Centralidade na família

discutem que há limites para a atuação da ESF como mediadoras da ação intersetorial, visto que essas ações são mais abrangentes quando respondem a uma política municipal e a uma modalidade integrada de atuação do governo. Os desafios, portanto, estão colocados desde o nível federal até o território local: na integração de políticas municipais, na articulação das secretarias de saúde com outras secretarias e na ação comunitária da ESF no território.

Na mesma perspectiva, Junqueira (2000) destaca a intersetorialidade como a

“articulação de saberes e experiências no planejamento, realização e avaliação de ações para alcançar efeito sinérgico em situações complexas visando o desenvolvimento social, superando a exclusão social” (Junqueira, 2000:42). É importante, dessa forma, discutir que ferramentas a APS tem utilizado com vistas a uma atuação intersetorial, consequentemente, com maior possibilidade de atender a complexidade de necessidades da população. Valorizar a atuação e formação dos agentes comunitários de saúde é fundamental nesse processo, para além da atuação individualizada desse ator em visitas domiciliares.

Uma especial atenção deve ser voltada também à participação da comunidade nas decisões sobre sua saúde. Nogueira et al. (2001) definem que:

a participação popular consiste nas diferentes ações desenvolvidas pelas múltiplas forças sociais para contribuir na construção, implementação, fiscalização e avaliação das políticas públicas ou dos serviços básicos da área social: saúde, habitação, saneamento básico, transporte e educação, entre outros. (Nogueira et al., 2011: 215)

Valla (1998) entende a participação social de forma abrangente como a capacidade de mobilização de cidadãos para garantir o atendimento às suas necessidades, a partir da negociação com governantes. Neste sentido, a ação comunitária de equipes induziria a mobilização social da população na busca pela garantia dos seus direitos.

Diferentes estudos mostram que a inclusão de participação popular nos processos decisórios são incipientes, indicando baixa representatividade social e legitimação dos usuários no contexto das equipes de atenção básica (Nogueira et al., 2011; Reichert et al., 2016; Ibañez et al., 2006; Sala et al., 2011).

há algumas décadas atrás, principalmente nos setores de saúde e assistência social.

Já na criação do modelo de “Programa Saúde da Família”, em 1994, a família é compreendida como sua unidade de atenção. Na proposta de reorientação do modelo assistencial para uma intervenção voltada para o contexto social, à equipe multidisciplinar é atribuída a responsabilidade sobre território e foco de intervenção na família, com vistas a uma atenção continuada, intersetorial, resolutiva e com bases nos princípios da promoção da saúde (Fausto e Matta, 2007).

Na discussão realizada por Curto (2009), a família aparece como unidade de cuidado e requer dos profissionais uma desconstrução de conceitos cristalizados de família no âmbito biológico, nuclear ou concepções ideológicas e pré-formatadas sobre família.

Demanda, todavia, considerar a perspectiva do indivíduo e identificar como ocorrem e como potencializar os processos de cuidado pela família.

Bárbara Starfield destaca que:

A centralidade na família resulta quando o alcance da integralidade fornece uma base para a consideração dos pacientes dentro de seus ambientes, quando a avaliação das necessidades para a atenção integral considera o contexto familiar e sua exposição a ameaças à saúde e quando o desafio da coordenação da atenção se defronta com recursos familiares limitados. (Starfield, 2002: 486-487)

Silva (2010) em diálogo com Starfield, complementa que tão importante como conhecer os fatores de riscos para doenças, a abordagem sobre promoção da saúde requer compreensão da dinâmica familiar e sobre a determinação saúde/doença na mesma. Além disso, destaca a família como uma unidade de cuidado e a capacidade dela compartilhar e resolver seus processos de doença ainda no domicílio e partir das experiências já vivenciadas. Dessa forma, o cuidado prestado a cada família deve ser individualizado de acordo com o potencial das próprias famílias de exercer um cuidado de mais ou menos qualidade dos seus membros (Silva, 2010).

Essa compreensão de família influenciando a saúde fornece aos profissionais de saúde a possibilidade de antecipar riscos e utilizar a família como recurso de cuidado, através de uma parceira profissional de saúde-usuário-família.

Em consonância com este debate, é importante destacar o relatório da OMS (2008), cuja proposta é a renovação da APS baseada em evidências, principalmente em relação aos seus princípios e atributos. O “Foco nas pessoas e famílias” identificou melhoria da promoção e prevenção; maior compreensão de aspectos psicológicos das pessoas; aumento do vínculo e adesão ao tratamento; melhoria da qualidade de vida; maior comunicação e

confiança dos usuários nos profissionais (OMS, 2008).

Uma discussão não menos importante é como a abordagem sobre família foi realizada nas versões da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Em sua versão de 2006, a noção de família não aparece no documento. Apenas na discussão sobre especificidades da Estratégia de Saúde da Família, no que se refere a duas atribuições do programa: cuidado dos indivíduos e das famílias ao longo da vida; e ter a família e a comunidade como foco da atenção, sendo necessária a realização do diagnóstico de saúde da comunidade e planejamento das ações (Silva, 2010).

Na versão de 2011, a família também aparece principalmente quando se discute cadastramento/adscrição da população e visita domiciliar (nas atribuições dos profissionais). O cuidado familiar e as intervenções conjuntas com a família aparecem pouco exploradas no documento.

Já Ribeiro (2004) problematiza algumas abordagens sobre família no cenário do PSF:

 família/indivíduo: foco no indivíduo pertencente a um ciclo de vida específico e família se mobilizando para atenção ao individuo em foco;

 família/domicílio: o ambiente, a infraestrutura material da família, as condições de cuidado desse ambiente são o foco de atenção;

 família/indivíduo/domicílio: unem-se as duas perspectivas anteriores. O foco está num doente no domicílio ou em outros indivíduos sob condições específicas do processo de saúde/doença (puérpera, recém-nascido, etc.). Percebe-se a família com a incumbência de aliviar o sistema de saúde.

 família/comunidade: não existe aqui a família com suas singularidades e individualidade e sim, 'as famílias', que são definidas sob parâmetros universais, proveniente do contexto, da inserção social, do ambiente físico social da comunidade.

 família/risco social: enfoque nas condições de um grupo específico de famílias, em exclusão social. Percebe-se a família com carência de condições materiais e sociais de sobrevivência e como consequência, não conseguindo realizar sua missão, e demandando ajuda para um funcionamento esperado.

 família/família: foco principal e real da atenção é a família, com sua identidade,

“simbolismos, emocionalidades, racionalidades, intencionalidades, pactuações,

saberes, fazeres e necessidades” (Ribeiro, 2004: 663). A família aqui ultrapassa a soma das individualidades.

A autora complementa sua reflexão problematizando que com essa multiplicidade de abordagens de família no PSF, associada a um baixo diálogo/articulação/complementação entre si, gera-se o desafio de alcance da integralidade do cuidado para um ente que não está suficientemente identificado. Além disso, os documentos oficiais sobre a AB carecem de orientações sobre condução da ação profissional frente a dinâmica familiar (Ribeiro, 2004).

Em convergência com uma dessas percepções, Campos e Matta (2007) discutem se a família seria o foco da atenção da APS, visto que se analisarmos o trabalho do ACS, há um trabalho mais focado no cadastramento e adscrição da área de atuação, que propriamente intervenções voltadas à família. Nesse sentido, é questionado quem seria de fato o foco da atenção: a família ou o território (Silva, 2010).

Bárbara Starfield (2002) observa que a centralidade na família pode ser avaliada através das informações disponibilizadas nos prontuários, bem como, pelo conhecimento dos problemas de saúde dos membros da família.