Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico
Figura 7: Fotografia extrabucal frontal da face no pré-cirúrgico (esquerda) e pós-cirúrgico (direita). Foi realizado cirurgia de reposicionamento de disco articular e cirurgia ortognática.
Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico
Figura 8: Fotografia extrabucal frontal da face com o paciente sorrindo no pré-cirúrgico (esquerda) e pós-cirúrgico (direita)
Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico
Figura 9
Figuras 7, 8 e 9 (Pré-cirúrgico): Mulher de 14 anos de idade, com presença de RCIA bilateral. Perfil facial típico é observado, incluindo morfologia facial com plano mandibular aumentado e mandíbula retruída. Apresenta hiperplasia maxilar vertical anterior, em parte devido à obstrução parcial das vias aéreas nasais e mecânica ortodôntica para tentar controlar a oclusão. A paciente apresentava dor moderada na ATM, dor miofacial, e dores de cabeça. Ela foi diagnosticada com: 1. RCIA, 2. Hipoplasia mandibular; 3. Hipoplasia maxilar, 4. Cornetos nasais hiperplásicos, e 5. Oclusão de classe II.
Figuras 7, 8 e 9 (Pós-cirúrgico): A paciente é acompanhada por dois anos pós-cirurgia, o qual incluiu: 1. Reposicionamento bilateral de disco da ATM com âncoras Mitek; 2. Osteotomia sagital de mandíbula e osteotomia maxilar com rotação anti-horária para avanço (avanço na região do pogônio de 14 mm) e 3. Turbinectomia nasal parcial bilateral. Ela apresenta um bom resultado funcional e estético, assim como está livre de dor.
Pré-cirúrgico Pós-cirúrgico
Figura 10: Nota-se na oclusão pré-cirúrgica uma relação de Classe II de canino e tendência à mordida aberta anterior. No pós-cirúrgico, observa-se boa estabilidade oclusal com 2 anos de acompanhamento.
Pré cirúrgico
Figura 11: Ressonância magnética pré-tratamento da ATM esquerda e direita, demonstrando os discos deslocados anteriormente (setas vermelhas), associados à RCIA.
Figura 12: Sobreposição dos traçados cefalométricos pré-cirúrgicos aos 14 e aos 16 anos. Nota-se retrusão de 5 mm da mandíbula durante o período de dois anos relacionados com a RCIA e associados a reabsorção condilar.
T1
Figura 13: A análise cefalométrica pré-cirúrgica demonstra um ângulo do plano oclusal elevado (ângulo de 16 graus, onde o ângulo do plano oclusal normal é de 8 graus), bem como uma retrusão de mandíbula.
Figura 14: demonstração do objetivo do tratamento cirúrgico para a paciente através do reposicionamento dos discos articulares da ATM com âncoras Mitek e cirurgia ortognática combinada com rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular. O Pogônio sofreu um avanço para anterior de 14 milímetros, os incisivos da maxila foram reposicionados para superior (1 mm) e anterior (2 mm). A região posterior de maxila sofreu um reposicionamento para inferior (3 mm), sendo utilizado enxerto de Hidroxiapatita para preenchimento dos “gaps” ósseos. O plano oclusal diminuiu de 16 para 7 graus.
6) DISCUSSÃO
Os doentes com predisposição para a RCIA são predominantemente adolescentes do sexo feminino, com início de desenvolvimento do processo patológico durante a fase de crescimento puberal (idade variando entre 10 a 15 anos), apresentando-se com morfologia facial dolicocefálico (ângulo do plano oclusal elevado), além de relações de Classe II esquelética e oclusal. São pacientes com características esqueléticas e dentárias que os tornam frequentemente candidatos ao tratamento ortodôntico e à cirurgia ortognática, mesmo antes do surgimento da doença. Uma vez que a RCIA geralmente se desenvolve durante o crescimento puberal, pode ocorrer por conseguinte, de alguns pacientes estarem em tratamento ortodôntico no início do processo da doença (Arnett, Tamborello4, 1990; Huang, Pogrel e Kaban21, 1997; Wolford, Cardenas41, 1999).
A RCIA se desenvolve independentemente de intervenções ortodônticas ou cirúrgicas associadas. No entanto, estes procedimentos podem aumentar a carga ou as tensões sobre a ATM e assim, iniciar ou acelerar a taxa de reabsorção condilar. Em alguns casos de RCIA, a patologia é auto-limitante, com um nível moderado de reabsorção óssea, enquanto em outros casos, toda a cabeça e colo do côndilo são reabsorvidos. Caso a patologia venha a entrar em remissão, esta ainda pode ser reativada por hábitos parafuncionais, eventos traumáticos, tratamentos ortodônticos, cirurgias ortognáticas ou outros fatores que exerçam carga ou tensão sobre a articulação (Worms53 et al. 1980; Huang, Ross20, 1982; Copray, Jansen, Duterloo11, 1984; Schelhas35 et al. 1989, Will, West39, 1989; Arnett, Tamborello4, 1990; Kerstens22 et al. 1990; Moore, Gooris, Stoelinga31, 1991; Crawford12, et al. 1994; De Clercq13 et al. 1994).
As diferentes abordagens cirúrgicas como forma de tratamento dos pacientes portadores de RCIA, são amplamente discutidas dentro da literatura (Crawford11 et
Cardenas41, 1999; Mercuri27, 2007; Posnick e Fantuzzo34, 2007; Papadaki32 et al. 2007; Schendel, Tulasne e Linck36, 2007; Chung8 et al. 2011).
Bailey, Cevidanes e Proffit6 (2004) relatam que o reposicionamento superior da maxila é o procedimento mais estável em cirurgia ortognática, seguido do avanço mandibular em pacientes com altura facial curta ou normal e com o avanço menor que 10 mm; entretanto, neste estudo, em que foi realizado a cirurgia de avanço mandibular de pelo menos 8 mm de avanço em pacientes com morfologia facial dolicocefálico (ângulo do plano oclusal elevado), observou-se estabilidade dos resultados, e isto se deve provavelmente ao protocolo de tratamento realizado, o qual propõe um correto posicionamento do disco articular sobre o côndilo mandibular, eliminando o tecido hiperplásico, o qual envolvia anteriormente o côndilo, e gerando desta maneira uma melhor distribuição pós-cirúrgica das cargas sobre as estruturas articulares.
Na RCIA, os ligamentos que normalmente estabilizam o disco articular em posição estão severamente degenerados. Por isso, há a necessidade do uso da âncora Mitek, a qual fornece ligamentos artificiais que são inseridos no disco articular, melhorando e garantindo desta forma, a estabilidade do reposicionamento do disco articular. Além disso, as âncoras Mitek são extremamente estáveis e osseointegram com o osso da cabeça do côndilo (Wolford, Cottrell, Karras46, 1994; Wolford, Cardenas41, 1999; Mehra, Wolford24,25, 2001; Wolford, Karras, Mehra49, 2002).
Os melhores resultados no tratamento da RCIA envolvem a detecção precoce da doença e o manejo cirúrgico precoce. A RCIA deve ser tratada o mais rápido para que ocorra menor reabsorção do côndilo, menor distorção e degeneração do disco articular, e além disso, promover uma melhor distribuição pós- cirúrgica das cargas sobre as estruturas articulares. A alta previsibilidade dos resultados do tratamento com este protocolo da RCIA, sustentam que o diagnóstico precoce e o início deste protocolo de tratamento específico irão fornecer o melhor
resultado dos pontos de vista funcional, oclusal e estético com a eliminação ou redução significativa da dor, além da estabilidade a longo prazo (Wolford, Karras e Mehra49, 2002).
Huang, Pogrel e Kaban21 (1997), relatam em estudo, o tratamento de 5 pacientes diagnosticados com RCIA e submetidos à realização de condilectomia e reconstrução com enxerto costocondral, nos quais estes pacientes apresentaram evolução estável com ausência de sintomas na ATM. No mesmo estudo, outros 18 pacientes foram submetidos à cirurgia ortognática, sendo que 10 permaneceram estáveis e com ausência de sintomas; 4 desenvolveram um certo grau de reabsorção pós cirúrgica; e 4 passaram a apresentar sintomas articulares. Através deste estudo, os autores sugerem que a reabsorção condilar de pequena magnitude possa ser tratada com sucesso através da cirurgia ortognática; porém, pacientes com um grau de reabsorção mais avançado, apresentam uma tendência maior em desenvolver uma recidiva pós cirurgia ortognática. Na nossa opinião, pelos resultados deste estudo e da literatura, para a avaliação dos pacientes portadores de RCIA, é imprescindível avaliar o posicionamento do disco articular por meio da ressonância magnética de ATM e do côndilo mandibular por meio da tomografia computadorizada, o que não foi realizado neste estudo. Desta forma, permanece a dúvida se os pacientes tratados apresentavam RCIA ou outra patologia.
A importância do disco articular estar em uma posição normal, saudável e estável, deve ser enfatizada, principalmente em pacientes com características dolicocefálicas, em que serão submetidos a tratamento orto-cirúrgico para avanço e rotação no sentido anti-horário do complexo maxilo-mandibular. Um dos nossos estudos anteriores avaliou 25 pacientes com deformidades maxilo-mandibulares e cujos discos deslocados anteriormente haviam sido tratados com cirurgia ortognática apenas. Todos os pacientes foram submetidos a avanço mandibular, com exceção de um único paciente. No pré-operatório, 36% dos pacientes relataram dor ou desconforto. Em uma média de 2,2 anos após a cirurgia, 84% dos pacientes que tinham dor relacionada à ATM, relataram um aumento de 70% na intensidade da
dor. Além disso, após a cirurgia 25% dos pacientes desenvolveram mordida aberta anterior de reabsorção condilar. Novo surgimento e ou agravamento dos sintomas da ATM ocorreram em uma média de 14 meses após a cirurgia. Doze pacientes (48%) necessitaram de cirurgia da ATM e de repetir a cirurgia ortognática. Nove pacientes adicionais (36%) necessitaram de medicamentos de uso contínuo e/ou splint para controle da dor. Este estudo demonstra claramente os problemas associados com a cirurgia ortognática realizada isoladamente em pacientes com deslocamentos de disco existentes na ATM.
Um outro estudo realizado por nosso grupo avaliou 72 pacientes (59 mulheres, 13 homens) que foram submetidos a cirurgia ortognática combinada com rotação do complexo maxilo-mandibular no sentido anti-horário. Os pacientes foram divididos em três grupos. Os pacientes do Grupo 1 (G1) (n = 21) apresentavam-se com as ATMs saudáveis e foram submetidos apenas à cirurgia ortognática; já o Grupo 2 (G2) (n = 35), diagnosticados com luxação bilateral do disco articular, foram submetidos ao reposicionamento do disco articular com a técnica de ancoragem Mitek concomitantemente à cirurgia ortognática, e o Grupo 3 (G3) (n = 16) com luxação bilateral do disco articular também foram submetidos apenas a cirurgia ortognática. O tempo médio de acompanhamento no pós-cirúrgico foi de 31 meses. Durante o procedimento cirúrgico, a média do ângulo do plano oclusal diminuiu significativamente em todos os três grupos: G1 (-6,3 graus), G2 (-9,6 graus) e G3 (- 7,1 graus). O complexo maxilo-mandibular foi avançado e rotacionado no sentido anti-horário de forma semelhante em todos os três grupos, com o avanço médio em Mentoniano (Me) no G1 de 12,4 mm, em G2 de 13,5 mm, e em G3 de 13,6 mm. No pós-cirúrgico, o ângulo do plano oclusal aumentou em G3 (37% de recidiva), enquanto G1 e G2 permaneceram estáveis. As alterações mandibulares no pós- operatório demonstraram uma significativa recidiva ântero-posterior em Mentoniano (Me) no G3 (28%), enquanto G1 e G2 permaneceram estáveis. Este estudo demonstrou claramente que o avanço maxilo-mandibular com rotação anti-horária do plano oclusal é um procedimento estável para pacientes com ATMs saudáveis e para pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de reposicionamento do disco,
utilizando a técnica de ancoragem da âncora Mitek. Os pacientes diagnosticados com deslocamento de disco articular da ATM no pré-cirúrgico e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico bimaxilar, sem que intervenções articulares fossem realizadas, experimentaram uma significativa recidiva.
Os procedimentos cirúrgicos da ATM (como por exemplo: o reposicionamento do disco, artroplastias, condilectomias altas) podem alterar significativamente o posicionamento mandibular e a oclusão. Portanto, a sequência cirúrgica para a realização das cirurgias ortognática e da ATM, seja em um procedimento único ou dividida em dois estágios (procedimentos da ATM e ortognática realizados separadamente) é importante para atingir bons resultados e inclui a cirurgia da ATM em primeiro lugar, seguida pelas osteotomias sagitais do ramo da mandíbula com fixação rígida e, em seguida, se indicado, as osteotomias da maxila com fixação rígida. Com a realização das osteotomias mandibulares após a cirurgia da ATM, a mandíbula será posicionada em uma posição pré-determinada, independentemente da quantidade de deslocamento mandibular alcançado em decorrência da cirurgia da ATM. O complexo maxilo-mandibular não sofre fixação rígida (placas e parafusos) interoclusal após a cirurgia, uma vez que a mesma é usada apenas para estabilizar as osteotomias maxilares e mandibulares. Os elásticos verticais leves com um ligeiro vetor Classe III são normalmente utilizados após a cirurgia para controlar a oclusão e minimizar o edema intracapsular da ATM. O acompanhamento cauteloso e um bom monitoramento da oclusão no período pós-operatório, bem como controle dos hábitos parafuncionais (apertamento, bruxismo), são muito importantes para fornecer resultados de alta qualidade. Quando uma patologia em fase terminal da ATM demanda uma reconstrução com prótese total articular, a mandíbula pode ser avançado, e girada no sentido anti-horário, se indicado, e as assimetrias corrigidas com próteses total articulares personalizadas e os enxertos de gordura sem que haja a necessidade de osteotomias mandibulares adicionais serem realizadas.
Em outro estudo, Wolford49 et al. (2002), usando o mesmo protocolo usado neste estudo, em 70 pacientes, observou que no pré-operatório, 80% dos pacientes apresentavam dor prévia na ATM, e após o follow-up mais longo viu-se que 60% apresentaram alívio completo da dor, e os 33% adicionais apresentaram redução significativa da dor. Todos, exceto um paciente tiveram resultados estáveis com a cirurgia ortognática. Utilizando os critérios de abertura incisal superior a 35 mm, relações estáveis do ponto de vista esqueletal e oclusal, e redução significativa da dor, a taxa de sucesso foi de 91%. A taxa de sucesso teria sido significativamente maior (95%) se os discos da ATM tivessem sido reposicionados cirurgicamente dentro dos primeiros quatro anos após o início da disfunção da ATM. Após quatro anos, a progressão das alterações degenerativas irreversíveis da ATM pode resultar em uma menor taxa de sucesso.
Em casos mais avançados de RCIA, onde o paciente apresenta degeneração avançada do disco articular, sem que haja a possibilidade de reposicionamento dos discos, damos preferência a utilização de reconstrução articular com prótese total de ATM, assim como estudos apresentados por Mercuri27 (2007) e Chung8 et al. (2011).
7) CONCLUSÃO
A RCIA aparentemente é mediada por hormônios e pode entrar em remissão. Pode ser reativada através de sobrecarga ou tensão geradas sobre a ATM. Estudos futuros relacionados com a mediação hormonal na ATM irá nos trazer provavelmente diferentes formas de abordagem e tratamento.
O reposicionamento e estabilização do disco articular da ATM e a remoção dos tecidos sinoviais hiperplásicos, detém o processo da doença.
O protocolo específico de tratamento da ATM utilizado neste estudo, concomitantemente ao avanço com rotação no sentido anti-horário do complexo maxilo mandibular, é um procedimento estável a longo prazo.
Estudos futuros através de sobreposição de imagens 3D nos darão informações mais precisas sobre o processo de reabsorção e a eficácia no tratamento.
Se considerarmos que houve uma melhora significativa nos níveis de dor e função mandibular após a cirurgia, podemos concluir que o protocolo de tratamento utilizado neste estudo, afetou positivamente em um ganho significativo na qualidade de vida dos pacientes.