Fratura de corpo de mandíbula em um canino
Paola Andressa das Chagas Barella, Felipe Libardoni
3.2.1 Introdução
A mandíbula é o único osso móvel da face e participa de funções básicas como mastigação, fonação e deglutição, além de participar na manutenção da oclusão dentária (COSTA et al., 2011). A mandíbula consiste de dois ossos chatos unidos em sua extremidade rostral por meio de uma articulação firme, formando a sincondrose mandibular, sendo que cada metade se divide em corpo da mandíbula e ramo da mandíbula (LIEBICH; KONIG, 2011; TAYLOR, 1996).
O corpo da mandíbula pode ser subdividido em parte rostral, que contém os dentes incisivos e uma parte caudal, que contém os dentes molares (LIEBICH; KONIG, 2011). O ramo da mandíbula é uma placa óssea vertical que se prolonga do corpo da mandíbula em direção ao arco zigomático, em que o processo condilóide se articula com o osso temporal para formar a articulação temporomandibular (TAYLOR, 1996).
Apesar de ser o osso mais pesado e forte da face, a mandíbula está propensa a fraturas, tanto devido a sua anatomia topográfica quanto por ser passível de atrofia com avanço da idade. No que concerne à anatomia e topografia, trata-se de um arco aberto projetado no terço inferior da face, frequentemente atingido por traumas decorrentes de atropelamentos, brigas, quedas, doenças periodontais e neoplasias (COSTA et al., 2011).
As fraturas mandibulares somam 3% de todas as fraturas dos animais da espécie canina e 15% de todas as fraturas em animais da espécie felina (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). Em alguns casos, elas poderiam ocorrer, concomitantemente, com fraturas no maxilar, que seriam menos frequentes, quando comparados às lesões mandibulares (LOPES et al., 2005). Os traumas que atingem a cabeça são geralmente acompanhados de lesões concomitantes como, obstrução das vias aéreas superiores, de pneumotórax e de miocardite traumática (JOHNSON, 2008).
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Fraturas mandibulares normalmente são resultantes de envolvimento em acidentes de trânsito, quedas, chutes, mordidas, ferimentos por projéteis de arma de fogo e procedimentos dentários (DENNY; BUTTERWORTH, 2006). Ainda, doença periodontal, como gengivites e doenças alveolares, predispõe à fraturas patológicas, predispondo principalmente as raças de pequeno porte e toys (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b).
As fraturas de mandíbula são caracterizadas por edema local, má oclusão dos dentes, sialorreia, anorexia, e dor ao abrir a boca (JOHNSN, 2008; PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). O diagnóstico geralmente é baseado no histórico de traumatismo, ocorrência súbita, aparência e presença de fratura palpável (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). Neste caso a radiografia também é útil para a identificação do local da fratura e compreensão das linhas de fratura e deslocamento, devendo ser efetuada com o paciente anestesiado, tendo o cuidado de evitar a indução de maior traumatismo sobre os tecidos moles (VERSTRAETE, 2007).
O tratamento deve seguir com o objetivo de restabelecimento da oclusão funcional por fixação que permita que o animal tenha uso suficiente da boca para se alimentar e ingerir líquidos após a redução e fixação (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). Os princípios básicos da reparação das fraturas dos ossos da mandíbula devem obedecer aos seguintes fatores para que se estabeleça a consolidação óssea perfeita: alinhamento da oclusão, estabilidade adequada, ausência de danos em tecidos moles e duros, preservação da dentição e retorno imediato da função (PRADO et al., 2011).
Entre os métodos de estabilização de fratura do corpo da mandíbula, se destacam a utilização de fio de aço, pino intramedular, fixador esquelético externo, resina acrílica e placa óssea (LEGENDRE, 2005; VERSTRAETE, 2007). A escolha do método de fixação vai depender de vários fatores, entre eles, localização e tipo de fratura, presença ou ausência de dentes, quantidade de destruição dos tecidos moles, grau de habilidade do cirurgião e material disponível (ROZA, 2004).
Por tudo isso, o objetivo deste trabalho foi relatar um caso de fratura do corpo da mandíbula em um canino e ressaltar a conduta cirúrgica para esse tipo de afecção.
3.2.2 Metodologia
Um canino, macho, três anos de idade, da raça Shih-tzu, com peso corporal de 4,8 kg, foi atendido no Hospital Veterinário da UNIJUÍ (HV-UNIJUÍ). O animal apresentava histórico de não estar conseguindo ingerir alimentos e nem beber água, conforme relato do proprietário. Ainda, foi dito que há dois dias o animal teria ido a um pet shop, onde o mesmo sofreu uma queda de uma gaiola.
Durante a anamnese, o tutor relatou que, a partir do dia em que sofreu a queda, o animal não se alimentou, nem ingeriu água, além de se demonstrar prostrado. No exame clínico, o animal apresentava estado nutricional e hidratação adequados, mucosas rosadas, pulso arterial regular, tempo de perfusão capilar de dois segundos, temperatura retal, frequência cardíaca e respiratória sem alterações. O animal apresentava deformidade na região da mandíbula, e reação à dor ao palpar. Foram solicitados exames de hemograma, bioquímica sérica de creatinina, alanina aminotransferase e fosfatase alcalina e uma radiografia da região da mandíbula.
Nos exames de hemograma e bioquímica sérica não foram encontradas alterações, porém no exame radiográfico evidenciou-se a descontinuidade óssea completa e fechada de forma oblíqua no corpo esquerdo da mandíbula, podendo, assim, confirmar o diagnóstico de fratura do corpo mandibular. Desta forma, o paciente foi encaminhado para internação e posteriormente para realização de uma osteossíntese mandibular.
Durante a internação, a opção terapêutica para analgesia do cão constituiu- se de tramadol 4 mg/kg, TID e dipirona 25 mg/kg, TID, ambos por via SC e com uma dieta a base de alimentação pastosa. No dia seguinte ao da consulta o paciente foi encaminhado para realização da correção da mandíbula por uma técnica cirúrgica aplicada ao corpo da fratura mandíbula denominada mandibulopexia.
Como medicação pré-anestésica o animal recebeu morfina 0,4 mg/kg e acepromazina 0,02 mg/kg por via IM. Na sequência, foi utilizado para indução anestesia propofol 5 mg/kg por via IV. Após, foi realizada a intubação orotraqueal, com traqueotubo número 5 e mantido em plano anestésico com manutenção por isofluorano, no sistema aberto com circuito Baraka. Como fármacos de apoio, foram utilizados meloxicam 0,2 mg/kg, dipirona 25 mg/kg, fentanil 2,5 mg/kg e cefazolina 30 mg/kg.
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Para o procedimento cirúrgico o animal permaneceu em decúbito dorsal e, após foi realizada a antissepsia da área cirúrgica previamente tricotomizada, com clorexidina degermante a 2% e clorexidina alcoólica a 0,5%, seguidos de acesso ventral ao corpo da mandíbula esquerda, com uma incisão sobre a linha de fratura, de pele, subcutâneo e musculatura local.
Posteriormente ao acesso, a fratura foi reduzida e fixada com um pino de Steinmann número 2 transversal a linha de fratura. Na sequência foi realizada compressão da linha de fratura com fio de cerclagem número 0,4 passada em forma de “oito” sobre a fratura e ancorando no pino, as extremidades do pino foram cortadas com cerca de 2 milímetros para fora da cortical, apenas para ancorar o fio de cerclagem. Foi então realizada aproximação da musculatura com fio poliglicaprone 5.0 em Sultan, subcutâneo com o mesmo fio em continua simples e dermorrafia com mononáilon 5.0 em Wolf.
Após o procedimento cirúrgico, o paciente permaneceu internado por mais um dia, recebendo terapia medicamentosa com cefazolina 30 mg/kg, TID por via IV; tramadol 4 mg/kg, TID, SC; dipirona 25mg/kg, TID, SC. A fluidoterapia intravenosa foi feita com Solução Fisiológica 200 ml por 24 horas. A dieta do animal continuou sendo à base alimentação pastosa.
No dia seguinte da cirurgia, o paciente recebeu alta, com recomendações de oferecer somente alimentação pastosa durante 10 dias e manter o animal com colar Elizabetano até a remoção dos pontos. Para continuar o tratamento em casa, foi prescrito as seguintes medicações por via oral: cefalexina 25 mg/kg, BID durante sete dias; tramadol 4 mg/kg, TID durante três dias; e dipirona 25 mg/kg, TID durante três dias.
O médico veterinário solicitou retorno em dez dias, para a retirada dos pontos cirúrgicos, porém o paciente não retornou. Cerca de um mês após a cirurgia, entrou- se em contato com o proprietário, através de ligação telefônica, para saber do quadro do paciente. O mesmo relatou que o animal evoluiu bem e estava se alimentando normalmente.
3.2.3 Resultados e discussão
As fraturas de mandíbula são comuns e geralmente são causadas por acidentes automobilísticos ou outras formas de traumatismo, como, quedas, chutes, mordidas, ferimentos por projéteis de arma de fogo e procedimentos dentários (DENNY; BUTTERWORTH, 2006; PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). No paciente em questão, a fratura de mandíbula ocorreu devido a uma queda.
Em alguns casos, as fraturas de mandíbula podem ocorrer, concomitantemente, com fraturas no maxilar, que seriam menos frequentes, quando comparados às lesões mandibulares (LOPES et al., 2005). Em casos de traumatismos podem ocorrem lesões intercorrentes, incluindo obstrução de via aérea superior, traumatismo do sistema nervoso central, pneumotórax, contusões pulmonares e miocardite traumática (PRADO et al., 2011).
Essas anormalidades podem representar um grave risco à vida, requerendo diagnóstico e tratamento imediato (JOHNSN, 2008). Desta forma, em inúmeros casos, o reparo definitivo da fratura deve ser retardado até a estabilização do animal (ROUSH, 2005). O paciente relatado sofreu fratura apenas de mandíbula, não sendo concomitante com outras lesões intercorrentes. Desta forma, o animal não apresentou risco de vida. Com isso não foi necessário prévia estabilização do mesmo para o reparo cirúrgico.
As fraturas de mandíbula de causas não traumáticas possuem origem de doença periodontal, processos neoplásicos, e anormalidades metabólicas (BOUDRIEAU, 2004). Em cães e gatos as fraturas mandibulares são mais comuns que as maxilares (LEGENDRE, 2005). Na maior parte dos casos, as fraturas apresentam-se abertas e contaminadas (BOUDRIEAU, 2004; LOPES et al., 2005). Porém, no caso do animal relatado, a causa da fratura foi traumática, se apresentando de forma fechada e por sua vez, não contaminante.
No paciente em questão, foi observado má oclusão dentária e edema no local de fratura, além de demonstrar reação de dor ao palpar a região, correspondendo com o relato de Johnsn (2008); Piermattei; Flo; Decamp (2009b).
O diagnóstico geralmente é baseado no histórico de traumatismo, no exame clínico (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b) e na radiografia, a qual é útil para a visão do local da fratura e compreensão das linhas de fraturas e deslocamento, devendo ser efetuada com o paciente anestesiado, tendo o cuidado de evitar a
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indução de maior traumatismo sobre os tecidos moles (VERSTRAETE, 2007). No caso relatado, o diagnóstico de fratura do corpo mandibular foi baseado no exame clínico juntamente com o exame radiográfico, o qual evidenciou a descontinuidade óssea completa e fechada de forma oblíqua no corpo da mandíbula esquerda.
O tratamento deve seguir com o objetivo de restabelecimento da oclusão funcional por fixação que permita que o animal tenha uso suficiente da boca para se alimentar e ingerir líquidos após a redução e fixação (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). A escolha do método de fixação vai depender de vários fatores, entre eles, localização e tipo de fratura, presença ou ausência de dentes, quantidade de destruição dos tecidos moles, preferência do cirurgião e material disponível (EGGER, 1998; ROZA, 2004).
Com base nisto, foi optado pelo tratamento cirúrgico, devido à localização da fratura e por ser de forma oblíqua, o que gera instabilidade entre os fragmentos, que acabam deslizando entre si para fora da posição fisiológica. Sendo assim, indicado a fixação para manter o alinhamento e o comprimento, além de prevenir a rotação (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009a).
Entre os métodos de estabilização de fratura do corpo da mandíbula, se destacam a utilização de coaptação externa (focinheira), fio de aço, fixador esquelético externo e placa óssea (LEGENDRE, 2005; VERSTRAETE, 2007).
A coaptação externa é uma focinheira feita de esparadrapo que pode ser utilizada no tratamento das fraturas unilaterais na parte medial do corpo da mandíbula que estejam relativamente estáveis com a oclusão dentária adequada (EGGER, 1998; JOHNSN, 2008). A focinheira mantém a redução da fratura ao manter intertravados os dentes caninos superiores e inferiores (EGGER, 1998). Para o paciente relatado, não se pode fazer uso desta técnica devido a fratura ser oblíqua e instável.
O fio de aço interdental ou interframentário pode ser empregado como único método de fixação em fraturas simples, não deslocadas ou como técnica auxiliar, que funciona melhor quando há um dente firme em cada lado da linha de fratura. Este tipo de procedimento pode ser usado para estabilizar fraturas transversas simples ou oblíquas curtas, mas se há fragmentação ou perda óssea, a redução adequada é difícil e leva à má oclusão (JOHNSN, 2006; PRADO et al., 2011). Esta técnica não pode ser empregada devido a fratura ser oblíqua longa, o que não forneceria estabilidade suficiente para uma cicatrização adequada.
Ainda, os fixadores esqueléticos externos também são úteis para estabilizar fraturas não unidas, múltiplas, bilaterais e instáveis, sendo geralmente bem tolerados (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). Porém, o formato da mandíbula nas raças braquicefálicos, como o pequinês, pode tornar dificultoso o uso das barras conectadas convencionais, sendo necessário o uso do acrílico como uma forma de substituir as braçadeiras convencionais, conferindo boa estabilidade, conforto ao animal e diminuir o custo do material. Esse método de estabilização de fratura seria indicado para o paciente relatado, porém o Médico Veterinário responsável optou por outra técnica, também cabível nessa situação.
O uso de placas ósseas é ideal para fraturas complexas, proporcionando boa rigidez (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). Estas conseguem manter a redução anatômica perfeita e a estabilidade do local de fratura com oclusão normal (COSTA et al., 2011). Placas ósseas podem ser utilizadas para estabilizar fraturas mandibulares simples ou cominutivas (PRADO et al., 2011). Essa técnica seria ideal para a aproximação da fratura do animal relatado, porém na instituição de ralização do estágio, este tipo de material não é utilizado.
Logo, no paciente relatado foi usada uma técnica de estabilização de fratura modificada, substituindo o uso do parafuso e da placa óssea, onde foi utilizado um pino de fixação transversal a linha de fratura, seguida da compressão da linha de fratura com fio de cerclagem passada em forma de “oito” sobre a fratura e ancorando no pino. Para tanto, as extremidades do pino foram cortadas com cerca de dois milímetros para fora da cortical óssea, apenas para ancorar o fio de cerclagem. Essa técnica modificada, apesar de não estar citada nas literaturas, deixou a fratura oblíqua de corpo de mandíbula com estabilidade adequada para ocorrer a cicatrização óssea.
Após o procedimento cirúrgico deve ser realizada a radiografia para avaliar a posição dos implantes (JOHNSN, 2008). A oclusão dentária tem precedência sobre a redução de fragmentos, sendo a oclusão dentária mais facilmente de determinar com exame físico que com radiografias (PRADO et al., 2011). No caso relatado não se fez uso do exame radiográfico, mas se pode notar a oclusão dentária alinhada corretamente.
Para auxiliar na sustentação da fixação óssea durante o pós-operatório, pode ser utilizada a coaptação externa com focinheira de esparadrapo (JOHNSN, 2008; PRADO et al., 2011), porém, para o paciente em questão, não foi possível a
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utilização dessa focinheira, devido ao fato de o animal ser braquicefálico, sendo seu focinho curto e com difícil fixação da mesma.
No pós-operatório, além de fornecer medicações para o alívio da dor o animal deve ser alimentado com comidas moles até que a fratura consolide (JOHNSN, 2008; VERSTRAETE, 2007). Por isso o paciente recebeu recomendações para ingerir somente alimentação pastosa durante 10 dias e foi prescrito medicações para analgesia, com tramadol e dipirona, os quais, segundo Viana (2014), são ideais para o alivio de dores leves a moderadas, possuindo propriedades analgésicas.
Também foi prescrito antibioticoterapia com Cefazolina, sendo o tratamento com antibióticos valioso para prevenir possíveis complicações infecciosas, sendo indicados os antibióticos de uso habitual de infecções bucais, como amoxicilina com clavulanato, cefazolina e metronidazol (VERSTRAETE, 2007).
O prognóstico quanto à consolidação de fraturas mandibulares geralmente é favorável se forem utilizadas técnicas adequadas de tratamento das fraturas (JOHNSN, 2008). No caso relatado a técnica utilizada não está presente nas literaturas citadas, porém serviu para uma boa consolidação para a fratura do animal mencionado, desta forma, sendo possível o prognóstico favorável.
3.2.4 Conclusão
Salienta-se a importância da escolha correta para a fixação e estabilização da fratura, evitando assim, a evolução do quadro e consequentes complicações. A conduta cirúrgica instituída no paciente em questão foi adequada e eficiente, favorecendo-o para um prognóstico favorável.
3.2.5 Referências bibliográficas
BOUDRIEAU, R. J. Miniplate reconstruction of severely comminuted maxillary fratures in two dogs. Veterinary surgery. v. 33, p. 154-163, 2004.
COSTA, F. R. M. et al. Fratura mandibular em cão atendido no Hospital Veterinário de Uberlândia – Relato de caso. Publicações em medicina veterinária e
zootecnia. Londrina, v. 5, n. 40, p. 1262, 2011. Disponível em: <
http://www.pubvet.com.br/uploads/8f5635 0e0effaee06d266fadb64a4a62.pdf>. Acesso em: 14 abr. 2018.
DENNY, H. R.; BUTTERWORTH, S. J. Crânio. In: _____. Cirurgia ortopédica em
cães e gatos. 4 ed. São Paulo: Roca, 2006. cap. 16, p, 128-137.
EGGER, E. L. Fraturas do crânio e mandíbula. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia
de pequenos animais. 2 ed. São Paulo: Manole, 1998. v. 2, cap.142, p. 2253-2265.
JOHNSON, A. L. Tratamento de fraturas específicas. In: FOSSUM, T. W. DUPREY, L. P.; O’CONNOR, D. Cirurgia de pequenos animais. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. cap. 32, p. 1015-1142.
LEGENDRE, L. Maxillofacial Fracture Repairs. Veterinary Clinics of North America:
Journal of Small animal practice. v. 35, p. 985-1008, 2005.
LIEBICH, H. G.; KONIG, H. E. Esqueleto axial. In: _____. Anatomia dos animais
domésticos. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. cap. 1, p. 69-132.
LOPES, F. et al. Oral fractures in dogs of Brazil - a retrospective study. Journal of
veterinary dentistry. v. 22, n. 2, p. 86-90, 2005.
PIERMATTEI, D. L.; FLO, G. L.; DECAMP, C. E. Fraturas: classificação, diagnóstico e tratamento. In: _____. Ortopedia e tratamento de fraturas de pequenos
animais. 4 ed. São Paulo: Manole, 2009. cap. 2, p. 28-179 a.
PIERMATTEI, D. L.; FLO, G. L.; DECAMP, C. E. Fraturas e luxações da mandíbula e do maxilar superior. In: _____. Ortopedia e tratamento de fraturas de pequenos
animais. 4 ed. São Paulo: Manole, 2009. cap. 21, p. 815-837 b.
PRADO, T. D. et al. Técnicas de imobilização de mandíbulas de cães e gatos: Revisão de literatura. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária -
Pequenos Animais e Animais de Estimação; 2011; 9(31); 600-605.
ROZA, M. D. Cirurgia dentária e da cavidade oral. In: _____. Odontologia em
Pequenos Animais. 1 ed. Rio de Janeiro: L F livros de Veterinária, 2004. cap. 10, p.
167-190.
ROUSH, J. K. Management of fractures in small animals. Veterinary Clinics of North America: Journal of Small animal practice. v. 35, p. 1137-1154, 2005.
38
TAYLOR, R. A. Tratamento de distúrbios ortopédicos variados, fraturas mandibulares. In: BOJRAB, M. J. Técnicas atuais em cirurgia de pequenos
animais. 3 ed. São Paulo: Roca, 1996. cap. 49, p. 820-857.
VERSTRAETE, F. J. M. Fratura maxilofaciais. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia
de pequenos animais. 3 ed. São Paulo: Manole, 2007. v. 2, cap. 153, p. 2190-2207.
VIANA, F. A. B. Guia terapêutico veterinário. 3 ed. Lagoa Santa: Gráfica e Editora CEM, 2014. p, 172, 410.
4 CONCLUSÃO
O estágio final é a última etapa da graduação e permite que o acadêmico acompanhe a situações cotidianas vividas pelos médicos veterinários, e nesse momento colocam-se em prática os conhecimentos adquiridos na graduação. A troca de experiência e especialmente o conhecimento obtido durante o estágio são de extrema importância, visto que as situações acompanhadas na rotina do médico veterinário permitem a formação de um profissional ético e responsável.
O Hospital Veterinário da UNIJUÍ é referência na região, conta com profissionais qualificados e que estão sempre em busca de conhecimento. A procura por atendimento no HV-UNIJUÍ vem crescendo a cada dia, e isso permite que o estagiário acompanhe diferentes casos clínicos e cirúrgicos, o que favorece o crescimento e prepara-o para a vida profissional.
O acompanhamento principalmente dos procedimentos cirúrgicos, foi essencial para o aprendizado, pois muitos não foram vistos durante a graduação, e com certeza contribuirão para a vida profissional. A área da clínica médica e cirúrgica de animais de companhia está se desenvolvendo e necessita de profissionais qualificados, por isso, precisamos estudar cada vez mais, aprender e aprimorar novas técnicas e condutas terapêuticas.
Ao finalizar o estágio, foi possível reafirmar a área de atuação desejada e de que escolhi a profissão certa. Durante esse período compartilhei de diversas experiências, que foram importantes na preparação para o mercado de trabalho, o qual está cada vez mais competitivo e exigente.
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