Download/Open

Texto

(1)1. UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. REABSORÇÃO CONDILAR INTERNA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR NO PACIENTE ADOLESCENTE. ALUÍSIO GALIANO. SÃO BERNARDO DO CAMPO 2012.

(2) 2. UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. REABSORÇÃO CONDILAR INTERNA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR NO PACIENTE ADOLESCENTE. ALUÍSIO GALIANO. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA, Área de concentração em Ortodontia.. Orientador: Prof. Dr. André Luis Ribeiro de Miranda. SÃO BERNARDO DO CAMPO 2012.

(3) III. DEDICATÓRIA. À Deus por ter iluminado a minha vida e as minhas escolhas.. Dedico esta dissertação à duas pessoas que são responsáveis pela minha inspiração de vida, Tatiana Galiano (minha esposa) e Mayara Galiano (minha filha), que sempre me estimularam a dar este grande passo. Estas duas pessoas sempre estiveram ao meu lado me encorajando nas horas difíceis e me aplaudindo nos momentos de glória. Obrigado por serem a razão da minha vida. Agradeço pela amizade, convivência, compreensão, carinho, amor e pela possibilidade em construir essa família maravilhosa!. Aos meus pais Raphael e Leila, que sempre acreditaram em mim e foram responsáveis por me ensinarem, principalmente, a importância da construção e coerência de meus próprios valores.. Agradeço aos meus irmãos Adriana, Alexandre, André e Augusto pela amizade, convivência, carinho e amor.. Ao meu sogro Luis Antonio, pela amizade, carinho e ensinamentos constantes. A minha sogra Adriana, pelo exemplo de mulher batalhadora e vencedora. Aos meus cunhados Erick, Patrick, Adriano, Fabiana, Mirela e Maria Alice pela amizade, convivência e pelos momentos de alegria..

(4) IV. AGRADECIMENTO ESPECIAL. À Profa Dra. Claudia Toyama Hino pela sua dedicação, paciência, competência, confiança e ensinamento.. Ao Prof. Dr. André Luis Ribeiro de Miranda, agradeço pela continuação desse trabalho. Você foi responsável por conduzir este trabalho com sabedoria, possibilitando a sua conclusão. Ao Prof. Dr. João Roberto Gonçalves e Profa. Dra. Daniela Gonçalves, primeiramente pela amizade, carinho, dedicação, sabedoria e competência.. Ao Dr. Marcos Cesar Pitta, pela amizade, pelo parceiro de trabalho, pela oportunidade de aprendizado, sabedoria e competência.. Ao Dr. Larry M. Wolford, pela oportunidade em tornar o meu sonho uma realidade. Agradeço pela paciência em ensinar, pelo conhecimento adquirido e pela amizade. Obrigado por tornar este trabalho uma realidade.. A todos vocês, a minha admiração pelos excelentes profissionais que são!.

(5) V. AGRADECIMENTO. Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, que conduziu o curso com sabedoria, sempre pensando no melhor para os alunos. Agradeço sua amizade. Aos professores do programa de Pós-Graduação em Ortodontia – UMESP, Prof. Dr. André Luis Ribeiro de Miranda, Profa. Dra. Claudia Toyama Hino, Profa. Dra. Carla P. H. A. R César, Profa. Dra. Fernanda Angelieri, Prof. Dr. Fernando C. Torres, Prof. Dr. Luis Renato Paranhos, Profa. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro, por dividir os seus conhecimentos e pelo incentivo para que este trabalho fosse realizado.. Aos colegas Daniele Gambarini Pereira, Eduardo Carpinski Corrêa, Fabíola Francio, Geraldo Marchiori, Marcos Felipe Nunes, Mariana Carvalho, Octávio Margoni Neto, Sabrina Rocha Ribeiro, Silvana Allegrini Kairalla e Valéria Rezende Nicodemos, à todos um carinho especial pela amizade, companheirismo, convívio e dedicação durante o curso.. Aos funcionários do curso de Pós-Graduação: Ana Regina Trindade Paschoalin, Edílson Donizete Gomes, Marilene Domingos da Silva e Célia Maria dos Santos, obrigado pela atenção, colaboração, amizade e constante disposição para auxiliarem todos os meus trabalhos..

(6) VI. SUMÁRIO RESUMO ------------------------------------------------------------------------- VII ABSTRACT ---------------------------------------------------------------------- VIII 1. INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------- 1 2. REVISÃO DA LITERATURA --------------------------------------------- 5 3. PROPOSIÇÃO --------------------------------------------------------------- 13 4. MATERIAL E MÉTODO --------------------------------------------------- 15 4.1 – Material -------------------------------------------------------------------- 16 4.1.1 – Descrição da amostra ---------------------------------------------- 16 4.1.2 – Critérios de inclusão ----------------------------------------------- 17 4.1.3 – Métodos de diagnóstico ------------------------------------------ 17 4.1.3.1 – Histórico do paciente -------------------------------------------- 17 4.1.3.2 – Exame clínico ------------------------------------------------------ 17 4.1.3.3 – Exame de imagem ------------------------------------------------ 18 4.1.3.3.1 – Telerradiografia em norma lateral ------------------------ 18 4.1.3.3.2 – Tomografia da ATM -------------------------------------------- 18 4.1.3.3.3 – Ressonância magnética de ATM -------------------------- 19 4.2 – Tratamento --------------------------------------------------------------- 19 4.2.1 – Preparo ortodôntico ------------------------------------------------ 19 4.2.2 – Cirurgia de reposicionamento do disco articular e cirurgia ortognática ----------------------------------------------------------------------- 19 4.2.3 – Finalização ortodôntica e controle pós cirúrgico --------- 24 4.3 – Métodos de avaliação ------------------------------------------------- 24 4.3.1 – Telerradiografia lateral --------------------------------------------- 24 4.3.1.1 – Pontos cefalométricos ------------------------------------------- 25 4.3.1.2 – Planos e linhas de referência ---------------------------------- 26 4.3.1.3 – Grandezas cefalométricas -------------------------------------- 27 4.3.2 – Escala subjetiva de dor -------------------------------------------- 29 4.4 – Análise estatística ------------------------------------------------------ 31 4.4.1 – Avaliação do erro de medição ----------------------------------- 31 4.4.2 – Avaliação estatística ------------------------------------------------ 31 5. RESULTADOS ---------------------------------------------------------------- 34 CASO CLÍNICO ------------------------------------------------------------------- 41 6. DISCUSSÃO ------------------------------------------------------------------- 50 7. CONCLUSÃO ------------------------------------------------------------------ 57 REFERÊNCIAS ------------------------------------------------------------------- 58 ANEXOS ---------------------------------------------------------------------------- 16.

(7) VII. RESUMO A reabsorção condilar interna no adolescente (RCIA) é uma doença progressiva que afeta a articulação temporomandibular (ATM) e que pode resultar em maloclusão, deformidade facial, disfunção de ATM e dor. O aparecimento desta doença ocorre entre os 10 e os 15 anos, sendo mais freqüente em adolescentes do sexo feminino. Esses pacientes apresentam sinais clínicos característicos como: ângulo do plano oclusal e do plano mandibular aumentados, retrusão progressiva da mandíbula e maloclusão Classe II, com ou sem mordida aberta. Nos exames de imagem (tomografia computadorizada e ressonância magnética), observa-se reabsorção interna dos côndilos e deslocamento dos discos articulares da ATM. Tendo em vista a dificuldade em determinar a causa da RCIA e a importância em eliminar a dor e melhorar a função mastigatória, este estudo se propôs a avaliar as alterações promovidas no posicionamento mandibular, a sintomatologia dolorosa e a estabilidade do tratamento da RCIA, utilizando o protocolo de tratamento (Dr. Larry M. Wolford) em pacientes adolescentes submetidos a cirurgia de reposicionamento do disco articular e cirurgia ortognática, realizadas no mesmo ato cirúrgico. Neste estudo retrospectivo, foram avaliadas as telerradiografias laterais adquiridas na avaliação inicial (T1), pré-cirúrgica (T2), pós-cirúrgica imediata (T3) e de maior acompanhamento, com pelo menos um ano pós-cirurgia (T4) e questionários de dor e função mandibular de uma amostra de 24 pacientes com maloclusão de Classe II (20 do sexo feminino e 4 do sexo masculino) diagnosticados com RCIA, os quais foram submetidos ao protocolo de tratamento composto pela cirurgia de reposicionamento do disco articular da ATM concomitantemente à cirurgia ortognática. O protocolo de tratamento utilizado mostrou-se bastante positivo, uma vez que a estabilidade foi adquirida e uma melhora significativa nos níveis de dor e função mandibular foram atingidos. O tratamento dos pacientes diagnosticados com RCIA, através do protocolo de tratamento proposto, é um procedimento estável e atua diretamente em um ganho na redução da dor. Palavras. chave:. reabsorção. óssea,. temporomandibular, cirurgia bucal, ortodontia. côndilo. mandibular,. articulação.

(8) VIII. ABSTRACT Adolescent internal condylar resorption (AICR) is a progressive disease that affects the temporomandibular joint, which could result in malocclusion, facial deformity, TMJ dysfunction and pain. The onset of this disease occurs between 10 and 15 years, being more common in female adolescents. These patients have characteristic clinical signs such as: increased occlusal and mandibular plane angle, progressive mandibular retrusion, and Class II malocclusion with or without open bite. In imaging studies (computed tomography and magnetic resonance imaging), internal resorption of the condyles and articular disc displacement of the TMJ are observed. Given the difficulty in determining the cause of the AICR and the importance of eliminating pain and improving masticatory function, this study is proposed to evaluate the changes brought to the mandibular positioning and it’s longterm stability and the painful symptoms, using the protocol treatment: surgical repositioning of the articular disc and orthognathic surgery performed on the same surgery. In this retrospective study, we assessed the lateral cephalograms obtained at initial assessment (T1), pre-surgery (T2), immediately after surgery (T3), and longest followup, with at least one year post-surgery (T4) and questionnaires of pain and mandibular function of a sample of 24 Class II patients (20 females and 4 males) diagnosed with AICR, wich underwent the treatment protocol: surgical repositioning of the TMJ articular disc simultaneously with orthognathic surgery. The treatment protocol used was fairly positive, since the long-term stability was acquired and a significant improvement in levels of pain and jaw function were achieved. The treatment of patients diagnosed with AICR and treated with the proposed protocol, shows that the procedure is very stable and acts directly on a gain in pain reduction.. Keywords: bone resorption, mandibular condyle, temporomandibular joint, oral surgery, orthodontics.

(9) IX. LISTA DE FIGURAS. FIGURA 1 - Incisão, acesso ao compartimento articular, remoção do tecido hiperplásico e liberação dos anexos ligamentares anterior, medial e lateral --------- 22 FIGURA 2 - Colocação da miniâncora Mitek no aspecto látero-posterior do côndilo ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 23 FIGURA 3 - Verificação da estabilidade da miniâncora e sutura com fio ethibond 2,0 (não reabsorvível) no aspecto da banda posterior do disco articular -------------- 24 FIGURA. 4 - Pontos cefalométricos --------------------------------------------------------- 26. FIGURA. 5 - Planos e linhas de referência ------------------------------------------------ 27. FIGURA. 6 - Grandezas cefalométricas ---------------------------------------------------- 29. FIGURA. 7 - Caso clínico (visão frontal com lábio em repouso). Pré e pós-cirúrgico. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 41 FIGURA. 8 - Caso clínico (visão frontal em sorriso). Pré e pós-cirúrgico --------- 42. FIGURA. 9 - Caso clínico (visão lateral). Pré e pós-cirúrgico ------------------------ 43. FIGURA 10 - Caso clínico (oclusão frontal e lateral). Pré e pós-cirúrgico -------- 44 FIGURA 11 - Caso clínico (ressonância magnética de ATM). Pré-cirúrgico ----- 45 FIGURA 12 -. Caso clínico (Superposição dos traçados cefalométricos pré-. cirúrgicos) ---------------------------------------------------------------------------------------------- 46 FIGURA 13 - Caso clínico (análise cefalométrica pré-cirúrgica) --------------------- 47 FIGURA 14 - Caso clínico (demonstração do objetivo do tratamento cirúrgico) - 48.

(10) X. LISTA DE TABELAS. TABELA 1 – Questionário com escalas subjetivas ------------------------------------------ 30 TABELA 2 - Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual ---------------------------------- 34 TABELA 3 - Comparação entre os quatro tempos das variáveis cefalométricas avaliadas ----------------------------------------------------------------------------------------------- 35 TABELA 4 - Comparação entre T3 e T4 das variáveis Paraf Me, Paraf B e Paraf S --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 36 TABELA 5 - Comparação entre S1 e S2 das variáveis de avaliação geral do paciente ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 37.

(11) XI. LISTA DE GRÁFICOS. GRÁFICO 1 - Média nas fases T1 e T2 das medidas da escala de 0 a 10 --------- 39 GRÁFICO 2 – Média nas fases T1 e T2 das medidas de abertura máxima, lateralidade direita e lateralidade esquerda ------------------------------------------------- 39 GRÁFICO 3 – Médias nos quatro tempos das variáveis cefalométricas avaliadas ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 40 GRÁFICO 4 – Média nas fases T3 e T4 das variáveis Paraf Me, Paraf B e Paraf S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 40.

(12) XII. 1.INTRODUÇÃO.

(13) 2. 1. INTRODUÇÃO. A reabsorção condilar interna no adolescente (RCIA) é uma doença que afeta a. articulação. temporomandibular. (ATM). e. ocorre. predominantemente. em. adolescentes do sexo feminino. A RCIA também tem sido referida como reabsorção condilar idiopática, condilise idiopática, atrofia condilar, reabsorção condilar progressiva e. síndrome das “cheerleaders” (animadoras de torcidas) (Copray,. Jansen, Duterloo11, 1984; Schelhas35 et al. 1989; Arnett, Tamborello4, 1990 e Wolford, Cardenas41, 1999). Na RCIA ocorre a reabsorção da medula óssea interna do côndilo da mandíbula, promovendo a perda de dimensão vertical condilar criando assim, disfunção oclusal e músculo-esqueletal, resultando no desenvolvimento de deformidade dentofacial, disfunção da ATM e sintomatologia dolorosa intensa (Wolford, Cardenas41, 1999).. Há uma série de outras doenças locais e sistêmicas que podem causar reabsorção do côndilo mandibular. As patologias locais incluem: osteoartrite, artrite reativa, necrose avascular, lesões infecciosas e traumáticas. Algumas doenças autoimunes ou do tecido conjuntivo podem causar reabsorção condilar da ATM como: artrite reumatóide, artrite psoriática, escleroderma, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, espondilite anquilosante, entre outros.. A RCIA é uma afecção específica da ATM, diferentemente dos outros processos patológicos que apresentam reabsorção óssea também em outras regiões. Por este motivo, seu diagnóstico deve ser cuidadoso e seu tratamento e prognóstico tem sido discutido (Arnett, Tamborello4, 1990; Moore, Gooris, Stoelinga31, 1991; Merkx, Van Damme29, 1994; Wolford, Cardenas41, 1999).. A ocorrência de reabsorção condilar tem sido relatada por muitos autores (Worms53 et al. 1980; Huang, Ross20, 1982; Copray, Jansen, Duterloo11, 1984;.

(14) 3. Schelhas35 et al. 1989, Will, West39, 1989; Arnett, Tamborello4, 1990; Kerstens22 et al. 1990; Moore, Gooris, Stoelinga31, 1991; Crawford12, et al. 1994; De Clercq13 et al. 1994) como relacionada ao tratamento ortodôntico e a cirurgia ortognática, que acreditam que a carga articular produzida pelas forças do aparelho ortodôntico ou pelo reposicionamento do côndilo mandibular podem gerar a RCIA. esses tratamentos parecem apenas coincidir. No entanto,. com a época do aparecimento da. RCIA e não são considerados a causa específica do problema.. Existem fatores predisponentes e características morfológicas faciais que aumentam significativamente a susceptibilidade à RCIA. Incluem-se nestes fatores: indivíduos do sexo feminino (aproximadamente 9:1, 9 mulheres para cada indivíduo do sexo masculino); durante a fase de crescimento puberal, entre os 10 e os 15 anos; morfologia facial com ângulos do plano oclusal e do plano mandibular aumentados (pacientes dolicocefálicos) e predominância de relação de Classe II esquelética, com ou sem mordida aberta anterior associada.. Como a reabsorção condilar pode também estar associada a outras patologias, é importante ter o conhecimento dos sinais clínicos e de imagem da RCIA, para realizar o correto diagnóstico e determinar o plano de tratamento adequado. Foram indicados para o tratamento da RCIA, a imobilização maxilomandibular para minimizar a carga articular (Merkx, Van Damme 29, 1994; Arnett, Tamborello4, 1990 ), procedimento ortodôntico-cirúrgico sem incidência de carga, utilizando somente cirurgia maxilar após 6 a 12 meses de remissão da doença (Crawford11 et al. 1994; Arnett, Milam, Gottesman2, 1996;), lise e lavagem artroscópica (Crawford11 et al. 1994) e a substituição do côndilo com enxerto costocondral (Huang, Pogrel, Kaban21, 1997). Wolford e Cardenas41, em 1999, consideraram estas modalidades de tratamento apresentadas, como incapazes de tratar adequadamente a RCIA e publicaram um protocolo de tratamento para interromper. o. processo. patológico. da. RCIA. por. meio. da. cirurgia. de. reposicionamento do disco articular da ATM concomitantemente à cirurgia ortognática, fornecendo resultados funcionais e estéticos, eliminando ou mesmo.

(15) 4. reduzindo significativamente os níveis de dor; sendo este o protocolo de tratamento adotado na presente pesquisa.. No entanto, permanece a dúvida sobre a estabilidade dos resultados obtidos em pacientes diagnosticados com RCIA e submetidos a cirurgia ortognática (Arnett, Tamborello4, 1990; Merkx, Van Damme29, 1994; Crawford12, et al. 1994; Huang, Pogrel, Kaban21, 1997; Hoppenreijs18, et al. 1999). A cirurgia ortognática isolada, definitivamente não é o tratamento ideal para a RCIA. A estabilidade a longo prazo não se apresenta satisfatória e a RCIA pode ser induzida pela cirurgia, mesmo que se encontre em seu estado de inatividade.. Este estudo se propõe a avaliar a estabilidade a longo prazo de pacientes diagnosticados. com. RCIA. e. submetidos. ao. tratamento. cirúrgico. de. reposicionamento de disco articular concomitantemente a cirurgia ortognática, uma vez que os estudos mostram que a cirurgia ortognática isolada não apresenta resultados satisfatórios relacionados com estabilidade a longo prazo (Arnett, Tamborello4, 1990; Merkx, Van Damme29, 1994; Crawford12, et al. 1994; Huang, Pogrel, Kaban21, 1997; Hoppenreijs18, et al. 1999; Wolford, Reiche-Fische, Mehra51, 2003)..

(16) 5. 2.REVISÃO DE LITERATURA.

(17) 6. 2. REVISÃO DE LITERATURA. Abubaker, Raslan e Sotereanos1 (1993) detectaram a presença de estrogênio e progesterona no tecido do disco articular da ATM, demonstrando em estudo, a possibilidade de que este tecido pode ser alvo de atividades reguladas por estrogênio e progesterona. Avaliaram 22 espécimes de ATM, divididos em 3 diferentes grupos. Grupo 1, consistiu em 7 discos da ATM, retirados de 7 diferentes mulheres, para o tratamento de seus sintomas articulares. Grupo 2, consistiu em 7 discos da ATM de mulheres assintomáticas e grupo 3, 8 discos de homens assintomáticos. Estas espécimes envolviam a zona bilaminar, a banda posterior ou disco por completo, dependendo da natureza do procedimento cirúrgico. Todos os discos foram removidos durante cirurgia de base de crânio. Através dos resultados obtidos, relataram que as mulheres que apresentavam sintomas articulares, tinham 5 vezes mais chances de possuir receptores de estrogênio intracapsular, quando comparados com as mulheres que não apresentavam sintomas na articulação temporomandibular, e que todas as espécimes positivas para receptores de progesterona, foram também positivas para receptores de estrogênio. Concluíram que a presença de receptores de progesterona e estrogênio em diferentes níveis, tanto em pacientes sintomáticos, quanto em pacientes assintomáticos, reforça a suspeita de que os hormônios estão envolvidos diretamente no desenvolvimento destes sintomas. Huang, Pogrel e Kaban21 (1997) relataram que a reabsorção idiopática de côndilo é uma doença adquirida, pouco definida, que se caracteriza pela diminuição progressiva da massa condilar e pela alteração em sua forma. É quase sempre bilateral e parece ter alta predileção em mulheres na faixa etária de 15 a 35 anos. Em um estudo retrospectivo, avaliaram 28 pacientes com reabsorção condilar progressiva bilateral. Destes, 22 foram tratados através de condilectomia e reconstrução com enxerto costocondral (n=5) ou cirurgia ortognática (n=18). Um paciente foi inicialmente. submetido a cirurgia ortognática e, posteriormente,.

(18) 7. submetido a condilectomia e enxerto costocondral, perfazendo um total de 23 procedimentos em 22 pacientes. Em 6 pacientes, nenhum procedimento cirúrgico foi realizado. Todos foram acompanhados por pelo menos 2 anos. Dos 18 pacientes tratados cirurgicamente com cirurgia ortognática,. 4 apresentaram um grau de. reabsorção pós cirúrgica e 4 passaram a apresentar sintomas na ATM, enquanto que 10 pacientes permaneceram estáveis com ausência de sintomas articulares. Os 5 pacientes submetidos a condilectomia e reconstrução com enxerto costocondral permaneceram estáveis, com ausência de sintomas articulares e boa função mandibular.. O diagnóstico da RCIA, geralmente pode ser feito com base na anamnese, no exame clínico e nos exames de imagem. O processo de doença ocorre geralmente bilateralmente, com as seguintes características: 1) uma migração posterior da mandíbula relativamente lenta, mas progressiva, iniciada durante o crescimento puberal; 2) desenvolvimento ou agravamento da relação oclusal de Classe II, com ou sem mordida aberta anterior; e 3) com ou sem sintomas da ATM com dor associada. Nos casos unilaterais, ou em casos bilaterais com uma taxa de reabsorção diferenciada, pode ocorrer o seguinte: 1) a linha média dentária mandibular e o mento deslocam-se para o lado afetado; 2) desenvolvimento de uma oclusão de Classe II ipsilateral, mordida cruzada, e contatos prematuros oclusais posteriores; e 3) desenvolvimento de uma mordida aberta no lado contralateral. Embora os sintomas da ATM (dor na ATM, dores de cabeça, dor miofacial, cliques, crepitações, etc) possam estar presentes, algumas vezes entretanto, estes sintomas serão leves ou inexistentes. Cliques e crepitações podem não se apresentar porque o tecido sinovial hiperplásico aumenta a espessura do espaço articular, o que leva a um transição suave para o deslocamento do disco durante a translação condilar, ou ainda o disco pode permanecer em uma posição anterior. Estes pacientes com RCIA sem sintomas da ATM e com ”articulações silenciosas” são os mais difíceis de diagnosticar, mas são tão necessariamente candidatos ao tratamento quanto os pacientes com sintomas significativos, a fim de interromper a progressão da doença, restabelecer a função, o equilíbrio facial e corrigir problemas nas vias aéreas, caso.

(19) 8. tenham sido afetadas (Arnett, Tamborello4, 1990; Huang, Pogrel, Kaban21, 1997; Wolford, Cardenas41, 1999; Mercuri28, 2008).. Os exames de imagem mais úteis no diagnóstico e plano de tratamento para RCIA incluem: 1) radiografias cefalométricas laterais, 2) tomografias da ATM, 3) radiografias panorâmicas, e 4) imagens de ressonância magnética. Os achados de RCIA na radiografia cefalométrica lateral incluem: 1) deformidades Classe II esqueletais e oclusais, com ou sem mordida aberta anterior; 2) ângulos do plano mandibular e oclusal aumentados; 3) diminuição da dimensão vertical do ramo, 4) os incisivos inferiores podem encontrar-se mais inclinados para vestibular; 5) diminuição significativa das vias aéreas orofaríngeas em casos mais graves, que podem resultar no desenvolvimento de sintomas da apnéia do sono. As radiografias cefalométricas laterais seriais podem demonstrar uma retrusão lenta porém progressiva da mandíbula durante a fase ativa de reabsorção da doença. As avaliações tomográficas da ATM podem revelar um espaço articular relativamente normal ou excessivo, devido à hiperplasia do tecido sinovial dentro da articulação, podendo ainda haver diminuição deste mesmo espaço. A cabeça condilar envolvida aparecerá em tamanho menor, cujo grau de diminuição dependerá do tempo decorrido desde o início da patologia e da agressividade da mesma. Pode haver uma certa perda de integridade da cortical óssea na cabeça do côndilo. A superposição da série de tomografias cefalométricas da ATM poderá ajudar a documentar a presença da reabsorção condilar ativa. A ressonância magnética é muito útil no processo de diagnóstico, com os seguintes achados: 1) diminuição do tamanho e volume condilares; 2) deslocamento anterior do disco, com ou sem redução durante o movimento de abertura; 3) possível adelgaçamento ou perda de continuidade da cortical óssea na cabeça do côndilo, e 4) espaço articular normal ou aumentado, com a presença de tecidos moles amorfos entre o côndilo e a fossa, ou pode haver diminuição do espaço articular. O grau de deformação e alterações degenerativas do disco será dependente do tempo durante o qual o disco tenha se deslocado, bem como se há ou não redução à abertura. Os discos deformam-se e degeneram-se mais rapidamente quando não reduzem. Deve-se determinar se o.

(20) 9. disco é recuperável e se o côndilo ainda terá resistência suficiente para suportar as cargas funcionais normais e as forças de tensão. Nos pacientes com RCIA, ao procedimento cirúrgico, o disco articular estará deslocado anteriormente, podendo ou não demonstrar deformações significativas e alterações degenerativas, dependendo do período durante qual o disco tenha permanecido deslocado e se é ou não passível de redução. O tecido sinovial hiperplásico que reveste a cabeça do côndilo pode ter uma natureza amorfa, com escasso componente vascular, e geralmente ausência de inflamação. A remoção desse tecido permite o exame da cabeça do côndilo (de modo geral, se apresentará significativamente menor do que o normal) e da cavidade glenóide, revelando uma fibrocartilagem intacta revestindo as. estruturas,. sem. evidências. de. erosão. ou. formações. osteofíticas.. Histologicamente, os tecidos moles retirados irão apresentar uma hiperplasia sinovial. Diante da ausência da fibrocartilagem e da presença de erosão no côndilo e na fossa, provavelmente não se trata do processo patológico da. RCIA (Arnett,. Tamborello4, 1990; Wolford, Cardenas41, 1999; Papadaki32 et al. 2007; Mercuri28, 2008). Wolford, Karras e Mehra49 (2002) avaliaram em estudo retrospectivo os registros de 70 pacientes submetidos a cirurgia de reposicionamento de disco articular concomitantemente a cirurgia ortognática. Destes 70 pacientes, 80% relatavam dor na ATM no pré-cirúrgico, e no pós-cirúrgico de no mínimo 1 ano de acompanhamento, 60% relataram completo alívio da dor. A relação da estabilidade esquelética e oclusal, e redução significativa dos níveis de dor, foram atingidos com índice de sucesso de 91%. Associaram ainda, que o índice de sucesso estava relacionado com os discos articulares que foram reposicionados cirurgicamente antes de 4 anos da detecção da disfunção articular; e que após 4 anos, a progressão de mudanças degenerativas irreversíveis na ATM, podem comprometer um resultado positivo. Wolford, Reiche-Fische e Mehra51 (2003) avaliaram entre os anos de 1991 e 1996, 25 pacientes (23 do sexo feminino e 2 do sexo masculino) que apresentavam.

(21) 10. disfunção de ATM e que foram submetidos a cirurgia ortognática para a correção de deformidade dento-facial, sem que qualquer procedimento articular fosse realizado. Todos os procedimentos mandibulares foram realizados para avanço mandibular (média de 9 mm), com exceção de um caso. Análise cefalométrica entre as diferentes fases do tratamento (T1 - pré cirúrgico / T2 - pós cirúrgico imediato / T3 maior acompanhamento pós cirúrgico = 2.2 anos) foram avaliadas e comparadas. Concluíram que 12 dos 25 pacientes (48%) submetidos à cirurgia ortognática para avanço maxilomandibular, exigiram no pós cirúrgico, procedimentos cirúrgicos adicionais devido a recidiva mandibular e uma piora dos sintomas articulares; e que deve-se considerar a correção cirúrgica das patologias preexistentes de ATM como parte do plano de correção da cirúrgia ortognática. Bailey, Cevidanes e Proffit6 (2004) relatam que o reposicionamento superior da maxila é o procedimento mais estável em cirurgia ortognática, seguido de perto pelo avanço mandibular em pacientes com altura facial curta ou normal e menos de 10 mm de avanço. Os dados para este estudo foram coletados do banco de dados do Programa Dento-facial da Universidade da Carolina do Norte, que contém por volta de 3000 pacientes com registros iniciais, e por volta de 1400 com ao menos 1 ano de acompanhamento. Mercuri27 (2007) recomenda o uso de prótese total articular customizada para o tratamento de pacientes com RCIA; e, em 2008, cita que ainda existe muito debate relacionado com reabsorção idiopática de côndilo como sendo uma forma de osteoartrose. O fato das características clínicas da reabsorção idiopática de côndilo serem comparáveis aos encontrados em outras condições artríticas da ATM, até que sua etiologia esteja completamente esclarecida, deve ser incluída no mesmo contexto de osteoartrose, devido a discussão que existe sobre este assunto. Posnick e Fantuzzo34 (2007) relatam que uma vez que o diagnóstico de reabsorção idiopática de côndilo é feita, a terapia com placa miorelaxante pode ser útil para prevenir a progressão ou pelo menos aliviar o desconforto e hiperatividade.

(22) 11. muscular, uma vez que a carga sobre o côndilo é diminuída. Na ausência de uma compreensão mais completa do processo da doença, é melhor adiar o tratamento de oclusão definitiva (ortodontia, cirurgia ortognática, ou odontologia restauradora) até que haja provas suficientes indicando que a reabsorção condilar desapareceu. Papadaki32 et al. (2007) citam que o processo. de reabsorção pode. permanecer latente por 1 – 5 anos, porém pode ser reativado; por isso, há a necessidade da distinção entre reabsorção ativa e inativa. Após 40 anos de idade, raramente os pacientes vivenciam uma reabsorção adicional. Citam ainda, que a cirurgia ortognática por si só, não é o tratamento ideal para a RCIA. Relatam que estudos a longo prazo demonstram que os resultados não são estáveis, e que a reabsorção pode prosseguir ou ser acionada, se quiescente no pré-operatório. A reabsorção que permanece inativa por pelo menos 2 anos, pode ser tratada através de cirurgia ortognática. Schendel, Tulasne e Linck36 (2007) relatam em apresentação de um caso clínico, que a distração osteogênica é benéfica no tratamento das más oclusões esqueléticas complexas, especialmente quando associado a reabsorção idiopática do côndilo, obtendo excelente resultado estável e sem reativação da doença. Foi realizado o procedimento cirúrgico em uma paciente do sexo feminino, 22 anos de idade, com diagnóstico de reabsorção idiopática de côndilo. O acompanhamento pós-cirúrgico foi de 8 meses, sendo a cirurgia realizada em junho de 2006 e a remoção do aparelho ortodôntico no final de fevereiro de 2007. Gunson17 et al. (2009) associaram o uso de pílulas anticoncepcionais orais e ciclos menstruais anormais de mulheres exibindo baixos níveis séricos de 17 beta estradiol como sendo um fator importante no processo de reabsorção condilar progressiva. Avaliaram 27 pacientes do sexo feminino durante um período de 3 anos, as quais não apresentavam nenhuma história de doença autoimune. Todas as pacientes apresentavam reabsorção condilar severa, com idade média de 26 anos (15-45 anos) na época da reabsorção. Amostras de 17 beta estradiol foram.

(23) 12. analisados. Das 27 pacientes com reabsorção condilar severa, 26 apresentaram achados laboratoriais compatíveis com baixo índice de 17 beta estradiol ou um histórico de ciclos menstruais extremamente irregulares, e associaram este baixo índice a pacientes que não produziam estrogênio naturalmente, um processo conhecido por falência ovariana precoce, ou ainda por pacientes que faziam o uso de contraceptivo oral. Concluíram, portanto, que o baixo nível de 17 beta estradiol circulante, parece tornar impossível com que a capacidade óssea reparadora natural do côndilo possa ocorrer, diante da presença destes fatores inflamatórios locais. Chung8 et al. (2011) relataram o processo de tratamento e seu resultado em um adulto do sexo feminino, com 28 anos de idade, diagnosticada com reabsorção idiopática de côndilo, a qual foi submetida a reconstrução da ATM com o uso de prótese total articular. Três hipóteses de tratamento foram sugeridas à paciente, incluindo terapia conservadora através do uso de placa miorelaxante e medicamentos; tratamento ortodôntico-cirúrgico; e, reconstrução articular com o uso de prótese total e cirurgia da maxila. A mesma optou pela terceira opção. Um acompanhamento de 2 anos com estabilidade oclusal e um adequado perfil, foi estabelecido. Nenhum relato de dor articular foi mencionado durante e após a finalização ortodôntica, sendo que a paciente demonstrou-se extremamente satisfeita com o resultado estético e funcional..

(24) 13. 3.PROPOSIÇÃO.

(25) 14. 3. PROPOSIÇÃO. Tendo em vista a importância em eliminar a dor, melhorar a função mastigatória e alcançar resultados estáveis a longo prazo dos pacientes com Reabsorção Condilar Interna da Articulação Temporomandibular (RCIA), o objetivo deste trabalho consiste em avaliar as alterações promovidas no posicionamento mandibular, a sintomatologia dolorosa e a estabilidade do tratamento da RCIA, em pacientes adolescentes com RCIA submetidos à cirurgia de reposicionamento do disco articular da ATM concomitantemente a cirurgia ortognática..

(26) 15. 4.MATERIAL E MÉTODO.

(27) 16. 4. MATERIAL E MÉTODO 4.1) Material:. 4.1.1) Descrição da amostra:.

(28) 17. Neste estudo retrospectivo, foram avaliados 96 telerradiografias laterais e 48 questionários de dor e função mandibular de uma amostra de 24 pacientes com má oclusão de Classe II, com idade variando entre 10 e 20 anos, sendo 20 do sexo feminino e 4 do sexo masculino, com a média de idade de 16 anos, diagnosticados com RCIA, os quais foram submetidos à cirurgia de reposicionamento do disco articular da ATM, concomitantemente à cirurgia ortognática, no período de 1995 a 2004, operados pelo mesmo cirurgião (LMW).. 4.1.2) Critérios de inclusão:. Pacientes com RCIA, entre 10 a 20 anos de idade, que não apresentavam outra patologia local ou sistêmica vinculada a reabsorção condilar. Foram excluídos pacientes com síndromes ou submetidos a cirurgia maxilomandibular e pacientes com grandes degenerações do disco articular.. 4.1.3) Métodos de diagnóstico:. 4.1.3.1) Histórico do paciente:. Foram adquiridos, por meio de questionários, informações relatadas pelos pacientes, os quais incluíam: dor miofacial, dor na ATM, dor de cabeça, função mandibular (abertura de boca, movimentos de lateralidade mandibular e capacidade mastigatória), ruído articular (clique ou crepitação) e alteração oclusal e/ou esquelética.. 4.1.3.2) Exame clínico:. Foram observadas características clínicas de RCIA como meio de diagnóstico: má-oclusão de Classe II com ou sem mordida aberta, presença ou não.

(29) 18. de um desvio de linha média dentária mandibular e do mento, presença ou não de mordida cruzada e contatos prematuros oclusais posteriores.. 4.1.3.3) Exame de imagem:. Para a realização de um diagnóstico preciso, todos os pacientes, sem exceção, foram submetidos aos seguintes exames de imagem: telerradiografia em norma lateral, radiografia panorâmica, tomografia da ATM e ressonância magnética da ATM.. 4.1.3.3.1) Telerradiografia em norma lateral. Os sinais de RCIA na telerradiografia lateral incluem: 1) deformidade Classe II oclusal e esquelética, com ou sem mordida aberta anterior; 2) ângulo do plano mandibular e oclusal aumentado; 3) diminuição da dimensão vertical do ramo mandibular; 4) os incisivos inferiores podem aparecer mais inclinados; 5) diminuição significativa das vias aéreas orofaríngeas em casos mais graves, que podem resultar no desenvolvimento de sintomas da apnéia do sono. A sobreposição de radiografias cefalométricas laterais em diferentes fases do crescimento facial, pode demonstrar uma retrusão lenta, porém progressiva da mandíbula durante a fase ativa do processo de reabsorção da doença.. 4.1.3.3.2) Tomografia da ATM. A avaliação tomográfica da ATM pode revelar um espaço articular relativamente normal ou excessivo devido à hiperplasia do tecido sinovial dentro da articulação, podendo ainda haver diminuição deste mesmo espaço. A cabeça condilar envolvida aparece em tamanho menor, cujo grau de diminuição depende do tempo decorrido desde o início da patologia e da agressividade da mesma. Pode haver perda de integridade da cortical óssea na cabeça do côndilo. A superposição da série de tomografias cefalométricas da ATM indica a presença da reabsorção.

(30) 19. condilar ativa.. 4.1.3.3.3) Ressonância Magnética da ATM. A ressonância magnética é útil no processo de diagnóstico, com os seguintes achados: 1) diminuição do tamanho e volume condilar; 2) deslocamento anterior do disco, com ou sem redução durante o movimento de abertura; 3) possível adelgaçamento ou perda de continuidade da cortical óssea na cabeça do côndilo, e 4) espaço articular normal ou aumentado com a presença de tecidos moles amorfos entre o côndilo e a fossa, ou pode haver diminuição do espaço articular. O grau de deformação e alterações degenerativas do disco depende do tempo durante o qual o disco tenha se deslocado, bem como se há ou não redução à abertura. Os discos deformam-se e degeneram-se mais rapidamente quando não reduzem. Deve-se determinar se o disco é recuperável e se o côndilo apresenta resistência suficiente para suportar as cargas funcionais normais e as forças de tensão.. 4.2) Tratamento:. 4.2.1) Preparo ortodôntico:. Todos os pacientes incluídos neste estudo, passaram por um período de ortodontia pré-cirúrgica, que consiste na utilização de aparelho ortodôntico fixo, por pelo menos 1 ano antes do procedimento cirúrgico ser realizado. A finalidade do uso do aparelho, consiste em alinhar, nivelar e descompensar a posição dos dentes, visando obter uma intercuspidação adequada após a cirurgia.. 4.2.2) Cirurgia de reposicionamento do disco articular e cirurgia ortognática:. Uma pequena incisão endoaural modificada é utilizada para o acesso à região da ATM. O espaço articular superior é acessado e aderências capsulares são.

(31) 20. incisadas anteriormente indo além da eminência articular, e posteriormente, indo ao longo da parede posterior da fossa articular. O espaço articular inferior é acessado através de uma incisão realizada logo acima do pólo lateral do côndilo. A incisão é feita a este nível, para manter e maximizar a inserção de tecido mole e vascularização do côndilo. Todo cuidado é tomado para evitar danos à fibrocartilagem da fossa e da cabeça condilar, bem como do disco articular, pois uma vez lesionadas, qualquer uma destas estruturas, pode-se promover a formação de aderências pós-cirúrgicas e induzir a alterações degenerativas. O disco articular é melhor identificado através de uma visualização direta do seu aspecto inferior, no entanto, as vezes é difícil identificar o disco a partir do tecido bilaminar comprimido, o qual pode imitar a aparência de tecido discal normal; desta maneira, enganando o cirurgião e levando-o a pensar que o disco encontra-se reduzido, quando na realidade, encontra-se deslocado anteriormente. Muitas vezes se torna necessário liberar os anexos ligamentares anterior, lateral e medial, para que se torne possível um correto reposicionamento do disco articular sobre o côndilo mandibular (Figura 1). O excesso de tecido bilaminar é ressecado, mantendo-se somente uma pequena porção anexa à banda posterior do disco. Uma perfuração de 2 x 10 mm é então realizado na porção posterior do côndilo com uma fresa padrão da Mitek (2.1 mm de diâmetro), através de irrigação constante e velocidade reduzida de perfuração. Normalmente a âncora Mitek (Mitek, Inc., Westwood, Massachusetts, EUA) será posicionada entre 8-10 mm abaixo do limite superior da cabeça do côndilo e ligeiramente para lateral do plano mediano condilar. Não é necessário remover o tecido mole aderido ao côndilo na hora da perfuração, e geralmente a perfuração é realizada através do periósteo para maximizar a manutenção deste tecido aderido, mantendo desta maneira uma vascularização condilar satisfatória. Antes da colocação da âncora, um fio de poliéster trançado Ethibond 2-0 (Ethicon, Inc., Somerville, NJ, EUA) de sutura permanente, é introduzido duplamente no orifício posterior da âncora e colocada em um dispositivo de inserção. A âncora é então introduzida na perfuração previamente realizada, de tal maneira que ela se alojará na medula óssea do côndilo mandibular. As asas de níquel-titânio, as quais.

(32) 21. possuem propriedades super-elásticas, são pressionadas contra o corpo da âncora à medida que passam através do osso cortical mais denso, e são re-abertas quando entram no osso menos denso, ou seja, no osso medular (Figura 2). Isto efetivamente garante um correto posicionamento da âncora dentro da cabeça condilar. As suturas são então manualmente tracionadas para posterior garantindo um adequado posicionamento e uma adequada estabilidade da âncora. As duas suturas de Ethibond são então anexadas à porção posterior do disco de forma contínua, sendo uma no sentido látero-medial e outra no sentido médio-lateral, garantindo desta forma um correto reposicionamento do disco sobre a cabeça do côndilo. A reparação do tecido bilaminar remanescente é concluída em uma direção médio-lateral, usando um fio de sutura PDS 4-0 (Ethicon, Inc, Somerville, NJ, EUA), o qual apresenta características de reabsorção lenta. A cápsula, tecido sub-cutâneo e pele, são então suturados de forma rotineira (Figura 3). Procedimentos subseqüentes para corrigir as deformidades dento-faciais foram então realizadas após o procedimento articular. A sequência cirúrgica utilizada foi a seguinte: 1) reposicionamento do disco articular; 2) osteotomia mandibular; 3) osteotomia maxilar; 4) mentoplastia (caso houvesse necessidade e indicação). Todos os procedimentos foram realizados em um mesmo ato cirúrgico. Todas as osteotomias mandibulares foram rigidamente fixados com 2 a 5 parafusos bicorticais, e todas as osteotomias maxilares foram rigidamente fixados com 4 placas e parafusos. No pós-cirúrgico, bloqueio maxilomandibular não foi utilizado em qualquer um dos casos, porém elásticos de força leve e com vetor Classe III foram usados na maioria dos pacientes por um período mínimo de 5 dias para controlar a oclusão e minimizar o edema intra-articular. Exercícios fisioterápicos leves foram iniciados após 2 a 3 semanas..

(33) 22. Figura 1: Incisão, acesso ao compartimento articular, remoção do tecido hiperplásico e liberação dos anexos ligamentares anterior, medial e lateral;.

(34) 23. Figura 2: Colocação da miniâncora Mitek no aspecto látero-posterior do côndilo;.

(35) 24. Figura 3: Verificação da estabilidade da miniâncora e sutura com fio ethibond 2,0 (não reabsorvível) no aspecto da banda posterior do disco articular;. 4.2.3) Finalização ortodôntica e controle pós-cirúrgico. Todos os pacientes submetidos a cirurgia de ATM concomitantemente a cirurgia ortognática, passaram por um período mínimo de 6 meses de uso de aparelho fixo, com o objetivo de finalização e contenção ortodôntica pós-cirúrgica. O controle pós-cirúrgico a longo prazo foi superior a 1 ano.. 4.3) Métodos de avaliação:. 4.3.1) Telerradiografia lateral:.

(36) 25. Telerradiografias laterais padronizadas (efetuadas no mesmo aparelho e mesma magnificação da imagem), adquiridas na avaliação inicial (T1), pré-cirúrgica (T2), pós-cirúrgica imediata (T3), e a longo prazo, superior a 1 ano pós-cirurgia (T4) e sem a utilização de aparelho fixo, foram traçadas pelo mesmo pesquisador (AG) numa sala escura, utilizando-se o negatoscópio, de folhas de acetato,. e uma. lapiseira com grafite 0,5 mm. Os traçados foram sobrepostos e avaliados para calcular a quantidade média de reabsorção condilar (T2-T1), as alterações cirúrgicas (T3-T2) e a estabilidade a longo prazo (T4-T3). T1 . pré-tratamento ortodôntico;. T2 . pré-tratamento cirúrgico;. T3 . pós-tratamento cirúrgico imediato;. T4 . acompanhamento a longo prazo (finalização ortodôntica concluída);. 4.3.1.1) – Pontos cefalométricos. Foram demarcados os seguintes pontos cefalométricos como referência (Figura 4):. N: Násio (Ponto mais anterior da sutura fronto-nasal) S: Ponto S (Centro da imagem da sela túrcica do osso esfenóide) ENA: Espinha nasal anterior (Ponto na extremidade anterior superior da maxila) ENP: Espinha nasal posterior (Ponto na extremidade posterior da maxila) Go: Gônio (Ponto localizado na intersecção do plano mandibular com uma linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente da mandíbula) Me: Mentoniano (Ponto mediano mais inferior situado sobre a curvatura inferior da sínfise mandibular) Ar: Articular (Intersecção da parte inferior da base do crânio com o contorno posterior do côndilo mandibular).

(37) 26. B: Ponto B (Na imagem da sínfise mandibular, é o ponto mais profundo na concavidade que vai do rebordo alveolar até o mento) +: Parafuso que encontra-se localizado mais superiormente em ramo mandibular. N S. Ar. ENA. ENP. + Go B. Me. Figura 4: Pontos Cefalométricos. 4.3.1.2) – Planos e linhas de referência. Foram utilizados os seguintes planos e linhas de referência, abaixo citados (Figura 5):. LINHA SN: Linha que une o ponto S ao ponto N LINHA NB: Linha que une o ponto N ao ponto B PLANO PALATINO (PP): Seguimento de reta que une o ponto Espinha Nasal Anterior (ENA) ao ponto Espinha Nasal Posterior (ENP) PLANO MANDIBULAR: Linha que une o ponto Go ao ponto Me.

(38) 27. PLANO OCLUSAL: Linha que passa pelo centro da face oclusal do 1°. molar inferior, em oclusão, à borda incisal inferior. N S. S. N: Linha Ponto S – Násio. N. B: Linha Násio – Ponto B. ENA- ENP: Plano palatino (pp). Ar. ENA. ENP. Go- Me: Plano mandibular. + Plano Oclusal: do centro da face oclusal do molar terminal inferior,. Go B. em oclusão, à borda incisal inferior. Me. Figura 5: Linhas e PLanos. 4.3.1.3) – Grandezas cefalométricas. Foram realizadas as seguintes grandezas cefalométricas (Figura 6):. Angulares: 1) SNB (ângulo formado entre a interseção da linha ponto S – Násio com a linha Násio – ponto B) 2) SN.PP (ângulo formado entre a interseção da linha ponto S – Násio com o plano palatino) 3) SN.GoMe (ângulo formado entre a interseção da linha ponto S – Násio com o plano mandibular).

(39) 28. 4) SN.Plano oclusal (ângulo formado entre a interseção da linha ponto S – Násio com o plano oclusal). Lineares: 1) Ar – Go (medida linear em milímetros obtida entre a distância do ponto Ar ao ponto Go) 2) Go – Me (medida linear em milímetros obtida entre a distância do ponto Go ao ponto Me) 3) Go – B (medida linear em milímetros obtida entre a distância do ponto Go ao ponto B) 4) ENA – Me (AFAI) (medida linear em milímetros obtida entre a distância do ponto ENA ao ponto Me) 5) + - Me (medida linear em milímetros obtida entre a distância do ponto do parafuso que encontra-se localizado mais superiormente em ramo mandibular ao ponto Me) 6) + - B (medida linear em milímetros obtida entre a distância do ponto do parafuso que encontra-se localizado mais superiormente em ramo mandibular ao ponto B) 7) + - S (medida linear em milímetros obtida entre a distância do ponto do parafuso que encontra-se localizado mais superiormente em ramo mandibular ao ponto S).

(40) 29. N Angulares:. S. 1) SNB 2) SN - plano palat ino (pp) 3) SNGoMe. Ar. 4) SN – plano oclusal (po). ENA. ENP. Linear es. +. 1) Ar – GO 2) Go – Me. Go. 3) Go – B 4) EN A – Me (AFAI. B. = Alt ura. Facial Ant erior I nf erior) 5) + . Me. Me. 6) + . B 7) + . S. Figura 6: Grandezas cefalométricas angulares e lineares. 4.3.2) Escala subjetiva de dor e função mastigatória:. Foi realizado também, a avaliação subjetiva da dor e função mastigatória utilizando questionários com perguntas com escalas visuais analógicas, como mostra a tabela 1.. Estes questionários foram realizados aos pacientes em 2 momentos: no précirúrgico (S1) e pós-cirúrgico a longo prazo, superior a 1 ano (S2), e sem a utilização de aparelho fixo. Todas as perguntas foram respondidas e preenchidas pelos próprios pacientes, sem a presença de qualquer profissional presente no mesmo âmbito do paciente, exatamente para evitar ao máximo qualquer situação que poderia influenciar em sua resposta. A escala visual analógica (de 0 – 10) era.

(41) 30. assinalada com um círculo pelo paciente, onde 0 representa o ideal e 10 representa uma situação totalmente desconfortável. As mensurações (em mm) foram realizadas pelo mesmo profissional (LMW) e repetidas mais duas vezes ao longo da consulta, sendo que foi utilizada a média entre estas três medidas, com a finalidade de obter uma maior confiabilidade. Em outros trabalhos já publicados, o mesmo questionário foi utilizado (Wolford, Mehra, 2001; Wolford, Karras, Mehra, 2002; Wolford, ReicheFischel, Mehra, 2003). Pior Dor Facial. Sem dor. 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10. dor imaginável Pior. Dor na ATM. Sem dor. 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10. Função mandibular. dor imaginável Não. Normal. 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10. Sem. pode movimentar Apenas. Dieta. restrição. 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10. líquidos. Dificuldade. Nenhuma. 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10. Total. mastigatória Dor de cabeça Abertura. Pior Sem dor máxima. 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10. de. boca. mensurada na região dos incisivos Movimento. lateral. da. lateral. Total de _______ mm. mandíbula. para a esquerda * Movimento. dor imaginável. Total de _______ mm da. mandíbula. para a esquerda *. Total de _______ mm. Tabela 1: Questionário para avaliação subjetiva da dor e função mastigatória * Medida (em milímetros) entre a distância da linha média dentária da maxila (ponto fixo) com a linha média dentária da mandíbula (ponto móvel). Pacientes que apresentavam assimetria entre as linhas médias dentárias de início, foi mensurado a diferença entre elas para a definição exata da quantidade de movimentação lateral mandibular..

(42) 31. 4.4) ANÁLISE ESTATÍSTICA. 4.4.1) Avaliação do erro de medição. Para a obtenção do erro intra-examinador, foram retraçadas e medidas novamente 20% das telerradiografias, selecionadas aleatoriamente, após um período mínimo de dois meses. Para verificar o erro sistemático intra examinador foi utilizado o teste “t” pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg (Houston, 1983).. erro . d 2n. 2. onde, d = diferença entre 1a. e 2a. medições n = número de repetições. 4.4.2) Avaliação estatística. Os dados foram descritos em tabelas e gráficos por meio dos parâmetros de média e desvio padrão. Para verificar se os grupos tinham distribuição normal foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Somente as medidas “Dor Facial”, “Dor ATM”, “Dificuldade mastigatória” e “Dor de cabeça” não passaram pelo critério de normalidade. Para a comparação entre as duas fases (T1 e T2) das medidas que não passaram pelo critério de normalidade foi utilizado o teste não paramétrico de.

(43) 32. Wilcoxon. Para as que passaram pelo critério de normalidade foi utilizado o teste “t” pareado. Para a comparação entre as 4 fases (T1, T2, T3 e T4) foi utilizado Análise de variância a um critério para medidas repetidas e o teste post-hoc de Tukey para as comparações múltiplas. Para a comparação das medidas feitas somente em T3 e T4 foi utilizado o teste “t” pareado. Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5%. Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa Statistica v.5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA)..

(44) 33. 5. RESULTADOS.

(45) 34. 5) RESULTADOS Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t” pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados na tabela 2. Tabela 2 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual. 1a. Medição medida. 2a. Medição t. p. Erro. 3,67. 0,368. 0,718ns. 0,47. 3,88. 4,33. 0,000. 1,000ns. 0,50. 5,71. 44,00. 5,68. 1,567. 0,138ns. 0,71. 19,94. 5,73. 20,38. 5,63. 1,518. 0,150ns. 0,85. ArGo. 41,47. 9,19. 41,59. 9,18. 1,168. 0,261ns. 0,31. GoMe. 73,44. 10,01. 73,44. 10,10. 0,000. 1,000ns. 0,22. GoB. 71,44. 7,93. 71,53. 7,91. 1,379. 0,188ns. 0,20. AFAI. 73,47. 7,73. 73,44. 7,74. 0,565. 0,580ns. 0,15. ParafMe. 65,25. 7,08. 65,06. 7,16. 2,049. 0,080ns. 0,22. ParafB. 56,31. 5,57. 55,75. 5,81. 0,874. 0,411ns. 1,27. ParafS. 66,81. 8,64. 67,06. 8,61. 2,646. 0,033*. 0,25. média. dp. média. dp. SNB. 75,56. 3,54. 75,50. SNPp. 3,88. 4,18. SNGoMe. 44,38. SNPo. ns – diferença estatisticamente não significativa * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05). A tabela 2 demonstra que todas as medições do teste de reprodutibilidade apresentaram diferença estatisticamente não significativas, com exceção da medição do parafuso superior, que apresentou-se com valor médio bastante reduzido, que é a diferença entre a mensuração 1 e 2 e deve estar ligada à imagem.

(46) 35. bidimensional da telerradiografia (ora demarcou-se o lado direito e outras vezes pode ter sido demarcado o lado esquerdo).. Os resultados obtidos entre as 4 fases do tratamento (T1, T2, T3 e T4) estão ilustradas na tabela 3.. Tabela 3 – Comparação entre os quatro tempos das variáveis cefalométricas avaliadas. Medida. T1 média. T2 dp. média. T3 dp. média. T4 dp. média. p dp. SNB. 73,58 a 3,66. 73,13 a 3,75. 78,96 b 3,26. 78,63 b 2,98 <0,001*. SNPp. 6,58 a 3,60. 6,75 a 3,54. 0,67 b 4,87. 1,83 b 4,55 <0,001*. SNGoMe 43,29 a 7,16. 44,17 a 6,71. 39,17 b 5,29. 39,67 b 5,51 <0,001*. SNPo. 21,38 a 5,33. 21,42 a 5,87. 12,33 b 4,90. 12,21 b 4,59 <0,001*. ArGo. 40,06 a 5,22. 39,83 a 5,65. 42,17 b 5,89. 41,69 b 5,64 <0,001*. GoMe. 67,46 a 4,87. 67,56 a 6,05. 75,98 b 7,95. 76,60 b 6,88 <0,001*. GoB. 67,94 a 3,98. 67,85 a 5,34. 74,06 b 6,57. 74,69 b 5,71 <0,001*. AFAI. 69,35 7,56. 70,31 7,89. 69,44 6,85. 69,29 6,79 0,139ns. ns – diferença estatisticamente não significativa * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05) Tempos com a mesma letra sobrescrita na mesma linha não possuem diferença entre si. Entre T1 e T2 podemos verificar que não houve diferença estatisticamente significativa. Observa-se que existia crescimento ativo do complexo maxilomandibular no sentido horário..

(47) 36. Entre T2 e T3, verificamos uma diferença estatisticamente significativa. Se avaliarmos a tabela, é possível verificarmos o avanço e rotação realizada no sentido anti-horário do complexo maxilo-mandibular.. Entre T3 e T4, é possível verificarmos a estabilidade a longo prazo do tratamento realizado.. Entre as 4 fases, é possível verificar que a AFAI permaneceu-se estável, sem alterações estatisticamente significativas.. Na tabela 4, podemos verificar a estabilidade a longo prazo do tratamento executado, levando-se em consideração um ponto fixo adotado, sendo este, o parafuso situado mais superiormente no ramo mandibular.. Tabela 4 – Comparação entre T3 e T4 das variáveis Paraf Me, Paraf B e Paraf S. Medida. T3. T4. dif.. p. 4,46. 0,42. 0,228 ns. 57,60. 3,60. 0,71. 0,100 ns. 63,70. 6,22. 0,18. 0,695 ns. média. dp. média. dp. Paraf Me. 65,23. 4,93. 65,65. Paraf B. 56,90. 4,18. Paraf S. 63,52. 6,04. ns – diferença estatisticamente não significativa. Por meio da avaliação da tabela 5, é possível avaliarmos os resultados qualitativos (subjetivos) adquiridos..

(48) 37. Tabela 5 – Comparação entre S1 e S2 das variáveis de avaliação geral do paciente. S1. S2. Medida. dif.. p. 2,26. -3,10. <0,001*. 0,92. 2,38. -3,79. <0,001*. 1,79. 1,50. 1,59. -3,33. <0,001*. 3,46. 2,64. 1,42. 1,56. -2,04. <0,001*. Dificuldade mastigatória. 2,42. 2,04. 0,29. 0,62. -2,13. <0,001*. Dor de cabeça. 3,88. 3,15. 1,44. 2,47. -2,44. 0,003*. Abertura máxima. 42,21. 9,19. 43,52. 5,74. 1,31. 0,453ns. Lateralidade direita. 7,40. 2,35. 4,67. 2,01. -2,73. <0,001*. Lateralidade esquerda. 7,46. 2,06. 5,31. 2,24. -2,15. <0,001*. média. dp. média. dp. Dor facial. 4,50. 2,59. 1,40. Dor ATM. 4,71. 2,80. Função mandib.. 4,83. Dieta. ns – diferença estatisticamente não significativa * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05). Entre S1 e S2, é possível verificarmos que no quesito dor e função, houve uma melhora extremamente significativa. Quanto a abertura de boca, a mesma manteve-se estatisticamente não significativa. Os movimentos de excursão lateral, obtiveram a longo prazo, uma diminuição em sua amplitude, e isto se deve ao fato da cirurgia de reposicionamento de disco articular aqui descrita; uma vez que o.

(49) 38. músculo associado ao movimento de lateralidade mandibular insere-se na porção anterior do disco articular, e de certa maneira, atua diretamente sobre uma diminuição na amplitude de movimentação lateral; porém, esta limitação não comprometeu em nada as funções normais mandibulares de acontecerem naturalmente..

(50) 39. 6. 5. Dor facial. 4. Dor ATM Função mandib.. 3. Dieta Dificuldade mastigatória. 2. Dor de cabeça. 1. 0 T1. T2 Fase. Gráfico 1 – Média nas fases T1 e T2 das medidas da escala de 0 a 10.. 50. 40. 30. Abertura máxima Lateralidade direita Lateralidade esquerda. 20. 10. 0 T1. T2 Fase. Gráfico 2 – Média nas fases T1 e T2 das medidas de abertura máxima, lateralidade direita e lateralidade esquerda..

(51) 40. 90 80 70. SNB. 60. SNPp SNGoMe. 50. SNPo ArGo. 40. GoMe. 30. GoB AFAI. 20 10 0 T1. T2. T3. T4. Fase Gráfico 3 – Médias nos quatro tempos das variáveis cefalométricas avaliadas. 70. 65. Paraf B. 60. Paraf S Paraf Me. 55. 50 T3. T4 Fase. Gráfico 4 – Média nas fases T3 e T4 das variáveis Paraf Me, Paraf B e Paraf S..

(52) 41. CASO CLÍNICO. Pré-cirúrgico. Pós-cirúrgico. Figura 7: Fotografia extrabucal frontal da face no pré-cirúrgico (esquerda) e pós-cirúrgico (direita). Foi realizado cirurgia de reposicionamento de disco articular e cirurgia ortognática..

(53) 42. Pré-cirúrgico. Pós-cirúrgico. Figura 8: Fotografia extrabucal frontal da face com o paciente sorrindo no pré-cirúrgico (esquerda) e pós-cirúrgico (direita).

(54) 43. Pré-cirúrgico. Pós-cirúrgico. Figura 9. Figuras 7, 8 e 9 (Pré-cirúrgico): Mulher de 14 anos de idade, com presença de RCIA bilateral. Perfil facial típico é observado, incluindo morfologia facial com plano mandibular aumentado e mandíbula retruída. Apresenta hiperplasia maxilar vertical anterior, em parte devido à obstrução parcial das vias aéreas nasais e mecânica ortodôntica para tentar controlar a oclusão. A paciente apresentava dor moderada na ATM, dor miofacial, e dores de cabeça. Ela foi diagnosticada com: 1. RCIA, 2. Hipoplasia mandibular; 3. Hipoplasia maxilar, 4. Cornetos nasais hiperplásicos, e 5. Oclusão de classe II. Figuras 7, 8 e 9 (Pós-cirúrgico): A paciente é acompanhada por dois anos pós-cirurgia, o qual incluiu: 1. Reposicionamento bilateral de disco da ATM com âncoras Mitek; 2. Osteotomia sagital de mandíbula e osteotomia maxilar com rotação anti-horária para avanço (avanço na região do pogônio de 14 mm) e 3. Turbinectomia nasal parcial bilateral. Ela apresenta um bom resultado funcional e estético, assim como está livre de dor..

(55) 44. Pré-cirúrgico. Pós-cirúrgico. Figura 10: Nota-se na oclusão pré-cirúrgica uma relação de Classe II de canino e tendência à mordida aberta anterior. No pós-cirúrgico, observa-se boa estabilidade oclusal com 2 anos de acompanhamento..

(56) 45. Pré cirúrgico. Figura 11: Ressonância magnética pré-tratamento da ATM esquerda e direita, demonstrando os discos deslocados anteriormente (setas vermelhas), associados à RCIA..

(57) 46. T1 T2. Figura 12: Sobreposição dos traçados cefalométricos pré-cirúrgicos aos 14 e aos 16 anos. Nota-se retrusão de 5 mm da mandíbula durante o período de dois anos relacionados com a RCIA e associados a reabsorção condilar..

(58) 47. Figura 13: A análise cefalométrica pré-cirúrgica demonstra um ângulo do plano oclusal elevado (ângulo de 16 graus, onde o ângulo do plano oclusal normal é de 8 graus), bem como uma retrusão de mandíbula..

(59) 48. Figura 14: demonstração do objetivo do tratamento cirúrgico para a paciente através do reposicionamento dos discos articulares da ATM com âncoras Mitek e cirurgia ortognática combinada com rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular. O Pogônio sofreu um avanço para anterior de 14 milímetros, os incisivos da maxila foram reposicionados para superior (1 mm) e anterior (2 mm). A região posterior de maxila sofreu um reposicionamento para inferior (3 mm), sendo utilizado enxerto de Hidroxiapatita para preenchimento dos “gaps” ósseos. O plano oclusal diminuiu de 16 para 7 graus..

(60) 49. 6. DISCUSSÃO.

(61) 50. 6) DISCUSSÃO Os doentes com predisposição para a RCIA são predominantemente adolescentes do sexo feminino, com início de desenvolvimento do processo patológico durante a fase de crescimento puberal (idade variando entre 10 a 15 anos), apresentando-se com morfologia facial dolicocefálico (ângulo do plano oclusal elevado), além de relações de Classe II esquelética e oclusal. São pacientes com características esqueléticas e dentárias que os tornam frequentemente candidatos ao tratamento ortodôntico e à cirurgia ortognática, mesmo antes do surgimento da doença. Uma vez que a RCIA geralmente se desenvolve durante o crescimento puberal, pode ocorrer por conseguinte, de alguns pacientes estarem em tratamento ortodôntico no início do processo da doença (Arnett, Tamborello 4, 1990; Huang, Pogrel e Kaban21, 1997; Wolford, Cardenas41, 1999).. A RCIA se desenvolve independentemente de intervenções ortodônticas ou cirúrgicas associadas. No entanto, estes procedimentos podem aumentar a carga ou as tensões sobre a ATM e assim, iniciar ou acelerar a taxa de reabsorção condilar. Em alguns casos de RCIA, a patologia é auto-limitante, com um nível moderado de reabsorção óssea, enquanto em outros casos, toda a cabeça e colo do côndilo são reabsorvidos. Caso a patologia venha a entrar em remissão, esta ainda pode ser reativada por hábitos parafuncionais, eventos traumáticos, tratamentos ortodônticos, cirurgias ortognáticas ou outros fatores que exerçam carga ou tensão sobre a articulação (Worms53 et al. 1980; Huang, Ross20, 1982; Copray, Jansen, Duterloo11, 1984; Schelhas35 et al. 1989, Will, West39, 1989; Arnett, Tamborello4, 1990; Kerstens22 et al. 1990; Moore, Gooris, Stoelinga31, 1991; Crawford12, et al. 1994; De Clercq13 et al. 1994).. As diferentes abordagens cirúrgicas como forma de tratamento dos pacientes portadores de RCIA, são amplamente discutidas dentro da literatura (Crawford11 et al. 1994; Arnett, Milam, Gottesman2, 1996; Huang, Pogrel e Kaban21, 1997; Wolford,.