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UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO
RIO GRANDE DO SUL
DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Paola Andressa das Chagas Barella
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO
EM MEDICINA VETERINÁRIA
Ijuí, RS
2018
Paola Andressa das Chagas Barella
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na Área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária.
Orientador: Prof°. Dr. Felipe Libardoni
Ijuí, RS 2018
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Paola Andressa das Chagas Barella
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na Área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária.
Aprovado em 22 de junho de 2018:
_______________________________________________
Felipe Libardoni, Dr (UNIJUÍ)
(Orientador)
_______________________________________________
Gabriele Maria Callegaro Serafini, Drª (UNIJUÍ)
(Banca)
Ijuí, RS 2018
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a minha mãe Doraci, ao meu irmão Paulo H., ao meu namorado Gustavo, a minha madrinha Carla e aos meus avós, Nestor e Helga. Sem
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por sempre estar protegendo, iluminando e guiando meus passos, por ter me conduzido até aqui. Por me conceder uma família e amigos maravilhosos.
A minha querida mãe, Doraci das Chagas, que mesmo não estando mais presente fisicamente, é meu exemplo de honestidade, caráter e dedicação. Agradeço também a minha família, principalmente ao meu irmão Paulo Henrique Barella, aos meus avós, Nestor e Helga Barella e minha madrinha, Cala Barella, que sempre me apoiaram, confiaram, que sempre estiveram presentes e que nunca mediram esforços, para que meu sonho se tornasse realidade. Eu amo muito vocês!
Ao meu namorado Gustavo Mazurkievicz, por estar do meu lado, nos momentos bons e ruins, me apoiando em todas as decisões e fazer o máximo para me ver sorrir. Obrigada pelo companheirismo e pelo amor!
Aos meus professores, que me acompanharam durante a vida acadêmica, por todos os ensinamentos transmitidos, pela paciência e dedicação, e que além de professores, se tornaram grandes amigos. Em especial, agradeço a minha orientadora da iniciação científica Drª Gabriele Maria Callegaro Serafini, por acreditar em mim e me fazer buscar sempre mais, pela paciência, acessibilidade e por não hesitar em compartilhar conhecimento. Além de ser um exemplo de profissional e pessoa. Obrigada pela amizade e por fazer despertar em mim paixão pela cirurgia!
Agradeço ao Hospital Veterinário da UNIJUÍ por conceder a oportunidade de estágio, e também toda a equipe de profissionais, com os quais convivi durante a graduação, que sempre realizaram os trabalhos com competência e dedicação, e por estarem sempre dispostos a ensinar.
E aos animais, que são os verdadeiros responsáveis pela minha escolha e por despertar em mim amor à Medicina Veterinária. Obrigada por me mostrarem formas incondicionais de amar, pelo carinho e lealdade.
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Todo dia de ontem pode ter sido árduo. Muitas lutas vieram, deixando-te o cansaço. Provas inesperadas alteram-te os planos. Soma, porém, as bênçãos que Deus te entregou. Esquece qualquer sombra, não pares, serve e segue. Agora é novo dia, tempo de caminhar.
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RESUMO
Relatório de Estágio Curricular Final Supervisionado na Área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais
Departamento de Estudos Agrários
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR FINAL SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA – ÁREA DE CLÍNICA MÉDICA
E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS
AUTORA: Paola Andressa das Chagas Barella ORIENTADOR: Prof. Dr. Felipe Libardoni
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, no Hospital Veterinário da UNIJUÍ, localizado na cidade de Ijuí, Rio Grande do Sul, Brasil, efetuando 150 horas, no período de 16 de janeiro de 2018 a 20 de fevereiro de 2018, sob orientação do Professor Dr Felipe Libardoni e supervisão do médico veterinário Rafael Lukarsewski. A realização do estágio proporcionou o acompanhamento de cirurgias, atendimentos clínicos de cães e gatos, procedimentos ambulatoriais, auxílio no setor de diagnóstico por imagem e cuidados aos pacientes internados. Neste trabalho, serão apresentadas as atividades desenvolvidas e relatados dois casos clínicos-cirúrgicos, sendo o primeiro “Histerocele inguinal com encarceramento fetal em uma fêmea canina”, e o segundo “Fratura de corpo de mandíbula em um canino”. O estágio possui grande importância na vida acadêmica, pois além de ser o momento de exercermos os conhecimentos adquiridos em sala de aula, é o período em que promove o crescimento profissional e pessoal.
Palavras-chave: Cirúrgica; Osteossintese Mandibular; Hérniorrafia Inguinal;
ABSTRACT
Supervised Curriculum Internship Final Report in the Medical Clinical and Small Animals Surgical Area
Departamento de Estudos Agrários
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
SUPERVISED CURRICULUM INTERNSHIP FINAL REPORT IN THE MEDICAL CLINICAL AND SMALL ANIMALS SURGICAL AREA
AUTHOR: Paola Andressadas Chagas Barella ADVISOR: Prof. Dr. Felipe Liberdoni
The Supervised final intership, in the area of clinic and surgery of Small Animals, was performed at the Veterinary Hospital of UNIJUÍ, located in the city of Ijuí, Rio Grande do Sul, Brazil, during 150 hours, in the period of January 16, 2018 to February 20, 2018 under orientation of Professor Dr. Felipe Libardoni and supervision of the veterinarian Rafael Lukarsewski. The accomplishment of the stage provided the follow-up of surgeries, clinical care of dogs and cats, outpatient procedures, assistance in the diagnostic imaging sector and in patient care. In this work, we will present the activities developed and report two clinical-surgical cases, the first being "inguinal hysterocele with fetal imprisonment in a canine" and the second "Fracture of the body of the mandible in a canine". The internship is of great importance in academic life, since it is also the moment of exercising the knowledge acquired in the classroom; and it is the period, that promotes professional and personal growth.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Procedimentos ambulatoriais acompanhados/realizados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de favereiro de 2018 ... 15 Tabela 2 – Exames complementares solicitados durante o Estágio Curricular
Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de favereiro de 2018 ... 15 Tabela 3 – Diagnósticos clínico-cirúrgicos acompanhados e encaminhados para
cirurgia, durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de favereiro de 2018 ... 15 Tabela 4 – Diagnósticos clínicos acompanhados durante o Estágio Curricular
Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de favereiro de 2018 ... 16 Tabela 5 – Diagnósticos ortopédicos acompanhados durante o Estágio
Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de favereiro de 2018 ... 166 Tabela 6 – Procedimentos cirúrgicos de tecidos moles acompanhados durante o
Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de favereiro de 2018 ... 17 Tabela 7 – Procedimentos cirúrgicos ortopédicos acompanhados durante o
Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de favereiro de 2018 ... 17 Tabela 8 – Procedimentos cirúrgicos odontológicos acompanhados durante o
Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de favereiro de 2018 ... 18
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A – PROCEDIMENO CIRÚGICO DE HERNIORRAFIA INGUINAL NO PACIENTE 1 ... 43 ANEXO B – PROCEDIMENO CIRÚRGICO DE OSTEOSSÍNTESE DE CORPO
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
% Porcentagem
ALT Alanina aminotransferase BID Bis in die (duas vezes por dia) Dr Doutor
Drª Doutora
FA Fosfatase alcalina FC Frequência cardíaca FR Frequência respiratória
HV-UNIJUÍ Hospital Veterinário da UNIJUÍ IM Intramuscular
IV Intravenoso Kg Quilograma mg Miligrama mL Mililitro
MPA Medicação pré-anestésica OVH Ovariohisterectomia Prof Professor
Profª Professora
QID Quaque die (quatro vezes por dia) RS Rio Grande do Sul
SC Subcutâneo
SID Semel in die (uma vez por dia) TID Ter in die (três vezes por dia) TPC Tempo de perfusão capilar TR Temperatura retal
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 14 3 DESENVOLVIMENTO ... 19 3.1 CASO CLÍNICO 1 ... 19 3.1.1 Introdução ... 19 3.1.2 Metodologia ... 20 3.1.3 Resultados e discussão ... 23 3.1.4 Conclusão ... 26 3.1.5 Referências bibliográficas ... 27 3.2 CASO CLÍNICO 2 ... 29 3.2.1 Introdução ... 29 3.2.2 Metodologia ... 31 3.2.3 Resultados e discussão ... 33 3.2.4 Conclusão ... 36 3.2.5 Referências bibliográficas ... 37 4 CONCLUSÃO... 39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 40 ANEXOS ... 43
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1 INTRODUÇÃO
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária oferece ao aluno a oportunidade de vivenciar ocasiões que o preparam para a vida profissional. Nesse momento, é possível exercer na prática o conhecimento adquirido em sala de aula. Do mesmo modo a convivência com Médicos Veterinários e a observação de suas condutas, os quais nos auxiliam na construção de um pensamento crítico reflexivo e da postura ética.
Optou-se por realizar o Estágio Curricular Final, no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (HV-UNIJUÍ), pois o local possui uma boa infraestrutura, conta com profissionais qualificados e especializados e, também por ser um hospital escola, o que possibilita acompanhar e auxiliar os médicos veterinários em todos os procedimentos executados, bem como poder discutir os casos. O estágio foi realizado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, sob supervisão interna do Médico Veterinário Rafael Lukarsewski e orientação do Prof. Dr. Felipe Libardoni, no período de 16 de janeiro de 2018 a 20 de fevereiro de 2018.
O Hospital Veterinário da UNIJUÍ foi fundando em 05 de abril de 2013, está situado no Campus de Ijuí, na Rua do Comércio, 3000, Bairro Universitário, CEP 98700-000, cidade de Ijuí/RS. O horário de funcionamento é de segunda à sexta das 08 às 19 horas e sábados das 08 às 16 horas. O HV-UNIJUÍ presta atendimento ao público e, por ser um hospital escola, são realizadas aulas práticas de clínica médica, cirurgias, diagnóstico por imagem e realização de exames laboratoriais.
O local possui recepção, sala de espera, banheiros, almoxarifado, três ambulatórios para atendimento clínico, farmácia, setor de diagnóstico por imagem (composto por uma sala de radiologia e outra para ultrassonografia), laboratório de patologia clínica, um bloco cirúrgico composto por três salas cirúrgicas, sendo uma destinada às aulas práticas, possui vestiários femininos e masculinos, área de esterilização de instrumentos cirúrgicos e lavatório. O setor de internação é composto por uma unidade de tratamento intensivo (UTI), sala de isolamento, dois canis e um gatil, sala de tricotomia e de emergência. Além disso, possui laboratório de anatomia e laboratório de histopatologia veterinária, onde são realizadas as biópsias e necropsias.
Os atendimentos clínicos são realizados por dois médicos veterinários, onde um atende no período da manhã e, outro no período da tarde. Ainda, o período da tarde conta com mais dois médicos veterinários, um cirurgião e outro anestesista. O setor de radiologia possui um técnico radiologista, que é responsável por executar os exames e o setor de ultrassonografia possui como responsável uma médica veterinária. Na internação há técnicas de enfermagem e estagiários, que são responsáveis pelos pacientes internados. Os pacientes recebem suporte 24 horas, porém nos períodos da noite e madrugada são assistidos pelas técnicas de enfermagem.
Neste período, o estágio desenvolvido objetivou aplicar os conhecimentos obtidos durante a graduação, bem como proporcionou novas oportunidades de aprendizado e trocas de experiências, o que contribuiu para o crescimento profissional e pessoal. Neste trabalho, serão apresentadas as atividades desenvolvidas e relatados dois casos clínicos-cirúrgicos, sendo o primeiro “Histerocele inguinal com encarceramento fetal em um canino”, e o segundo “Fratura de corpo de mandíbula em um canino”.
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2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O Estágio Curricular em Medicina Veterinária foi realizado no Hospital Veterinário da UNIJUÍ, na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais. O período de estágio foi de 16 de janeiro de 2018 a 20 de fevereiro de 2018, totalizando 150 horas. Durante esse período foi permitido acompanhar as consultas médicas, cirurgias, execução de exames de imagem ou laboratoriais e auxiliar na internação.
Nos atendimentos clínicos o trabalho do estagiário foi auxiliar o médico veterinário na contenção física dos animais durante o exame clínico e quando solicitado, na aferição dos parâmetros vitais. Também foi possível auxiliar procedimentos ambulatoriais, tais como: coleta de sangue, punção venosa, troca de curativo ou limpeza de feridas e retirada de pontos. No setor de internação os estagiários auxiliavam as técnicas em enfermagem na aplicação de medicamentos e trocas de curativos.
Na rotina cirúrgica, o estagiário tinha a responsabilidade de preparar o paciente antes da entrada ao bloco cirúrgico, ou seja, levar o paciente passear para fazer as necessidades fisiológicas e tricotomizar a área a ser operada. Durante a realização do procedimento cirúrgico era possível acompanhar na forma de instrumentador, volante ou auxiliar. Os cuidados pós-operatórios incluíram realização de curativos e cuidados na recuperação anestésica.
Para elucidar, as atividades realizadas estão apresentadas na forma de tabelas (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, e 8), divididas conforme procedimentos ambulatoriais realizados, exames complementares, diagnósticos e cirurgias.
Tabela 1 – Procedimentos ambulatoriais acompanhados/realizados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de fevereiro de 2018
Procedimentos Cães Gatos N° de casos %
Acesso venoso 19 4 23 22%
Anestesia para procedimentos/MPA 4 1 5 5% Aplicação de medicação 22 5 27 26% Aplicação de solução fisiológica no SC - 1 1 1%
Coleta de sangue 10 3 13 13%
Colocação de canaleta de alumínio 1 - 1 1% Curativos/limpeza de feridas 14 3 17 16%
Drenagem de urina 2 - 2 2%
Drenagem torácica 1 - 1 1%
Eutanásia 1 1 2 2%
Remoção de dreno torácico 1 - 1 1% Remoção de fixador esquelético externo 2 - 2 2% Remoção de pontos cirúrgicos 3 1 4 4% Remoção de sonda esofágica
Remoção de Tunga-penetrans 1 - 2 - 2 1 2% 1%
Sondagem uretral 2 - 2 2%
Total 83 21 104 100%
Tabela 2 – Exames complementares solicitados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de fevereiro de 2018
Exames Cães Gatos N° de casos %
Alanina aminotransferase (ALT) 13 1 14 13%
Creatinina 14 1 15 14%
Fosfatase alcalina (FA) 14 1 15 14%
Hemograma 18 1 19 18% Plaquetas 18 1 19 18% Proteínas totais 18 1 19 18% Radiográfico 2 1 3 3% Teste de fluoresceína 1 - 1 1% Ultrassonografia 2 - 2 2% Ureia 1 - 1 1% Total 101 7 108 100%
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Tabela 3 – Diagnósticos clínico-cirúrgicos acompanhados e encaminhados para cirurgia, durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de fevereiro de 2018
Diagnóstico Cães Gatos N° de casos %
Corpo estranho esofágico 1 - 1 6%
Distocia 2 - 2 11% Hérnia inguinal 1 - 1 6% Hiperplasia mamária 2 - 2 11% Nódulo cutâneo 1 1 2 11% Nódulo oral 1 - 1 6% Orquiectomia eletiva 2 - 2 11% OVH eletiva 2 1 3 17% Piometra aberta 2 - 2 11% Prolapso vaginal 1 - 1 6% Úlcera de córnea 1 - 1 6% Total 16 2 18 100%
Tabela 4 – Diagnósticos clínicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de fevereiro de 2018
Diagnóstico Cães Gatos N° de casos %
Ferida cutânea 1 - 1 14% Fístula perianal 1 - 1 14% Gastrite 1 - 1 14% Hiperplasia mamária 2 1 3 43% Úlcera de córnea 1 - 1 14% Total 6 1 7 100%
Tabela 5 – Diagnósticos ortopédicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de fevereiro de 2018
Diagnósticos Cães Gatos N° de casos %
Amputação de membro torácico - 1 1 14% Amputação de membro pélvico 1 - 1 14% Fratura de corpo de mandíbula 1 - 1 14%
Fratura de fêmur 1 - 1 14%
Fratura tíbia 1 1 2 29%
Luxação de patela 1 - 1 14%
Tabela 6 – Procedimentos cirúrgicos de tecidos moles acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de fevereiro de 2018
Procedimentos Cães Gatos N° de casos %
Ablação escrotal 1 - 1 3%
Cistotomia 1 - 1 3%
Esofagotomia 1 - 1 3%
Exenteração 1 - 1 3%
Exérese de nódulo oral 3 - 3 9% Exérese de nódulos cutâneos 1 1 2 6%
Fístula oronasal 1 - 1 3%
Flape de terceira pálpebra 1 - 1 3% Hérniorrafia inguinal unilateral 2 - 2 6% Laparotomia exploratória 1 - 1 3% Lobectomia hepática total 1 - 1 3% Mastectomia total bilateral 1 1 2 6% Mastectomia total unilateral 1 - 1 3%
Nefrectomia 1 - 1 3% Orquiectomia eletiva 3 - 3 9% OVH eletiva 2 1 3 9% OVH terapêutica 8 - 8 23% Reposição vaginal 1 - 1 3% Sondagem esofágica 1 1 2 6% Total 32 3 35 100%
Tabela 7 – Procedimentos cirúrgicos ortopédicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de fevereiro de 2018
Procedimentos Cães Gatos N° de casos %
Amputação de membro torácico - 1 1 14% Amputação de membro pélvico 2 - 2 29% Correção de luxação de patela 1 - 1 14% Osteossíntese de mandíbula 2 - 2 29% Osteossíntese de tíbia 1 1 2 29%
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Tabela 8 – Procedimentos cirúrgicos odontológicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 16 de janeiro a 20 de fevereiro de 2018
Procedimentos Cães Gatos Nº de casos %
Profilaxia dentária 1 - 1 100%
3 DESENVOLVIMENTO
3.1 CASO CLÍNICO 1:
Histerocele inguinal com encarceramento fetal em uma fêmea canina
Paola Andressa das Chagas Barella, Felipe Libardoni
3.1.1 Introdução
As hérnias inguinais são protrusões de tecido ou órgãos através do canal inguinal (SCHOSSLER, 2013), que é uma estrutura anatômica fisiológica por onde passam o cordão espermático e plexo pampiniforme nos machos, veia e artéria pudenda externa, nervo genitofemoral em machos e fêmeas, além de nele se inserir o ligamento redondo do útero em fêmeas (LIEBICH; MAIERL; KONIG, 2011).
Um defeito no anel inguinal permite que o conteúdo abdominal (intestino, útero e bexiga) entre no espaço subcutâneo (FOSSUM, 2008). Este defeito pode ser congênito ou adquirido, aparecendo com maior frequência em fêmeas de meia idade e sem predileção racial (STURION, 2013), podendo conter o útero, levando a histerocele (FOSSUM, 2008).
A histerocele inguinal é uma herniação pouco frequente em caninos definida como sendo uma hérnia uterina de posição ventrolateral que ocorre como resultado do enfraquecimento das estruturas musculares abdominais de contorno adjacente, causando a saída do útero por meio do anel herniário normalmente sem ruptura de peritônio (RAISER; PIPI, 1998). Este quadro pode estar relacionado a situações de gestação e piometra (DANTAS NETO, 2017; FOSSUM, 2008). Dentre os fatores envolvidos na fisiopatologia da histerocele, pode-se citar a obesidade, que leva ao aumento da pressão intra-abdominal, o enfraquecimento da musculatura abdominal (RAISER; PIPI, 1998; STURION, 2013). Ainda, fatores hormonais em fêmeas em períodos de estro favorecem a herniação, pois ocorre aumento do aporte sanguíneo na região, ocorre o relaxamento das estruturas do sistema reprodutor por influência do estrógeno circulante, o útero torna-se pendular e ocorre relaxamento do anel inguinal (SCHOSSLER, 2013).
O ligamento redondo do útero é o responsável pelo deslocamento do útero durante o processo de herniação (OLIVEIRA; MENDONÇA; FARIA, 2000). Estas
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hérnias geralmente são crônicas (FOSSUM, 2008). A histerocele inguinal, quando o útero se encontra gravídico, torna-se maior à medida que prossegue a gestação em um ou ambos os cornos uterinos contidos no saco herniário, causando uma distocia (FOSSUM, 2008; PIMENTEL et al., 2005; STURION, 2013).
O termo distocia é definido como uma dificuldade de nascer ou a inabilidade materna em expulsar os fetos pelo canal do parto, sem assistência (DAVIDSON, 2015), que consequentemente leva ao sofrimento tanto fetal quanto materno (SANTOS; LEAL, 2016). Em média 75% das distocias em cadelas são de origem materna e 25% de origem fetal (WALETT-DARVELID; LINDE-FORSBERG, 1994). Qualquer fator que interfira na saúde da mãe influenciará o parto (DAVIDSON, 2015).
As distocias de origem fetal podem ser provocadas pelo tamanho do feto, anomalias fetais congênitas, posicionamento fetal incorreto, morte fetal e demais fatores, que impeçam o desencadeamento do parto ou resultem na obstrução do canal do parto (TONIOLLO; VICENTE, 2003). Já as distocias de origem maternas podem ser provocadas por inércia uterina, anormalidades de tecidos moles, torção ou ruptura uterina, histerocele inguinal, entre outros fatores (LIGUORI; ENEAS; IGNÁCIO, 2016).
Como diagnóstico diferencial da histerocele, temos as neoplasias mamárias, abcessos e hematomas locais e/ou até mesmo mastites (ASSIS et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2016). Os exames ultrassonográficos e radiográficos apresentam importância fundamental no diagnóstico diferencial desta patologia. O tratamento proposto para esta afecção é a herniorrafia visando à correção do anel herniário, seguida da ovariohisterectomia (OVH), a fim de evitar recidivas (OLIVEIRA et al., 2016).
Por tudo isso, devido à importância dessa patologia, o objetivo deste trabalho é relatar um caso de distocia secundária a hérnia inguinal em uma fêmea canina, ressaltando a conduta cirúrgica para esse tipo de afecção.
3.1.2 Metodologia
Um canino, fêmea, seis anos de idade, sem raça definida, com peso corporal de 3 kg, foi atendido no Hospital Veterinário da UNIJUÍ (HV-UNIJUÍ). Segundo o
relato do proprietário, o animal apresentava histórico de estar em final de gestação, há três dias o mesmo não estava se alimentando e demonstrava movimentos de se aninhar e inquietação. A ingestão de água estava normal, sem apresentar êmese e diarreia.
Durante a anamnese, o tutor relatou que o animal tinha hérnia inguinal já há algum tempo e que havia aumentado de volume no último mês. O paciente havia passado por uma gestação outra vez que ocorreu normalmente. O proprietário também relatou que o animal tinha acesso à rua e que o cachorro que fez a cobertura do paciente apresentava o mesmo porte.
Ao exame clínico, o paciente apresentou mucosas rosadas, estado de hidratação normal, pulso arterial regular, tempo de perfusão capilar de dois segundo, frequência cardíaca e respiratória sem alterações e temperatura retal de 39,8°C. Durante o exame clínico evidenciou aumento de volume significativo na região inguinal esquerda, não sendo redutível, além de apresentar secreção vulvar de cor escura e odor fétido, suspeitando assim, de um encarceramento uterino pela hérnia inguinal, causando uma distocia. Desta forma, optou-se por deixar o paciente internado para tratamento de suporte. Exames de hemograma, bioquímica sérica de creatinina, alanina aminotransferase e fosfatase alcalina e ultrassonografia também foram realizados.
A terapia medicamentosa instituída foi ceftriaxona 30 mg/kg IV/BID, dipirona 25 mg/kg IV, TID, maxicam 0,1 mg/kg SC, SID e fluidoterapia com Ringer Lactato 250 ml/24h. No dia seguinte ao da consulta, no período da manhã, o paciente realizou coleta de sangue para exames, onde o hemograma apresentou neutrofilia com desvio à esquerda regenerativo e na bioquímica sérica apresentou aumento da concentração de fosfatase alcalina.
Ainda, o paciente foi encaminhado para realização de ultrassonografia da cavidade abdominal, onde foi possível visualizar a presença de um feto morto, completamente formado, no corno uterino esquerdo, o qual estava localizado na região da hérnia inguinal. Desta forma, se pode confirmar o diagnóstico de distocia secundária a hérnia inguinal.
No mesmo dia, no período da tarde o paciente foi encaminhado para procedimento cirúrgico de ovariohisterectomia terapêutica e hérniorrafia inguinal. Como medicação pré-anestésica o animal recebeu midazolam 0,3 mg/kg, cetamina 5mg/kg e morfina 0,3 mg/kg IM.
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Na sequência, foi induzido com propofol 4 mg/kg IV, intubação orotraqueal, com traqueotubo número 4 e mantido em plano anestésico com isofluorano ao efeito, em sistema aberto, vaporizado com oxigênio. Para bloqueio local, foi utilizado bupivacaína 0,3 ml e lidocaína 0,3 ml, ambos sem vasoconstritor, por via epidural na região lombossacral. Como fármacos auxiliares foram administrados ceftriaxona 30mg/kg IV e dipirona 25 mg/kg IV.
Para o procedimento cirúrgico o animal permaneceu em decúbito dorsal. A partir disso, foi realizada a antissepsia da área cirúrgica previamente tricotomizada. O acesso foi feito por celiotomia para explorar a cavidade abdominal através de uma incisão retro-umbilical na linha média ventral de pele, subcutâneo e linha alba. Ao chegar à cavidade abdominal, foi localizado o anel herniário inguinal ao lado esquerdo, onde se pode visualizar a presença de uma do corno uterino, o qual havia a presença de um feto. Após a localização do anel herniario, foi necessária a ampliação de sua extensão para repor as estruturas ali presentes novamente para a cavidade abdominal.
Desta forma, foi realizado a OVH antes de reduzir a hérnia, para assim, ganhar mais espaço e visibilidade no local da cirurgia. A técnica utilizada, para OVH, foi das três pinças, sendo duas pinças colocadas no pedículo ovariano e uma no ligamento próprio do ovário, seccionando o ovário acima das duas pinças e abaixo do ovário, posicionado o fio de sutura abaixo das duas pinças e realizado ligadura dupla, sendo que na primeira laçado de soltou a pinça proximal para que a ligadura pudesse ficar mais firme. Após terminar a ligadura se soltou a pinça que restava no local. Utilizou-se a mesma técnica para secção do outro ovário.
Em seguida, foi localizado a cérvix e utilizado a mesma técnica das três pinças acima da mesma, e utilizado ligadura transfixante no corpo do útero próximo a cérvix, circundando os vasos uterinos de cada lado, que em seguida foi omentalizado. Para essas ligaduras foi utilizado fio poliglecaplone 25 número 2.0.
Após a realização da OVH se localizou novamente o anel herniário e o saco herniário, onde o mesmo foi seccionado em sua base e reduzido 2/3 da extensão do anel herniária, com fio mononáilon 2.0, com sutura interrompida em Sultan. Posteriormente, realizou-se a síntese da linha alba, com fio pologlecaprone 25 2.0 em pontos de Sultan. A aproximação do subcutâneo foi com fio poliglecaprone 25 3.0 em padrão zigue-zague e dermorrafia com fio mononáilon 4.0 com pontos em padrão Wolf.
Durante o pós-operatório a paciente permaneceu internada por mais um dia, sendo instituída a terapia medicamentosa com ceftriaxona 30 mg/kg por via IV, BID; dipirona 25 mg/kg por via IV, TID; tramadol 3 mg/kg, SC, TID; meloxicam 0,1 mg/kg, SC, SID. A fluidoterapia intravenosa foi mantida com Ringer Lactato 250 ml/ 24h.
A paciente recebeu alta um dia após o procedimento cirúrgico e, para continuar o tratamento em casa, foi prescrito dipirona 25 mg/kg por VO, TID, durante três dias; tramadol 3 mg/kg por VO, TID, durante três dias; meloxicam 0,1 mg/kg por VO, SID por cinco dias; e metergolina (Sec Lac) 0,1 mg/kg por VO, BID durante oito dias. Solicitou-se retorno em dez dias, para a retirada dos pontos cutâneos e o uso de colar elizabetano até a remoção dos mesmos, além de restrição de exercício e cuidados de limpeza no local de ferida cirúrgica, até posterior retorno.
3.1.3 Resultados e discussão
As hérnias inguinais são observadas mais frequentemente em cadelas inteiras e de meia idade (DEAN; BOJRAB; CONSTANTINESCU, 1996), correspondendo com o animal relatado, o qual não era castrado e apresentava seis anos de idade. A maioria dos casos de herniação inguinal ocorre em cadelas que se encontram em fase estral ou prenhe, sugerindo um envolvimento hormonal (SCHOSSLER, 2013). Outros fatores que podem estar envolvidos incluem o enfraquecimento da parede abdominal, o traumatismo e a obesidade (DEAN; BOJRAB; CONSTANTINESCU, 1996; SCHOSSLER, 2013).
O paciente relatado já apresentava a hérnia inguinal há algum tempo, porém o mesmo não era castrado o que indica que a hérnia inguinal poderia ser de origem adquirida, portanto, correspondendo com os relatos de (SCHOSSLER, 2013) em que não há descrição de hérnias inguinais adquiridas em cadelas castradas.
Além de o paciente relatado apresentar histórico de hérnia inguinal, o mesmo estava em fase final de gestação, demonstrando inquietação e não estava se alimentando. Segundo Bortholino (2015), em cadelasgestantes, 24 a 48 horas antes do parto há um decréscimo abrupto dos níveis de progesterona séricos devido à regressão que o corpo lúteo sofre neste momento. As concentrações de progesterona e estrógeno decrescem abruptamente ao parto, devido à ação luteolítica da prostaglandina que tem seu pico elevado e, com isso, a cadela
24
desenvolve comportamento inquieto, tal como se aninhando e diminuindo a ingestão de alimento (LUZ; FREITAS; PEREIRA, 2005; SANTOS, 2016).
Durante o exame clínico do paciente relatado, foi evidenciado um aumento de volume significativo na região inguinal esquerda, não sendo redutível, além de apresentar secreção vulvar de cor escura e odor fétido. Suspeitando assim, de um encarceramento uterino pela hérnia inguinal, causando uma distocia. Um defeito no anel inguinal permite que o conteúdo abdominal (por exemplo: intestino, útero e bexiga) entre no espaço subcutâneo, sendo possível conter o útero em fêmeas não castradas, levando a histerocele (FOSSUM, 2008).
Na paciente relatada, foi utilizado como exame para confirmar o diagnóstico clínico a ultrassonografia da cavidade abdominal, onde foi possível visualizar a presença de um feto morto, completamente formado, na tuba uterina esquerda, a qual estava localizada na região da hérnia inguinal ao lado esquerdo, confirmando o diagnóstico de histerocele inguinal com encarceramento fetal. A ultrassonografia é especialmente útil, pois a viabilidade fetal pode ser determinada com base na frequência cárdica e na movimentação fetal.
O encarceramento do útero é uma complicação frequentemente associada com hérnia inguinal. Sua importância clínica aumenta com o desencadear da gestação ou eventual patologia, quando poderá tornar-se necessário prestar atendimento emergencial, como em casos de distocia ou piometrite toxêmica em útero encarcerado (RAISER, 1994).
Nos exames laboratoriais do animal relatado pôde-se observar neutrofilia com desvio à esquerda regenerativo, o que Lopes; Biondo; Santos (2007b) explicam ser sinal de uma inflamação, onde os neutrofilos são responsáveis por realizar a fagocitose e morte de microorganismos. Segundo Sturion (2016), a elevada percentagem de bastonetes em circulação é considerada um sinal de grande necessidade de neutrófilos nos tecidos durante uma inflamação.
O exame laboratorial do paciente relatado também apresentou aumento da concentração de fosfatase alcalina (FA), que é explicada pela placenta ser produtora desta enzima durante o período de gestação influenciando no aumento da FA acima do nível normal (LOPES; BIONDO; SANTOS, 2007a).
Desta forma, pode-se pensar que a hérnia inguinal, já existente no paciente, possuía como conteúdo o corno uterino esquerdo, que foi local de gestação de um feto, que conseguiu se formar completamente, e no momento do parto não
conseguiu ser eliminado devido o encarceramento pela histerocele inguinal, ocasionando em sua morte. Nos casos de histerocele inguinal, Reis (2014), recomenda a realização de OVH no momento da redução da hérnia inguinal como medida terapêutica.
Sendo assim, o tratamento instituído no animal relatado foi cirúrgico, em que foi optado pela OHV seguido de herniorrafia. A OVH associada à herniorrafia inguinal é considerada o tratamento de eleição nestes casos. Estes dois métodos já foram utilizados como principal meio para resolução da patologia descrita (FOSSUN, 2008; PIMENTEL et al., 2005; RAISER; PIPI, 1998).
Salientando que, se pode utilizar a celiotomia por incisão na linha média ventral para todas as hérnias inguinais, principalmente para aquelas que não podem ser reduzidas (FOSSUM, 2008), como no caso descrito. Essa abordagem permite a visualização de ambos os anéis inguinais, permitindo também a ampliação da incisão quando necessário, sem a invasão do tecido mamário (DEAN; BOJRAB; CONSTANTINESCU, 1996).
Ao chegar à cavidade abdominal, é recomendado explorar o conteúdo abdominal e expor o anel inguinal para reduzir o conteúdo herniário (DEAN; BOJRAB; CONSTANTINESCU, 1996; FOSSUM, 2008). Assim como recomenda a literatura, no paciente relatado foi localizado o anel herniário inguinal ao lado esquerdo, onde se pode visualizar a presença de um dos cornos uterinos, em que havia a presença de um feto completamente formado e sem vida.
Após a localização do anel herniario, foi necessária a ampliação de sua extensão para repor o útero novamente para a cavidade abdominal, assim, como Fossum (2008), recomenda. Desta forma, é indicada a realização da OVH antes de reduzir a hérnia, para assim, ganhar mais espaço e visibilidade no locar da cirurgia (OLIVEIRA et al., 2016).
Uma vez reduzido o conteúdo viável para a cavidade, recomenda-se seccionar a base do saco herniário (FOSSUM, 2008) e fechar o anel inguinal com sutura interrompida em padrão Wolf ou Sultan, utilizando fio absorvível ou não-absorvivel (FOSSUM, 2008; SCHOSSLER, 2014). O anel inguinal deve ser reduzido em 2/3 do seu tamanho, não sendo fechado totalmente, devido a presença de estruturas anatômicas que transitam pelo anel inguinal (SCHOSSLER, 2014), como os vasos pundendos externos e o nervo genitofemoral, os quais saem do aspecto caudomedial do anel (FOSSUM, 2008).
26
No pós-operatório, além dos cuidados rotineiros locais com a incisão cutânea, é necessária a restrição de exercícios e as caminhadas devem ser na coleira. É necessário também o uso do colar Elizabetano para prevenir que o animal venha a lamber o local da cirurgia ou remover os pontos da sutura de pele. O prognóstico desta patologia é, na ausência de complicações, favorável (FOSSUM, 2008). Por isso, para o paciente descrito, foram recomendados cuidados rotineiros, além do uso do colar Elizabetano até a remoção dos pontos cutâneos.
3.1.4 Conclusão
A conduta clínico-cirúrgica instituída nesse caso foi adequada e efetiva, visto que o paciente não apresentou problemas no decorrer do pós-operatório. Salienta-se a importância da realização da ultrassonografia nos casos de hérnia inguinal, para que se faça a identificação correta das estruturas presentes no saco herniário, assim como a conduta cirúrgica emergencial em casos de encarceramento uterino.
3.1.5 Referências bibliográficas
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3.2 CASO CLÍNICO 2:
Fratura de corpo de mandíbula em um canino
Paola Andressa das Chagas Barella, Felipe Libardoni
3.2.1 Introdução
A mandíbula é o único osso móvel da face e participa de funções básicas como mastigação, fonação e deglutição, além de participar na manutenção da oclusão dentária (COSTA et al., 2011). A mandíbula consiste de dois ossos chatos unidos em sua extremidade rostral por meio de uma articulação firme, formando a sincondrose mandibular, sendo que cada metade se divide em corpo da mandíbula e ramo da mandíbula (LIEBICH; KONIG, 2011; TAYLOR, 1996).
O corpo da mandíbula pode ser subdividido em parte rostral, que contém os dentes incisivos e uma parte caudal, que contém os dentes molares (LIEBICH; KONIG, 2011). O ramo da mandíbula é uma placa óssea vertical que se prolonga do corpo da mandíbula em direção ao arco zigomático, em que o processo condilóide se articula com o osso temporal para formar a articulação temporomandibular (TAYLOR, 1996).
Apesar de ser o osso mais pesado e forte da face, a mandíbula está propensa a fraturas, tanto devido a sua anatomia topográfica quanto por ser passível de atrofia com avanço da idade. No que concerne à anatomia e topografia, trata-se de um arco aberto projetado no terço inferior da face, frequentemente atingido por traumas decorrentes de atropelamentos, brigas, quedas, doenças periodontais e neoplasias (COSTA et al., 2011).
As fraturas mandibulares somam 3% de todas as fraturas dos animais da espécie canina e 15% de todas as fraturas em animais da espécie felina (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). Em alguns casos, elas poderiam ocorrer, concomitantemente, com fraturas no maxilar, que seriam menos frequentes, quando comparados às lesões mandibulares (LOPES et al., 2005). Os traumas que atingem a cabeça são geralmente acompanhados de lesões concomitantes como, obstrução das vias aéreas superiores, de pneumotórax e de miocardite traumática (JOHNSON, 2008).
30
Fraturas mandibulares normalmente são resultantes de envolvimento em acidentes de trânsito, quedas, chutes, mordidas, ferimentos por projéteis de arma de fogo e procedimentos dentários (DENNY; BUTTERWORTH, 2006). Ainda, doença periodontal, como gengivites e doenças alveolares, predispõe à fraturas patológicas, predispondo principalmente as raças de pequeno porte e toys (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b).
As fraturas de mandíbula são caracterizadas por edema local, má oclusão dos dentes, sialorreia, anorexia, e dor ao abrir a boca (JOHNSN, 2008; PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). O diagnóstico geralmente é baseado no histórico de traumatismo, ocorrência súbita, aparência e presença de fratura palpável (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). Neste caso a radiografia também é útil para a identificação do local da fratura e compreensão das linhas de fratura e deslocamento, devendo ser efetuada com o paciente anestesiado, tendo o cuidado de evitar a indução de maior traumatismo sobre os tecidos moles (VERSTRAETE, 2007).
O tratamento deve seguir com o objetivo de restabelecimento da oclusão funcional por fixação que permita que o animal tenha uso suficiente da boca para se alimentar e ingerir líquidos após a redução e fixação (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). Os princípios básicos da reparação das fraturas dos ossos da mandíbula devem obedecer aos seguintes fatores para que se estabeleça a consolidação óssea perfeita: alinhamento da oclusão, estabilidade adequada, ausência de danos em tecidos moles e duros, preservação da dentição e retorno imediato da função (PRADO et al., 2011).
Entre os métodos de estabilização de fratura do corpo da mandíbula, se destacam a utilização de fio de aço, pino intramedular, fixador esquelético externo, resina acrílica e placa óssea (LEGENDRE, 2005; VERSTRAETE, 2007). A escolha do método de fixação vai depender de vários fatores, entre eles, localização e tipo de fratura, presença ou ausência de dentes, quantidade de destruição dos tecidos moles, grau de habilidade do cirurgião e material disponível (ROZA, 2004).
Por tudo isso, o objetivo deste trabalho foi relatar um caso de fratura do corpo da mandíbula em um canino e ressaltar a conduta cirúrgica para esse tipo de afecção.
3.2.2 Metodologia
Um canino, macho, três anos de idade, da raça Shih-tzu, com peso corporal de 4,8 kg, foi atendido no Hospital Veterinário da UNIJUÍ (HV-UNIJUÍ). O animal apresentava histórico de não estar conseguindo ingerir alimentos e nem beber água, conforme relato do proprietário. Ainda, foi dito que há dois dias o animal teria ido a um pet shop, onde o mesmo sofreu uma queda de uma gaiola.
Durante a anamnese, o tutor relatou que, a partir do dia em que sofreu a queda, o animal não se alimentou, nem ingeriu água, além de se demonstrar prostrado. No exame clínico, o animal apresentava estado nutricional e hidratação adequados, mucosas rosadas, pulso arterial regular, tempo de perfusão capilar de dois segundos, temperatura retal, frequência cardíaca e respiratória sem alterações. O animal apresentava deformidade na região da mandíbula, e reação à dor ao palpar. Foram solicitados exames de hemograma, bioquímica sérica de creatinina, alanina aminotransferase e fosfatase alcalina e uma radiografia da região da mandíbula.
Nos exames de hemograma e bioquímica sérica não foram encontradas alterações, porém no exame radiográfico evidenciou-se a descontinuidade óssea completa e fechada de forma oblíqua no corpo esquerdo da mandíbula, podendo, assim, confirmar o diagnóstico de fratura do corpo mandibular. Desta forma, o paciente foi encaminhado para internação e posteriormente para realização de uma osteossíntese mandibular.
Durante a internação, a opção terapêutica para analgesia do cão constituiu-se de tramadol 4 mg/kg, TID e dipirona 25 mg/kg, TID, ambos por via SC e com uma dieta a base de alimentação pastosa. No dia seguinte ao da consulta o paciente foi encaminhado para realização da correção da mandíbula por uma técnica cirúrgica aplicada ao corpo da fratura mandíbula denominada mandibulopexia.
Como medicação pré-anestésica o animal recebeu morfina 0,4 mg/kg e acepromazina 0,02 mg/kg por via IM. Na sequência, foi utilizado para indução anestesia propofol 5 mg/kg por via IV. Após, foi realizada a intubação orotraqueal, com traqueotubo número 5 e mantido em plano anestésico com manutenção por isofluorano, no sistema aberto com circuito Baraka. Como fármacos de apoio, foram utilizados meloxicam 0,2 mg/kg, dipirona 25 mg/kg, fentanil 2,5 mg/kg e cefazolina 30 mg/kg.
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Para o procedimento cirúrgico o animal permaneceu em decúbito dorsal e, após foi realizada a antissepsia da área cirúrgica previamente tricotomizada, com clorexidina degermante a 2% e clorexidina alcoólica a 0,5%, seguidos de acesso ventral ao corpo da mandíbula esquerda, com uma incisão sobre a linha de fratura, de pele, subcutâneo e musculatura local.
Posteriormente ao acesso, a fratura foi reduzida e fixada com um pino de Steinmann número 2 transversal a linha de fratura. Na sequência foi realizada compressão da linha de fratura com fio de cerclagem número 0,4 passada em forma de “oito” sobre a fratura e ancorando no pino, as extremidades do pino foram cortadas com cerca de 2 milímetros para fora da cortical, apenas para ancorar o fio de cerclagem. Foi então realizada aproximação da musculatura com fio poliglicaprone 5.0 em Sultan, subcutâneo com o mesmo fio em continua simples e dermorrafia com mononáilon 5.0 em Wolf.
Após o procedimento cirúrgico, o paciente permaneceu internado por mais um dia, recebendo terapia medicamentosa com cefazolina 30 mg/kg, TID por via IV; tramadol 4 mg/kg, TID, SC; dipirona 25mg/kg, TID, SC. A fluidoterapia intravenosa foi feita com Solução Fisiológica 200 ml por 24 horas. A dieta do animal continuou sendo à base alimentação pastosa.
No dia seguinte da cirurgia, o paciente recebeu alta, com recomendações de oferecer somente alimentação pastosa durante 10 dias e manter o animal com colar Elizabetano até a remoção dos pontos. Para continuar o tratamento em casa, foi prescrito as seguintes medicações por via oral: cefalexina 25 mg/kg, BID durante sete dias; tramadol 4 mg/kg, TID durante três dias; e dipirona 25 mg/kg, TID durante três dias.
O médico veterinário solicitou retorno em dez dias, para a retirada dos pontos cirúrgicos, porém o paciente não retornou. Cerca de um mês após a cirurgia, entrou-se em contato com o proprietário, através de ligação telefônica, para saber do quadro do paciente. O mesmo relatou que o animal evoluiu bem e estava se alimentando normalmente.
3.2.3 Resultados e discussão
As fraturas de mandíbula são comuns e geralmente são causadas por acidentes automobilísticos ou outras formas de traumatismo, como, quedas, chutes, mordidas, ferimentos por projéteis de arma de fogo e procedimentos dentários (DENNY; BUTTERWORTH, 2006; PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). No paciente em questão, a fratura de mandíbula ocorreu devido a uma queda.
Em alguns casos, as fraturas de mandíbula podem ocorrer, concomitantemente, com fraturas no maxilar, que seriam menos frequentes, quando comparados às lesões mandibulares (LOPES et al., 2005). Em casos de traumatismos podem ocorrem lesões intercorrentes, incluindo obstrução de via aérea superior, traumatismo do sistema nervoso central, pneumotórax, contusões pulmonares e miocardite traumática (PRADO et al., 2011).
Essas anormalidades podem representar um grave risco à vida, requerendo diagnóstico e tratamento imediato (JOHNSN, 2008). Desta forma, em inúmeros casos, o reparo definitivo da fratura deve ser retardado até a estabilização do animal (ROUSH, 2005). O paciente relatado sofreu fratura apenas de mandíbula, não sendo concomitante com outras lesões intercorrentes. Desta forma, o animal não apresentou risco de vida. Com isso não foi necessário prévia estabilização do mesmo para o reparo cirúrgico.
As fraturas de mandíbula de causas não traumáticas possuem origem de doença periodontal, processos neoplásicos, e anormalidades metabólicas (BOUDRIEAU, 2004). Em cães e gatos as fraturas mandibulares são mais comuns que as maxilares (LEGENDRE, 2005). Na maior parte dos casos, as fraturas apresentam-se abertas e contaminadas (BOUDRIEAU, 2004; LOPES et al., 2005). Porém, no caso do animal relatado, a causa da fratura foi traumática, se apresentando de forma fechada e por sua vez, não contaminante.
No paciente em questão, foi observado má oclusão dentária e edema no local de fratura, além de demonstrar reação de dor ao palpar a região, correspondendo com o relato de Johnsn (2008); Piermattei; Flo; Decamp (2009b).
O diagnóstico geralmente é baseado no histórico de traumatismo, no exame clínico (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b) e na radiografia, a qual é útil para a visão do local da fratura e compreensão das linhas de fraturas e deslocamento, devendo ser efetuada com o paciente anestesiado, tendo o cuidado de evitar a
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indução de maior traumatismo sobre os tecidos moles (VERSTRAETE, 2007). No caso relatado, o diagnóstico de fratura do corpo mandibular foi baseado no exame clínico juntamente com o exame radiográfico, o qual evidenciou a descontinuidade óssea completa e fechada de forma oblíqua no corpo da mandíbula esquerda.
O tratamento deve seguir com o objetivo de restabelecimento da oclusão funcional por fixação que permita que o animal tenha uso suficiente da boca para se alimentar e ingerir líquidos após a redução e fixação (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). A escolha do método de fixação vai depender de vários fatores, entre eles, localização e tipo de fratura, presença ou ausência de dentes, quantidade de destruição dos tecidos moles, preferência do cirurgião e material disponível (EGGER, 1998; ROZA, 2004).
Com base nisto, foi optado pelo tratamento cirúrgico, devido à localização da fratura e por ser de forma oblíqua, o que gera instabilidade entre os fragmentos, que acabam deslizando entre si para fora da posição fisiológica. Sendo assim, indicado a fixação para manter o alinhamento e o comprimento, além de prevenir a rotação (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009a).
Entre os métodos de estabilização de fratura do corpo da mandíbula, se destacam a utilização de coaptação externa (focinheira), fio de aço, fixador esquelético externo e placa óssea (LEGENDRE, 2005; VERSTRAETE, 2007).
A coaptação externa é uma focinheira feita de esparadrapo que pode ser utilizada no tratamento das fraturas unilaterais na parte medial do corpo da mandíbula que estejam relativamente estáveis com a oclusão dentária adequada (EGGER, 1998; JOHNSN, 2008). A focinheira mantém a redução da fratura ao manter intertravados os dentes caninos superiores e inferiores (EGGER, 1998). Para o paciente relatado, não se pode fazer uso desta técnica devido a fratura ser oblíqua e instável.
O fio de aço interdental ou interframentário pode ser empregado como único método de fixação em fraturas simples, não deslocadas ou como técnica auxiliar, que funciona melhor quando há um dente firme em cada lado da linha de fratura. Este tipo de procedimento pode ser usado para estabilizar fraturas transversas simples ou oblíquas curtas, mas se há fragmentação ou perda óssea, a redução adequada é difícil e leva à má oclusão (JOHNSN, 2006; PRADO et al., 2011). Esta técnica não pode ser empregada devido a fratura ser oblíqua longa, o que não forneceria estabilidade suficiente para uma cicatrização adequada.
Ainda, os fixadores esqueléticos externos também são úteis para estabilizar fraturas não unidas, múltiplas, bilaterais e instáveis, sendo geralmente bem tolerados (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). Porém, o formato da mandíbula nas raças braquicefálicos, como o pequinês, pode tornar dificultoso o uso das barras conectadas convencionais, sendo necessário o uso do acrílico como uma forma de substituir as braçadeiras convencionais, conferindo boa estabilidade, conforto ao animal e diminuir o custo do material. Esse método de estabilização de fratura seria indicado para o paciente relatado, porém o Médico Veterinário responsável optou por outra técnica, também cabível nessa situação.
O uso de placas ósseas é ideal para fraturas complexas, proporcionando boa rigidez (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2009b). Estas conseguem manter a redução anatômica perfeita e a estabilidade do local de fratura com oclusão normal (COSTA et al., 2011). Placas ósseas podem ser utilizadas para estabilizar fraturas mandibulares simples ou cominutivas (PRADO et al., 2011). Essa técnica seria ideal para a aproximação da fratura do animal relatado, porém na instituição de ralização do estágio, este tipo de material não é utilizado.
Logo, no paciente relatado foi usada uma técnica de estabilização de fratura modificada, substituindo o uso do parafuso e da placa óssea, onde foi utilizado um pino de fixação transversal a linha de fratura, seguida da compressão da linha de fratura com fio de cerclagem passada em forma de “oito” sobre a fratura e ancorando no pino. Para tanto, as extremidades do pino foram cortadas com cerca de dois milímetros para fora da cortical óssea, apenas para ancorar o fio de cerclagem. Essa técnica modificada, apesar de não estar citada nas literaturas, deixou a fratura oblíqua de corpo de mandíbula com estabilidade adequada para ocorrer a cicatrização óssea.
Após o procedimento cirúrgico deve ser realizada a radiografia para avaliar a posição dos implantes (JOHNSN, 2008). A oclusão dentária tem precedência sobre a redução de fragmentos, sendo a oclusão dentária mais facilmente de determinar com exame físico que com radiografias (PRADO et al., 2011). No caso relatado não se fez uso do exame radiográfico, mas se pode notar a oclusão dentária alinhada corretamente.
Para auxiliar na sustentação da fixação óssea durante o pós-operatório, pode ser utilizada a coaptação externa com focinheira de esparadrapo (JOHNSN, 2008; PRADO et al., 2011), porém, para o paciente em questão, não foi possível a
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utilização dessa focinheira, devido ao fato de o animal ser braquicefálico, sendo seu focinho curto e com difícil fixação da mesma.
No pós-operatório, além de fornecer medicações para o alívio da dor o animal deve ser alimentado com comidas moles até que a fratura consolide (JOHNSN, 2008; VERSTRAETE, 2007). Por isso o paciente recebeu recomendações para ingerir somente alimentação pastosa durante 10 dias e foi prescrito medicações para analgesia, com tramadol e dipirona, os quais, segundo Viana (2014), são ideais para o alivio de dores leves a moderadas, possuindo propriedades analgésicas.
Também foi prescrito antibioticoterapia com Cefazolina, sendo o tratamento com antibióticos valioso para prevenir possíveis complicações infecciosas, sendo indicados os antibióticos de uso habitual de infecções bucais, como amoxicilina com clavulanato, cefazolina e metronidazol (VERSTRAETE, 2007).
O prognóstico quanto à consolidação de fraturas mandibulares geralmente é favorável se forem utilizadas técnicas adequadas de tratamento das fraturas (JOHNSN, 2008). No caso relatado a técnica utilizada não está presente nas literaturas citadas, porém serviu para uma boa consolidação para a fratura do animal mencionado, desta forma, sendo possível o prognóstico favorável.
3.2.4 Conclusão
Salienta-se a importância da escolha correta para a fixação e estabilização da fratura, evitando assim, a evolução do quadro e consequentes complicações. A conduta cirúrgica instituída no paciente em questão foi adequada e eficiente, favorecendo-o para um prognóstico favorável.
3.2.5 Referências bibliográficas
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4 CONCLUSÃO
O estágio final é a última etapa da graduação e permite que o acadêmico acompanhe a situações cotidianas vividas pelos médicos veterinários, e nesse momento colocam-se em prática os conhecimentos adquiridos na graduação. A troca de experiência e especialmente o conhecimento obtido durante o estágio são de extrema importância, visto que as situações acompanhadas na rotina do médico veterinário permitem a formação de um profissional ético e responsável.
O Hospital Veterinário da UNIJUÍ é referência na região, conta com profissionais qualificados e que estão sempre em busca de conhecimento. A procura por atendimento no HV-UNIJUÍ vem crescendo a cada dia, e isso permite que o estagiário acompanhe diferentes casos clínicos e cirúrgicos, o que favorece o crescimento e prepara-o para a vida profissional.
O acompanhamento principalmente dos procedimentos cirúrgicos, foi essencial para o aprendizado, pois muitos não foram vistos durante a graduação, e com certeza contribuirão para a vida profissional. A área da clínica médica e cirúrgica de animais de companhia está se desenvolvendo e necessita de profissionais qualificados, por isso, precisamos estudar cada vez mais, aprender e aprimorar novas técnicas e condutas terapêuticas.
Ao finalizar o estágio, foi possível reafirmar a área de atuação desejada e de que escolhi a profissão certa. Durante esse período compartilhei de diversas experiências, que foram importantes na preparação para o mercado de trabalho, o qual está cada vez mais competitivo e exigente.
