Casuística – acidente AS 350-B2 Prefixo PR-OMO A092/CENIPA/2012

Figura 4 - Destroços salvados do helicóptero PR-OMO

Fonte: http://www.potter.net.br/media/rf/pt/pr_omo_17_06_11.pdf . Acesso em: 13 mai. 2019

Trata-se de acidente com helicóptero privado, prefixo PR OMO, ocorrido na localidade de Porto Seguro-BA, em 17/06/2011, que colidiu, sob condições de voo controlado (CFIT), com o mar, à noite, vitimando todos os ocupantes. O elemento pesquisável assenta-se na prática de sucessivas violações, cujo elemento motivacional relaciona-se diretamente com os aspectos da personalidade do piloto, suas motivações, ausência de disciplina e desrespeito às regras, cujas peculiaridades mereceram particular atenção dos investigadores, conforme se depreende dos trechos extraídos e abaixo elencados:

3.2.1.2 Aspectos Psicológico 3.2.1.2.1 Informações Individuais a) ...

b) Atitude – contribuiu

O comportamento do piloto foi caracterizado pelo excesso de confiança ao assumir responsabilidade pela condução do voo para a qual não se encontrava habilitado, e pelo descaso com operações e procedimentos ao se utilizar código ANAC de outro piloto junto aos órgãos de controle de tráfego aéreo.

c) ... d) ...

A firme determinação do piloto da aeronave e anfitrião do passeio em realizar o voo foi gerada pela pressão autoimposta, em consequência do compromisso assumido junto aos seus convidados. Assim, a motivação elevada comprometeu a sua capacidade de análise crítica e o seu desempenho.

f) ...

g) Processo decisório – contribuiu

A realização do voo noturno, sob condições adversas e sem a experiência suficiente em voo por instrumento, foi motivada pelo deficiente julgamento do piloto.

3.2.1.2.2 Informações Psicossociais a) Relações interpessoais – contribuiu

Para o piloto, a realização do voo de translado, atendendo a compromissos anteriormente assumidos junto a pessoas presumidamente importantes no contexto de suas relações interpessoais, inibiu a sua capacidade de análise crítica diante das condições mais adversas. (RF A-092/CENIPA/2012, pag. 22)

Observa-se que a conduta adotada pelo piloto em usurpar a licença de outro aviador para validar o plano de voo constituiu em violação grave, suscitando tratar-se de uma personalidade autoritária que ignorava normas e regulamentos para alcançar os propósitos aos quais julgava válidos.

5 FATOR TECNOLÓGICO

A evolução tecnológica sempre esteve associada a aviação. São crescentes e notáveis os avanços no desempenho das aeronaves no incremento da velocidade, autonomia e altitude, contudo, a elevação da performance, notadamente com o início da era dos jatos, evidenciou a incapacidade dos tripulantes em corresponder a complexidade exigida na operação de múltiplos sistemas embarcados e para o potencial para a qual essas aeronaves evoluíam. A solução inicial para o problema foi a introdução de novos elementos na cabine de voo, cada qual com atribuições específicas à operação desses novos sistemas, surgindo assim o tripulante especialista em rádio, o engenheiro de voo e o navegador, culminando, nas aeronaves multimotoras, onde a complexidade prescindia da atuação simultânea desses especialistas para a realização de uma travessia transcontinental. Tal complexidade não traduziu em uma maior segurança, pois os recursos tecnológicos embarcados pouco contribuíram para o aumento da consciência situacional, e os acidentes com a colisão da aeronave controlada com o terreno aumentavam com a expansão da aviação em todo o mundo, indicando a necessidade que novas soluções fossem introduzidas em auxílio. (SHAILON, 2018).

Em resposta, equipamentos como o rádio altímetro, cuja marcação independe da pressão atmosférica, bem como o GPWS e o EGPWS, surgiram com a necessidade de fornecer alertas de proximidade com o solo possibilitando a correção da atitude da aeronave diante de uma iminente colisão. Tais recursos reduziram significativamente a ocorrência desses eventos, porém não são itens obrigatórios senão para determinadas categorias de aeronaves (RBAC 91), razão pela qual a frequência do acidente CFIT é ainda significativa nas categorias de aeronaves onde não há essa exigibilidade, notadamente nos helicópteros, onde esse tipo de acidente revela-se significativo, evidenciando a eficácia desses sistemas de alerta na prevenção do acidente CFIT. (SHAILON, 2018).

Outro elemento tecnológico cuja introdução motivou o inicio de uma nova concepção no gerenciamento dos recursos humanos na aviação foi a difusão e obrigatoriedade do uso em aeronaves comerciais do Cockpit Voice Recorder – CVR e do Flight Data Recorder – FDR. Através desses dispositivos os investigadores de acidentes se depararam com uma realidade até então desconhecida, relacionadas ao processo decisório, dos diálogos e atitudes adotadas pelos tripulantes nos momentos que antecederam aos acidentes. Essa inovadora ferramenta justificou a necessidade de uma nova abordagem para a solução de conflitos na

cabine de voo e na adaptação dos recursos que a tecnologia aeronáutica colocava a disposição desses profissionais, tendo como resposta a introdução do Cockpit Resource Management – CRM, em sua primeira fase, e o conceito da cabine estéril, onde abaixo dos 10.000 pés de altitude os diálogos conduzidos pelos tripulantes devam estar relacionados estritamente aos procedimentos do voo. (SANTI, 2009).

Gráfico 1 - Comparativo de acidentes CFIT por tipo de aeronave

Fonte: Painel SIPAER http://painelsipaer.cenipa.aer.mil.br. Acesso em 17 mai. 2019 0 1 2 3 4 5 6 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Aviões Helicópteros

6 FATOR PLANEJAMENTO

Um voo seguro prescinde que todas as suas fases estejam devidamente planejadas e controladas. As condições da aeronave, a meteorologia em rota e no destino, os auxílios disponíveis, o combustível necessário e o de reserva, as cartas de navegação aplicáveis, tudo deve ser conhecido, previsto e disponível, de forma que não existam circunstancias onde o improviso e as “habilidades” tenham que ser empregadas para a conclusão do voo.

Um dos principais fatores contribuintes para o acidente CFIT é o planejamento de voo deficiente, que conjuntamente com condições meteorológicas adversas respondem por mais da metade dos acidentes investigados nos últimos 10 anos (CENIPA, 2019).

O voo sob condições IMC sem que o piloto ou a aeronave estejam devidamente qualificados/certificados insere-se no contexto dos acidentes causados por condições meteorológicas adversas, contudo também se relaciona aos fatores de supervisão deficiente, motivacionais e de disciplina, demonstrando que as causas de um acidente não residem em um único fator, mas em um conjunto desses que, quando infortunadamente alinhados resultam em consequências desastrosas. Nesse sentido, REASON (2008) demonstrou em seu modelo de Trajetória Oportuna, ou “queijo suíço”, que em tais circunstâncias as condições latentes, que individualmente não constituem em um risco catastrófico, quando se sobrepõe precipitam-se em condições que culminam em um evento adverso.

Gráfico 2 - Acidentes CFIT causados por planejamento deficiente e condições meteorológicas.

Fonte: Painel SIPAER http://painelsipaer.cenipa.aer.mil.br. Acesso em 17 mai. 2019 0 1 2 3 4 5 6 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Acidentes CFIT Condições Meteorológicas Planejamento de voo

7 FATOR PREVENÇÃO

Sabe-se que todo acidente aeronáutico pode ser evitado se a ausência de erros fosse possível. A avaliação dos Relatórios Finais dos acidentes em geral, e do tipo CFIT em particular, permite depreender que por trás desses eventos revelam-se atos inseguros onde o treinamento precário, o excesso de confiança e o desvio de regras ou de instruções dos órgãos de controle de tráfego aéreo somam-se a uma cultura organizacional ainda complacente ou deficiente na supervisão dos processos operacionais que integram a atividade. (SILVA, 2016). Sabe-se também que o elemento humano surge como o principal e mais frágil elo na segurança. As naturezas singulares das experiências e dos elementos que constroem a personalidade de um indivíduo atuam diretamente no seu comportamento e determinam suas reações e interações no ambiente aeronáutico, podendo resultar em comportamentos indesejáveis e convertendo-se em um risco latente. Essa compreensão justifica a intensa preocupação de especialistas em desenvolver ferramentas que possibilitem a redução dos riscos causados pela interação homem-máquina. Tais estudos buscam soluções que vão desde a ergonomia a solução de conflitos na cabine, passando pela definição de uma assertividade ideal ou mesmo de um nível de consciência situacional desejável, contudo não há uma solução única, tão pouco dizer que estamos próximos à imunidade de erros em um cockpit. Sob uma perspectiva sistêmica, a prevenção age erguendo barreiras e, segundo REASON (2008) “desalinhando os furos no queijo”, de maneira que os atos inseguros tenham uma repercussão limitada. Nesse objetivo, faz-se necessário que todos os potenciais riscos envolvidos na atividade participem desse esforço, interagindo de forma coordenada no objetivo de elevar os níveis de segurança a uma condição onde o risco possa ser administrado. Sob esse quadro, novas abordagens são desenvolvidas ou atualizadas para a melhoria do nível de consciência situacional, como a introdução do Crew Resource Management – CRM: valioso instrumento que aperfeiçoa e identifica potenciais conflitos no trabalho em equipe, e, conjuntamente com as listas de checagem, o conceito de cabine estéril, e o constante e permanente treinamento em procedimentos normais e situações de emergência constituem-se em valiosas ferramentas para a redução de acidentes. (SILVEIRA, 2011).

No Brasil, o sistema de prevenção é modelado pelo SIPAER através dos seus diversos Elos, sendo o CENIPA o principal coordenador do Sistema, responsável pelas orientações normativas, investigações de acidentes aeronáuticos no âmbito civil, difusão de

recomendações de segurança operacional, divulgações operacionais, relatórios estatísticos e de investigação além de dar o necessário tratamento às notificações de segurança encaminhadas. Relativamente às notificações de segurança, estas constituem um importante subsídio à prevenção, viabilizando aos usuários do sistema uma comunicação direta com o CENIPA no sentido de relatar comportamentos ou atos considerados inseguros, possibilitando que ações preventivas sejam adotadas. As notificações são voluntárias e tratadas sigilosamente, prevenindo que eventuais retaliações desestimulem a iniciativa. (SILVEIRA, 2011).

Por fim, a ICAO, através do DOC 9859, introduziu o conceito de Safety Management System – SMS, ou Sistema de Gerenciamento da Segurança, prescrevendo que os Estados membros implantassem um modelo de gerenciamento baseado na avaliação dos níveis de segurança alcançados pelos operadores da aviação civil, identificando os perigos à segurança operacional, as medidas corretivas necessárias para a sua redução a níveis aceitáveis e o estabelecimento de metas para que esses objetivos fossem alcançados. No Brasil, essa decisão resultou na instituição do Programa Brasileiro para a Segurança Operacional – PSO-BR, coordenado pela ANAC, que elaborou em um novo modelo de gestão, estruturado com base em princípios orgânicos, de responsabilidades e de políticas e procedimentos. Esse modelo, denominado Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional – SGSO se aproxima dos modelos de gestão de qualidade, interpolando conceitos onde a segurança operacional relaciona-se com a qualidade do serviço prestado, devendo possuir indicadores mensuráveis. (SANTOS, 2014).

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este trabalho teve por objetivo geral evidenciar que o elemento humano constitui no principal elemento contribuinte em acidentes do tipo CFIT, cuja causalidade alia-se a fatores fisiológicos limitantes ou comportamentais.

Verificou-se que em uma trajetória de avanços e desenvolvimentos, a aviação conseguiu alcançar um patamar de segurança operacional que supera percentualmente qualquer outro modal de transporte, sendo responsável pela movimentação anual de milhões de passageiros em todo mundo sob uma margem de segurança de alta confiabilidade. Essa excelência é o produto de uma combinação de esforços onde erros e acertos possibilitaram superar os desafios que acompanhavam cada nova conquista, porém o custo em vidas e recursos para chegar a essa condição foi alto.

Viu-se que o desenvolvimento tecnológico e comportamental vem contribuindo decisivamente para a redução de acidentes do tipo CFIT na aviação comercial, mas que a sua ocorrência ainda é significativa na aviação privada, de menor porte e de helicópteros, suscitando que medidas devam ser adotadas objetivando aumentar os níveis de segurança operacional nesse importante segmento, a começar por uma maior atenção dispensada à formação elementar do aeronauta, notadamente na introdução de conteúdos que destaquem o aspecto humano e seu importante papel na segurança, considerando que uma quantidade expressiva desses novos aviadores não chegará a atuar profissionalmente em empresas aéreas ou de táxi aéreo, categorias onde a ANAC atua fiscalizando a execução de programas de treinamento e onde essa preocupação é concentrada.

Da análise dos acidentes do tipo CFIT no Brasil, constatou-se que em sua maior parte esses eventos envolveram aeronaves de pequeno porte, desprovidas de equipamentos de alerta de colisão contra o solo, denotando a importância dessa tecnologia e a necessidade do incentivo nessa atualização tecnológica, talvez compulsória conforme o caso.

No aspecto psicológico, aos pilotos que não atuam em empresas aéreas ou que não são supervisionados em uma estrutura organizacional, ficou demonstrada a utilidade de programas de treinamento periódicos que elevem a consciência situacional, justificando alguma iniciativa institucional na implantação de um programa específico voltado a esse significativo grupo, utilizando-se de medidas compulsórias como pré-requisito para a renovação de licenças, que atualmente tem a sua validação limitada ao exame da proficiência técnica e do domínio de regulamentos voltados a aeronavegação.

Conclui-se esta Pesquisa constatando que os avanços tecnológicos conduzem à aviação a um ambiente da automação integral, onde o elemento humano será retirado do cockpit e as aeronaves serão monitoradas a distância. É um futuro bastante plausível, em benefício da segurança de voo, deixando ao computador a função de conduzir a aeronave em todas as fases do voo. Enquanto essa realidade ainda não se revela, investir continuamente em segurança operacional permanece como a melhor prevenção para mitigar erros e inibir violações.

REFERÊNCIAS

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