Foram estimados 65.832,52 DALYs por HCV no Estado de Santa Catarina em 2009, o que gerou uma taxa de 1.075,92 DALYs/100 mil habitantes. O YLL correspondeu a 3,95% do DALY ou 2.600,43 YLLs e uma taxa de 42,50 YLLs/100 mil habitantes. Já o YLD
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correspondeu a 96,05% do DALY ou 63.232,09 YLDs e uma taxa de 992,59 YLDs/100 mil habitantes.
A maior carga de doença por hepatite C foi observada no sexo masculino (52,66%) com uma taxa de 1.140,42 DALYs/100 mil homens. O componente de mortalidade apresentou uma taxa muito maior em homens em relação às mulheres: 69,09 YLLs/100 mil homens e 16,46 YLLs/100 mil mulheres. Já o componente de incapacidade apresentou-se de forma mais equilibrada: 1.071,33 YLDs/100 mil homens e 995,99 YLDs/100 mil mulheres.
As faixas-etárias que contribuíram com a maior carga foram 45-59 anos (28,11%) com 1.728,52 DALYs/100 mil habitantes e 30-44 anos (33,34%) com 1.592,85 DALYs/100 mil habitantes. No que diz respeito à mortalidade precoce, a faixa-etária com maior carga foi 60-69 anos, com 138,89 YLLs/100 mil habitantes. Em relação à incapacidade, a faixa etária com maior taxa foi 45-59 anos com 1.615,28 YLDs/100 mil habitantes.
As macrorregiões que apresentaram maior carga foram o Extremo Oeste, com 3.024,80 DALYs/100 mil habitantes e cerca de 2,8 vezes a taxa do estado como um todo e o Sul, com 1.212,22 DALYs/100 mil habitantes e cerca de 1,12 vezes a taxa do estado. Já em relação à mortalidade, o Sul com 106,51 YLLs/100 mil habitantes e a Grande Florianópolis com 98,78 YLLs/100 mil habitantes foram as macrorregiões com as maiores taxas. Já no componente de incapacidade, o Extremo Oeste apresentou a maior taxa, com 3.007,32 YLDs/100 mil habitantes, seguido pelo Sul, com 1.105,72 YLDs/100 mil habitantes. Os indicadores de carga de doença, sua distribuição percentual e taxas por sexo, faixas-etárias e macrorregiões de saúde são descritos na Tabela 5 e ilustrados nas Figuras 2, 3 e 4.
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Tabela 5 - Distribuição do YLD, YLL e DALY segundo sexo, faixas-etárias e macrorregiões de saúde em Santa Catarina, 2009.
Variáveis YLD YLL DALY
N % Taxa n % Taxa n % Taxa
Sexo Feminino 30.667,56 48,50 995,99 500,40 19,24 16,46 31.167,96 47,34 1.012,24 Masculino 32.564,53 51,50 1.071,33 2.100,03 80,76 69,09 34.664,56 52,66 1.140,42 Faixa-etária < 1 ano 386,91 0,61 497,71 - - - 386,91 0,59 497,71 1-4 anos 663,27 1,05 195,27 - - - 663,27 1,01 195,27 5-14 anos 2.128,00 3,37 215,55 29,00 1,12 5,81 2.157,00 3,28 432,00 15-29 anos 15.020,38 23,75 920,32 - - - 15.020,38 22,82 1.364,86 30-44 anos 21.528,76 34,05 1.549,50 421,04 16,19 30,55 21.949,80 33,34 1.592,85 45-59 anos 17.106,93 27,05 1.615,28 1.396,02 53,68 130,41 18.502,95 28,11 1.728,52 60-69 anos 4.380,37 6,93 1.211,14 502,33 19,32 138,89 4.882,70 7,42 1.350,03 70-79 anos 1.395,64 2,21 732,65 252,04 9,69 132,31 1.647,68 2,50 864,96 80 ou mais 621,82 0,98 764,41 - - - 621,82 0,94 764,41 Macrorregião
Foz do Rio Itajaí 4.609,71 7,59 899,28 36,46 1,40 7,11 4.646,17 7,34 906,39 Grande Florianópolis 7.871,13 12,96 805,33 965,48 37,13 98,78 8.836,61 13,95 904,12 Extremo Oeste 22.003,92 36,23 3.007,32 127,93 4,92 17,48 22.131,85 34,94 3.024,80 Meio Oeste 5.174,54 8,52 871,22 - - - 5.174,54 8,17 871,22 Nordeste 6.419,58 10,57 773,37 518,16 19,93 62,42 6.937,74 10,95 835,79 Planalto Norte 103,25 0,17 28,39 - - - 103,25 0,16 28,39 Planalto Serrano 261,16 0,43 86,51 - - - 261,16 0,41 86,51 Sul 9.887,49 16,28 1.105,72 952,40 36,62 106,51 10.839,89 17,12 1.212,22 Vale do Itajaí 4.403,21 7,25 482,12 - - - 4.403,21 6,95 482,12 Total 63.232,09 100,00 992,59 2.600,43 100,00 42,50 65.832,52 100,00 1.075,92
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Figura 2 - Distribuição percentual do YLL, YLD e DALY por hepatite C segundo sexo em Santa Catarina, 2009.
Fonte: Elaboração da autora, 2013.
Figura 3 - Distribuição das taxas por 100 mil habitantes do YLL, YLD e DALY por hepatite C segundo faixas-etárias em Santa Catarina, 2009.
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Figura 4 - Distribuição espacial segundo macrorregiões de saúde das taxas por 100 mil habitantes do YLL (a), YLD (b) e DALY (c) por hepatite C. Santa Catarina, 2009.
(continua) (a)
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Figura 4 - Distribuição espacial segundo macrorregiões de saúde das taxas por 100 mil habitantes do YLL (a), YLD (b) e DALY (c) por hepatite C. Santa Catarina, 2009.
(conclusão) (c)
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6 DISCUSSÃO
Os indicadores de saúde empregados para planejamento em Saúde Pública baseiam-se, em sua ampla maioria, em dados de mortalidade. O indicador de Carga de Doença, entretanto, agrega à mortalidade dados de morbidade ou incapacidade gerada por um agravo à saúde, propiciando um conhecimento mais abrangente da realidade da saúde de uma população e um melhor planejamento de ações de saúde.
No Brasil, o primeiro estudo de carga de doença foi realizado pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz em 1998. Entre outros resultados, o estudo apontou que o grupo das doenças infecciosas, parasitárias, maternas, perinatais e nutricionais foi responsável por 23,5% da Carga de Doença no país, no entanto, não foram estabelecidos os percentuais atribuíveis às hepatites virais (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). Já no estado de Minas Gerais, em 2011, as doenças transmissíveis, condições maternas, perinatais e deficiências nutricionais foram responsáveis por 14,9% dos DALYs, 18,5% dos YLLs e 11,2% dos YLDs (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2011).
O presente estudo representa o primeiro esforço para estimar, ainda que indiretamente, a carga de doença exclusivamente por hepatite C no Brasil, mais especificamente em um de seus estados – Santa Catarina. Os resultados apontaram para uma estimativa de 65.832,52 DALYs no ano 2009, o que gerou uma taxa de 1.075,92 DALYs/100 mil habitantes. O componente de mortalidade correspondeu a 3,95% do DALY ou 2.600,43 YLLs e a uma taxa de 42,50 YLLs/100 mil habitantes. Já o YLD correspondeu a 96,15% do DALY ou 63.232,09 YLDs e a uma taxa de 992,59 YLDs/100 mil habitantes.
Poucos estudos sobre carga das hepatites virais ao redor do mundo estão disponíveis na literatura. Estudo realizado na Espanha, no ano de 2006, com o objetivo de estimar a carga de doença por hepatites virais, resultou em uma taxa de 90,8 DALYs/100.000 habitantes para hepatite C. Este estudo representou a primeira estimativa de carga de doença por hepatite B e C, levando em conta as condições de cirrose e carcinoma hepatocelular atribuídos ao HCV.
Os resultados obtidos no estudo acima citado mostraram que a carga de doença relacionada às hepatites B e C é uma consequência maior do óbito prematuro em relação à deficiência. A predominância do YLL sobre o YLD é semelhante à relatada em outras doenças. Os autores apontaram ainda que a carga da hepatite C era muito mais elevada do que as relatadas em estudos que não consideraram os estágios avançados da doença. O estudo
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mostrou que a hepatite C em 2006 estava aumentando a carga por doenças transmissíveis, levando as autoridades de saúde ao rastreio mais minucioso desse tipo de hepatite, assegurando o diagnóstico precoce e amplo acesso ao tratamento da doença naquele país (GARCIA-FULGUEIRAS et al., 2011).
Ainda no continente europeu, observou-se que cerca de 1,2 milhões de DALYs foram perdidos por HCV na Europa em 2002, o que correspondeu a uma taxa de 135,5 DALY/100 mil habitantes. Altas taxas, maiores que 155 DALYs/100 mil habitantes, foram observadas em países do Leste Europeu. A maior parte dos DALYs, cerca de 81% foi atribuída à cirrose relacionada ao HCV (MUHLBERGER et al, 2009).
Por seu turno, estudo realizado em Karachi, capital do Paquistão em 2012, apontou uma carga que variou de 48 a 81 mil DALYs em função da infecção por hepatite C (KHAN et al., 2013).
O estudo recentemente publicado sobre a Carga Global de Doenças para o ano de 2010 estimou um aumento da carga por Hepatite C de 44,4% em relação ao ano de 1990. O mesmo estudo apontou um aumento de 92,4% na Carga de Hepatite C no Reino Unido (MURRAY; RICHARDS; NEWTON, 2013).
Analisando-se a distribuição da carga de hepatite C no Estado de Santa Catarina, verificou-se que as macrorregiões de saúde que apresentaram maior carga foram o Extremo Oeste, com 3.024,80 DALYs/100 mil habitantes e cerca de 2,8 vezes a taxa do estado como um todo e o Sul, com 1.212,22 DALYs/100 mil habitantes e cerca de 1,12 vezes a taxa do estado. Já em relação à mortalidade, o Sul, com 106,51 YLLs/100 mil habitantes e a Grande Florianópolis, com 98,78 YLLs/100 mil habitantes, foram as macrorregiões com as maiores taxas. Quanto ao componente de incapacidade, o Extremo Oeste apresentou a maior taxa, com 3.007,32 YLDs/100 mil habitantes, seguido pelo Sul, com 1.105,72 YLDs/100 mil habitantes. De acordo com os dados obtidos em relação ao componente de mortalidade observou-se um número reduzido de óbitos. Pode-se hipotetizar que o número reduzido de óbitos por hepatite C representa subnotificação, uma vez que nas macrorregiões Meio Oeste, Planalto Norte, Planalto Serrano e Vale do Itajaí não houve notificação de óbitos. A subnotificação das causas de óbitos ainda se constitui em um problema que compromete a apresentação de indicadores que dependem da qualidade do preenchimento das fichas de notificação, como a declaração de óbito.
As altas taxas de DALY no Extremo Oeste (3.024,80 DALYs/100 mil habitantes) refletem a situação endêmica ali vivenciada. Altas taxas também foram encontradas no Sul (1.212,22 DALYs/100 mil habitantes). Pode-se inferir que a explicação desse fenômeno, pelo
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menos em parte, poderia ser credenciada à estruturação dos serviços com mais recursos para diagnóstico e acompanhamento, que facilitaram a detecção de casos, e a sensibilização dos profissionais para a notificação.
Em relação ao sexo, a maior carga de doença por hepatite C neste estudo, foi observada no sexo masculino (52,66%), com uma taxa de 1.140,42 DALYs/100 mil homens. O componente de mortalidade apresentou uma taxa muito maior em homens em relação às mulheres: 69,09 YLLs/100 mil homens e 16,46 YLLs/100 mil mulheres. Já o componente de incapacidade apresentou-se de forma mais equilibrada: 1.071,33 YLDs/100 mil homens e 995,99 YLDs/100 mil mulheres.
De fato, a razão de notificação por hepatite C no SINAN entre os sexos, no período de 1999 a 2011, ainda apresenta-se majoritariamente em favor dos homens, embora tenha recuado de 2:1 em 1999 para 1,4:1 em 2010 (BRASIL, 2010a, 2010b). Estudo realizado na cidade de Florianópolis/SC em 2008 sobre o panorama da hepatite C em Santa Catarina, demonstrou o predomínio da infecção em homens (69,6%) (GONÇALVES et al., 2008). Dados do projeto VigiVírus (2003) que verificou 4.996 prontuários de pacientes anti-VHC positivos de instituições públicas e privadas brasileiras revelaram que 61% desses pacientes eram do sexo masculino (BRASIL, 2003).
Um estudo realizado na cidade de Criciúma/SC, objetivando determinar a prevalência de vírus da hepatite C (HCV) em adultos no ano de 2008, com uma amostra de 300 indivíduos encontrou prevalência de 2,2% (FAGUNDES et al., 2008). Este resultado é compatível com o índice nacional que é de 1,2%, mas acima do estimado para a região Sul do Brasil, que é de 0,65%, segundo estudo realizado em doadores de sangue pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA, 1999).
A prevalência de hepatite C em Criciúma(SC) foi mais elevada em relação ao Sul do Brasil, podendo a presença do HCV estar associada a maior número de parceiros sexuais, visto que os relatos obtidos apontaram a prevalência de mais de 8 parceiros sexuais nos últimos anos (57,1%). Por outro lado, Santa Catarina é um dos estados com maior número de usuários de drogas endovenosas ilícitas, conforme os dados obtidos junto aos entrevistados, que apontaram o índice de 14,2%. Além disso, apresenta alta incidência do vírus da imunodeficiência humana (HIV), podendo ser oriundo da coinfecção por HCV.(GONÇALVES, 2008)
O indicador de carga encontrado neste estudo reflete a realidade acima descrita. O uso de drogas ilícitas, a prática de sexo desprotegido e a não aderência à procura de profissional de saúde poderiam ser apontadas como razões. Além disso, o fato de que o maior
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número de notificações seja proveniente dos hemocentros, atrelado ao fato de os homens representarem maioria das doações de sangue, pode ajudar a explicar este fenômeno.
As faixas etárias que contribuíram com a maior carga foram as de 45 a 59 anos (28,11%) com 1.728,52 DALYs/100 mil habitantes e de 30 a 44 anos (33,34%) com 1.592,85 DALYs/100 mil habitantes. No que diz respeito à mortalidade precoce, a faixa etária com maior carga foi a de 60 a 69 anos, com 138,89 YLLs/100 mil habitantes. Em relação à incapacidade, a faixa etária com maior taxa foi a de 45 a 59 anos com 1.615,28 YLDs/100 mil habitantes.
Em 2010 observou-se em Santa Catarina maior taxa de detecção na faixa etária de 55 a 59 anos (15,8/100 mil habitantes), seguida pelas de 50 a 54 anos (15,3/100 mil habitantes), de 45 a 49 anos (13,9/100 mil habitantes), de 40 a 44 anos (10,4/100 mil habitantes) e de mais de 60 anos (9,2/100 mil habitantes), totalizando 7.749 casos entre pessoas com mais de 40 anos, o que representa 75,1% dos casos para o ano. No grupo de 40 a 59 anos de idade observaram-se taxas de detecção maiores em homens do que em mulheres, enquanto que depois dos 60 anos a taxa de detecção foi maior em mulheres (BRASIL, 2012; FAGUNDES et al., 2008; MENEGON, 2012).
O YLL por hepatite C em Santa Catarina foi mais comum na faixa etária de 60-69 anos, seguida da faixa de 70-79 anos. Este achado também poderia ser explicado pelo fato de que com o avançar da idade o portador traz consigo algumas comorbidades, dificultando ou retardando o diagnóstico e o tratamento.
Além disso, os achados tanto em relação ao sexo como à idade podem estar relacionados a uso de drogas ilícitas parenterais e a negligência em relação à prevenção, assim como a promiscuidade sexual, apesar das inúmeras campanhas públicas voltadas para o uso de preservativos(BRASIL 2005). Os resultados obtidos podem também ser associados a utilização de materiais perfurocortantes indevidamente esterilizados seja pela transfusão de sangue ou hemoderivados contaminados ou através de procedimentos cirúrgicos ou odontológicos sem a adequada biossegurança
Considerando-se as características e a gravidade da doença, tornam-se de relevância os estudos e projetos pertinentes a esta área, pois podem subsidiar e aperfeiçoar a implantação de políticas públicas de saúde voltadas para a prevenção assim como subsidiar ações bem planejadas para diagnóstico precoce da doença.
Nesse sentido, o Brasil, considerando a amplitude das hepatites virais no país e no mundo, apresentou à OMS, durante a 63ª Assembléia Mundial da Saúde, realizada em 2010, uma proposta de reconhecimento do impacto das hepatites virais na saúde mundial. Foi
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aprovada, a partir dessa proposta uma resolução que estabeleceu o dia 28 de julho como o Dia Mundial de Luta contra as Hepatites Virais.
Dando continuidade aos avanços na resposta brasileira às hepatites virais, o Ministério da Saúde lançou, no dia 28 de julho de 2010, o documento “Hepatites Virais: desafios para o período de 2011-2012”, que firma o compromisso político com a saúde da população portadora das hepatites virais ou susceptível a esses agravos. O Ministério da Saúde também desenvolveu a cartilha intitulada “Hepatites Virais – O Brasil está atento”, que, na sua terceira edição, atualiza de forma prática e concisa os avanços no diagnóstico e tratamento destas infecções (BRASIL, 2005).
Especialmente em relação à prevenção de infecções, ao redor de todo o território brasileiro são realizadas campanhas preventivas direcionadas ao público em geral, profissionais da saúde, profissionais da área de beleza e profissionais que realizam tatuagens e colocações de piercings, como também estão sendo intensificada a presença dos serviços de vigilância epidemiológica, que têm realizado visitas a estes locais para orientações e para avaliação da qualidade dos serviços prestados à população.
Entretanto, a literatura evidencia que mesmo na Europa, considerado como um continente desenvolvido, os dados sobre o impacto da doença são escassos, desatualizados e inconclusivos, o que indica que a hepatite C é uma doença ainda negligenciada mesmo em países desenvolvidos por ser uma doença relativamente recente em termos de triagem diagnóstica (MUHLBERGER, 2009).
Entre as dificuldades enfrentadas para a realização deste estudo destacou-se a limitação dos dados disponíveis nos sistemas oficiais de informações em saúde, o que inviabilizou a estimativa direta da carga. Os dados dependem essencialmente das condições técnico-operacionais do sistema de vigilância epidemiológica, em cada região, para detectar, notificar, investigar e realizar testes laboratoriais específicos para a confirmação diagnóstica de hepatite C e de outras hepatites virais. A base de dados de notificação de hepatite C apresenta diversas deficiências que impõem prudência na análise dos dados, quer seja pela recente implantação da vigilância epidemiológica da hepatite C, quer seja pelo sistema passivo de notificação adotado nesta fase, captando apenas parte dos casos existentes. Assim, os dados de morbidade aqui disponibilizados apresentam a limitação de serem estimados, visto que os registros de notificação compulsória ainda são precários.
A prática atual no tratamento da doença tem o suporte da Portaria nº 34, de 28 de setembro de 2007, que dispõe sobre o protocolo clínico e as diretrizes terapêuticas para hepatite viral C Este protocolo é de caráter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias
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de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos, que contém os seguintes dados: conceito geral da doença; critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento; critérios de diagnóstico; esquema terapêutico preconizado; mecanismos de acompanhamento; e avaliação deste tratamento.
Neste documento é obrigatória a cientificação do paciente, ou do responsável legal pelo paciente, a respeito dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da hepatite viral crônica C. Essa cientificação deverá ser formalizada mediante assinatura do Termo de Responsabilidade. Esse documento apresenta uma deficiência, que é a não solicitação do número da notificação do portador, esse fato pode vir a comprometer o controle do número de pacientes infectados, pois propicia a subnotificação dos casos.
Apesar das limitações encontradas, o trabalho apresenta dados inéditos a respeito do impacto da hepatite C no estado de Santa Catarina. Alerta para um problema de saúde que apresenta grande carga no estado e necessita de sensibilização dos diferentes atores para sua prevenção e diagnóstico em tempo hábil para redução das complicações. Além disto, este trabalho pode contribuir para estimular a melhora na notificação das doenças infectocontagiosas.