissíveis: conceitos, atitudes e percepções entre coletores de lixo. Rev Saúde Pública, v. 25, n. 3, 1991, p. 226-229. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101991000300010

HOWLEY, P. M. Papillomavirinae and their replication. In: FIELDS, B.N.; KNIPE, D.M.

Virology. 2nd. ed. New York: Raven, 1990. cap. 58.

HOWLEY, P. M.; LOWY, D. R. Papillomaviruses and their replication. In: KNIPE, D.M.; HOWLEY, P.M. Fields virology. 4th. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. cap. 65, p.2197-2229.

KANESHIMA, E. N. t al. Aplicação do método PCR-RFLP para tipagem de HPV em infecções cervicais de pacientes atendidas no Lepac, Universidade Estadual de Maringá. Acta

Scientiarum, Maringá, v. 23, n. 3, p. 731-37, jun. 2001. DOI: http://dx.doi.org/10.4025/actascihealthsci.v23i0.3015

KIGNEL, S. HPV Bucal. In: HPV na prática clínica. In: ______. ______. São Paulo: Atheneu, 2005. cap. 12, p.157-164.

KREIMER A. R. et. al. The epidemiology of oral HPV infection among a multinational sample of healthy men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. v. 20, n. 1, p. 172-182, Jan. 2011 DOI:10.1158/1055-9965.EPI-10-0682.

LAJOUS, et al. Determinants of prevalence, acquisition, and persistence of human papillomavirus in healthy Mexican military men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, Lyon, v. 14, n. 7, Jul. 2005.

LAVOIE, M. C.; MARCOTTE, H. Oral microbial ecology and the role of salivary immunoglobulin A. Microbiology and Molecular Biology Reviews, Québec, v. 62, n.1, p. 71-109, Mar. 1998.

LEHNER, T. Imunologia das doenças da boca. In: ______. 3. ed. São Paulo: Santos