UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA RODOLFO LOBO DA COSTA
CAUSAS E PREVENÇÃO DE ACIDENTES RESULTANTES DA
COLISÃO CONTROLADA COM O SOLO - CFIT
Palhoça 2019
RODOLFO LOBO DA COSTA
CAUSAS E PREVENÇÃO DE ACIDENTES RESULTANTES DA
COLISÃO CONTROLADA COM O SOLO - CFIT
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel.
________________________________________ Orientador: Prof. Orlando Flávio Silva, Esp.
________________________________________ Profª. Drª. Conceição Aparecida Kindermann
Palhoça 2019
RESUMO
Esta pesquisa tem como objetivo geral o exame das causas e o comportamento que contribuem para a redução de acidentes aeronáuticos resultantes da colisão controlada com o solo – CFIT, analisando acidentes onde essa causa foi identificada e avaliando os fatores que contribuíram para sua ocorrência, demonstrando que o fator humano é determinante por implicar em decisões e comportamentos equivocados, muitas vezes contrariando os recursos tecnológicos ativos e disponíveis durante o voo. A presente pesquisa caracteriza-se como explicativa, delineada através de fontes bibliográficas, documentais e de estudos de casos, obtidos em fontes oficiais de órgãos de investigação de acidentes aeronáuticos, bem como de citações de obras e artigos. A abordagem será qualitativa e os dados analisados prestam-se a concluir que o fator humano é determinante para a ocorrência de acidentes CFIT, concluindo que a mitigação desse evento é necessária e prescinde da elevação da consciência situacional através de recursos tecnológicos, treinamento permanente e de uma formação elementar que aborde exaustivamente o problema.
ABSTRACT
This research has the general objective of examining the causes and behavior that contribute to the reduction of aeronautical accidents resulting from the controlled collision with the ground - CFIT, analyzing accidents where this cause was identified and evaluating the factors that contributed to its occurrence, demonstrating that the human factor is decisive because it implies in wrong decisions and behaviors, often counteracting the active and available
technological resources during the flight. The present research is characterized as explanatory, delineated through bibliographical sources, documentary and case studies, obtained from official sources of aeronautical accident investigation bodies, as well as citations of works and articles. The approach will be qualitative and the data analyzed will conclude that the human factor is determinant for the occurrence of CFIT accidents, concluding that the mitigation of this event is necessary and does not raise the situational awareness through technological resources, permanent training and an elementary education that comprehensively addresses the problem.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Pista de pouso em condições visual noturno. ... 22
Figura 2 - Representação gráfica do queijo suíço de Reason ... 29
Figura 3 - Destroços salvados da aeronave PT-MAB, Angra dos Reis – RJ ... 30
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Comparativo de acidentes CFIT por tipo de aeronave ... 36 Gráfico 2 - Acidentes CFIT causados por planejamento deficiente e condições
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil
ALS Approach Light System – sistema de luzes de aproximação
CBA Código Brasileiro de Aeronáutica, Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986. CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CFIT Controlled Flight Into Terrain – Voo controlado contra o terreno CRM Cockpit/Crew/Corporate Resource Management
CVR Cockpit Voice Recorder – gravador de voz da cabine
EGPWS Enhanced Ground Proximity Warning System - sistema de alerta de proximidade do solo (melhorado)
FDR Flight Data Recorder – gravador de dados do voo
GPWS Ground Proximity Warning System – sistema de alerta de proximidade do solo ILS Instrument Landing System – sistema de pouso por instrumento
IPM Inquérito Policial Militar
IMC Instrument Meteorological Conditions – condição meteorológica de voo por instrumentos
NTSB National Transportation Safety Board OACI Organização da Aviação Civil Internacional
PAPI Precision Approach Path Indicator – indicador de percurso de aproximação de precisão
PSO-BR Programa Brasileiro para a Segurança Operacional SARP Standards and Recommended Practices
SGSO Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SMS Safety Management System – sistema de gerenciamento da segurança
VASIS Visual Approach Slope Indicator System – indicador de ângulo de aproximação visual
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 8 1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ... 10 1.2 OBJETIVOS ... 10 1.2.1 Objetivo Geral ... 10 1.2.2 Objetivos Específicos ... 11 1.3 JUSTIFICATIVA ... 11 1.4 METODOLOGIA... 11
1.4.1 Natureza e tipo de pesquisa ... 11
1.4.2 Materiais e métodos ... 11
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados ... 12
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 12 2 O ACIDENTE CFIT... 14 3 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL ... 15 4 FATOR HUMANO ... 17 4.1 FATORES FISIOLÓGICOS ... 18 4.1.1 A Desorientação Espacial ... 19
4.1.1.1 Efeito buraco negro – black hole ... 20
4.1.1.1.1 Casuística – acidente Beechcraft A90, prefixo N7MC. NTSB CEN16FA158 ...21
4.1.1.1.2 Casuística – acidente Beechcraft 58, Prefixo PT LXD. 001/CENIPA/2011 ...22
4.1.1.2 Efeito falso horizonte ... 23
4.1.1.2.1 Casuística – acidente A109S Prefixo PR IPO. A-013/CENIPA/2013 ...23
4.1.1.3 Efeito uniformidade de fundo ... 25
4.1.1.3.1 Casuística – acidente AS 350-B2 Prefixo PR YSJ. A-013/CENIPA/2011 ...25
4.2 FATORES PSICOLÓGICOS ... 26
4.2.1 O Erro ... 28
4.2.1.1 Casuística – acidente EMB-121A Prefixo PT-MAB. A-521/CENIPA/2016 ... 30
4.2.2.1 Casuística – acidente AS 350-B2 Prefixo PR-OMO. A092/CENIPA/2012 ... 33 5 FATOR TECNOLÓGICO ... 35 6 FATOR PLANEJAMENTO ... 37 7 FATOR PREVENÇÃO ... 38 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 40 REFERÊNCIAS ... 42
1 INTRODUÇÃO
O século passado foi palco de um dos maiores feitos da evolução humana: o domínio dos ares. Proeza que nossos antepassados reservavam aos dotados de capacidades sobre-humanas é para nós, nascidos sob o domínio dessa tecnologia, algo comum e presente nas facilidades e opções da vida contemporânea. Não obstante, aspectos dessa tecnologia evoluíram gradualmente no sentido de construírem-se máquinas seguras e confiáveis, podendo-se dizer que poucos engenhos criados pelo homem tiveram um avanço tecnológico e uma escala de investimentos como o foi a aviação e sua indústria. Os frágeis engenhos construídos de seda e bambu em menos de três décadas evoluíram para asas e fuselagens revestidas de alumínio, motores foram desenvolvidos especialmente para o voo, instrumentos de navegação foram criados, e até mesmo a medicina desenvolveu um ramo específico para compreender os limites da fisiologia do corpo humano aos novos desafios de altitude e velocidade. Todo esse aporte de novas tecnologias e descobertas consolidou a aviação como meio de transporte, notadamente após a Segunda Grande Guerra (1939-1945), quando expressivos avanços foram obtidos na navegação transcontinental e em voos noturnos, tal qual a grande disponibilidade de aeronaves e pilotos, amplamente absorvidos em um grande número de novas empresas de aviação, que se aproveitaram dos excedentes para atender a demanda de um novo tempo de modernidades, onde as distâncias eram encurtadas e a tecnologia era a palavra da vez. Paradoxalmente, observava-se que o número de acidentes crescia na mesma proporção da evolução das aeronaves. A fase inicial de descobertas dos recursos que possibilitavam a manobra de um objeto mais pesado que o ar na atmosfera há muito havia sido ultrapassada, a era dos jatos já era uma realidade e mesmo assim acidentes com as mesmas características dos primórdios dessa nova era se repetiam. Era necessário descobrir o que estava acontecendo. (LEMOS, 2012)
As investigações de acidentes aeronáuticos iniciaram-se no Reino Unido, em 1912, quando o Real Corpo Aéreo produziu uma investigação para esclarecer as circunstâncias de um acidente aéreo fatal, envolvendo uma de suas aeronaves no Campo de Brooklands. Em 1915, foi criada a Accidents Investigation Branch- AIB, vinculada ao Corpo Aéreo e voltada inicialmente à investigação dos acidentes envolvendo aeronaves militares, tratando-se da primeira organização voltada especificamente para essa finalidade. No Brasil, no mesmo sentido, as investigações de acidentes foram inauguradas pelos órgãos militares nos anos 1920, quando a Aviação Naval trabalhava com o Inquérito Policial Militar – IPM, para a
atribuição de culpa nos casos de acidentes, bem como a Aviação Militar do Exército usava o Inquérito de Acidente Aeronáutico – IAA, foi somente em 1946 com a promulgação pelo Brasil da Convenção sobre aviação Civil Internacional, concluída em Chicago – EUA e firmada pelo Brasil em maio de 1945, que foi instituído, em 05 de abril de 1948, através do Decreto nº 24.749, o Serviço de Investigação, órgão gênese do atual CENIPA, padronizando procedimentos para a investigação de acidentes aeronáuticos, cuja evolução e importância crescente demandaram a criação de estruturas próprias para o desenvolvimento de práticas de investigação que culminassem na compreensão de como e por que os acidentes aeronáuticos acontecem, e qual a razão que muitos em muito se assemelham, e o principal: por que se repetem, apesar da difusão preventiva de suas causas (LEMOS, 2012).
Tais questões são o objetivo deste trabalho, notadamente as causas de acidentes cuja natureza é profundamente inquietante, pois implicam em perdas materiais e de vidas sob circunstâncias perfeitamente evitáveis, permeadas por erros ou violações que resultaram na colisão não intencional da aeronave com o solo, água ou obstáculos, justificando-se no interesse em compreender os fatores contribuintes pertinentes ao acidente classificado como CFIT, notadamente onde o fator humano atua nesse contexto e onde os recursos tecnológicos e comportamentais auxiliam no aumento da consciência situacional, e por consequência, na redução ou prevenção desses episódios.
Nesse sentido, o trabalho fundamenta-se na análise de relatórios finais de acidentes elaborados por órgãos de investigação internacionais bem como pelo CENIPA, como fonte para a determinação das causas e a análise das conclusões exaradas por esses organismos, como parte importante do papel institucional em promover a prevenção de acidentes aeronáuticos. Igualmente, trazem para o auxílio da compreensão do problema contribuições acadêmicas em demonstração que o fenômeno possui antecedentes e causas que repercutem e preocupam igualmente na aviação mundial. O estudo dos fatores contribuintes explanados nesses Relatórios foi a chave para ampliar essa compreensão, onde se concluiu que as causas depositam-se preponderantemente no fator humano, demonstrando a necessidade que haja um esforço para a conscientização e a construção de defesas.
Nesse propósito, a pesquisa será a nível explicativo, cujo objetivo, segundo GIL (2008), é conhecer e identificar os fatores que atuam e colaboram para a ocorrência do objeto pesquisado, explicando os eventos que participam do fenômeno, cuja importância define ou caracteriza sua existência. O procedimento adotado será bibliográfico e documental em uma abordagem qualitativa através da pesquisa em conteúdo teórico e em relatórios oficiais de
acidentes aeronáuticos. Os materiais analisados na elaboração pesquisa serão bibliográficos mediante pesquisa em sites especializados, livros e artigos que dispõe sobre o acidente tipo CFIT e que abordem o fator humano como principal influência nesses eventos. (GIL, 2008).
O público alvo deste trabalho são todos os aeronautas e aeronavegantes, notadamente aqueles nos estágios iniciais de formação elementar, a fim de que, e desde logo, adquiriam a necessária conscientização das consequências de comportamentos marginais. Empresas aéreas de transporte público regular ou não regular, órgãos governamentais e pilotos que operam aeronaves de segurança pública, aviadores agrícolas e da aviação experimental e de lazer, também poderão beneficiar-se deste estudo, considerando a abrangência das ocorrências em todas essas modalidades, o que demonstra que o fenômeno não encontra limites para sua repercussão.
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
O Trabalho propõe-se em analisar as circunstâncias de como os eventos de colisão controlada contra o solo (CFIT) acontecem, suas causas e as condições que atuam nessa modalidade de acidente aeronáutico, bem como as ações conhecidas para inibir sua ocorrência.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Conhecer as circunstâncias as quais a colisão controlada contra o solo acontece, através da análise dos fatores contribuintes que conduzem a esse tipo catastrófico de acidente é o principal objetivo deste trabalho. A análise de acidentes do gênero fornecerão as ferramentas para demonstrar que o fator humano é o principal contribuinte desses eventos e a razão pela qual a indústria aeronáutica buscou contornar as falhas na consciência situacional dos pilotos e tripulantes através do desenvolvimento de tecnologias de alerta contra impactos com o solo.
1.2.2 Objetivos Específicos
Através da compreensão do problema, objetiva-se contribuir com o aumento da consciência situacional, enfatizando a importância da disciplina em voo e dos auxílios tecnológicos como fatores preventivos aos acidentes do tipo CFIT.
1.3 JUSTIFICATIVA
Ao tema, justifica-se no interesse em compreender e explicar os fatores contribuintes pertinentes ao acidente CFIT, notadamente onde o fator humano atua nesse contexto e onde os recursos tecnológicos e comportamentais auxiliam no aumento da consciência situacional, e por consequência, na redução e prevenção desses episódios.
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza e tipo de pesquisa
A pesquisa será a nível explicativo, cujo objetivo, segundo GIL é conhecer e identificar os fatores que atuam e colaboram para a ocorrência do objeto pesquisado, explicando os eventos que participam do fenômeno, cuja importância define ou caracteriza sua existência.
O procedimento será bibliográfico e documental, adotando uma abordagem qualitativa através da pesquisa do conteúdo de relatórios de acidentes aeronáuticos, doutrina e artigos relacionados ao assunto.
1.4.2 Materiais e métodos
Os subsídios para a elaboração deste trabalho foram obtidos através da pesquisa de fontes bibliográficas e documentais, explorando o conteúdo de sítios especializados, livros, periódicos e artigos que abordam os aspectos humanos e sua influência como fator contribuinte em acidentes CFIT, bem como de equipamentos e métodos desenvolvidos para mitigar essa ocorrência. Igualmente, recorreu-se a fontes documentais oficiais para referenciar
e demonstrar a abrangência da problemática, sobretudo no acesso aos Relatórios Finais de acidentes, cujas conclusões foram de inestimável valor para demonstrar a linha abordada por este trabalho.
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados
Tendo como objetivo a obtenção dos subsídios teóricos que estabelecessem as causas e os necessários subsídios à prevenção dos acidentes aeronáuticos do tipo CFIT, a coleta de dados foi direcionada à pesquisa em dois grupos principais. O primeiro perseguiu o material bibliográfico em artigos e sítios que subsidiassem a compreensão da importância do fator humano, sob os aspectos fisiológicos e psicológicos, como elemento determinante para a ocorrência. O segundo grupo pesquisado focou em relatórios oficiais, cujas conclusões estabelecessem a causalidade entre comportamentos, falhas ou fenômenos ilusórios como contribuintes para o acidente CFIT.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O trabalho está organizado da seguinte forma:
O primeiro capítulo introduz o assunto, contextualizando-o historicamente no aspecto evolutivo da aviação e na consequente necessidade da investigação dos acidentes aéreos como fonte de pesquisa das razões que lhe deram causa, outrossim expõe o problema da pesquisa, objetivos, justificativa e a metodologia. O segundo capitulo referencia conceitualmente o acidente CFIT, e explica sua associação com as falhas cognitivas ou comportamentais encontradas. O terceiro capítulo disserta sobre a consciência situacional, cuja familiarização é o ponto inicial para compreender como acidentes em geral, e do tipo CFIT em particular, acontecem quando o fator humano é predominantemente a causa. O quarto capítulo disserta sobre o fator humano e seus desdobramentos fisiológicos e psicológicos que contribuem ativamente para a ocorrência de acidentes CFIT, detalhando esses fenômenos e ilustrando suas consequências mediante trechos emprestados de Relatórios Finais de acidentes. O quinto capítulo trata do fator tecnológico e sua contribuição para a redução dos acidentes, notadamente com a introdução de tecnologias que aumentam o nível de alerta situacional, evidenciando a necessidade que equipamentos de aviso de proximidade sejam difundidos a todas as categorias de aeronaves, em particular as de pequeno porte. O
capítulo seis aduz sobre a importância do fator planejamento como elemento essencial a evitar os efeitos deletérios do voo sob condições atmosféricas as quais o piloto ou a aeronave não são ou estão qualificados. No sétimo capítulo o fator prevenção abrange a necessidade de que todos os aspectos antes discorridos estejam amplamente difundidos aos pilotos, destacando a importância dessa difusão desde a formação elementar do aeronauta a manutenção através de treinamentos periódicos e ressaltando a significância de treinamentos do tipo CRM e os avanços com a introdução do SGSO. O trabalho chega ao fim nas considerações finais e é concluído pelas Referências, onde foram relacionadas as fontes consultadas na sua elaboração.
2 O ACIDENTE CFIT
O acidente do tipo CFIT (controlled flight into terrain), ou “voo controlado contra o terreno” (CENIPA), caracteriza-se quando uma aeronave sob o controle ou supervisão do piloto ou tripulação, tendo seus sistemas e equipamentos em perfeito funcionamento, colide com o solo obstáculo ou terreno. Segundo a Boeing, CFIT é uma das principais causas de acidentes aéreos envolvendo a perda da vida. Foram mais de 9.000 mortes desde o início da era do jato comercial (RAYOL).
O fator CFIT é explicado pelo sucedâneo de erros ou violações em uma ou mais das etapas do voo, resultando em desorientação, onde piloto(s) não percebe(m) corretamente a sua posição e orientação com relação ao terreno. “Os incidentes envolvem frequentemente uma colisão significativa, como morros ou montanhas, podendo ocorrer em condições de nuvens ou de baixa visibilidade do terreno.” (RAYOL).
A falha da consciência situacional dos tripulantes e o seu comprometimento por fatores estressantes adicionais, tais como: sobrecarga de trabalho, condições meteorológicas adversas, falta de experiência ou de familiaridade com equipamentos e sistemas, reduzindo a capacidade da tripulação em avaliar corretamente a atitude da aeronave ou mesmo levando-a a ignorar avisos e alarmes, explica quase a totalidade dos acidentes CFIT, conduzindo ao fator humano como a principal causa desses eventos catastróficos. (ENDSLEY, 1995).
Neste trabalho, o acidente CFIT é analisado sob os principais aspectos contribuintes, onde o fator humano é identificado como elemento determinante e os seus aspectos fisiológicos e psicológicos como o desdobramento de uma mesma causa, todavia, alguns desses fatores possuem uma maior participação nesses eventos, repercutindo em acidentes e incidentes CFIT com maior frequência, aos quais serão aqui abordados mais detidamente.
3 CONSCIÊNCIA SITUACIONAL
A consciência situacional é definida como “a percepção dos elementos em um ambiente limitado em tempo e espaço, a compreensão de sua influência e a previsão do seu comportamento em um futuro imediato” (SILVEIRA, 2011).
Há uma evidente relação entre a consciência situacional e os acidentes em geral, e nos eventos CFIT em particular. Para SILVEIRA (2011) a degradação da consciência situacional está relacionada diretamente a capacidade da apreensão e interpretação do ambiente e de seus fenômenos no exato momento em que eles ocorrem, bem como na adequação da ação reativa futura resultante dessa interpretação. Portanto, fatores que degradam essa capacidade produzem resultados não esperados ou mesmo inadequados para o problema, sendo um aspecto de particular interesse em uma investigação de acidente aeronáutico, onde dos elementos analisados preponderam os fatores humanos como as principais causas.
A operação de sistemas complexos de alta tecnologia prescinde de habilidades e capacidades adquiridas mediante treinamento adequado e suficiente ambientação. Tais recursos servem de alicerce ao necessário conhecimento para a operação desses sistemas, contudo os múltiplos fatores que compõe essa interação em uma aeronave, bem como a dinâmica inerente às diversas fases do voo às quais o piloto tem que lidar, sobretudo o processo cognitivo-decisório que atuam nesses eventos, constituem a essência das causas na falha da consciência situacional. (RAYOL).
Para ENDSLEY (1995), o processamento da informação manifesta-se pelo sistema de categorias e conceitos, e constituem uma representação de mundo. O autor identifica que a execução de uma tarefa é determinada por uma decisão cuja eficácia depende da adequada compreensão da situação. Essa compreensão é processada mentalmente em níveis de representação e se manifesta cognitivamente em três níveis: 1) Percepção dos eventos/situações em curso; 2) A subsunção da realidade capturada com os conhecimentos ou habilidades, associando-os a modelos mentais ou experiências associativas ao evento/situação; 3) Manifestação dos mecanismos de antecipação dos estados futuros do sistema em subsídio a uma reação esperada e necessária para o evento/situação. Tem-se, portanto, que o processo de tomada de decisão passa pelo controle cognitivo estruturado em conhecimentos e habilidades, cujo arcabouço está submetido a influencias de inúmeras variáveis que precedem a resposta motora, tais como: estresse, carga de trabalho, ansiedade,
entre outras. Conclui-se que a consciência situacional é a compreensão estruturada em níveis de representação, permeadas pela compreensão e o controle das influências do ambiente/situações, resultando em decisões assertivas alicerçadas em um processo cognitivo eficiente.
4 FATOR HUMANO
Segundo o CENIPA (2010) Fator Humano “compreende o homem sob o ponto de vista biológico em seus aspectos fisiológicos e psicológicos”, sendo o principal fator contribuinte nos acidentes em geral e em especial em um evento CFIT, e cuja análise em seus diversos aspectos, interações e perturbações, busca a compreensão de ações omissivas ou comissivas em um acidente aeronáutico, seja pela falta, excesso ou deficiência da ação humana.
Nesse entendimento, Fatores Humanos, de acordo com o Comando da Aeronáutica:
trata-se do conjunto de ciências que estudam todos os elementos que contribuem com a relação interativa do homem, em um dado ambiente, levando-se em conta diversos sistemas que o cercam e que são determinantes na sua eficiência, dinâmica e eficácia. (IAC 060-1002A).
Não obstante, e em que pesem as definições, há uma dificuldade em estabelecer de forma estrita o conceito de Fator Humano em razão da natureza dinâmica dessa interação com a permanente evolução tecnológica de todo o sistema que engloba a aviação. Essa dificuldade é evidenciada pela própria OACI, que a expõe através do DOC 9683, intitulado “Manual de Instruções sobre Fatores Humanos”, onde ressalta:
‘fatores humanos’ é uma expressão que ainda há de definir-se claramente, dado que quando tais palavras são utilizadas na linguagem cotidiana normalmente se referem a qualquer fator relacionado aos seres humanos. O elemento humano é a parte mais flexível, adaptável e valiosa do sistema aeronáutico, mas é também a mais vulnerável a influências que podem afetar negativamente seu comportamento. (ANAC, TISSOT).
Vê-se, portanto, que é um conceito em permanente construção, adaptando-se e evoluindo na dinâmica do objeto a que se propõe explicar e recorrendo a interdisciplinaridade para essa compreensão, logo:
Sua construção deve utilizar conceitos e buscar as melhores práticas de diversas disciplinas, dentre as quais se destacam a Psicologia, Medicina, Fisiologia Humana, Biologia, Antropometria, Sociologia, Engenharia e Estatística. (ANAC, TISSOT).
Ademais, sob o viés do estudo dos Fatores Humanos, não existe a possibilidade de uma operação isenta do erro devido à natureza humana ser essencialmente falível, sendo intrínseco a essa condição, e por ser a falibilidade humana um fato inegável, diversas teorias foram desenvolvidas para explicar as razões dos diferentes tipos de erro, pois alguns deles podem ser causados por simples incompatibilidade física, como letras impressas que podem ser confundidas quando muito pequenas, enquanto outros podem ser causados por complexos fatores psicológicos ou por certos tipos de estressores como fadiga e limites de tempo rígidos. (HELMREICH, 1998).
4.1 FATORES FISIOLÓGICOS
No âmbito fisiológico, as limitações e a inadaptabilidade dos recursos sensoriais do corpo humano face ao meio aeronáutico se revelaram desde os primórdios do desenvolvimento da aviação e da aeronavegação. Tais limitações justificaram o desenvolvimento de sistemas e equipamentos que auxiliassem o aeronavegante na sua tarefa de conduzir a aeronave sob condições as quais os recursos sensoriais nativos eram insuficientes diante de um novo ambiente, onde a temperatura, altitude, visibilidade e orientação espacial eram estranhas ao comportamento e reações fisiológicas conhecidas. A ampliação desse conhecimento deu-se durante o período da Segunda Guerra Mundial, onde houve o uso extensivo de aeronaves e a possibilidade de avaliar a proporção dos acidentes e incidentes relacionados à interface ser humano-máquina, cuja inadaptabilidade entre as características do funcionamento físico ou cognitivo do ser humano e as características dos projetos dos equipamentos facilitava a ocorrência de falhas. (SILVEIRA, 2011).
Não obstante, outros aspectos não menos importantes influenciam e se relacionam diretamente ao fator fisiológico, notadamente a interação com substâncias narcotizantes, álcool ou fármacos, bem como a fadiga associada ao consumo dessas substâncias ou devido a ausência ou deficiência do repouso. Tais interações perturbam e influenciam nas decisões e julgamento, e todas contribuem para a redução significativa da consciência situacional, retardam reações ou promovem atitudes temerárias, sendo objeto de diversos estudos, e
elemento de particular interesse em uma investigação de um acidente com características CFIT, devido às comparações casuísticas dessa interação. (SILVEIRA, 2011).
4.1.1 A Desorientação Espacial
A desorientação espacial é um importante fator fisiológico contribuinte para os acidentes do tipo CFIT, pois induzem o piloto a adotar comportamentos e reações incompatíveis com a realidade devido a uma falsa percepção ambiental ocasionada pela impossibilidade dos órgãos sensoriais nativos em fornecer referências verdadeiras ao cérebro. Esse fenômeno, segundo levantamentos históricos, foi o fator contribuinte em mais de 60% de todos os acidentes aéreos nas primeiras décadas do desenvolvimento da aviação, quando a questão passou a ser estudada e medidas que solucionassem essa condição passaram a ser adotadas, dentre as quais a introdução de tecnologias desenvolvidas para fornecer informações precisas sobre a orientação da aeronave. (LEMOS, 2012).
A fisiologia do corpo humano conta com funções para determinar seu posicionamento no ambiente em que se encontra. Trata-se de recursos eficientes para a orientação bidimensional, porém limitados em um ambiente tridimensional, conforme é experimentado em voo. O sistema de orientação humano baseia-se na captação de informações pela visão, sistema vestibular e sistema proprioceptivo, cujas informações são processadas e interpretadas pelo cérebro que definirá a orientação em que o corpo se encontra, determinando as ações e reações, voluntárias ou não, necessárias para uma ação pretendida, todavia quando essas informações estão comprometidas por falsas impressões esse processamento e as tomadas de decisão nelas baseadas estarão corrompidas e indutoras de comportamentos e resultados díspares. Para superar essa limitação, foram elaborados treinamentos para voo cego, onde o piloto submete-se totalmente às informações fornecidas por equipamentos de orientação, ignorando suas sensações e impressões. Tais equipamentos viabilizaram o voo em altas altitudes, a noite ou sem visibilidade devido a condições atmosféricas degradadas. Deve-se a esse importante avanço ao desenvolvimento dos instrumentos giroscópicos e os que utilizam a pressão barométrica, cujo aperfeiçoamento, pela aviação do exército dos Estados Unidos e iniciativa do então capitão James H. Doolittle culminou no primeiro voo cego no ano de 1929, o primeiro a realizar o voo completamente orientado por instrumentos. (LEMOS, 2012)
Segundo SILVEIRA (2012), no escopo da desorientação espacial há manifestações que se revelam isolada ou conjuntamente. Tais manifestações podem ser: a) incapacitantes: quando, apesar de percebida pelo piloto suas ações corretivas são ineficientes ou mesmo pioram a situação; b) corrigível: onde a desorientação é percebida e a ação corretiva é aplicada e suficiente para neutralizar a condição; c) imperceptível: a desorientação acontece e não é percebida, motivo pelo qual nenhuma ação corretiva é adotada. Quanto a natureza da desorientação, esta pode ser desencadeada pela sobrecarga dos sistemas da visão, vestibular ou proprioceptivo, cada qual produzindo reações peculiares e induzindo a ilusões e sensações disformes, cujas principais manifestações como causas em acidentes nesta Pesquisa CFIT são:
4.1.1.1 Efeito buraco negro – black hole
A desorientação causada pela ilusão visual em aproximação para pouso noturno denominado Buraco Negro, ou Black Hole como é comumente conhecido produz a falsa impressão de a aeronave estar mais distante e alta que realmente se encontra de fato, induzindo ao piloto reduzir a altura e conduzindo-a, sob controle, a colidir com o solo ou obstáculos. Tal fator é explicado pela falta de referências adjacentes que possibilitem a aferição visual de profundidade, razão pela qual o “efeito” surge habitualmente em aeródromos onde não há referências próximas que auxiliem ao piloto estabelecer um diferencial no posicionamento desses indicadores em relação à pista ou heliponto. Ferramentas tecnológicas foram desenvolvidas para minimizar o problema, notadamente o ILS, o ALS, o PAPI e o VASIS, cujos recursos auxiliam ao piloto estabelecer uma trajetória de planeio que o conduza com segurança a cabeceira da pista ou indicando visualmente a altura desejável para o pouso. (SILVEIRA, 2012).
Em acidentes CFIT, notadamente quando a catástrofe resulta em vítimas fatais e a aeronave não possui CVR/FDR, a conclusão pela causa estar relacionada a ilusões sensoriais é definida pelas características do impacto, onde, após eliminar os demais fatores potencialmente causadores do evento, a investigação buscará reproduzir as condições ambientais predominantes e estabelecer a probabilidade do fator ilusório ter atuado em sua contribuição. (CENIPA, 2008)
4.1.1.1.1 Casuística – acidente Beechcraft A90, prefixo N7MC. NTSB CEN16FA158
Neste acidente, ocorrido em 19/04/2016, em Slidell-LA, USA, o efeito “Black Hole” explica a colisão com obstáculo (torre de transmissão de energia elétrica) a 10 km da pista durante o procedimento de pouso noturno, culminando com a perda total da aeronave e vitimando fatalmente o piloto e o copiloto, únicos ocupantes do voo. O Relatório NTSB CEN16FA158 conclui:
Ambos os pilotos foram experientes com operações noturnas, especialmente em seu aeroporto de origem. O piloto realizou operações no aeroporto por 14 anos e o copiloto por 31 anos, o que pode ter levado a complacência da tripulação na abordagem. Visibilidade adequada e iluminação lunar estavam disponíveis; no entanto, a área que precede a pista é um pântano e carece de iluminação cultural, o que pode resultar em condições de buracos negros em que os pilotos podem perceber que o avião está mais alto do que realmente está ao conduzir uma aproximação
visualmente. 1 (NTSB CEN16FA158. Tradução livre).
As circunstâncias do acidente são consistentes com o piloto experimentando a ilusão do buraco negro que contribuiu para ele voar um perfil de aproximação que era muito baixo para a distância restante para a pista. É provável que o piloto não tenha mantido uma verificação cruzada adequada de seu altímetro e altímetro de radar durante a aproximação e que o copiloto não tenha monitorado o progresso do avião; assim, a tripulação de voo não reconheceu que eles não estavam mantendo um caminho de aproximação seguro. Além disso, é provável que nenhum dos pilotos tenha usado o indicador visual do trajeto no aeroporto, o que pretende ser uma
contramedida contra a descida prematura em condições visuais. 2 (NTSB
CEN16FA158. Tradução livre).
1Both pilots were experienced with night operations, especially at their home airport. The pilot had conducted operations at
the airport for 14 years and the copilot for 31 years, which might have led to crew complacency on the approach . Adequate visibility and moon disk illumination were available; however, the area preceding the runway is a marsh and lacks cultural lighting, which can result in black-hole conditions in which pilots may perceive the airplane to be higher than it actually is while conducting an approach visually.
2
The circumstances of the accident are consistent with the pilot experiencing the black hole illusion which contributed to him flying an approach profile that was too low for the distance remaining to the runway. It is likely that the pilot did not maintain adequate crosscheck of his altimeter and radar altimeter during the approach and that the copilot did not monitor the airplane's progress; thus, the flight crew did not recognize that they were not maintaining a safe approach path. Further, it is likely that neither pilot used the visual glidepath indicator at the airport, which is intended to be a countermeasure against premature descent in visual conditions.
Figura 1 Pista de pouso em condições visual noturno.
Fonte: https://www.boldmethod.com/images/learn-to-fly/aeromedical-factors/the-dangers-of-nighttime-disorientation/night-2.jpg. Acesso em: 22 abr. 2019
4.1.1.1.2 Casuística – acidente Beechcraft 58, Prefixo PT LXD. 001/CENIPA/2011
O acidente, ocorrido em 14/05/2009, em Araçatuba-SP, a aeronave, sob condições IMC e durante o procedimento de pouso noturno, colidiu com o solo em um canavial a 03 km da pista de pouso, culminando com a perda total da aeronave e lesionando gravemente o piloto e o passageiro. O Relatório Final CENIPA 001/CENIPA/2011, conclui:
b) Ilusões Visuais - Indeterminado
A deficiência visual do piloto pode ter contribuído para dificultar a visualização do canavial/cabeceira da pista durante a aproximação para o pouso, contribuindo para a ocorrência de ilusão visual do tipo Black Hole. (CENIPA. Relatório Final 001/CENIPA/2011 pag. 16).
Observa-se no Item 1.19 do Relatório, a preocupação do investigador em circunscrever as características do efeito Black Hole, ao dissertar:
1.9 Informações adicionais
É um tipo de ilusão visual que pode ocorrer em aproximações visuais noturnas, quando o piloto perde ou tem diminuída a percepção de profundidade, sendo considerado alguns fatores:
1) A baixa intensidade da luz indica que as células foto sensíveis da retina vão ter que realizar um trabalho dobrado.
2) As células foto sensíveis só permitem diferenciar o preto, o branco e tonalidades de cinza.
3) A maior parte da percepção humana da distância é baseada no diferencial de tamanho dos objetos e na variação de tonalidade de cor.
Facilmente são confundidas as nuvens com montanhas, ou luzes próximas ao horizonte com estrelas. (CENIPA. Relatório Final 001/CENIPA/2011 pag. 13)
4.1.1.2 Efeito falso horizonte
Outro indutor de acidentes CFIT, notadamente sob condições IMC, a noite, sob fumaça ou de outros fenômenos obscurecedores. Trata-se da falsa percepção de planos distintos ao horizonte, confundindo o plano de 180 graus que o sistema visual do ser humano adota como referência, passando-se a assumir um falso horizonte, obtido pela captura dessa falsa referência em meio à obstrução parcial do campo de visão do piloto ocasionada pelas condições visuais precárias. Trata-se de um dos principais efeitos relacionados aos acidentes CFIT. (SANTI, 2009).
4.1.1.2.1 Casuística – acidente A109S Prefixo PR IPO. A-013/CENIPA/2013
O acidente em questão foi ocasionado pela decolagem de heliponto localizado em área costeira, aproando o mar, à noite e sob condições climáticas degradadas, ocasionando a desorientação espacial dos pilotos devido a ilusão de falso horizonte. Ressalta-se que o voo noturno sob condições IMC eliminou a possibilidade de que referências no céu noturno fossem utilizadas como auxílio para a orientação, fator que, associado a falha no manuseio do equipamento de seleção de altitude, determinou a ocorrência da catástrofe, cujo Relatório Final escrutina detalhadamente e esclarece:
Logo após a decolagem, é provável que os pilotos tenham se deparado com uma condição favorável à desorientação espacial.
Estavam decolando em direção ao mar, à noite, sem nenhum tipo de iluminação, do claro (iluminação do heliponto) para o escuro (escuridão do mar) e em condições de mau tempo. (CENIPA. Relatório A013/CENIPA/2013, pag. 25).
Outrossim, o mesmo relatório nos brinda com um esclarecedor e didático conteúdo médico-aeroespacial, ao detalhar as implicações e os efeitos da interação sensorial humana com as características do voo do helicóptero, a qual avalio importante reproduzir:
Como orientação de escopo médico é importante ressaltar dois fatores:
- a orientação humana se origina da interação entre os sistemas visual, de propriocepção e vestibular; e
- o conjunto de informações que transita por estes três sistemas de forma simultânea permite aos seres humanos saberem em que posição no espaço o corpo se encontra. Entretanto o ser humano, animal terrestre, tem o ajuste dos inputs e outputs calibrados para o funcionamento na superfície.
Quando o homem é levado do meio em que reside para o ambiente aéreo, podem ocorrer conflitos de informações, que resultam no fenômeno chamado de “desorientação espacial” que pode ser agravado quando associado ao stress e cansaço.
O sistema vestibular, localizado no ouvido interno, é constituído de três canais, cada qual numa das posições dos planos do espaço, todos preenchidos por líquido. O movimento do liquido no interior destes canais informa ao córtex cerebral sobre movimentos, paradas, curvas e outras posições do indivíduo em relação ao espaço. Pela fragilidade do sistema em ser fiel à realidade, o piloto deve sempre confiar em seus instrumentos para o voo. Há que fazer parte da doutrina do voo a busca pelas informações dos instrumentos, uma vez que o corpo humano é enganado pelas ilusões/desorientações.
A decolagem de helicópteros envolve movimentos que abordam os três eixos de movimento, estando, pois, sujeita a vários tipos de desorientação.
Recomendações aeronáuticas e científicas enfatizam que em noites de pouca luminosidade (como as sem o clarão da lua) os pousos e decolagens devem sempre se valer dos instrumentos auxiliares para a navegação aérea.
Na noite completamente escura, os olhos podem apresentar o fenômeno da miopia noturna mesmo em pessoas emétropes.
Mas, pior do que isso, a falta do input de referência do solo, em oposição ao céu, e até mesmo do que é esquerda e direita podem confundir a informação que chega ao córtex visual e ainda prejudicar a parcela de input que provem do sistema vestibular. Assim sendo, caso não se guie exclusivamente por instrumentos, ficará difícil para o piloto distinguir se seu organismo está subindo ou descendo no eixo vertical e logo, os outputs necessários para a correção de rumo das aeronaves pilotadas por ele estarão em desacordo com a necessária realidade de decisão e conduta. (CENIPA. Relatório A013/CENIPA/2013, págs. 13/14)
4.1.1.3 Efeito uniformidade de fundo
Devido a ausência de referenciais, a distinção de profundidade é comprometida induzindo o piloto a estimar uma altura superior a que realmente se encontra. É uma ilusão onde a água e o céu refletido em um espelho d´água é facilmente confundido, o mesmo ocorrendo em voo sobre o mar, desertos ou fumaça. O acidente CFIT provocado pelo efeito de uniformidade de fundo suscita que o piloto deliberadamente coloca-se em condição de risco, mormente nos chamados “voos rasantes”, situação a qual o erro na percepção espacial de altura e de profundidade induz a perda da acuidade visual para esse importante referencial, ocasionando na colisão involuntária da aeronave. (SILVEIRA, 2011).
4.1.1.3.1 Casuística – acidente AS 350-B2 Prefixo PR YSJ. A-013/CENIPA/2011
O relatório resulta da investigação do acidente com o helicóptero da Secretaria de Segurança do Estado do Pará prefixo PR YSJ, ocorrido em Itupiranga – PA, em 11/12/2008, cuja conclusão, aponta como um dos fatores contribuintes, o voo realizado deliberadamente a baixa altura sobre o Rio Tocantins, ocasionando a indução de ilusão visual que prejudicou a correta avaliação da altura da aeronave em relação à água. As conclusões da Investigação fornecem abundantes elementos para esta Pesquisa em particular, pois a ausência de fatalidades possibilitou aos investigadores uma singular oportunidade em esclarecer suas circunstâncias mediante entrevista com os envolvidos, fornecendo valiosos subsídios a todos os fatores contribuintes necessários para responder aos quesitos interrogativos, em benefício da elucidação das causas que conduziram ao acidente.
Nesse sentido, interessa referenciar este Tópico destacando valiosos trechos do Relatório, a saber:
O comandante definiu o perfil do voo, sobre o rio Tocantins e à baixa altura, entre 10ft e 50ft, mantendo velocidade de cruzeiro. Informou que utilizou a copa das árvores como referência para a manutenção da altura (CENIPA. Relatório A013/CENIPA/2011, pag. 12).
O comandante acreditava estar mantendo uma separação vertical suficiente para não tocar os esquis da aeronave na água, porém devido à referência inadequada foi
incapaz de perceber a redução dessa separação... (CENIPA. Relatório A013/CENIPA/2011, pag. 16).
4.2 FATORES PSICOLÓGICOS
No âmbito psicológico o estudo do Fator Humano na aviação explora os importantes aspectos associados ao comportamento humano e sua atuação contribuinte, ativa ou não, em erros ou violações, nos acidentes e incidentes, notadamente as relações interpessoais, cooperação, motivação, liderança, personalidades, trabalho em equipe e cultura nos grupos de interação, todos do interesse desta Pesquisa, pois esses contribuem decisivamente na compreensão do acidente aeronáutico. (SANTI, 2009).
Segundo FEIJÓ (2008), com a evolução tecnológica, os estudos sobre acidentes passaram a focalizar na falha humana e nas consequências da redução do desempenho e nos efeitos adversos sob estresse e fadiga, que potencialmente interferem no gerenciamento de equipe, comunicação, julgamento e tomada de decisão. A falha, como já foi dito, é inerente a condição humana, todavia existem circunstâncias onde a sua manifestação precipita-se devido a fatores associados a uma condição psicológica latente, desencadeada por estressores que atuam como gatilhos, colocando em movimento uma sucessão de ações ou reações influenciados por esse estado psicológico alterado. (FEIJÓ, 2008).
Em um acidente aeronáutico em geral, mas no tipo CFIT em particular, importa aprofundar a investigação nesses fatores, notadamente no âmbito individual, psicossocial e organizacional, sendo essas, isolada ou conjuntamente, a chave para a identificação comportamental que resultou em um erro ou na prática deliberada de violações. Nesse sentido, a investigação buscará estabelecer um perfil psicossocial dos tripulantes, mediante entrevistas e demais recursos persecutórios, objetivando elaborar um panorama que auxilie na compreensão das intenções ou reações equivocadas que contribuíram para o evento. (RIBEIRO, 2009).
O CENIPA estabelece as diretrizes da investigação apoiando-se em recursos e métodos que objetivem o esclarecimento da ocorrência. Para tanto, a conduz observando os protocolos estabelecidos no Standards and Recommended Practices - SARP, parte do Anexo 13 da OACI, seguindo-se a outros documentos daquele organismo, sendo os principais: Human Factors Guidelines for Aircraft Maintenance Manual – DOC 9824-AN450 e Human Factors Training Manual – DOC 9683-AN/950, constituindo importantes fontes na pesquisa
dos fatores humanos, bem como em definições conceituais e de elementos pesquisáveis que devam subsidiar a investigação de um acidente aeronáutico, e cujos Estados membros devem considerar em seus procedimentos investigativos, portanto:
No Brasil, quando se pesquisa a contribuição do aspecto psicológico para a ocorrência de um acidente, são consideradas três categorias de variáveis condicionantes do desempenho humano, a seguir:
• Variáveis individuais: características e processos típicos do indivíduo, tais como, personalidade, atitudes, motivação, hábitos, etc.;
• Variáveis psicossociais: aquelas que se estabelecem nas relações entre o indivíduo e o meio, tais como o relacionamento interpessoal e fora dele, dinâmica intra e intergrupal, etc; e
• Variáveis organizacionais: que imprimem direções determinadas ou padrões aos comportamentos individuais ou grupais, tais como normas, regulamentos, clima e cultura da organização, condições de trabalho, etc. (CENIPA, 2008)
Devido a elevada letalidade que resulta o acidente tipo CFIT, a investigação dos aspectos psicológicos e motivacionais apoia-se na aquisição de informações periféricas, fornecidas por familiares e companheiros de profissão e da análise da estrutura organizacional a qual o piloto estava inserido. Tais subsídios eventualmente são contaminados por impressões emocionais que tendem a minimizar o impacto da personalidade das vítimas nos acontecimentos, levando em conta uma compreensível tendência em dignificar àqueles que lhes eram caros no relacionamento. Nesse esperado contexto, cumpre aos investigadores traçar o perfil psicossocial referenciando-se no ambiente a qual estavam inseridos, realizando detida avaliação na cultura organizacional do piloto, tais como formação, capacitação, treinamento e supervisão. Logo, a inserção em estrutura onde persista uma cultura que enalteça o individualismo, a voluntariedade e a tenacidade em cumprir missões em detrimento do companheirismo, colaboracionismo e da submissão às regras, tanto fortalecem uma personalidade já predisposta a essas condutas como constitui em estressor em personalidades inclinadas a correição e submissão às regras, sendo, em ambos os casos, nocivos e deletérios a segurança de voo, pois se constituem em “gatilhos” de reações ou comportamentos não esperados ou incompatíveis com a realidade factual encontrada. (CENIPA, 2008).
4.2.1 O Erro
Evidentemente, em qualquer estrutura organizacional o erro é percebido como algo indesejável, devendo ser evitado face aos resultados produzidos e suas consequências deletérias, notadamente em atividades aonde essa ocorrência potencialmente conduz a resultados catastróficos, custando vidas e valiosos recursos. (CAMPOS, 2013)
Considerando que o erro decorre implicitamente de uma ação humana, e sua eliminação é virtualmente impossível em face da natureza dessa condição, a preocupação em elaborar mecanismos que mitiguem suas consequências passou a instigar os estudiosos do assunto, resultando no desenvolvimento de teorias baseadas na análise de suas causas e na identificação dos fatores que conduzem aos indesejados resultados. Nesse contexto, várias teorias foram propostas, contudo o modelo elaborado pelo Dr. James Reason – que propôs um sistema que inclui as falhas ativas e latentes, relacionando-as a pontos fracos em uma estrutura organizacional como pressupostos para o surgimento de atos inseguros, que, se e quando alinhados, produzem, nas palavras de REASON (2008) “uma trajetória de oportunidade de acidente” – cujo modelo obteve ampla aceitação, sendo considerado útil para explicar os aspectos multifacetados (humanos, organizacionais e tecnológicos) associados ao erro. No modelo, conhecido mundialmente como “modelo do queijo suíço”, as defesas de uma organização são apresentadas como barreiras, representadas como “fatias de queijo”. Os furos nas fatias representam pontos fracos em partes individuais do sistema e variam continuamente em tamanho e posição ao longo das fatias. A falha é evidenciada quando um “furo” em cada fatia se alinha momentaneamente com as demais, permitindo que um risco passe através de furos em todas as fatias, possibilitando a falha e os consequentes e indesejáveis resultados acontecem. Trata-se de uma abordagem organizacional, que analisa o erro humano a partir de uma série de eventos que envolvem toda a organização, sendo um modelo altamente versátil, adaptável a diversas áreas e atividades laborais com os mesmos propósitos e resultados. (CAMPOS, 2013)
Figura 2 - Representação gráfica do queijo suíço de Reason
Fonte: http://www.lightlink.com/ithnet/Orgs/EHFC/JamesReasonSafety.jpg. Acesso em: 13 mai. 2019
Nos acidentes CFIT, invariavelmente observa-se o encadeamento de um ou mais erros no sucedâneo dos eventos. Seja em decisões, habilidades ou em percepções, quase sempre a sucessão de erros ocorre rápida ou cumulativamente, induzindo no agravamento de uma situação por sobrecarregar a capacidade cognitiva do piloto em administrar uma situação a qual se envolveu, resultando em uma condição complexa e potencialmente de risco, dessa forma, e segundo o modelo da trajetória de oportunidade de acidente de Reason, o acidente do tipo CFIT se concretiza a partir de decisões erradas ou violações deliberadas consorciadas a condições cujas habilidades ou percepção do piloto são insuficientes para evitar o resultado catastrófico. (REASON, 1998).
4.2.1.1 Casuística – acidente EMB-121A Prefixo PT-MAB. A-521/CENIPA/2016
Figura 3 - Destroços salvados da aeronave PT-MAB, Angra dos Reis – RJ
Fonte: http://www.potter.net.br/media/rf/pt/PT-MAB_12_07_2012.pdf . Acesso em: 15 mai. 2019
Trata-se de acidente tipo CFIT ocorrido no município de Angra dos Reis-RJ, em 12/07/2012, com a aeronave prefixo PT-MAB, resultando em colisão com a água em voo a baixa altura, em condições de voo IMC, vitimando todos os ocupantes.
O Relatório Final elaborado pelo CENIPA aponta que o piloto cometeu erros de decisão ao insistir em realizar o pouso no aeródromo de Angra dos Reis em condições meteorológicas desfavoráveis, executando manobras abaixo dos mínimos permitidos para manter-se em condições visuais, resultando em sobrecarga cognitiva adicional que induziu ao erro de percepção da altura da aeronave em relação à água, conforme conclusões extraídas do Relatório, verbis:
A decisão de continuar procurando a pista, voando em condições críticas de segurança, mostrou-se equivocada, visto que eram plenas as possibilidades de a aeronave prosseguir para o aeródromo de alternativa ou outro destino, uma vez que nenhum problema de manutenção foi detectado na aeronave, e os exames realizados nos motores concluíram que ambos estavam operacionais e desenvolviam potência no momento do impacto.
Na fase final do voo, é provável que a baixa visibilidade decorrente da nebulosidade, aliada a outros fatores como baixo teto de nuvens, intensidade do vento, rajadas (tesoura de vento) e chuva tenham contribuído para que o piloto, durante a realização das curvas à baixa altura, não tenha sido efetivo na atuação dos comandos, e tenha possibilitado a variação de altura para baixo, culminando com o toque da asa direita na água e, consequentemente, viesse a colidir violentamente contra a superfície do mar.” (RF A-521/CENIPA/2016, Pág. 18)
A elevada carga de trabalho, em razão do procedimento não previsto, pode ter saturado a tripulação, vindo essa a se fixar na busca visual da pista. Esse ambiente de saturação teria prejudicado o julgamento da tripulação sobre a decisão mais segura, entre continuar tentando encontrar a pista naquelas condições críticas ou abandonar e prosseguir para o aeródromo de alternativa. (RF A-521/CENIPA/2016, Pág. 18)
4.2.2 A Violação
Toda atividade laboral possui peculiaridades que determinam a forma como devam ser realizadas a fim que o objetivo a que se destina seja alcançado com êxito. Algumas dessas atividades possuem grau de complexidade cuja execução repercute sobre a vida, patrimônio ou interesse coletivo, exigindo a necessidade de normas e regulamentos para a definição de limites, competências ou modus operandi, tal como é a atividade aérea.
A não observância a esses elementos delimitadores potencialmente resultam em atos inseguros, aos quais REASON (2008) estabelece como erros e violações. A diferença fundamental entre ambos é que as violações são deliberadas, enquanto os erros não são. Em outras palavras, cometer uma violação é uma decisão consciente, enquanto erros ocorrem independentemente da vontade de evitá-los, apesar de ser possível que alguém inconsciente de um procedimento possa violá-lo sem saber.
Nesse contexto, a aviação, em face de sua alta complexidade e o potencial catastrófico resultante de eventuais falhas, caracteriza-se pela permanente atualização do seu conteúdo normativo, cuja finalidade é o constante aperfeiçoamento de um sistema de proteção voltado à segurança das operações, sendo o componente humano o elemento a desestabilizar esse propósito quando o sistema de proteção elaborado a partir de normas e regulamentos é voluntariamente violado pelo cometimento de atos marginais que eliminam as barreiras erigidas para a defesa de acidentes. (SANTOS, 2016).
Pelas próprias características, o acidente aéreo que resulta na colisão com o solo em voo controlado (CFIT) suscita que atos inseguros foram cometidos, todavia suas origens não estão restritas a um evento isolado e que “não deram certo”. A origem do acidente CFIT cometido em violação a procedimentos, normas ou regulamentos encontra-se distante do local do impacto com o solo, tem a sua raiz em fatores psicossociais do piloto, nas falhas de formação, supervisão ou organizacionais, ou mesmo onde todas essas influências encontram-se conexas no vislumbre de vantagem ou benefícios em descumprir normas e regulamentos, tolerando-as mutuamente em uma parcimônia compartilhada e desairosa. Portanto, o cometimento de violações que suscitam dar “agilidade” a uma operação, por exemplo, podem ser toleradas ou mesmo estimuladas pela cultura organizacional de um operador em benefício de um provável benefício imediato, mas constitui em um perigoso precedente e uma porta de entrada para o cometimento de desvios futuros e de maior impacto, municiando o piloto com justificativas que, e pelas próprias razões, o façam determinar o como, quando e onde uma violação se justifica. (SANTOS, 2016).
4.2.2.1 Casuística – acidente AS 350-B2 Prefixo PR-OMO. A092/CENIPA/2012
Figura 4 - Destroços salvados do helicóptero PR-OMO
Fonte: http://www.potter.net.br/media/rf/pt/pr_omo_17_06_11.pdf . Acesso em: 13 mai. 2019
Trata-se de acidente com helicóptero privado, prefixo PR OMO, ocorrido na localidade de Porto Seguro-BA, em 17/06/2011, que colidiu, sob condições de voo controlado (CFIT), com o mar, à noite, vitimando todos os ocupantes. O elemento pesquisável assenta-se na prática de sucessivas violações, cujo elemento motivacional relaciona-se diretamente com os aspectos da personalidade do piloto, suas motivações, ausência de disciplina e desrespeito às regras, cujas peculiaridades mereceram particular atenção dos investigadores, conforme se depreende dos trechos extraídos e abaixo elencados:
3.2.1.2 Aspectos Psicológico 3.2.1.2.1 Informações Individuais a) ...
b) Atitude – contribuiu
O comportamento do piloto foi caracterizado pelo excesso de confiança ao assumir responsabilidade pela condução do voo para a qual não se encontrava habilitado, e pelo descaso com operações e procedimentos ao se utilizar código ANAC de outro piloto junto aos órgãos de controle de tráfego aéreo.
c) ... d) ...
A firme determinação do piloto da aeronave e anfitrião do passeio em realizar o voo foi gerada pela pressão autoimposta, em consequência do compromisso assumido junto aos seus convidados. Assim, a motivação elevada comprometeu a sua capacidade de análise crítica e o seu desempenho.
f) ...
g) Processo decisório – contribuiu
A realização do voo noturno, sob condições adversas e sem a experiência suficiente em voo por instrumento, foi motivada pelo deficiente julgamento do piloto.
3.2.1.2.2 Informações Psicossociais a) Relações interpessoais – contribuiu
Para o piloto, a realização do voo de translado, atendendo a compromissos anteriormente assumidos junto a pessoas presumidamente importantes no contexto de suas relações interpessoais, inibiu a sua capacidade de análise crítica diante das condições mais adversas. (RF A-092/CENIPA/2012, pag. 22)
Observa-se que a conduta adotada pelo piloto em usurpar a licença de outro aviador para validar o plano de voo constituiu em violação grave, suscitando tratar-se de uma personalidade autoritária que ignorava normas e regulamentos para alcançar os propósitos aos quais julgava válidos.
5 FATOR TECNOLÓGICO
A evolução tecnológica sempre esteve associada a aviação. São crescentes e notáveis os avanços no desempenho das aeronaves no incremento da velocidade, autonomia e altitude, contudo, a elevação da performance, notadamente com o início da era dos jatos, evidenciou a incapacidade dos tripulantes em corresponder a complexidade exigida na operação de múltiplos sistemas embarcados e para o potencial para a qual essas aeronaves evoluíam. A solução inicial para o problema foi a introdução de novos elementos na cabine de voo, cada qual com atribuições específicas à operação desses novos sistemas, surgindo assim o tripulante especialista em rádio, o engenheiro de voo e o navegador, culminando, nas aeronaves multimotoras, onde a complexidade prescindia da atuação simultânea desses especialistas para a realização de uma travessia transcontinental. Tal complexidade não traduziu em uma maior segurança, pois os recursos tecnológicos embarcados pouco contribuíram para o aumento da consciência situacional, e os acidentes com a colisão da aeronave controlada com o terreno aumentavam com a expansão da aviação em todo o mundo, indicando a necessidade que novas soluções fossem introduzidas em auxílio. (SHAILON, 2018).
Em resposta, equipamentos como o rádio altímetro, cuja marcação independe da pressão atmosférica, bem como o GPWS e o EGPWS, surgiram com a necessidade de fornecer alertas de proximidade com o solo possibilitando a correção da atitude da aeronave diante de uma iminente colisão. Tais recursos reduziram significativamente a ocorrência desses eventos, porém não são itens obrigatórios senão para determinadas categorias de aeronaves (RBAC 91), razão pela qual a frequência do acidente CFIT é ainda significativa nas categorias de aeronaves onde não há essa exigibilidade, notadamente nos helicópteros, onde esse tipo de acidente revela-se significativo, evidenciando a eficácia desses sistemas de alerta na prevenção do acidente CFIT. (SHAILON, 2018).
Outro elemento tecnológico cuja introdução motivou o inicio de uma nova concepção no gerenciamento dos recursos humanos na aviação foi a difusão e obrigatoriedade do uso em aeronaves comerciais do Cockpit Voice Recorder – CVR e do Flight Data Recorder – FDR. Através desses dispositivos os investigadores de acidentes se depararam com uma realidade até então desconhecida, relacionadas ao processo decisório, dos diálogos e atitudes adotadas pelos tripulantes nos momentos que antecederam aos acidentes. Essa inovadora ferramenta justificou a necessidade de uma nova abordagem para a solução de conflitos na
cabine de voo e na adaptação dos recursos que a tecnologia aeronáutica colocava a disposição desses profissionais, tendo como resposta a introdução do Cockpit Resource Management – CRM, em sua primeira fase, e o conceito da cabine estéril, onde abaixo dos 10.000 pés de altitude os diálogos conduzidos pelos tripulantes devam estar relacionados estritamente aos procedimentos do voo. (SANTI, 2009).
Gráfico 1 - Comparativo de acidentes CFIT por tipo de aeronave
Fonte: Painel SIPAER http://painelsipaer.cenipa.aer.mil.br. Acesso em 17 mai. 2019 0 1 2 3 4 5 6 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Aviões Helicópteros
6 FATOR PLANEJAMENTO
Um voo seguro prescinde que todas as suas fases estejam devidamente planejadas e controladas. As condições da aeronave, a meteorologia em rota e no destino, os auxílios disponíveis, o combustível necessário e o de reserva, as cartas de navegação aplicáveis, tudo deve ser conhecido, previsto e disponível, de forma que não existam circunstancias onde o improviso e as “habilidades” tenham que ser empregadas para a conclusão do voo.
Um dos principais fatores contribuintes para o acidente CFIT é o planejamento de voo deficiente, que conjuntamente com condições meteorológicas adversas respondem por mais da metade dos acidentes investigados nos últimos 10 anos (CENIPA, 2019).
O voo sob condições IMC sem que o piloto ou a aeronave estejam devidamente qualificados/certificados insere-se no contexto dos acidentes causados por condições meteorológicas adversas, contudo também se relaciona aos fatores de supervisão deficiente, motivacionais e de disciplina, demonstrando que as causas de um acidente não residem em um único fator, mas em um conjunto desses que, quando infortunadamente alinhados resultam em consequências desastrosas. Nesse sentido, REASON (2008) demonstrou em seu modelo de Trajetória Oportuna, ou “queijo suíço”, que em tais circunstâncias as condições latentes, que individualmente não constituem em um risco catastrófico, quando se sobrepõe precipitam-se em condições que culminam em um evento adverso.
Gráfico 2 - Acidentes CFIT causados por planejamento deficiente e condições meteorológicas.
Fonte: Painel SIPAER http://painelsipaer.cenipa.aer.mil.br. Acesso em 17 mai. 2019 0 1 2 3 4 5 6 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Acidentes CFIT Condições Meteorológicas Planejamento de voo
7 FATOR PREVENÇÃO
Sabe-se que todo acidente aeronáutico pode ser evitado se a ausência de erros fosse possível. A avaliação dos Relatórios Finais dos acidentes em geral, e do tipo CFIT em particular, permite depreender que por trás desses eventos revelam-se atos inseguros onde o treinamento precário, o excesso de confiança e o desvio de regras ou de instruções dos órgãos de controle de tráfego aéreo somam-se a uma cultura organizacional ainda complacente ou deficiente na supervisão dos processos operacionais que integram a atividade. (SILVA, 2016). Sabe-se também que o elemento humano surge como o principal e mais frágil elo na segurança. As naturezas singulares das experiências e dos elementos que constroem a personalidade de um indivíduo atuam diretamente no seu comportamento e determinam suas reações e interações no ambiente aeronáutico, podendo resultar em comportamentos indesejáveis e convertendo-se em um risco latente. Essa compreensão justifica a intensa preocupação de especialistas em desenvolver ferramentas que possibilitem a redução dos riscos causados pela interação homem-máquina. Tais estudos buscam soluções que vão desde a ergonomia a solução de conflitos na cabine, passando pela definição de uma assertividade ideal ou mesmo de um nível de consciência situacional desejável, contudo não há uma solução única, tão pouco dizer que estamos próximos à imunidade de erros em um cockpit. Sob uma perspectiva sistêmica, a prevenção age erguendo barreiras e, segundo REASON (2008) “desalinhando os furos no queijo”, de maneira que os atos inseguros tenham uma repercussão limitada. Nesse objetivo, faz-se necessário que todos os potenciais riscos envolvidos na atividade participem desse esforço, interagindo de forma coordenada no objetivo de elevar os níveis de segurança a uma condição onde o risco possa ser administrado. Sob esse quadro, novas abordagens são desenvolvidas ou atualizadas para a melhoria do nível de consciência situacional, como a introdução do Crew Resource Management – CRM: valioso instrumento que aperfeiçoa e identifica potenciais conflitos no trabalho em equipe, e, conjuntamente com as listas de checagem, o conceito de cabine estéril, e o constante e permanente treinamento em procedimentos normais e situações de emergência constituem-se em valiosas ferramentas para a redução de acidentes. (SILVEIRA, 2011).
No Brasil, o sistema de prevenção é modelado pelo SIPAER através dos seus diversos Elos, sendo o CENIPA o principal coordenador do Sistema, responsável pelas orientações normativas, investigações de acidentes aeronáuticos no âmbito civil, difusão de
