Para Cunningham, a definição de parto cesáreo ou cesariana é:
“A extração do feto através da parede abdominal e na parede uterina. Em geral, a cesariana é realizada quando o trabalho de parto está contra-indicado ou quando não é provável que o parto normal seja conseguido com segurança. Esta definição não inclui a retirada do feto da cavidade abdominal no caso de rotura uterina ou no caso de prenhez abdominal”.73
A National Library of Medicine, vinculada ao National Institutes of Health, disponibiliza na Internet74 o texto intitulado Cesarean Section – A Brief History, no qual se fazem comentários, sobre a realização de cesarianas na Grécia Antiga – conta-se que Apolo teria removido Asclepius do útero materno pela via abdominal e que existem inúmeras referências de cirurgias cesarianas em sociedades hindus, gregas, romanas, chinesas e europeias.
É possível que a cesariana pós-morte materna tenha sido um dos primeiros procedimentos, senão o primeiro procedimento cirúrgico executado pelo Homem75. Evidentemente que, a maioria dos casos, se refere a situações desesperadoras, ora polêmicas, em que se pretende salvar a vida de um nascituro que tem 100% de probabilidades de morte. A Tabela 4 registra os elevadíssimos índices de mortalidade após a realização de cesarianas em uma época na qual não estavam ainda disponíveis técnicas cirúrgicas apuradas, equipamentos e anestésicos, hemoterapia, antisséticos e nem antibióticos, que só vieram a fazer parte do arsenal terapêutico algumas décadas depois.
73
Cunningham FG, Mcdonald PC, Leveno KJ, ET AL – Willians obstetrics, 20 th Ed. Stanford: Appleton & Lange; 1997. p. 1448.
74
National Library of Medicine (NIH) – Cesarean Section – A Brief History.
http://www.nlm.nih.gov/exhibition/cesarean/preface.html, Acessado em 23 de março de 2009.
75
Papa ACE, Mattar R, Camano L. – Cesariana Pós-morte. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, volume 21, número 6, Rio de Janeiro, Julho 1999.
74 A cesariana eletiva, realizada sem pressa, com dia e hora marcados, em condições técnicas ideais se tornou um procedimento extremamente seguro, radicalmente diferente dos resultados obtidos no século XVIII (Tabela 4).
Tabela 4- Taxas de sobrevivência das gestantes submetidas a cesarianas no século XVIII.
País Período Número de Casos % sobrevida Fonte
EUA até 1877 80 48 Young (1944)
Alemanha até 1872 712 47 Schroeder (1873)
França até 1872 344 45 Schroeder (1873)
Reino Unido até 1879 131 18 Radford (1880)
Fonte: Francone et. al. 199376
A Sociedade Brasileira da História da Medicina também disponibiliza uma página na Internet77 com um texto assinado por Mário Guimarães intitulado “As primeiras cesarianas no Brasil” que tem o seguinte conteúdo a respeito do termo cesariana:
“O tema requer ligeiras divagações prévias. Na literatura, o termo já era existente na época de Júlio César, porém no sentido partidário, como pertencente ou relativo a César, que teria nascido de uma cesariana. É fato, contudo, historicamente desmentido, pois naquelas priscas eras só se abria o ventre de uma mulher para retirar criança viva, caso a mãe estivesse morta, o que não foi o caso de César, pois nas biografias deste, a sua mãe é citada várias vezes. O conceito médico de operação cesariana
76
Francome et. al. Labor: Clinical evaluation and management. New York, Appleton, 1993.
77
Sociedade Brasileira de História da Medicina. Acessado em 22 de março de 2009.
75 como procedimento cirúrgico, é muito posterior. Desde 700 AC que as
leis de Roma proibiam funerais de gestante morta sem a retirada do feto. Quanto à primeira cesárea (ou seu esboço) em vida, que se tem notícia, foi realizada na Suíça , em 1500, na cidade de Sigershauferr, pelo cidadão Jacob Nufer, que não era médico, mas um popular que vivia de castrar porcas. Desesperado com o sofrimento da mulher apelou para as ‘parteiras’ da época e para os cirurgiões-barbeiros, que se recusaram a ajudá-lo. Apelou então para as autoridades, que sem opções, permitiram a sua intervenção, ajudado por duas parteiras, ao que consta, com êxito.A introdução da cesariana na prática médica deu-se a partir do Sec. XVII, evidentemente com alta mortalidade materno-fetal. Segundo Larrgaard, no seu ‘Dicionário de Medicina Doméstica e Popular’ de 1873, ainda citado pelo Prof. Joffre Rezende (UFGO), a preferência de então era pelo uso do fórceps e embriotomias. Somente no Sec.XX a cesárea tornou-se rotineira. Em língua francesa, foi Ambroise Paré em 1560 que usou como termo obstétrico ‘en fantement césarienne’, e só em 1615 há referências em inglês, como ‘cesarean section’. Em português, foi Domingos Vieira entre 1871 e 1874, no seu dicionário que marcou época na lexicografia brasileira. Vale a pena reproduzir na íntegra o verbete ‘césar’ original, que não restringe-se a ato médico: ‘César, s.m.(do latim caesar, cognome dado à crianças tiradas do seio da mãe por meio da operação depois chamada de cesárea ou cesariana, da raiz coed, de coedere, cortar, fazer incisão). Nome de um caudilho romano que tão grande lugar ocupa na história do mundo, que conquistou as Gállias, derrotou Pompeu e se fez senhor da República Romana’. Antes, porém, do dicionário em tela, o termo já era usado no vocabulário médico da língua portuguesa, pois entre 1862 e 1874 foram defendidas três teses inaugurais, sendo duas na Bahia e uma no Rio de Janeiro, que usaram a palavra ‘cesariana’. Outras duas do mesmo período preferiram usar a denominação ‘gastro- hysterectomia’ em seu lugar.Voltando ao tema original. A pesquisa foi cativante, apesar do tema ser pouco explorado e, portanto, pobre em
76 informações. Dados conflitantes, fontes escassas, raras referências,
pobreza de datas, nomes e locais. Consta, porém, que o pioneiro das cesarianas no Brasil, foi o médico José Corrêa Picanço, de rica biografia para o seu tempo, pernambucano nascido na então vila de Goiana, em 10/11/1745 e falecido no Rio de Janeiro em 20/10/1823. Iniciou seus estudos em Recife, indo depois para a Europa onde estudou Medicina, havendo dúvidas se a sua formação médica foi em Coimbra (Portugal) ou em Montpellier (França), visto que a sua presença em ambas, inclusive em Paris, é incontestável. Em Coimbra chegou em 1772, tendo-se jubilado em 1790 como lente em Anatomia. Detentor de grande prestígio junto à corte de D. João VI, com ele voltou ao Brasil em face às invasões napoleônicas, pois era Cirurgião-mor do Reino. No Brasil, em Salvador, foi sua atuação junto ao Rei, que permitiu a fundação das faculdades de Medicina da Bahia no Hospital Real, dando ênfase aos cursos de Anatomia e Obstetrícia em 18/2/1808 e a do Rio de Janeiro posteriormente, em 05/11/1808, com o nome de ‘Escola de Anatomia Cirúrgica e Médica’. Agraciado com o título de Barão de Goiana, consta também que foi o parteiro da futura Rainha de Portugal, D. Maria II. Fundado, pois, dos cursos médicos no Brasil. A bem da verdade, devo referir que, para surpresa nossa, lendo a excelente obra de Fabiola Rhoden ‘Uma ciência da diferença: sexo e gênero na medicina da mulher’(da Editora Fiocruz), à pág.63, deparamos com uma referência a Luiz da Cunha Feijó,Visconde de Santa Isabel, médico da Casa Imperial e diretor da já Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, que reproduzo textualmente: OFICIALMENTE (o chamativo é nosso) é considerado o primeiro praticante de cesariana no país, nos idos de 1855”. Em outras fontes, inclusive nas hoje credenciadas, via Internet, que sempre reproduzem dados de fontes idôneas, li já referências a um terceiro personagem, que teria sido o Dr. Francisco Furquim Werneck de Almeida, de Vassouras/RJ, este, porém, nascido em 29/9/1846. Como vemos, baseado na sua idade, não poderia competir com Corrêa Picanço,
77 que cesariou em 1817(?) no Hospital Militar de Recife. Convenhamos
que o aparecimento desses novos protagonistas, a nosso ver, não constituem um desmentido ao pioneirismo de Corrêa Picanço, com vasta vivência na Europa, inclusive clínica em Paris, mestre de Anatomia em Lisboa, Coimbra e na Bahia. Frize-se que o “oficialmente” de Fabiola Rhoden, é bastante significativo. Reproduzimos aqui, concluindo, o texto do livro ‘Analecto Goianense’, volume V, pág.17, do historiador pernambucano Mário Santiago (pseudônimo de Álvaro Guerra), que diz o seguinte: “Há tradição em Pernambuco e até repetido pela imprensa, de que José Corrêa Picanço, praticara gratuitamente na cidade do Recife, a operação cesariana em uma mulher preta, que sobrevivera, sendo essa a primeira estupenda operação de tal natureza que se fizera nesta província.José Corrêa Picanço, goianense, pernambucano, fundador dos cursos médicos no Brasil, autor da primeira cesariana no Brasil e em Pernambuco, merece mais respeito e admiração dos médicos pernambucanos, principalmente dos toco-ginecologistas e dos ligados ao ensino médico.”
Joffre Rezende78, Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás e Membro e da Sociedade Brasileira e Sociedade Internacional de História da Medicina publica na Internet um texto sobre a história das cesarianas intitulado A Primeira Operação Cesariana:
“A operação cesariana na antigüidade só era praticada após a morte da parturiente, com a finalidade de salvar o feto ainda com vida. Desde 700 a.C. a lei romana proibia os funerais de toda gestante morta, antes que se fizesse a cesárea para retirada do feto. Os fetos que nasciam com vida eram chamados cesões ou césares. A cesárea em vida, como alternativa de parturição, é bem mais recente. É interessante conhecer a
78
Rezende, JM - Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás e Membro da Sociedade Brasileira e Sociedade Internacional de História da Medicina. Acessado em 23 de março de 2009. jmrezende@cultura.com.br http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende
78 história da primeira cesárea em vida de que se tem notícia. Foi a mesma
realizada em 1500, em Sigershaufen, pequena cidade da Suíça, por Jacob Nufer, em sua própria esposa. Jacob Nufer não era médico e nem sequer cirurgião-barbeiro. Era um homem simples do povo, habituado a castrar porcas. Sua mulher, primípara, entrou em trabalho de parto e, como era de hábito na época, estava sendo atendida por parteira. Por alguma razão, a criança não nascia. Desesperado, o marido chamou uma a uma, todas as parteiras do lugar, em número de 13. Depois de muitas tentativas e de longa espera, vendo que as forças de sua esposa se exauriam, apelou para os cirurgiões-barbeiros do lugar, acostumados a praticar a talha hipogástrica para retirada de cálculo vesical, a fim de que fizessem a operação cesariana em sua esposa. A simples idéia de um cirurgião- barbeiro atender a uma parturiente já constituía um fato inédito que contrariava todos os costumes da época. Nenhum deles atreveu-se a prestar socorro à infeliz mulher. Nufer decidiu, então, solicitar permissão às autoridades civis da cidade para praticar, ele mesmo, a operação cesariana em sua esposa. Auxiliado por duas parteiras mais corajosas, colocou sua mulher sobre uma mesa e com uma navalha abriu-lhe o ventre. Diz a crônica que o fez com tal habilidade que a criança foi removida de um só vez, sem provocar qualquer lesão na mãe ou no filho. As outras onze parteiras que aguardavam do lado de fora, ao ouvirem o choro da criança, quiseram entrar, no que foram impedidas, até que Nufer procedesse ao fechamento da incisão, tal como fazia com as porcas que ele castrava. Houve cicatrização da ferida e a parturiente recuperou-se integralmente, tendo tido no decorrer de sua vida outras cinco gestações, com partos normais, um dos quais gemelar. A criança, que resistira à ação de 13 parteiras e à intervenção cirúrgica, sobreviveu e teve desenvolvimento normal. A introdução da cesárea na prática obstétrica só teve início a partir do século XVII. Tinha uma alta mortalidade fetal e materna e só era praticada em casos muito especiais. Langaard, em seu Dicionário de Medicina Doméstica e Popular (1873) dá-nos o seu
79 testemunho: ‘Apesar de que não se pode admitir que a operação seja
absolutamente mortal, é o número das operadas que escapam muito limitado’. A preferência dos obstetras era para o uso do fórceps ou, se necessário, a embriotomia. Somente no século XX a cesárea tornou-se uma operação rotineira. No Brasil, a primeira operação cesariana é creditada ao Dr. José Correia Picanço, Barão de Goiana, tendo sido realizada em Pernambuco no ano de 1822”.
A operação cesariana surgiu como uma necessidade médica. Um recurso salvador para duas vidas, do qual se deve lançar mão para criar uma via de passagem para o feto que, por uma ou outra razão, não consegue ultrapassar as barreiras anatômicas do canal de parto vaginal, dito, por muitos, como sendo natural. E não há como discordar do argumento, exceto autores que insistem teimosamente em taxar a cirurgia de cesariana como procedimento “de riscos e crueldade dos partos medicalizados”.79
Jean-Louis Baudelocque (1745-1810), conhecido obstetra francês, relatou, em 1798, um trabalho sobre sua experiência na realização de cesarianas com relativo sucesso na sobrevida das mães e seus bebês e expôs a sua opinião: “Nos casos em que o nascimento por via vaginal é fisicamente impossível, a operação tem um risco menor do que simplesmente deixar a mãe e o bebê aos cuidados da natureza, como tem sido feito até agora”. 80
Baudelocque enfrentou a fúria dos anticesaristas e foi acusado de causar a morte de uma mãe e seu bebê. O índice de mortalidade materna na série de Baudelocque era de 60% naqueles tempos remotos.
Em 1806, Napoleão nomeou Jean-Louis Baudelocque como Presidente de Obstetrícia, a primeira cadeira de especialidade médica na França. Nesta época, a parturição era ainda uma atividade praticamente exclusiva das parteiras
Baudelocque deixou, entre outros legados, a descrição de conhecida manobra que é marco da semiologia obstétrica, relacionada ao mecanismo da dequitação que ocorre em
79
Grossi M, Porto R, Tamanini M. – Novas tecnologias reprodutivas conceptivas: questões e desafios.Editora Letras Livres, Brasília, 2003, p. 11.
80
Baudelocque JL. Recherches et réflexions sur l´opération césarienne, Paris, An VII (1798), Académie Nationale de Médecine. Rapporté par J. Paul Pundel, op. Cit. p. 181.
80 75% dos casos e é chamada dequitação central ou de Baudelocque e Schultze, quando a placenta se torna invertida sobre si e a superficie fetal brilhante aparece primeiro na saída vaginal, com saída do hematoma retroplacentário, somente após a expulsão da placenta. Netes caso, a placenta tem inserção no fundo do útero.
De outra forma, secundamento se dá segundo o mecanismo de Baudelocque e Duncan, quando ocorre primeiro a saída do hematoma retroplacentário e em seguida a saída da placenta que, nestes casos tem de inserção na parede lateral do útero.81
Baudelocque argumentou a importância de pelvimetria clínica com a criação do pelvímetro. O ‘Diâmetro de Baudeloque’ serviu como parâmetro para a mensuração do diâmetro posterior-anterior da pelve, o que foi uma tentativa de antever a compatibibilidade da pelve ao perímetro cefálico bebê.
O professor Michael Greene, do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Biologia Reprodutiva, da Harvard Medical School e do Hospital Geral do Massachusetts, em Boston, publicou um artigo por ocasião do aniversário da revista New England Journal of Medicine cujo título é: Two Hundred Years of Progress in the Practice of Midwifery.82 Na introdução, o autor cita os avanços da tecnologia tais como as técnicas de assepsia, anestesia, facilidade na mensuração da pressão arterial e associação com eclâmpsia, a segurança com hemotransfusões, as técnicas de imagem e cita ainda as mudanças de atitudes das mulheres relacionadas ao seu papel na sociedade e a autonomia da mulher em controlar seu próprio destino reprodutivo. Reproduzo abaixo alguns trechos do artigo:
“Uma aula em 1912. Em uma fria manhã de janeiro de 1912, Dr. Walter Franklin, profere uma aula nas dependências do Boston Lying-In Hospital, por ocasião da comemoração dos 51 anos da Sociedade de Obstetrícia de Boston. ‘Cavalheiros, eu gostaria de discutir com os senhores o estado atual da nossa especialidade, incluindo nossa experiência em Boston com as 100 primeiras cesarianas realizadas em nosso hospital e publicadas em detalhes no Boston Medical and Surgical
81
Carrara HHA, Duarte G. – Semiologia Obstétrica. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 88-103, jan./mar. 1996.
81 Journal.83 A primeira cesariana no Boston Lying-No Hospital foi
realizada em 15 de julho de 1894 e a centésima em 29 de junho de 1907. Na presente série de casos, as cirurgias foram indicadas e realizadas quase que exclusivamente por apresentação pélvica, havendo apenas quatro casos em que havia deformidade da pelve materna e, por consequência, óbitos repetidos de crianças em gestações anteriores. Os casos podem ser divididos em três grupos de acordo com o sistema de classificação descrito pelo Dr. Reynolds. Cesarianas primárias foram aquelas realizadas no início do trabalho de parto. Cesarianas secundárias foram aquelas realizadas após o trabalho de parto ter sido iniciado, porém antes da exaustão da mãe. Cesarianas tardias foram realizadas após a completa da exaustão da mãe em virtude da desproporção céfalo-pélvica com a parada de progressão do feto. Na série de 100 cesarianas, houveram oito mortes maternas. isto é uma mortalidade demasiado elevada para qualquer operação abdominal, sendo que, nestes casos, a salvação da vida da criança é o objetivo da operação. Mas, quando estudamos os resultados de acordo com a classificação do procedimento, conclusões interessantes podem ser tiradas. Nas 43 cesarianas primárias realizadas nesta série, ocorreu a morte de apenas uma mãe. A causa da morte foi peritonite, provavelmente devido a algum deslize na técnica operatória. Um recém- nascido morreu de doença cardíaca congênita alguns minutos após o parto. Assim, neste grupo, 2,3% das mães e 2,3% das crianças morreram. Houveram 26 casos de cesarianas secundárias, com uma morte materna que foi causada por septicemia e ocorreu no oitavo dia após a operação [...]. Assim, entre as cesarianas secundárias, a mortalidade materna foi de 4% e a mortalidade infantil foi de 8%, e as complicações durante a convalescença foram muito mais proeminentes do que após as cesarianas primárias. Entre as 31 cesarianas tardias ocorreram seis mortes maternas (19%). A causa da morte em todos as pacientes, exceto uma, foi peritonite
83
Green CM, Newell FB, Friedman LV,Mason NR, Torbert JR, De Normandie RL.- A study of the first series of one hundred caesarean sections performed in the Boston Lying-In Hospital. Boston Med Surg J 1909; 161:803-16.
82
difusa. [...] Uma morte não foi devido à peritonite e ocorreu devido a uma compressa deixada no abdômen. A ferida abdominal se abriu no quarto dia e a compressa foi removida da cavidade abdominal. Ela morreu no dia 25º dia do pós operatório de obstrução intestinal por aderências. Cinco bebês morreram ou antes da operação ser iniciada ou logo após o parto (16%). Nas cesarianas tardias, o resultado foi muito pior do que nas cesarianas primárias ou secundárias, com uma mortalidade materna de 19% e uma mortalidade neonatal de 16%. Após as tentativas de parto pélvico por via vaginal, 50% das nossas pacientes estavam seriamente comprometidas e um terço dos bebês morreram. Assim, hoje, diante a elevada mortalidade materna quando não ocorre a progressão do trabalho de parto, o obstetra não deve permitir que uma paciente entre em trabalho de parto sem um estudo cuidadoso para avaliar o mais precisamente quanto possível, as possibilidades de resultados adversos para a mãe e a criança. Quando uma paciente tem uma cesariana anterior, existe o risco de que a cicatriz da ferida uterina possa romper durante o parto. Por isso, não é aconselhável permitir que uma paciente com cesariana anterior entre em tabalho de parto. As condições que tornam a cesariana indevidamente perigosa são tentativas anteriores de parto com apresentação pélvica e infecção do útero, o que é demonstrado pelo aumento da temperatura e, pode ter como causa provável, repetidos exames vaginais realizados sem adequada assepsia. Em alguns casos raros, pode ser aconselhável remover o útero após a cesariana, em especial quando a paciente tiver o útero infectado. A histerectomia, nestes casos, fornece a única possibilidade de sobrevivência da mãe, uma vez que o fechamento de um útero séptico na cavidade peritoneal limpa equivale, praticamente, a assinar o atestado de óbito da mãe. Das 100 seções desta série, 25 eram de cesarianas de repetição. A razão para esta grande proporção é que é a política do Boston Lying-In Hospital é a de jamais remover ou danificar a função de órgãos saudáveis para evitar a gravidez subseqüente. [...] No momento ataul, os bons resultados
83
decorrentes de um grande número de cesarianas para as várias condições levou a um alargamento gradual nas indicações para a operação. Estamos,