Instituto de Ciências da Saúde
UFBA
RAMSÉS
DE
FREITAS
VENTURA
HÁBITOS DE HIGIENE E SAÚDE
BUCAL EM RELAÇÃO À INFECÇÃO
POR HPV ORAL EM POLICIAIS
MILITARES DE UM QUARTEL DA
CIDADE DE SALVADOR.
Salvador
2016
HÁBITOS DE HIGIENE E SAÚDE BUCAL EM RELAÇÃO À
INFECÇÃO POR HPV ORAL EM POLICIAIS MILITARES DE UM
QUARTEL DA CIDADE DE SALVADOR.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas, do Instituto de Ciências da Saúde, da Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Paula Mathias Co-orientadora: Profª. Drª. Silvia Ines Sardi.
Salvador 2016
Ventura, Ramsés de Freitas.
Hábitos de higiene e saúde bucal em relação à infecção por HPV oral em policiais militares de um quartel da cidade de Salvador./ [Manuscrito]. Ramsés de Freitas Ventura. – Salvador, 2016.
62 f. : il.
Orientadora: Profa. Dra. Paula Mathias. Co-Orientadora: Profa. Dra. Silvia Inês Sardi.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal da Bahia. Instituto de Ciência da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas, Salvador, 2016.
1. Papilomavírus Humano. 2. Policiais Militares. 3. Cavidade Bucal. 4. PCR. 5. Higiene Bucal. I. Mathias, Paula. II. Sardi, Silvia Inês. III. Universidade Federal da Bahia. Instituto de Ciência da Saúde. Programa de Pós- Graduação em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas. IV. Título
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ATA DA SESSÃO PÚBLICA DO COLEGIADO DO. PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO PROCESSOS INTERATIVOS DOS ÓRGÃOS E SISTEMAS
Aos vinte e um dias do mês de dezembro de dois mil e dezesseis, reuniu-se em sessão pública o Colegiado do Programa de Pós- Graduação Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas com a finalidade de apreciar a Defesa Pública da Dissertação do Mestrando Ramsés de Freitas Ventura, através da Comissão Julgadora composta pelas Professoras Silvia Inês Sardi, Acássia Benjamim Leal Pires e Fabiana Lopes de Paula. O título da Dissertação apresentada foi Hábitos de higiene e saúde bucal em relação à infecção por HPV oral em policiais militares de um quartel da Cidade de Salvador. Ao final dos trabalhos, os membros da mencionada Comissão Examinadora emitiram os seguintes pareceres:
Profa. Ora. Silvia Inês Sardi .)
f.(lV~tJ..,...,
--~~I~h~---Profa. Dra. Acássia Benjamin Leal Pires f\ (IY'-'\,;;Vi:n..-.).'C~
'C7-ry~\~~~---Profa. Ora. Fabiana Lopes de Paula ~~~~~---Aí'IZC\.IP<C> OFranqueada a palavra, como não houve quem desejasse tàzer uso da mesma lavrou-se a presente ata, que após lida e aprovada, foi assinada por todos.
Salvador, Bahia, 21 de dezembro de 2016
Profa. Ora. Silvia Inês Sardi
---;-,L7~1+Vp....:.I--:.-I/f.7j-~=::::....---Profa. Ora. Acássia Benjamin Leal Pires
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t. l..(-Profa. Ora. Fabiana Lopes de Paula
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Dedico este árduo e frutífero trabalho a uma
senhora que, sem nenhum estudo, passou a
vida inteira ensinando-me as lições mais
importantes que tive, orientando-me a refletir
sobre cada passo a ser dado e, acima de tudo,
a aprender com cada topada. Obrigado minha
mãe/avó Regina Reis (in memoriam).
A Deus, por me dotar de saúde e energia para batalhar a cada dia; A minha mãe, que me concebeu e me gerou em seu ventre;
Ao meu pai, que acreditou no meu potencial e sempre se esforçou para que eu me tornasse um homem digno e respeitado;
A Jordana, minha esposa, que cuidou muito bem dos bastidores para que eu tivesse a liberdade de focar na missão;
A Lorrana, minha filha e razão da minha vida, que aprendeu a compreender a minha justificada ausência, mesmo em tão prematura idade;
Ao Professor Antônio Fernando Pereira Falcão, pelo exemplo de caráter e pela confiança depositada;
À Professora Silvia Sardi, por me conceder a oportunidade de galgar um passo tão importante, constituindo-se em uma pessoa essencial ao alcance deste objetivo e de quem eu jamais esquecerei;
Ao Professor Roberto Paulo, por me incentivar em um dos momentos mais difíceis e por estar sempre atento e disposto a nos amparar;
À Professora Paula Mathias, por ter aceitado o difícil e contribuído da melhor forma;
Ao Coronel PM Anselmo Alves Brandão, Comandante Geral, e ao Coronel PM Clóvis Ribeiro Sobrinho, Diretor do Departamento de Saúde da Polícia Militar da Bahia, por permitirem e colaborarem com a realização da pesquisa no seio da Corporação;
Ao Tenente Coronel PM Nilton Cézar Machado Espíndola e ao Major PM Antonio do Nascimento Lopes, comandante e subcomandante respectivamente, por compreenderem o propósito e a importância deste trabalho e sempre me apoiarem;
À Capitã Edleusa Britto, ao Capitão Alex Seixas, ao Capitão Ronaldo Brito, por sempre estarem ao meu lado nesta empreitada, constituindo-se em figuras de suma importância; A Soldado PM Jessevan Galvino, por ter sido extremamente solidária, motivadora e colaboradora com o desenvolvimento da pesquisa;
A todos os policiais militares voluntários desta pesquisa, por confiarem nos seus objetivos e se permitirem fazer parte desta história;
A todos, que de alguma maneira contribuíram com o sucesso desta importante etapa da minha vida.
Federal da Bahia, Instituto de Ciências da Saúde, Salvador.
RESUMO
O HPV é um vírus de mucosa, com disseminação em todo mundo e uma considerável prevalência relatada por alguns estudos, em face de sua capacidade de transmissão. Mais de 100 tipos desse vírus já foram isolados e caracterizados, sendo que cerca de ¼ deles estão relacionados com ocorrências de lesões benignas e malignas de cabeça e pescoço. Pesquisas realizadas com militares das Forças Armadas demonstram uma população suscetível ao contágio por DST, por apresentarem diversos comportamentos de risco. Pelo fato de passarem muito tempo longe das suas companheiras, não é incomum que procurem relacionamentos extraconjugais passageiros e até mesmo profissionais do sexo. A convivência em ambientes fechados e o compartilhamento de objetos de uso pessoal também foram analisados como possíveis meios de transmissão, no entanto, estudos dessa natureza, com policiais militares, ainda são escassos no Brasil. A população da amostra foi composta por policiais militares atendidos nos serviços odontológicos da Polícia Militar da Bahia, onde eles relataram consideráveis comportamentos consagrados como de risco, embora tenham sido avaliados com boas condições de saúde e de higiene bucal. Os exames para detecção do papilomavírus humano nos tecidos bucais, apesar da comprovada eficácia dos primers utilizados e da integridade dos materiais genéticos das células analisadas, foram negativos para todos os voluntários e também não foram encontradas lesões compatíveis ou sugestivas de produção por HPV. Diante do exposto, este estudo sugere que os hábitos de higiene bucal, como controle físico e químico do biofilme, bem como a frequência de comparecimento aos consultórios odontológicos, podem contribuir para a prevenção ao contágio ou ao desenvolvimento da patogenia do vírus, sendo necessários novos estudos para aprofundamento e confirmação da conclusão proposta.
Palavras-chave: Papilomavírus humano. Policiais militares. Cavidade bucal. PCR. Higiene
da Bahia, Instituto de Ciências da Saúde, Salvador.
ABSTRACT
HPV is a mucosal virus that has spread worldwide and a considerable prevalence reported by some studies in view of its capacity of transmission. More than 100 types of this virus have already been isolated and characterized, with about ¼ of these being related to occurrences of benign and malignant head and neck lesions. Research carried out with military personnel from the Armed Forces demonstrates a population susceptible to the contagion by STD because it presents diverse risk behaviors. The fact that they spend a lot of time away from their female companions, as a rule, leads them to seek out extramarital sexual relationships and even sex workers. Coexistence in closed environments and the sharing of personal use of objects were also analyzed as possible ways of transmission, however, studies of this level with military police are still scarce in Brazil. The population of the sample was composed of military policemen who are assisted by the dental services of the Military Police of Bahia, and verified that these reported considerable behaviors consecrated as risk and were evaluated with good health and oral hygiene. Human papillomavirus detection tests in oral tissues, despite the proven efficacy of the primers used and the integrity of the genetic materials of the analyzed cells, were negative for all volunteers and no type of lesions compatible or suggestive of HPV production were also found. This study suggested that oral hygiene habits, such as physical and chemical control of the biofilm and attendance at dental offices may contribute to the prevention of contagion or to the development of virus pathogenesis, being necessary the deepening of future studies for the confirmation of the proposed conclusion.
AIDS: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida CCO: Centro de Clínicas Odontológicas
DNA: Ácido desoxirribonucleico
DST: Doenças sexualmente transmissíveis EUA: Estados Unidos da América
EV: Epidermodisplasia Verruciforme HE: Hematoxilina-eosina HPV: Papilomavírus humano IgA: Imunoglobulina A IgE: Imunoglobulina E IgG: Imunoglobulina G IgM: Imunoglobulina M
LCR: Região de controle longo
MALT: Tecidos linfoides associados à mucosa MHC: Complexo Principal de Histocompatibilidade NK: Células natural killers
ORF: Open Reading Frame pb: Pares de base
PCR: Reação em cadeia da polimerase pH: potencial hidrogeniônico
PM: Marcador de peso molecular PMBA: Polícia Militar da Bahia PM: Policiais Militares
RNA: ácido ribonucleico RNAm: RNA mensageiro rpm: Rotações por minuto
SNR: Região curta não codificadora
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido URR: Região reguladora upstream
TABELA1 Classificação dos tipos de HPV de acordo com a localização da lesão que causam
16
TABELA2 Classificação do tipo de HPV de acordo com o seu potencial de risco
17
TABELA3 Características sociodemográficas dos policiais militares deste estudo 33
TABELA4 Características associadas à higiene bucal do grupo em estudo 35
TABELA5 Características referentes ao comportamento sexual dos policiais militares componentes do grupo em estudo
36
TABELA6 Características do grupo em estudo referentes ao compartilhamento de objetos de uso bucal
37
TABELA7 Características referentes à relação entre história pregressa de infecção por HPV genital e hábitos de higiene e saúde bucal
38
TABELA8 Características de associação entre história pregressa de infecção por HPV genital, comportamento sexual e hábitos de higiene e saúde bucal em policiais militares deste estudo
39
GRÁFICO1 Quantitativo de participantes da pesquisa classificados por gênero sexual 24
GRÁFICO2 Comportamento social em referência ao hábito de fumar e o tempo de consumo.
33
GRÁFICO3 Comportamento social da amostra a respeito da frequência de consumo de bebidas alcóolicas semanalmente.
34
FIGURA1 Microscopia eletrônica do Papilomavirus humano 17
FIGURA2 Progressão mediada pelo HPV para o câncer 20
FIGURA3 Carcinoma verrucoso, localizado na cavidade oral 21
FIGURA4 Representação esquemática do genoma do HPV 27
FIGURA5 Detecção de HPV em células HeLa 30
FIGURA6 Amplificação do gene da β-globina 31
1 INTRODUÇÃO 12 2 REVISÃO DE LITERATURA 13 2.1 CAVIDADE BUCAL 13 2.1.1 Anatomia 13 2.1.2 Higiene Bucal 14 2.1.3 Saliva 14
2.2 HPV NOS TECIDOS BUCAIS 15
2.2.1 Tipos de HPV 16
2.2.2 Morfologia Viral 17
2.2.3 Meios de Transmissão e Fatores de Risco 18
2.2.4 Patogenia do HPV 19
2.2.5 Manifestações Clínicas Orais 21
3 JUSTIFICATIVA 22 4 OBJETIVOS 23 4.1 OBJETIVO GERAL 23 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 23 5 MATERIAIS E MÉTODOS 24 5.1 POPULAÇÃO E AMOSTRA 24 5.1.1 Critérios de Exclusão 25
5.2 COLETA DE DADOS E AMOSTRAS 25
5.2.1 Exame físico dos tecidos moles intrabucais 25
5.2.2 Mucosa bucal 25
5.3 DETECÇÃO DO DNA VIRAL (PCR) 26
5.3.1 Tratamento das amostras e extração do DNA viral 26
5.3.2 Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) 28
5.3.3 Análise dos produtos da PCR por eletroforese em gel de agarose 28
5.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA 28
5.5 COMITÊ DE ÉTICA 28
6 RESULTADOS 30
6.1 DETECÇÃO DO DNA HPV ATRAVÉS DA REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
6.3 CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA,
COMPORTAMENTAL E DE SAÚDE DA POPULAÇÃO EM ESTUDO 32
7 DISCUSSÃO 40
8 CONCLUSÕES 44
REFERÊNCIAS 45
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 49
APÊNDICE B – Questionário para a pesquisa sobre HPV oral 52
ANEXO A – Carta de anuência da Polícia Militar da Bahia 54
ANEXO B – Parecer consubstanciado do CEP 56
1 INTRODUÇÃO
A vida na caserna, expressão utilizada para designar o ambiente militar, imprime ao indivíduo que opta por trilhar essa carreira um estilo de vida peculiar, lastreado em leis e regulamentos que o diferenciam das demais classes profissionais. A convivência em ambientes coletivos, como alojamentos, banheiros e refeitórios, é uma rotina na vida dos militares e essa forma particular de relação pode facilitar a veiculação de diversos micro-organismos, em decorrência do compartilhamento de objetos e espaços físicos. Esse fato despertou o interesse em observar se agentes infecciosos, como o papilomavírus humano (HPV), que se disseminam pelas vias citadas, seria um possível agente de risco dentro desse cenário e se as técnicas mecânicas e químicas de higiene oral colaborariam para evitar a infecção por esse vírus.
O HPV é um vírus de mucosas que afeta a área bucal e genital, com ocorrências de autotransmissão genital-bucal ou vice-versa, e está associado a episódios de câncer bucal, de esôfago, de faringe e orofaringe; ademais, pelas suas características de transmissibilidade, é um vírus associado às doenças sexualmente transmissíveis (DST). Os militares se apresentam como um grupo susceptível a contrair DST, influenciados pelo motivo de permanecer muito tempo longe de casa, fator que os leva a contrair relacionamentos passageiros e/ou extraconjugais, ou até mesmo a utilizar os serviços de profissionais do sexo (ONUSIDA, 1998). Apesar de alguns estudos abordarem essa temática entre militares (Forças Armadas) (PINHEIRO; VINHOLES; SCHUELTER-TREVISOL, 2011), estudos sobre o comportamento sexual de risco de policiais militares são escassos no Brasil e no mundo. Sendo assim, este estudo abordará alguns aspectos relacionados à infecção por HPV em policiais militares, com base naqueles que utilizam o serviço odontológico da Polícia Militar da Bahia, em um quartel da cidade de Salvador, estabelecendo possíveis correlações com seus hábitos sociais e com a sua rotina de vida profissional e pessoal e, principalmente, com os seus hábitos de higiene bucal.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CAVIDADE BUCAL
A cavidade bucal integra o sistema estomatognático e está formada por estruturas anatômicas compostas por tecidos moles e tecidos duros, responsáveis pela realização de diversas funções, como mastigação, deglutição, fala e, em algumas situações, respiração. Essas atividades realizadas requerem um mecanismo altamente especializado, principalmente do ponto de vista anatômico e fisiológico, tendo em vista que as estruturas se complementam por ocasião da produção do trabalho e, devido a essa harmonia de movimentos e produção de secreções, as funções são executadas.
Pelo fato de ser uma cavidade aberta ao meio externo e estar em contato constante com micro-organismos de diversas espécies, a higienização diária é indispensável e responsável por ajudar a manter o equilíbrio da microbiota local, pela remoção de restos alimentares e subprodutos bacterianos; ela se constitui, assim, em fator imprescindível para evitar a infecção por patógenos e a ação das suas enzimas e/ou mecanismos de ação. Soma-se a essa medida a frequência periódica ao dentista a qual confere a possibilidade de orientação para realização da higiene doméstica e para a detecção precoce de lesões.
2.1.1 Anatomia
O sistema estomatognático é uma região anátomo-funcional que engloba
estruturas da cabeça, face e pescoço e que compreende estruturas ósseas, dentárias, musculares, glandulares, nervosas e articulares, envolvidas com a função da cavidade oral. Essas estruturas são divididas em dois grupos: os essenciais (dentes, estruturas neuromusculares e articulação temporomandibular); e os auxiliares (estruturas ósseas, glândulas salivares, língua, musculatura orofaríngea) (OLIVEIRA et al., 2003). A cavidade bucal, parte desse sofisticado sistema, é revestida internamente por mucosa e este tecido, por sua vez, é o principal meio de acesso e de produção dos efeitos patogênicos do HPV, tendo em vista que a sua replicação se dá no núcleo celular das células epiteliais, afetando predominantemente a pele e as mucosas (HOWLEY; LOWY, 2001).
2.1.2 Higiene Bucal
A microbiota da cavidade bucal começa a ser formada logo após o nascimento e
pela a sua anatomia e fisiologia representa uma porta de entrada para inúmeras infecções. A situação de equilíbrio dos microrganismos que compõem esta microbiota depende de
diversos fatores, como: hábitos alimentares, pH da saliva, quantidade e qualidade salivar, condições sistêmicas, controle mecânico e químico do biofilme dental, dentre outros.
A utilização das escovas de dente convencionais, associada à utilização de fio dental, enxaguatórios e outros métodos complementares contribuem para a manutenção do controle da microbiota oral, inibindo a proliferação de patógenos e, consequentemente, reduzindo as infecções geradas (COLEMAN et al., 1998).
A frequência regular ao atendimento odontológico é um fator relevante a ser observado, tendo em vista os métodos domésticos de higiene não serem suficientes para garantir uma eficácia adequada de controle de micro-organismos. O biofilme dental, aglomerado bacteriano, quando não removido corretamente, sobretudo nos locais de difícil acesso pelos métodos convencionais, tende a se mineralizar em contato com os minerais diluídos na saliva, transformando-se em cálculo e, a partir daí, só pode ser removido por meios instrumentais e ou por equipamentos odontológicos.
A determinação da frequência cronológica a esse tipo de atendimento ocorre de acordo com fatores genéticos, dieta, fluxo salivar, adesão às praticas de higiene doméstica, dentre outros (FERNANDES; PERES, 2005).
2.1.3 Saliva
A saliva é um complexo de fluidos provenientes das glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual) e menores (fluido gengival, fluido crevicular, detritos celulares e micro-organismos da cavidade oral). Sua produção diária varia entre 1 a 1,5L. Contém 99% de água e constituintes como proteínas, glicoproteínas, vitaminas, hormônios, ureia, íons que podem ser originários das glândulas salivares ou transferidos do plasma. Possui funções como lubrificação e proteção dos tecidos orais, apresentação e barreira contra agentes irritantes, manutenção da integridade dental, digestão e limpeza das estruturas bucais. (LAVOIE; MARCOTTE, 1998). A integridade da mucosa e as funções dos componentes salivares são fatores considerados essenciais para a imunidade da cavidade oral.
A concentração dos seus componentes varia de acordo com o fluxo salivar. Geralmente, um aumento discreto nas taxas de secreção salivar gera um aumento de sódio, bicarbonato e do pH, diminuindo o potássio, cálcio, fosfato, cloro, ureia e proteínas. Vale destacar o papel da mucina, uma proteína salivar que representa o principal componente do muco por promover a proteção dos tecidos, proporcionando uma camada viscosa que limita a penetração dos micro-organismos na mucosa (LAVOIE; MARCOTTE, 1998). A saliva também contém agentes antimicrobianos, imunoglobulinas, proteínas (glicoproteínas, aglutinina, estaterina), mucina, lactoferrina, enzimas (lizozima e peroxidase) e peptídeos antimicrobianos (LEHNER, 1996; SUGAWARA et al., 2003).
2.2 HPV NOS TECIDOS BUCAIS
A flora bucal é composta por inúmeras espécies de micro-organismos que convivem em simbiose, desde que os fatores ambientais permaneçam em equilíbrio, e este ambiente fornece condições para que outras espécies, inclusive patógenas, encontrem condições ideais para se estabelecer, caso consigam vencer as barreiras de defesas imunológicas.
Dentre os vírus patogênicos, o papilomavírus humano merece um destaque por ser apontado como agente etiológico de diversas morbidades benignas e malignas. O carcinoma de células escamosas oral é o mais comum dos cânceres orais, representando 94%. Nos EUA, este tipo de carcinoma é uma das 25 lesões mais frequentes com 21 mil novos casos por ano, sendo o 12º mais comum entre as mulheres (NEVILLE et al.,1998).
Miller e White (1996) sugeriram que a prevalência média de HPV na mucosa oral varia de 20 a 30% e que a infecção com baixo número de cópias do vírus é comum nessa região. Gillison e colaboradores (2012) relataram uma prevalência de HPV de 10,1% para homens e 3,7% para mulheres, na população geral dos Estados Unidos.
A prevalência do HPV na mucosa oral normal e o câncer oral têm gerado resultados conflitantes. A discrepância observada é atribuída, principalmente, à variação da sensibilidade dos métodos empregados e a fatores epidemiológicos dos grupos de pacientes examinados (OLIVEIRA et al., 2003b).
2.2.1 Tipos de HPV
Mais de 100 tipos de HPV já foram caracterizados, sendo que cerca de ¼ destes estão relacionados com ocorrências de lesões de cabeça e pescoço. O estudo de Bouda e colaboradores (2000) concluiu que o tipo 16 é o mais prevalente em lesões orais e genitais. No tocante ao potencial de malignidade, os HPV 16, 18, 31,33, 35 e 55 são classificados como de alto risco; os HPV 45 e 52, de médio risco; e os HPV 6, 11, 13 e 32, de baixo risco (KIGNEL, 2005).
Esses vírus são agrupados de acordo com seu tropismo tecidual por determinados tipos de epitélio e pela localização onde incialmente foram isolados (LETO et al., 2011). Assim, destacam-se quatro grupos: cutâneos, mucosos, cutâneos e mucosos, e os cutâneos relacionados à epidermodisplasia verruciforme (EV) (Tabela 1).
Tabela 1 - Classificação dos tipos de HPV de acordo com a localização da lesão que causam
Localização Tipos de HPV Cutânea 1, 4, 41, 48, 60, 63, 65, 76, 77, 88 e 95 Mucosa 6, 11, 13, 16, 18, 26, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 39, 42, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 72, 73, 74, 81, 82, 83, 84, 86, 87 e 89 Cutânea e/ou mucosa 2, 3, 7, 10, 27, 28, 29, 40, 43, 57, 61, 62, 78, 91, 94,
101 e 103
Cutânea associada à EV 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 36, 37, 38, 47, 49, 50, 80, 75, 92, 93, ,96, 107
Fonte: De Villers e colaboradores (2004)
Essa classificação não é totalmente correta, pois é possível encontrar HPV cutâneo na mucosa genital, assim como o contrário (LETO et al., 2011). Os tipos epiteliotrópicos são aqueles que infectam a pele e os mucosotrópicos são aqueles que infectam as mucosas anogenitais e oro-respiratórias. O HPV mocusotrópicos podem ainda ser divididos em baixo e alto risco oncogênico, de acordo com o potencial de progressão para neoplasia do tecido infectado (Tabela 2) (DE VILLERS et al., 2004; ALENCAR, 2009).
Tabela 2 - Classificação do tipo de HPV de acordo com o seu potencial de risco Potencial de malignidade Tipos de HPV
Baixo 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81 Intermediário Alto 26, 53 e 66 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82
Fonte: De Villers e colaboradores (2004)
2.2.2 Morfologia Viral
Os papilomavírus humanos pertencem à família Papillomaviridae. São vírus pequenos, epiteliotrópicos e têm cerca de 55nm de diâmetro. São formados por um capsídeo com 72 capsômeros de estruturas icosaédricas, sem envelope lipoproteico e uma única molécula circular dupla de DNA (HOWLEY, 1990).
O seu genoma de DNA de fita dupla circular tem um tamanho aproximado entre 6,8 a 8,4kpb, com oito regiões abertas de leitura (ORF - Open Reading Frame), divididas em 2 regiões: região precoce (E - earl) e região tardia (L - late). Ainda apresenta, em uma das fitas, uma região não codificadora, denominada região longa controladora (LCR - Long Control Region) ou URR (Upstream RegulatoryRegion) (SOUTO et al., 2005).
Figura 1 - Microscopia eletrônica do Papilomavirus humano.
2.2.3 Meios de Transmissão e Fatores de Risco
Numerosos fatores determinam a atual situação do mundo frente às doenças sexualmente transmissíveis, tais como falta de orientação sexual, idade precoce para início de vida sexual, baixa escolaridade e renda, não uso de preservativos, prática de sexo anal, uso de bebidas alcoólicas e de drogas ilícitas, elevado número de parceiros sexuais, relações com profissionais do sexo, dentre outros (GIR et al., 1991; CARRET et al., 2004; PASSOS et al., 2004).
As infecções pelo papilomavírus humano são disseminadas e ocorrem em todo o mundo. Os HPV infectam a pele e as mucosas e podem induzir a formação de tumores epiteliais benignos e malignos. A infecção é iniciada quando o vírus penetra no novo hospedeiro através de microtraumatismos (OKADA; GONÇALVES; GIRALDO, 2000). Tais infecções são basicamente efetivadas pelo ato sexual, portanto, tanto os homens como as mulheres estão envolvidos na cadeia epidemiológica da infecção e são capazes, ao mesmo tempo, de serem portadores assintomáticos, transmissores e vítimas da infecção pelo HPV. Diante disso, os fatores de risco estão claramente associados com o comportamento sexual do indivíduo. Os mais importantes são: idade precoce para início das primeiras relações sexuais, número elevado de parceiros sexuais ao longo da vida e contatos sexuais com indivíduos de alto risco (CASTELLSAGUÉ, 2008). Porém, é importante salientar que outros potenciais meios de infecção ou fatores predisponentes merecem atenção, a exemplo de compartilhamento de talheres e escovas dentais, hábitos sociais (tabagismo, etilismo) e supressão ou depressão imunológica, que podem contribuir para a contaminação por via oral.
Estima-se que, no Brasil, haja cerca de 500 mil a um milhão de casos novos por ano da infecção pelo HPV, enquanto são registrados 80 mil casos de AIDS, 200 mil a 500 mil casos de herpes, 100 mil casos de sífilis e 800 mil ocorrências de gonorreia (CARVALHO; OYACAWA, 2000). A presença na mucosa oral dos tipos anogenitais poderia significar transmissão orogenital, o que tornaria esse vírus um importante cofator no desenvolvimento do câncer oral, assim como é considerado no colo uterino (SOARES et al., 2002).
A transmissão do HPV se dá através de contato direto com o tecido epitelial e a forma mais comum desse contato é pelos contatos sexuais: genital-genital, anogenital e orogenital, sendo que este último merecerá destaque neste trabalho, tendo em vista que trataremos especialmente da infecção em tecidos bucais.
2.2.4 Patogenia do HPV
A afirmação de que o vírus necessita penetrar no tecido epitelial traumatizado para
produzir seus efeitos patógenos é consolidada na literatura. A partícula viral penetra nas células basais indiferenciadas do epitélio e a partir daí o DNA viral replica em baixo nível e apenas genes precoces são transcritos. Nas camadas mais superficiais do epitélio ocorre a multiplicação extensiva do DNA viral e a transcrição de todos os genes virais. O HPV pode permanecer latente na camada basal, sem causar lesões diagnosticáveis, levando a crer que esteja em estado de epissoma e replicando-se apenas uma vez a cada ciclo celular. Ainda é desconhecido o tempo em que o vírus pode permanecer nesse estado, nem quantos casos progridem. A probabilidade é que fatores imunológicos sejam determinantes dessa condição (ROSENBLATT; WROCLAWSKI; LUCON, 2005).
Castro e colaboradores (2004) afirmaram que três fatores são necessários para a progressão da fase de incubação para a expressão ativa: permissividade celular, tipo viral e estado imune do hospedeiro.
O envolvimento direto do HPV com os carcinomas orais ainda não é totalmente comprovado, porém, acredita-se que sua ação sinérgica com outros carcinógenos químicos e físicos, tais como, o fumo e o álcool, pode ser a explicação mais provável da sua relação com a carcinogênese oral (OLIVEIRA et al., 2005).
Figura 2 - Progressão mediada pelo HPV para o câncer.
Fonte: Adaptado de Woodman e colaboradores (2007).
As células basais no epitélio cervical repousam na membrana, suportada pela derme. Acredita-se que o papilomavírus humano (HPV) acesse as células basais por meio de micro abrasões no epitélio cervical. Após a infecção, os genes HPV iniciais E1, E2, E4, E5, E6 e E7 são expressos e o DNA viral se replica a partir do DNA epissomal (núcleos roxos). Nas camadas superiores do epitélio (zona superficial), o genoma viral é replicado adicionalmente e os genes tardios L1 e L2 e E4 são expressos. L1 e L2 encapsulam os genomas virais para formar vírions no núcleo. O vírus pode então iniciar uma nova infecção. Lesões intraepiteliais apoiam a replicação viral produtiva. O número de infecções pelo HPV de alto risco é desconhecido. A neoplasia intraepitelial cervical é de alto grau (HGCIN). A progressão das lesões não tratadas para lesões microinvasivas e o câncer estão associados à integração do genoma do HPV nos cromossomos do hospedeiro (núcleos vermelhos), com perda associada ou interrupção de E2, e subsequente regulação positiva da expressão de oncogene E6 e E7. LCR, região de longo controle.
2.2.5 Manifestações Clínicas Orais
As lesões orais podem ser encontradas na mucosa dos lábios, língua, gengiva,
bochecha, palato duro, palato mole e úvula, e as mais comuns são: o papiloma escamoso bucal, associado aos tipos 2, 6, 11, e 57; condiloma acuminado de mucosa bucal 6,11 e 18; hiperplasia epitelial focal associada aos tipos 13 e 32; carcinoma de células escamosas oral, associado aos tipos 16, 18, 31 e 33; carcinoma verrucoso, associado aos tipos 16 e 18. Existem ainda relatos que os tipos 16 e 18 têm sido identificados em algumas leucoplasias orais. A sua predileção e manifestações clínicas variam de acordo com o tipo da lesão (NEVILLE et al., 1998).
Figura 3 - Carcinoma verrucoso, localizado na cavidade oral.
3 JUSTIFICATIVA
O papilomavírus humano vem sendo associado a diversas patologias orais, porém
ainda carecem de esclarecimento as vias de infecção. Grande parte dos estudos dá conta de que o contato direto e a autotransmissão seriam as principais vias.
A higiene oral regular pode ser um fator de prevenção do desenvolvimento da patogenia do vírus, a partir do momento em que a utilização de ações mecânicas, como escovação, uso de fios e escovas interdentais e ações químicas, como substâncias componentes dos cremes, géis e enxaguatórios bucais, que poderiam contribuir para a eliminação desse patógeno, antes da sua entrada na mucosa traumatizada, não permitindo o seu aceso às células indiferenciadas e o consequente início de ciclo.
Portanto, investigar a presença do HPV e lesões relacionadas nos tecidos bucais de policiais militares que visitam regularmente o serviço odontológico da Corporação poderá contribuir para a elucidação da hipótese de que o acompanhamento profissional e o estímulo pela prática de hábitos saudáveis de higiene oral possam contribuir para a eliminação do patógeno antes do desenvolvimento da infecção.
4 OBJETIVOS
A seguir, apresentam-se os objetivos a serem buscado no desenvolvimento deste estudo.
4.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo geral deste trabalho é avaliar os hábitos de saúde e higiene oral de policiais militares que frequentam o serviço odontológico da PMBA, em relação à presença do HPV em mucosa oral.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Avaliar as características da população em estudo quanto aos cuidados odontológicos e seus hábitos sociais;
b) Detectar a presença do HPV nas células da mucosa bucal de policiais militares que frequentam o serviço odontológico da PMBA na cidade de Salvador, mediante a utilização da reação em cadeia da polimerase (PCR);
c) Avaliar os possíveis fatores de interferência (idade, estado civil, escolaridade, tabagismo, etilismo, frequência de escovação dentária, uso do fio dental, uso de enxaguatórios bucais, idade da coitarca e prática de sexo oral) na susceptibilidade da infecção por HPV oral nessa amostragem.
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 POPULAÇÃO E AMOSTRA
Esta pesquisa foi realizada no Centro de Clínicas Odontológicas (CCO), situado no bairro do Bonfim, em Salvador, com uma população de estudo de 100 policiais militares selecionados aleatoriamente de um efetivo total de 532 PMs que servem no quartel da Vila Policial Militar do Bonfim, de ambos os sexos e de idades variadas, que aceitaram participar sem nenhum tipo de coação ou influência hierárquica, através de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A).
A amostra foi composta por 81 indivíduos do sexo masculino e 19 do sexo feminino, com média de idade de 31,4 anos.
Gráfico 1 - Quantitativo de participantes da pesquisa classificados por gênero sexual.
5.1.1 - Critérios de Exclusão
Foram excluídos da presente pesquisa os policiais militares da reserva e reformados e aqueles que apresentaram patologias sistêmicas ou neurológicas, que já apresentaram algum episódio de alergia a cerdas de escovas dentárias convencionais ou que fizeram uso de medicamentos que os tornaram contraindicados à realização da coleta ou que impossibilitaram o preenchimento do questionário.
5.2 COLETA DE DADOS E AMOSTRAS
5.2.1 Exame Físico dos Tecidos Moles Intrabucais
O exame físico dos tecidos moles intrabucais foi realizado de maneira ordenada, examinando-se cada estrutura anatômica na seguinte ordem: lábios (pele, mucosa, semimucosa), fundo de sulco, mucosa alveolar, gengiva inserida, gengiva livre, rebordo alveolar, mucosa jugal, língua, soalho bucal, palato duro, palato mole e orofaringe, obedecendo ao descrito por Peixoto (2006) e não sendo encontradas lesões ou sinais patognomônicos característicos de contaminação por HPV dignos de registro.
5.2.2- Mucosa Bucal
A pesquisa utilizou uma metodologia não invasiva, tanto do ponto de vista operacional, quanto da ótica social, tendo em vista que a coleta foi feita pelo leve atrito de uma escova com cerdas macias em tecidos moles bucais, sendo orientado, através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que, caso o voluntário tivesse alguma alergia às cerdas de escova de dente convencional, deveria optar por não se submeter ao exame.
A fim de coletar o material a ser examinado foi realizado um esfregaço de toda a mucosa bucal, com escova estéril que compõe o kit Digene Cervical Samper, de maneira ordenada, seguindo a sequência das estruturas anatômicas do exame físico intrabucal de partes moles, exceto a orofaringe. O material foi submerso em 2mL de solução Tris/EDTA (Tris 1M, EDTA 0,5M, pH 8,0), sendo mantido e transportado a 4ºC e aliquotado 1mL em microtubos para ser conservado a -70°C (PEIXOTO, 2006).
5.3 DETECÇÃO DO DNA VIRAL (PCR)
Esta seção compreende os métodos utilizados para a realização dos exames laboratoriais necessários à extração do DNA viral, execução da Reação em Cadeia de Polimerase e análise dos produtos da PCR.
5.3.1 Tratamento das Amostras e Extração do DNA Viral
Primeiramente, as amostras de esfregaço da mucosa bucal foram descongeladas a
temperatura ambiente (25ºC) e centrifugadas por 15 minutos a 10ºC em 8.000 rpm para obtenção das células mucosas. Este precipitado foi ressuspenso em 200μL de PBS estéril e posteriormente submetido à extração do DNA. O DNA viral foi extraído com o QIAamp DNA Mini Kit da Qiagen, seguindo o protocolo do fabricante e armazenado a -20ºC até sua utilização.
5.3.2 Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
A PCR foi realizada no Laboratório de Virologia do Instituto de Ciências da Saúde, da Universidade Federal da Bahia, com o objetivo de amplificar o DNA-HPV. Foram utilizados os primers MY09-MY11 (Invitrogen), correspondentes à região L1 do genoma viral (BAUER; MANOS, 1993; KANESHIMA et al., 2001). Esses iniciadores se unem a uma região de 450 pares de bases (pb) do gene L1 altamente conservado nos diferentes tipos de HPV.
Figura 4 - Representação esquemática do genoma do HPV.
Fonte: Alencar (2009).
As reações de amplificação foram realizadas em um único tubo, em um termociclador Gene Amp OCR System 2400 (Perkin Elmer). O DNA genômico (20μL) foi adicionado à mistura contendo: 4.0mM de MgCl2; 200μM de cada desoxinucleotídeo trifosfatado (dNTP); 5μL de Tampão 10X; 50pmol de cada primer (MY09 e MY11); 2.5U de Taq DNA polimerase e H2O Mili-Q para um volume final da reação de 50μL. A reação foi realizada nas seguintes condições: o primeiro ciclo da amplificação consistiu de 1’a 95ºC e 35 ciclos de 92ºC por 1’(Desnaturação), 9ºC por 30”(Anelação) e 72ºC por 1’ (Extensão). A etapa final de extensão foi de 72ºC por 1’.
O controle positivo (células HeLa, originárias de carcinoma da cérvix uterina humana infectadas com HPV-18) e o controle negativo (contendo todos os reagentes exceto DNA) foram adicionados a cada grupo de amostras testadas.
A avaliação da integridade do DNA de cada amostra foi realizada pela amplificação do gene humano da β-globina, usando os primers PC04 e GH20, seguindo o mesmo ciclo de amplificação anteriormente citado (BAUER; MANOS, 1993).
5.3.3 Análise dos Produtos da PCR por Eletroforese em Gel de Agarose
Os produtos das PCRs foram analisados por eletroforese horizontal em gel de Agarose a 2%, corado com brometo de etídio (1μg/mL) durante 15 minutos, e posteriormente visualizado em transiluminador de luz ultravioleta (UV) e fotografado. A banda de aproximadamente 450pb corresponde à amplificação do gene L1 do HPV e a de 265pb é correspondente ao gene da β-globina. A determinação do peso molecular foi realizada utilizando marcadores de peso molecular (100pb DNA ladder-GIBCO).
5.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A classificação das variáveis independentes se deu da seguinte forma: variáveis demográficas (idade e grupo étnico); variáveis sociais (estado civil e nível de instrução); comportamentos que expressam hábitos de vida (tabagismo e etilismo); variáveis referentes aos hábitos de saúde e higiene bucal (frequência de escovação dentária, de uso de enxaguatório e fio dental e de regularidade no comparecimento ao atendimento odontológico); e variáveis ligadas aos hábitos sexuais (coitarca, frequência do sexo oral passivo e ativo, uso de preservativos durante as relações sexuais, diagnóstico anterior de DST e HPV genital e número de parceiros sexuais nos últimos dois anos).
A análise descritiva foi o procedimento utilizado para caracterizar a amostra, obtendo-se a frequência simples e relativa das variáveis qualitativas e a média aritmética das variáveis quantitativas. Para a realização da análise bivariada, no sentido de identificar o conjunto de variáveis associadas ao relato de histórico de diagnóstico de HPV genital, utilizou-se, como medida de associação, a razão de prevalência com os seus respectivos intervalos de confiança a 95%, e para testar a existência de diferença estatisticamente significante entre as variáveis empregou-se o Teste Exato de Fisher, aceitando-se um nível de significância de 0,05. O programa estatístico de eleição foi o SPSS 22.0.0.
5.5 COMITÊ DE ÉTICA
Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Programa de Pós-graduação em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas, através do CAAE 50821515.4.0000.5662, sendo aprovado pelo Parecer de número 1.554.119 (ANEXO
B), e contou com a anuência do Departamento de Saúde e do Comando Geral da Polícia Militar da Bahia (ANEXO A).
6 RESULTADOS
6.1 DETECÇÃO DO DNA HPV ATRAVÉS DA REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
Nas Figuras 5 e 6, pode-se observar o resultado obtido com o controle positivo (células HeLa). Na Figura 5, identifica-se a presença da banda de 450 pares de base (pb), correspondente ao gene L1 (linhas 2 e 3) e amplificação do gene da β-globina (linha 4), o que demonstra a integridade do DNA extraído dessas células.
Figura 5 – Detecção de HPV em células HeLa.
Legenda: Linha 1 Controle negativo;
Linhas 2 e 3 – Banda de 450 pares de base (pb) correspondente ao gene L1; Linha 4 –Amplificação do gene da β-globina;
Linha 5: Marcador de peso molecular, 100pb DNA ladder (GIBCO, Co, EUA); Linhas 0 e 6, vazias.
Fonte: Dados da pesquisa.
0 1 2 3 4 5 6
Figura 6 – Amplificação do gene da β-globina.
Legenda: Linhas 1- 7: Amostras dos pacientes, banda correspondente a 265 pb;
Linha 8: Marcador de peso molecular, 100pb DNA ladder (GIBCO, Co, EUA).
Fonte: Dados da pesquisa.
Na Figura 6, é possível comprovar a integridade do material genético pela amplificação do gene da β-globina, cuja banda corresponde a 265 pb (Linhas 2 a 7), o que demonstra que o material genético das células analisadas encontrava-se íntegro e não sofrera nenhum tipo de degeneração por ocasião da sua coleta, transporte, armazenamento e processamento.
Figura 7 – Detecção de HPV em amostras suspeitas.
Legenda: Linha 1: C- (Controle negativo);
Linhas de 2 a 6 – Resultados negativos; Linha 7: C+ (Controle positivo).
Fonte: Dados da pesquisa
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Os resultados negativos apresentaram-se como demonstrado na Figura 7, onde é possível observar que as linhas de 2 a 6 possuem características semelhantes ao controle negativo (C-), esse resultado foi obtido para todas as amostras realizadas, importante ressaltar que os materiais genéticos de todas estas amostras se apresentaram como íntegros.
6.2 RESULTADOS DA DETECÇÃO DO HPV NAS CÉLULAS DA MUCOSA BUCAL
Após a coleta, processamento e análise das amostras, observou-se que o resultado foi negativo para os 100 indivíduos voluntários deste estudo, contrariando diversas teorias desenvolvidas anteriormente em vários estudos, sobre a prevalência do HPV em tecidos bucais humanos.
6.3 CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA, COMPORTAMENTAL E DE SAÚDE DA POPULAÇÃO EM ESTUDO
O questionário foi completamente anônimo e autoaplicável, ou seja, o próprio voluntário respondeu de maneira velada, sem nenhuma interferência hierárquica, tenho sido orientado a manusear o documento, por ocasião da entrega, com a folha invertida. Tais providências foram adotadas para prevenir possíveis riscos de exposição das informações. Observando-se a idade da população em estudo (n= 100), notou-se que houve uma variação entre 21 e 53 anos, resultando em uma média de 31,4 anos. Quanto ao estado civil, 63 pessoas disseram ser solteiras, enquanto 37 casadas, sendo que 58% têm formação de nível superior e 42%, de ensino médio completo. No quesito étnico, a predominância se deu por parte dos que se declararam faiodermas (55%), seguidos de melanodermas (26%) e leucodermas (19%) (Tabela 3).
Tabela 3 - Características sociodemográficas dos policiais militares deste estudo.
Fonte: Dados da pesquisa.
Quando o assunto abordado foi o tabagismo, detectou-se que 95% nunca fumaram
e que dos que se disseram ex-fumantes, apenas três policiais foram fumantes por mais de cinco anos (Gráfico 2). Já a respeito do consumo de bebidas alcoólicas, apenas 29% informaram não consumir, enquanto que 29% usam raramente e 29% consomem pelo menos uma vez por semana (Gráfico 3).
Gráfico 2 – Comportamento social em referência ao hábito de fumar e o tempo de consumo.
Eixo “X” frequência do hábito; eixo “Y”, quantidade de policiais.
Fonte: Dados da pesquisa.
Variáveis n (100) % Grupo Étnico Leucoderma 19 19,0 Faioderma 55 55,0 Melanoderma 26 26,0 Estado Civil Solteiro 63 63,0 Casado 37 37,0 Escolaridade 2º grau 42 42,0 3º grau 58 58,0
Gráfico 3 – Comportamento social da amostra a respeito da frequência de consumo de
bebidas alcóolicas semanalmente.
Eixo “X” frequência do consumo; eixo “Y”, quantidade de policiais.
Fonte: Dados da pesquisa.
A Tabela 4 demonstra frequência relativa das variáveis ligadas à higiene bucal. Foi possível observar que 74% dos questionados escovam os dentes três vezes ou mais ao dia, 80% afirmaram que utilizam enxaguatório bucal pelo menos uma vez ao dia, sendo que 39% utilizam três vezes ou mais ao dia.
Quanto à utilização de fio dental, apenas 7% dos participantes relataram não utilizar, 81% informaram passar por atendimento odontológico uma vez ao ano ou mais, enquanto que apenas 19% disseram não procurar o dentista regularmente.
Tabela 4 – Características associadas à higiene bucal do grupo em estudo.
Fonte: Dados da pesquisa.
Os dados relativos ao comportamento sexual estão consignados na Tabela 5 e se referem a doenças sexualmente transmissíveis: 79% responderam que nunca foram contagiados e quando perguntados sobre seus parceiros observou-se que 68% nunca tiveram DST e 22% não souberam informar. Ainda no contexto das DST, é importante registrar que apenas 7% informaram histórico de contaminação por HPV nos órgãos genitais.
A média de idade de início da vida sexual foi de 16,39 anos, sendo que 36% iniciaram a prática sexual antes dos 15 anos de idade, resultado que representa um fator importante de observação, devido à inexperiência em lidar com a complexidade do ato, sobretudo quando a discussão gira em torno de prevenção de DST.
A respeito do sexo oral − importante vetor de contágio, segundo diversos estudos que demonstraram a possibilidade de contágio orogenital, conforme já citado na introdução deste estudo − foi obtido que 53% sempre praticam sexo oral em seus parceiros, 30% praticam às vezes e apenas 9% não praticam. Quando se perguntou se recebem o sexo oral,
Variáveis n (100) %
Frequência de escovação diária
1 vez 2 2,0 2 vezes 24 24,0 3 vezes ou mais 74 74,0 Uso diário de fio dental
1 vez 19 19,0 2 vezes 20 20,0 3 vezes ou mais 14 14,0 Esporádico 40 40,0 Não utiliza 7 7,0 Uso de enxaguatório 1 vez 24 24,0 2 vezes 14 14,0 3 vezes ou mais 2 2,0 Esporádico 40 40,0 Não utiliza 20 20,0 Frequência anual ao dentista
1 vez 37 37,0 2 vezes 23 23,0 3 vezes ou mais 21 21,0
59% afirmaram sempre receber, enquanto 6% nunca recebem, ou seja, apenas uma relativa minoria não estaria exposta teoricamente a esse tipo de contágio por via oral.
Sobre o uso de preservativos nas relações sexuais, os resultados foram preocupantes, pois 32% disseram que nunca fazem uso, 53% usam ocasionalmente e apenas 15% usam sempre. Quanto à orientação sexual, apenas um indivíduo se declarou homossexual.
A quantidade e variedade de parceiros sexuais também constituem um fator de risco relevante para a transmissão do HPV e foi observado que nos últimos dois anos 73% dos pesquisados afirmaram que tiveram de 1 a 5, 11% disseram ter tido entre 10 e 20 parceiros, enquanto que 3% declararam ter tido mais de 20.
Tabela 5 - Características referentes ao comportamento sexual dos policiais militares componentes do
grupo em estudo.
Variáveis n(100) %
_______________________________________________________________________________________ Contágio pregresso por DST
Não 79 79,0 Sim 13 13,0 Não sabe 8 8,0 Contágio pregresso por DST (parceiros)
Não 68 68,0 Sim 10 10,0 Não sabe 22 22,0 Opção sexual Heterossexual 99 99,0 Homossexual 1 1,0 Coitarca < 16 anos 36 36,0 16 a 18 anos 51 51,0 > 18 anos 13 13,0 Uso de preservativo Nunca 32 32,0 Ocasionalmente 53 53,0 Sempre 15 15,0 Nº de parceiros últimos 2 anos
0 4 4,0 1-5 73 73,0 5-10 9 9,0 10-20 11 11,0 Mais de 20 3 3,0 Histórico de HPV Genital Sim 7 7,0 Não 93 93,0
O percentual de PM que disse nunca ter compartilhado escovas de dente foi de 94%, porém 53% afirmaram que já precisaram compartilhar talheres, copos, garrafas e cantis usados por outras pessoas.
Tabela 6 - Características do grupo em estudo referentes ao compartilhamento de objetos de uso
bucal.
Variáveis N(100) %
_______________________________________________________________________________________ Compartilha escova de dente
Não 94 94,0 Sim 6 6,0 Compartilha talheres, copos, garrafas, cantis, etc.
Não 47 47,0 Sim 53 53,0
___________________________________________________________________________
Fonte: Dados da pesquisa.
Dentre os pacientes que afirmaram infecção pregressa por HPV nos órgãos genitais, ou seja, potenciais suspeitos de contágio nos tecidos moles bucais pela autotransmissão, observaram-se alguns aspectos importantes ligados aos fatores de higiene bucal que podem pressupor uma contribuição importante para o sistema imune, no sentido de proteger as mucosas contra o estabelecimento do vírus (Tabela 7).
Todos afirmaram escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia e complementam o processo de eliminação de biofilme utilizando fio dental, mesmo que esporadicamente, e a maioria informou que faz uso deste último artifício duas vezes ao dia. A frequência ao atendimento odontológico também é um dado que merece atenção, apenas dois pacientes frequentam irregularmente e os demais procuram os cuidados profissionais de uma a três vezes anualmente. Esse comportamento sugere que os hábitos supracitados podem ter colaborado para evitar a autotransmissão.
Tabela 7 - Características referentes à relação entre história pregressa de infecção por HPV genital e
hábitos de higiene e saúde bucal.
Fonte: Dados da pesquisa.
Paciente(nº) Escovação Enxaguatório Fio Dental Dentista 21 2 vezes/dia 2 vezes/dia Esporádico Irregular
24 2 vezes/dia Não usa 1 vez/dia 1 vez/ano
52 2 vezes/dia 1 vez/dia Esporádico 3 vezes/ano ou +
75 2 vezes/dia Não usa 2 vezes/dia 1 vez/ano
83 2 vezes/dia Não usa 2 vezes/dia 3 vezes/ano ou + 86 2 vezes/dia 3 vezes/dia 2 vezes/dia Irregular 99 2 vezes/dia 1 vez/dia 2 vezes/dia 2 vezes/ano
Tabela 8 – Características de associação entre história pregressa de infecção por HPV genital,
comportamento sexual e hábitos de higiene e saúde bucal em policiais militares deste estudo. Variáveis HPV genital n % p-valor(*) Gênero 1,000 Feminino 1 5,3 Masculino 6 7,4 Escovação dental 0,299 2 vezes ao dia 7 9,5 Uso de enxaguatório 0,132 1 vez ao dia 2 8,3 2 vezes ao dia 1 7,1
3 vezes ao dia ou mais 1 50,0
Esporadicamente 1 2,5
Não utiliza 2 10,0
Uso de fio dental 0,209
1 vez ao dia 1 5,3
2 vezes ao dia 4 20,0
3 vezes ao dia ou mais 0 0,0
Esporadicamente 2 5,0
Não utiliza 0 0,0
Frequência ao dentista 0,749
1 vez ao ano 2 5,4
2 vezes ao ano 1 4,3
3 vezes ao ano ou mais 2 9,5
Irregular 2 10,5
Sexo oral ativo 0,611
Não pratica 0 0,0 Sempre pratica 3 5,7 Às vezes pratica 3 10,0 Raramente pratica 1 12,5 Uso de preservativo 0,489 Nunca 2 6,3 Ocasionalmente 3 5,7 Sempre 2 13,3
Nº Parceiros últimos 2 anos 0,356
1 a 5 6 8,2
Mais de 20 1 33,3
* p-valor calculado com o Teste Exato de Fisher. A prevalência encontrada para o relato histórico de diagnóstico anterior por HPV genital foi de 7% para esta população, com um IC (95%; 2,9% - 13,9%).
7 DISCUSSÃO
A literatura referente a estudos de populações e fatores de risco para a infecção por HPV é ampla e aponta principalmente para o sexo feminino (LAJOUS et al, 2005; MATOS, et al., 2015). Entretanto, neste trabalho, foram abordados alguns aspectos pouco estudados na literatura e, inclusive, inéditos no Brasil a respeito da infecção por HPV: um estudo envolvendo pessoal da força militar, formado, notadamente, por público masculino. Assim, Essa população integra, como dito anteriormente, um estudo pioneiro no Brasil, sendo formada por policiais militares, na sua maioria do sexo masculino (81 %), com idade media de 31,4 anos e pacientes do Centro de Clínicas Odontológicas da PMBA. Trata-se de uma população relativamente jovem, com escolaridade superior e média e de variada graduação hierárquica (soldados, cabos, sargentos, cadetes e tenentes). Com isto, obteve-se, um conjunto de indivíduos de nível socioeconômico entre regular e bom.
Sendo o HPV um vírus epiteliotrópico, as mucosas do corpo humano expostas ao meio externo, como a mucosa oral e a genital, são as portas de entrada para a infecção. A detecção do vírus se realiza por técnicas de biologia molecular, como a realizada neste estudo, onde os exames laboratoriais foram realizados com base no método da PCR, técnica de alta sensibilidade e eficácia consagrada amplamente em diversos estudos. (OLIVEIRA et al., 2005).
Dentre os fatores predisponentes ou de risco para infecção por HPV oral, citam-se lesões e traumas em mucosa jugal e outros tecidos moles bucais, associados a hábitos sociais, como estado civil, coitarca, práticas de sexo oral, uso de fumo e/ou bebidas alcoólicas que causam ou colaboram para fragilizar a integridade da mucosa oral e alterar consequentemente o sistema de defesa imunológica (CASTRO et al., 2004). As medidas de uma boa higiene bucal que visam à eliminação da placa bacteriana − um aglomerado de microrganismos e restos alimentares com produção de ácido e desmineralização do tecido dentário − evitariam induzir o processo inflamatório no tecido que atinge as camadas superficiais do epitélio gengival. A população estudada, majoritariamente (80%), mostrou cuidados na sua higiene bucal, tal como escovação dental três vezes ao dia ou mais, utilização do fio dental e enxaguatórios bucais pelo menos uma vez ao dia, e relatam comparecer ao serviço odontológico no mínimo uma vez ao ano. Por ocasião do exame físico dos tecidos moles bucais, não foram encontrados casos de gengivite, periodontite ou lesões que
proporcionassem clínica ou visualmente vias de acesso ao vírus. As ausências dentárias foram raras e não foram encontradas próteses dentárias mal adaptadas que viessem a traumatizar a mucosa adjacente. Portanto, as informações obtidas sobre a higiene oral corroboraram o verificado nos exames clínicos, onde foi avaliado que, de modo geral, a amostra possui excelentes sinais de higiene oral, não sendo detectadas lesões cariosas ativas, fístulas e/ou abscessos, infecções crônicas e nem lesões de tecidos moles dignas de registro. No tocante às micro lesões de mucosa e língua, não foi observada nenhuma com relevância clínica, porém, subtende-se que o constante contato dos dentes com essas superfícies, durante os movimentos mastigatórios, via de regra, provoca algum tipo de ferimento, mesmo que não seja visível clinicamente, o que poderia ser uma forma de acesso do vírus ao hospedeiro. Essa condição em muito se assemelha ao relatado por outros autores (BUI et al., 2013), segundo os quais bons hábitos de higiene oral estariam associados a uma baixa prevalência de HPV oral, sugerindo a possibilidade que a má saúde bucal é um fator de risco para infecção oral por HPV, fato que confirmaria os achados de ausência de HPV oral na população militar em estudo.
A presença do vírus na mucosa oral, como citado anteriormente, pode estar relacionada a diversos fatores, dentre eles o uso de bebidas alcoólicas e o tabagismo, podendo ser potencializada por cofatores que favorecem ou dificultam a patogenicidade do vírus, a exemplo da resposta imune humoral. Acredita-se que o tabagismo e o consumo de bebidas alcóolicas agiriam como fatores sinérgicos, a partir do momento em que provocam danos à mucosa oral e poderiam contribuir com esta ação para a infecção pelo HPV. Uma vez mais, nesta amostragem, 95% dos entrevistados não eram fumantes e, em relação ao consumo de álcool, relataram consumir até uma vez por semana (87%) ou não consumir, fatores que estariam contribuindo como elementos a favor de uma mucosa íntegra e saudável e, portanto, associados aos achados negativos de HPV oral.
Após a análise criteriosa das condições de saúde bucal e exposição das características socioeconômicas desta peculiar população, observou-se o perfil do ponto de vista dos hábitos sexuais devido à importância desses costumes quando o assunto é o contágio pelo HPV, seja oral ou genital. Dados obtidos em estudos realizados com militares de outros países, que estudaram doenças sexualmente transmissíveis autorrelatadas, dentre elas o HPV, e comportamentos sexual de risco em militares, evidenciaram estar associados ao gênero. Nos homens policiais, relata-se que a predisposição ao consumo excessivo de álcool, o uso de substâncias ilícitas e o contato sexual casual, seriam possíveis cofatores; já as mulheres
relatam estresse familiar e sofrimento psicológico como possíveis fatores que afetam a incidência por HPV (STAHLMAN et al., 2014). Nesta pesquisa, realizada em policiais militares de Salvador, a grande maioria afirmou nunca ter sido diagnosticada com doenças sexualmente transmissíveis. Surpreendentemente, ao avaliar os fatores de risco no comportamento desses militares do serviço ativo, destacou-se o relacionamento com múltiplos parceiros sexuais e uma baixa adesão ao uso de preservativo, o qual constitui uma barreira física na prevenção ao contágio por HPV genital; este dado foi bastante preocupante, tendo em vista que 47% relataram nunca utilizar método e 50%, só ocasionalmente. Apesar de não ter sido relatada por este grupo a presença de DST atual, o comportamento observado, neste aspecto, caracterizaria essa população como de risco para a transmissão e/ou contágio de microrganismos que se disseminam sexualmente. Outro agravante citado como fator coadjuvante da presença de HPV oral é a pratica de sexo oral; a respeito disto, os resultados aqui apresentados tiveram uma discordância com aqueles apresentados por Syrjänen e colaboradores (2006), que afirmaram uma grande prevalência entre os que o praticam e a presença do HPV em tecidos orais. Na presente pesquisa, 53% da amostra afirmaram sempre praticar sexo oral, 30% afirmaram realizar esporadicamente, porém não houve nenhum caso de positividade para esses indivíduos. No tocante às informações comportamentais, este estudo foi realizado com base em dados secundários (questionário), portanto, não foi possível associar, por exemplo, a prática de sexo oral e o tempo para a realização da higiene bucal após o ato, assim como, sobre a infecção por HPV genital em sete dos voluntários, não foi possível estabelecer o tempo de infecção, a persistência ou a recidiva, sendo necessárias, portanto, pesquisas adicionais para investigar esses tópicos.
A maioria dos policiais deste estudo é do sexo masculino e percebe-se também que, igualmente a estudos envolvendo militares, acontece a mesma escassez de estudos que envolvam sexo masculino e presença do vírus. Alguns dados da prevalência de HPV oral em homens saudáveis naturais do outros países (México, Estados Unidos e Brasil), apontam o HPV oral como de baixa prevalência (67 dos 1680 voluntários, 4%) e resultados similares nesses países (KREIMER et al., 2011). Alguns dados desta pesquisa mostraram, interessantemente, que dentre a população em estudo, os pacientes que relataram infecção prévia por HPV genital, na sua maioria, foram homens (6 de 7 indivíduos). No entanto, os sete policiais militares apresentaram boas práticas de higiene oral, a exemplo de hábitos de frequência de escovação e utilização de fio dental, como forma de eliminação mecânica e química de microrganismos nocivos à microbiota bucal, bem como a frequência periódica ao consultório odontológico, submetendo-se a consultas preventivas e a procedimentos de
eliminação dos patógenos, com a utilização de instrumentais e aparelhos de ultrassom e de jato de bicarbonato de cálcio, o que proporcionaria um ambiente com condições saudáveis e a consequente ausência de autotransmissão. A teoria de que pacientes com infecção cérvico-vaginal por HPV estão predispostas à infecção da mucosa bucal devido à possibilidade da autotransmissão (OLIVEIRA et al., 2003; CASTRO et al., 2004; PEIXOTO, 2006) não foi confirmada nesta pesquisa, tendo em vista que os indivíduos que relataram ter contraído HPV genital, apesar de apresentarem alguns dos comportamentos de risco para a autotransmissão, não foram diagnosticados com a presença do vírus em mucosa bucal. Deste resultado também surge outra interpretação: o relato da presença de HPV genital em resposta ao questionário, foi maior no sexo masculino. Considerando que as mulheres são, em sua maioria, diagnosticadas pela frequência da clínica ginecológica, isto levaria a deduzir que existe uma subnotificação de HPV em homens ou diagnóstico clínico impreciso, não confirmado laboratorialmente. Essas observações servem para reforçar que o tema em questão apresenta nuances a serem avaliadas e que se devem aprimorar os estudos, principalmente nos homens em relação à autotransmissão.
Como foi possível observar nesta discussão, as controvérsias entre os estudos sobre as formas de transmissão do microrganismo em tela são muito evidentes. Acredita-se que o sistema imunológico desenvolva um papel muito importante, porém insistimos na possibilidade de que os hábitos de saúde e higiene bucal podem constituir fatores dignos de destaque e que, portanto, podem esclarecer a importância desse comportamento na prevenção ao contágio pelo HPV na região bucal. Elementos analisados neste trabalho, envolvendo uma população de risco, como o pessoal da força militar, constituem uma abordagem pouco estudada na literatura e no Brasil a respeito da infecção por HPV oral.
8 CONCLUSÕES
a) A prevalência do papilomavírus humano na cavidade oral dos policiais militares voluntários foi de 0%, neste estudo;
b) Não foram encontradas lesões clínicas sugestivas de HPV ou quaisquer outros tipos de lesão;
c) A condição de saúde bucal dos policiais militares voluntários associada aos hábitos de higiene e à frequência regular ao atendimento odontológico sugerem uma condição de proteção e prevenção ao contágio pelo HPV na cavidade oral, podendo reduzir significativamente a possibilidade de infecção.
