Caso 6 Gastroenterite aguda e Diabetes mellitus

Pantera, uma cadela de raça American Pitbull, com 2 anos, 12,7 Kg (ECC 1), pariu 8 filhotes havia 2 meses, data a partir da qual que o proprietário começou a observar emagrecimento contínuo. Perdeu 22 Kg em 20 dias! Depois de aplicar pentabiótico houve uma melhoria e começou a comer melhor. Dez dias antes o animal ficou apático e parou de comer. Cada vez que bebia água vomitava um conteúdo com sangue. Relatou pouca ingestão hídrica e não estava a urinar. Três dias antes começou com secreção vaginal sanguinolenta. Suspeitou-se de endometrite e de gastroenterite ou hepatopatia. Veio do Serviço de Obstetrícia e foi solicitado apoio aos serviços de Clínica Médica, Cirurgia e Nutrição.

Figura 8 – A) Vista lateral da Pantera, apresentando ECC 1;

B) Vista dorsal do animal, com ECC1

A

B

100

A vermifugação estava desactualizada, revelando presença de ectoparasitas. Tinha anorexia havia 10 dias e não estava a defecar. Ao exame físico constatou-se mucosas hipocoradas, 8% de desidratação e estado nutricional caquético (Figura 8). Foram solicitados exames complementares (Tabela 6). O hemograma indicou anemia grave e trombocitose, e a bioquímica sérica revelou hipoalbuminémia e hiperglicémia.

Tabela 6 - Resultados dos exames hematológico e de bioquímicas séricas

Parâmetros (unidades) Resultados Valores de referência Hemácias (· 106/µL) [He] 2,67 5,5-8,5

Hemoglobina (g/dL) [Hb] 6,8 12-18

Hematócrito (%) [Ht] 19,6 37-55

Leucócitos globais (· 103/µL) 8,3 6-18

Plaquetas (· 103/µL) 883 180-400

Hemoparasitas Negativo Negativo

Parâmetros (unidades) Resultados Valores de referência

ALT (U/L) 40,45 10-88

Creatinina (mg/dL) 0,63 0,8-2,0

Albumina (g/dL) 1,62 2,6-4,3

Glicémia (mg/dL) 218 70-150

Após a recolha por cistocentese realizou-se a urianálise e detectou-se acentuada glicosúria, acetato na urina, marcada presença de sangue oculto na urina e ligeira proteinúria. A densidade urinária era 1.042 - hiperstenúria; pH 5,0; cor amarelo ouro. A análise do sedimento indicou presença de células epiteliais de transição, hemácias raras e ligeira presença de células granulosas e leucócitos. A US abdominal revelou pelvis renais dilatadas e conteúdo uterino com 3,5 cm diâmetro.

A hipoalbuminémia pode geralmente ser atribuída a causas hepáticas (diminuição da produção de proteínas), renais, gastrointestinais (perda de proteínas) ou nutricionais. Dada a ausência de sinais de envolvimento hepático, excluiu-se a participação deste órgão como o responsável pela hipoalbuminémia. A análise da densidade urinária, aliada aos dados da creatinina e ureia séricas permite avaliar a função renal. Como a proteinúria era ligeira pode- se assim eliminar causas renais de hipoalbuminémia. Com base nos resultados destes exames, sobretudo a hipoalbuminémia, descartou-se lesão hepática e renal e a suspeita clínica recaiu sobre uma possível enteropatia e hiporexia, com baixo consumo proteico. Dada a perda de peso bastante severa e a hipoalbuminémia, optou-se por iniciar o tratamento. Devido à severidade da anemia e após exame hematológico do dador, procedeu-se à transfusão sanguínea IV 500 ml. Na terapêutica ambulatória foram usados: solução fisiológica + bicarbonato IV (9ml em 250 ml); solução fisiológica + potássio IV (10 ml em 1L). Foi diagnosticada Diabetes mellitus e enterite. Para combater a hiperglicémia

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1

Enrofloxacina 5 mg/kg SC, BID; Metronidazol 25 mg/kg IV, BID; Ranitidina 2mg/kg SC, TID; Furacin® (nitrofurazona em base de polietilenoglicol) com açúcar; Plasil ® 0,5 mg/kg SC, TID. Limpeza da ferida cirúrgica com solução fisiológica 0,9% + iodo.

2

Medição da glicémia, 10 min depois alimentação, 30 mins. depois administração de insulina com registo dos picos de glicémia após 6h e 8h).

administrou-se insulina regular 0,1 UI/Kg BID. Protocolo prescrito: enrofloxacina; metronidazol; ranitidina; Plasil®; Furacin® com açúcar para limpeza de ferida cirúrgica.1 Foi solicitado apoio à Nutrição Clínica. Antes do parto, a Pantera comia ração económica para adultos, após o qual passou a comer essa ração para filhotes, além de arroz, carne cozida e ossos. O animal estava muito mal e ficou internado. No 1º dia esteve em jejum alimentar e restrição hídrica. Como não comia, foi sugerida a nutrição parenteral, mas esta não foi realizada devido aos custos do procedimento para o proprietário. No 2º dia colocou- se a sonda esofágica (Folley 18). Foi fornecida Ração Super Premium Cães Filhotes e depois de diagnosticada a Diabetes, passou para Ração Super Premium Cães Light.

Durante o internamento traçou-se a curva glicémica regularmente2. A prescrição médica incluiu enrofloxacina, metronidazol, ranitidina, Plasil®, Tramal® (tramadol), ondansetrona, ampicilina e Buscopan®. Durante este período, a Pantera foi submetida a fluidoterapia dia 16/4, no dia 18 comeu espontaneamente e as fezes eram normais. Dias 19, 20 e 21/4 foi alimentada via sonda esofágica e dia 21 teve um episódio de emése à tarde.

No caso da Pantera foi calculada alimentação para manutenção e um aumento de peso de 20% (12,7 kg + 20% =15,24 kg). EM da ração comercial de filhotes empregada = 3,8 Kcal/g NEM = 95 x (P)0,75 = 95 x (15,24)0,75 ≈ 732 Kcal/dia; NEM/EM = 732/3,8 ≈ 193 g/dia.

Protocolo alimentar: a ração foi previamente humedecida em água potável, batida no liquidificador e coada em peneira. O alimento foi introduzido gradualmente e fornecido em bolus com seringa.

No dia 16/4 o hemograma indicou que a anemia tinha diminuído. A glicémia aumentou para 244 mg/dl. A urianálise diferenciava-se da anterior: densidade 1011 e presença acentuada de hemácias. Dia 22/4 apresentou emése sob alimentação enteral. Colectou-se amostras para hemograma: hematócrito teve ligeira subida 24,8%; hemácias 3,5· 106/µL; hemoglobina 8,3 g/dL; nº plaquetas 899·103/µL. A albumina (1,99 g/dL) subiu um pouco. Urianálise: densidade 1017; pH 8,0; sem glicosúria, traços de proteína e diminuição do sangue oculto na urina. Neste dia foi prescrita Insulina e Ração SP Light 210 g/dia.

Cálculos : NEM = 95 x (P)0,75 = 95 x (15,24)0,75 ≈ 732 Kcal/dia. EM Ração Light 3,1Kcal/g. Quantidade de alimento NEM/ EM = 732/3,1 ≈ 235 g/dia de ração em 2 refeições a cada 12 horas antes da insulina.

No dia 23 fez-se fluidoterapia IV com soluto fisiológico. No dia 24, durante o exame ultrasonográfico foram verificados 2 pontos de intussuscepção intestinal, sendo o paciente encaminhado de emergência ao centro cirúrgico, onde se fez uma enterectomia. Dia 25 demonstrou apetite, comeu voluntariamente e defecou. Dia 26 teve alimentação voluntária de manhã e de tarde. Dia 30 teve alta médica.

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1

Atropina 0,022mg/kg 0,5 ml SC; Imidocarb 5mg/kg 0,5 ml

2

Silimarina 10mg/kg 140 mg VO, TID, ANR

Dia 07/05 a Pantera regressou para reavaliação geral. O proprietário referiu bem estar geral; normorexia, normoquésia, normodipsia e urina normal. Tinha ganho um pouco de peso (13,1 Kg). Estava a ser alimentada às 9h e 18h, recebendo insulina e petiscos durante o dia. Ao exame físico a única alteração detectada à palpação foi conteúdo fluido nas alças intestinais. Foram pedidos análises hematológicas e de bioquímicas séricas (Tabela 7). Interpretação do hemograma: anemia moderada/grave e leucocitose. O nº de plaquetas normalizou. O valor de fosfatase alcalina (FA) denota hepatoxicidade.

Tabela 7 - Resultados do hemograma e de bioquímicas séricas

Parâmetros (unidades) Resultados Valores de referência

Hemácias (· 106/µL) 2,72 5,5-8,5

Hemoglobina (g/dL) 6,7 12-18

Hematócrito (%) 20,9 37-55

Leucócitos globais (· 103/µL) 22,9 6-18

Plaquetas (· 103/µL) 258 180-400

Hemoparasitas Negativo Negativo

Observações: anisocitose; policromasia

Parâmetros (unidades) Resultados Valores de referência

ALT (U/L) 52,0 10-88

Creatinina (mg/dL) 0,64 0,8-2,0

FA (U/L) 131,4 10-80

Albumina (g/dL) 2,7 2,6-4,3

Glicémia (mg/dL) 511 (jejum) 70-150

Deu-se1 atropina e imidocarb e prescreveu-se2 silimarina. Uma semana depois, a Pantera regressou com 14 Kg, em bom estado geral e sem alterações no decorrer do exame físico. A glicémia havia diminuído para 355 mg/dl em jejum. O hemograma indicou que a anemia era moderada (Tabela 8). Mudou-se a insulina de 2UI para 3UI/3V (0,21 UI/Kg).

Tabela 8 - Resultados do hemograma

Parâmetros (unidades) Resultados Valores de referência Hemácias (· 106/µL) 3,02 5,5-8,5

Hemoglobina (g/dL) 7,3 12-18

Hematócrito (%) 22,6 37-55

Leucócitos globais (· 103/µL) 9,9 6-18