Orientação para a comunidade

para saúde da mulher; e os contatos entre profissionais dos níveis de atenção são de baixa frequência.

Magalhães Junior e Pinto (2014), com base nos resultados do PMAQ-AB, também identificam deficiências na coordenação dos cuidados principalmente em relação a:

insuficiente gestão do cuidado, programação de ações e acompanhamento de pacientes crônicos e comunicação entre os profissionais e serviços.

Em estudos de caso realizados em quatro grandes centros urbanos, também foram apontados problemas à garantia da integração da rede, tais como: a falta de integração entre diferentes prestadores, a insuficiência de fluxos formais para atenção hospitalar e ausência de políticas para média complexidade. Todavia, mecanismos de integração entre os níveis assistenciais puderem ser melhor identificados, tais como: estruturas regulatórias nas SMS e nas UBS com descentralização de funções para o nível local, organização dos fluxos, prontuários eletrônicos e ampliação da oferta de serviços especializados municipais (Almeida, et al., 2010). Tal constatação, assim como os resultados do PMAQ-AB podem supor uma relação entre a presença de mecanismos de integração e desenvolvimento socioeconômico dos municípios.

De forma genérica, independente do sistema de saúde, Saltman et al. (2006), apontam como mecanismos para melhorar a coordenação:

definir a população (do paciente) de antemão (acordos sobre testes diagnósticos, interpretações, definições, etc.); definir um pacote comum de atividades de atenção em torno das necessidades específicas de um grupo de pacientes; definir a responsabilidade partilhada e responsabilidades específicas do fornecimento de atenção de parceiros;

criar respeito e confiança mútua (por exemplo, o desenvolvimento de protocolos ou consultas sobre o processo de atendimento); criar mecanismos financeiros claros de antemão (por exemplo, para hora extra e trabalho administrativo relacionadas com a cooperação e comunicação);

melhorar a comunicação e informação (TIC) e introduzir elementos da atenção integrada em programas educacionais (por exemplo, na formação médica continuada). (Saltman et al., 2006: 157)

A orientação para a comunidade é a abordagem da APS que utiliza habilidades epidemiológicas e clínicas de forma complementar para ajustar os programas para que atendam às necessidades específicas de saúde de uma população definida. Fornece o reconhecimento específico para as interações relacionadas aos determinantes de saúde, o que inclui sobreposição do sistema de serviços de saúde e ambiente social e físico, bem como, a sobreposição do sistema de serviços de saúde e os comportamentos individuais que influenciam a saúde (Starfield, 2002:

538).

Starfield também descreve algumas tarefas de uma abordagem orientada para a comunidade: “definir e caracterizar a comunidade; identificar os problemas de saúde da comunidade; modificar programas para abordar estes problemas; e monitorar a efetividade das modificações no programa”. (Starfield, 2002: 238)

Dentre os vários valores, princípios e elementos de um sistema de saúde com base na APS, citados no documento da OPAS/OMS (2005), a orientação para a comunidade (e para a família) significa que o sistema ultrapassa a perspectiva clínica/individual do cuidado para empregar a visão de saúde pública que avalia riscos e prioriza intervenções.

“A família e a comunidade são vistas como sendo o foco principal para o planejamento e intervenção.” (OPAS/OMS, 2005: 13)

Anderson e Rodrigues (2012) concordam com essa perspectiva, à medida que consideram que é essencial uma atuação do profissional da APS junto às famílias e comunidades, sob a perspectiva da integralidade e complexidade. Ou seja, ampliar a capacidade de explicação do processo saúde-doença e ao mesmo tempo, aumentar a responsabilidade frente a um modelo de atenção baseado também nos determinantes sociais (Anderson e Rodrigues, 2012).

Na Política Nacional de Atenção Básica, o termo comunidade aparece associado a:

cuidado (atividades de prevenção e promoção para a comunidade), participação social, intersetorialidade (articulação com recursos e parceiros da comunidade), visita domiciliar e para explicar a atuação das diferentes modalidades de equipes (fluvial, ribeirinha e NASF).

Dessa forma, podemos considerar que dentre os três atributos derivativos é o que aparece mais explicitamente na PNAB 2011.

Na mesma lógica citada, Gusso e Lopes (2012) destacam que para uma abordagem comunitária, de forma instrumental, são essenciais: diagnóstico de saúde da comunidade, os grupos de educação em saúde e a terapia comunitária.

Giovanella e Mendonça (2012) avaliam que a orientação para a comunidade requer três tipos informações a serem investigadas sobre a atuação da equipe: se a equipe conhece

as necessidades de saúde da população adscrita quanto ao contexto econômico e social; se conhece a distribuição dos problemas de saúde no território, dos recursos disponíveis na comunidade e promove ações intersetoriais; e se há participação da comunidade nas decisões sobre sua saúde. (Giovanella e Mendonça, 2012)

Monken e Barcellos (2005) discutem que o território, longe de ser somente o espaço político-operativo do sistema de saúde, é o espaço onde se verifica a interação entre população e serviços do nível local, com problemas de saúde definidos. Cada território tem seu perfil demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico, político, social e cultural, em constante construção.

O reconhecimento do território é um passo básico para a caracterização da população e de seus problemas de saúde, bem como para a avaliação do impacto dos serviços sobre os níveis de saúde dessa população. Além disso, permite o desenvolvimento de um vínculo entre os serviços de saúde e a população, mediante práticas de saúde orientadas por categorias de análise de cunho geográfico. (Monken e Barcellos, 2005: 899)

Portanto, é importante reforçar que toda essa perspectiva de relação com o território e planejamento a partir dele, tem um objetivo central, que é a redução das iniquidades entre grupos de populações vulneráveis, a partir do direcionamento dos recursos para as áreas em que são mais necessários. O enfrentamento dos determinantes sociais da saúde requer uma atuação da APS junto a programas intersetoriais (Starfield, 2002).

Carvalho e Buss (2008) discutem que a atuação sobre os diversos níveis dos determinantes sociais em saúde no território extrapola as competências e atribuições dos equipamentos de saúde, e portanto, é obrigatória a ação coordenada dos diversos setores e instâncias governamentais.

A saúde das populações não é produto exclusivamente das ações desenvolvidas pelo setor saúde, independente se for na APS ou ações nacionais de saúde pública. Possui determinação por fatores sociais e econômicos, por políticas e ações que não estão no domínio direto do setor da saúde. Dessa forma, o empenho deve ocorrer no sentido da saúde articular-se com outros setores, não apenas para a abordagem dos problemas de saúde pré-identificados, mas para assegurar que a saúde seja reconhecida como um dos resultados valorizados de todas as políticas (OMS/OPAS, 2008). Esta chamada ação intersetorial já estava colocada como princípio na Declaração de Alma-Ata.

Giovanella et al. (2009a) destacam a ação comunitária e a coordenação intersetorial são essenciais para a efetividade da APS integral, sendo importante reforçar o olhar e ação no território de forma articulada com outras políticas que não do setor saúde. As autoras

discutem que há limites para a atuação da ESF como mediadoras da ação intersetorial, visto que essas ações são mais abrangentes quando respondem a uma política municipal e a uma modalidade integrada de atuação do governo. Os desafios, portanto, estão colocados desde o nível federal até o território local: na integração de políticas municipais, na articulação das secretarias de saúde com outras secretarias e na ação comunitária da ESF no território.

Na mesma perspectiva, Junqueira (2000) destaca a intersetorialidade como a

“articulação de saberes e experiências no planejamento, realização e avaliação de ações para alcançar efeito sinérgico em situações complexas visando o desenvolvimento social, superando a exclusão social” (Junqueira, 2000:42). É importante, dessa forma, discutir que ferramentas a APS tem utilizado com vistas a uma atuação intersetorial, consequentemente, com maior possibilidade de atender a complexidade de necessidades da população. Valorizar a atuação e formação dos agentes comunitários de saúde é fundamental nesse processo, para além da atuação individualizada desse ator em visitas domiciliares.

Uma especial atenção deve ser voltada também à participação da comunidade nas decisões sobre sua saúde. Nogueira et al. (2001) definem que:

a participação popular consiste nas diferentes ações desenvolvidas pelas múltiplas forças sociais para contribuir na construção, implementação, fiscalização e avaliação das políticas públicas ou dos serviços básicos da área social: saúde, habitação, saneamento básico, transporte e educação, entre outros. (Nogueira et al., 2011: 215)

Valla (1998) entende a participação social de forma abrangente como a capacidade de mobilização de cidadãos para garantir o atendimento às suas necessidades, a partir da negociação com governantes. Neste sentido, a ação comunitária de equipes induziria a mobilização social da população na busca pela garantia dos seus direitos.

Diferentes estudos mostram que a inclusão de participação popular nos processos decisórios são incipientes, indicando baixa representatividade social e legitimação dos usuários no contexto das equipes de atenção básica (Nogueira et al., 2011; Reichert et al., 2016; Ibañez et al., 2006; Sala et al., 2011).