CAPÍTULO 3 − A CIDADANIA DO LOUCO E AS PERSPECTIVAS QUE
3.5 CIDADANIA ENQUANTO CONSTRUCTO QUE PERMEIA O CUIDADO
O propósito desse módulo é refletir sobre importante baliza teórica da Reforma Psiquiátrica, que é o modo psicossocial, firmado em uma estratégia de tratamento que ultrapassa o modelo biomédico e estende o cuidado em saúde mental para além das consultas com especialistas e por prescrições medicamentosas.
O cuidado proposto pelo novo paradigma está atravessado pelo tema da cidadania e, assim, deve ser problematizado nessa perspectiva. Está implicado no constructo cidadania o constructo inclusão, na medida em que ser cidadão é pertencer a algum lugar, com possibilidade de exercício de direitos. Assim, um tratamento que apresenta a proposição da cidadania apresenta também a proposição de atuar na perspectiva da integração sociocultural. “Na realidade, é em
31 Em razão da proposta de organização deste estudo, este material será mais bem detalhado no
razão da consideração de que a loucura não é um fenômeno exclusivamente individual, mas social e como tal deverá ser metabolizada.” (COSTA-ROSA, 2000, p. 154).
Segundo Pols (2015), o termo cidadania migrou da relação entre o indivíduo e o Estado, para considerar a relação em posição aos "outros" na sociedade. Isso implica considerar cidadania não mais em uma perspectiva individual, e sim através de seu componente relacional, em uma compreensão um pouco mais cultural deste constructo. As noções populares de cidadania individual não forneceram ferramentas suficientes para a compreensão desse fenômeno, já que, para o grupo mental, a existência cidadã implica na possibilidade de relacionamento social para além de suas diferenças.
Para essa autora de origem holandesa, os usuários de serviços psiquiátricos foram transformados em cidadãos porque ocorreu a mudança em seu lugar de moradia – dos “asilos” para “casas” –; e também porque as categorias liberdade, autonomia e igualdade são valores importantes na Reforma Psiquiátrica holandesa. Para ela, “a cidadania bem sucedida, então, pode ser interações bem sucedidas entre os cidadãos e seus ambientes.” (POLS32, 2015, p. 6).
A proposta de cidadania relacional apresentada por Pols (2015) pode ser positivamente associada com a perspectiva na Reforma Psiquiátrica brasileira, que concebe cidadania na perspectiva de inclusão, aumento de autonomia, respeito às diferenças e construção de um novo lugar para os diferentes.
E é na prática cotidiana, no cuidado psicossocial que esse constructo pode ganhar potência, para a Reforma Psiquiátrica brasileira
Ainda que seja expressão recorrente nos textos de teóricos clássicos da Reforma Psiquiátrica brasileira, e mesmo que seja utilizado nas normativas oficiais em relação aos serviços e projetos governamentais, o termo reabilitação psicossocial remete a uma concepção de recuperação e adaptação. Sua origem está assentada no latim, REHABILITATIO, “restauração, recuperação”, particípio passado de REHABILITARE, formado por RE-, “de novo”, mais HABILITARE, “adequar”, derivado de HABILIS, “fácil de adaptar, apropriado” (ORIGEM DA
32 Essa é uma tradução livre do seguinte texto: “Successful citizenship, then, can be turned into
successful interactions between citizens and their environments. (Ootes et al. 2013).” (POLS, 2015, p. 6).
PALAVRA, 2016). Assim, na etimologia da palavra fica implícito o pressuposto de adaptação.
Ainda que os termos modo psicossocial de cuidado e reabilitação psicossocial mantenham alguma identidade quando consideramos certas definições dos teóricos clássicos da área, parece importante considerar que a clínica proposta pela Reforma Psiquiátrica opõe-se aos preceitos da concepção de reparação que a palavra (re)habilitar – habilitar novamente, consertar – carrega implícito. O cuidado proposto por esse novo paradigma se estende para um grande projeto de inclusão social, com a possibilidade de (com)vivência entre os diferentes. É importante enfatizar, ainda que pareça repetitivo, qual a concepção dessa nova forma de cuidado proposta pela Reforma Psiquiátrica para não confundir com um projeto reformista e com perfil de adequação e enquadre dos sujeitos.
As mudanças na terminologia adotada no campo da saúde mental são recorrentes, e isso acontece como resultado de revisões constantes que ocorrem na área mental. A mudança epistemológica do olhar sobre o fenômeno também trouxe modificações na nomenclatura usada para fazer referência a esses sujeitos, como a proposta de alteração do termo de doença/doente mental:
Identificando uma carga ideológica no conceito de doença mental, acusado de ser demasiado específico, absolutista e afirmativo, Rotelli (1990) propõe sua substituição pela expressão “existência - sofrimento do sujeito em relação com o social”. Acredita que, substituindo o termo doença por “existência-sofrimento”, escaparia do reducionismo a que todo conceito inevitavelmente leva e conseguiria dar conta da complexidade do processo. Assim, a terapia deixaria de ser ‘entendida como a perseguição da solução- cura’ para ser ‘um percurso crítico sobre os modos de ser do próprio tratamento’. (GABBAY, 2010, p. 46).
Segundo Amarante (2007, p. 68), os novos termos utilizados pela psiquiatria são transtorno mental, para o português e espanhol, e desordem mental em inglês. Também se tem utilizado o termo “sujeitos em sofrimento psíquico ou mental”, remetendo a uma ideia de experiência vivida por alguém, e, em tal caso, esse alguém é um sujeito em sofrimento.
Também existiu uma alteração do uso do termo “paciente” para “usuário”, levando essa expressão a ser “adotada com sentido bastante singular no campo da saúde mental e atenção psicossocial, na medida em que significava um deslocamento no sentido do lugar social das pessoas em sofrimento psíquico” (AMARANTE, 2007, p. 82-83). Assim, na concepção de usuário está implicado um
maior protagonismo das pessoas com transtorno mental. O termo paciente, apesar de ainda usado, contrapõe um movimento de estimular as pessoas com transtorno mental a saírem de uma situação de paciência apática e exclusivamente receptiva, para transformarem-se em atores protagonistas.
Sendo esta uma questão mais ético-política e cultural do que técnica, o futuro da Reforma Psiquiátrica Brasileira está na esperança de que os usuários, familiares, trabalhadores – esses novos protagonistas que amadurecem e se renovam a cada dia – encontrem modos mais sensíveis de reduzir os danos causados pelas nossas instituições e nossas escolhas insensatas. (PITTA, 2011, p. 4588).
Amarante (1998, p. 121) chama a atenção para o uso dos termos louco/ loucura, que passaram a ter uso frequente, “sendo utilizados em trabalhos direcionados à comunidade para denunciar sua tonalidade pejorativa, neutralizar o tom estigmatizante e possibilitar que, no imaginário social, seja criado/recriado um sentido de vida e de valor positivo de trocas sociais”.
Com o histórico processo de aprisionamento da loucura pela psiquiatria, Roberto Tikanori Kinoshita (1996, p. 55-56) assinala que o poder contratual da pessoa em sofrimento psíquico é anulado porque
[...] os bens dos loucos tornam-se suspeitos, as mensagens incompreensíveis e os afetos desnaturados”, sugerindo que o modo psicossocial de cuidado envolve a reconstrução desses valores e o aumento do poder contratual do usuário, mudando o pressuposto de “desvalor natural para um pressuposto de valor possível. (KINOSHITA, 1996, p. 56).
Alguns textos clássicos da Reforma Psiquiátrica brasileira problematizam o cuidado, utilizando o termo reabilitação psicossocial, e têm em Benedetto Saraceno33 um de seus principais representantes. Para ele, as pessoas atuam em
três cenários: cenário habitat, rede social e trabalho.
33 Benedetto Saraceno é médico psiquiatra, psicofarmacologista e sanitarista, trabalhou com Franco
Basaglia e posteriormente no Instituto Mario Negri, importante instituição de pesquisa de Milão. Em 1990 organizou junto com Itzhak Levav, então Diretor do Departamen to de Saúde Mental da OPAS, a Conferência Regional para Reestruturação da Assistência Psiquiátrica no Continente, que, ao final, resultou na Declaração de Caracas, documento que norteou a política de saúde mental no Brasil e em outros países das Américas. É um generoso colaborador do Ministério da Saúde do Brasil desde 1992, participante destacado das IIª e IIIª Conferências Nacionais de Saúde Mental e ex-Diretor do Departamento de Saúde Mental Álcool e Drogas da OMS. (ALVES, 2011, p. 1).
O processo de reabilitação seria, então, um processo de reconstrução, um exercício pleno da cidadania, e também, de plena contratualidade nos três grandes cenários: habitat, rede social e trabalho com valor social. Pense nisso na hora de atender seus pacientes que fazem parte do programa de reabilitação. Porque um esquizofrênico teria que, além da desgraça de ser esquizofrênico, ter a desgraça de ser ator, tocador de piano, artista plástico... Não necessitamos de esquizofrênicos pintores, necessitamos de esquizofrênicos cidadãos, não necessitamos que façam cinzeiros, necessitamos que exerçam a cidadania. O que não quer dizer que uma etapa para reconstrução da contratualidade passe por teatro, por artes plásticas, por fazer cinzeiros, passe por, não termine em. (SARACENO, 2001, p. 16).
Saraceno (2001) apontou que o cuidado em saúde mental deve estar mais atento ao processo do que ao produto final, ressaltando que a rede social e o trabalho – enquanto valores sociais – são essenciais nessa construção.
O modo psicossocial de cuidado pelo prisma desses quatros componentes pode ser sinteticamente apresentado como: (1) considera os fatores políticos e biopsicossocioculturais como determinantes no processo saúde-doença-cura, impondo particular importância ao sujeito como participante de seu tratamento; (2) em relação às formas de organização institucional, esse modelo prevê horizontalidade nas relações, com ênfase na participação de todos os atores envolvidos. “Participação, autogestão e interdisciplinaridade são metas radicais no modo psicossocial, por oposição à estratificação e interdição institucionais, à heterogestão e à disciplina das especialidades que dominam no modo asilar” (COSTA-ROSA, 2000, p. 160); (3) existe um espaço de interlocução, em que a instituição supera sua condição de lócus depositária para a condição de lócus de escuta e fala e (4) que leva em consideração a dimensão subjetiva e a sociocultural, que, acrescidas do respeito à “singularização, são metas radicais quanto à ética das práticas no modo psicossocial, por oposição à adaptação que caracteriza a ética do modo asilar.” (COSTA-ROSA, 2000, p. 164).
A considerar tais pressupostos, o modo psicossocial de cuidado mantém estreita relação com a construção da autonomia e da inserção social das pessoas com transtorno mental, na perspectiva de exercício de sua cidadania.
A proposta pela Reforma Psiquiátrica brasileira foi colocada em prática antes mesmo da publicação de normativas legais que definiam as políticas públicas de saúde mental sob o ordenamento do novo paradigma. O primeiro CAPS do Brasil foi inaugurado em 1987, exatamente 14 anos antes da aprovação da Lei Nº 10.216, mesmo período de início do Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS), criado em
Santos em 1989, iniciativas consideradas emblemáticas pelo pioneirismo. Talvez a antecipação na criação dos serviços em relação à normatização das Leis tenha sido uma resposta ao quadro assustador de tratamentos que angustiou e apressou os integrantes do movimento – composto por profissionais, familiares e pessoas com transtorno mental – para a mobilização de ações com vistas no desmonte do aparato manicomial e na construção de práticas alternativas. Talvez a ânsia por mostrar que era possível um novo tipo de cuidado, para além dos hospícios e da exclusão. E também, talvez o desejo de sonhar acordado e fazendo.
Vale registrar que vários estados brasileiros se anteciparam à legislação nacional. O fato é que um novo formato no cuidado em saúde mental data da década de 1980, mas a Rede de Atenção Psicossocial, que se propõe a ser substituta do tratamento asilar, foi oficializada através da Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011, que instituiu a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Antecederam a essa portaria diversas outras, como a Portaria/SNAS nº 189, de 19 de novembro de 1991 que aprovou a inclusão de Grupos e Procedimentos da Tabela do SIH-SUS, na área de Saúde Mental; a Portaria SAS/MS nº nº224/92 que estabeleceu diretrizes e normas para os estabelecimentos assistenciais em saúde mental; e; finalmente; a Portaria/GM nº 336, de 19 de fevereiro de 2002, que definiu e estabeleceu diretrizes para o funcionamento dos Centros de Atenção Psicossocial.
A RAPS, enquanto projeto de sistematização da rede de saúde mental, ainda está se consolidando e foi composta por diferentes dispositivos e programas; e o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) foi o equipamento que teve maior impacto e visibilidade social, quer pelo número de unidades espalhadas pelo território, quer por ter sido proclamado em seu nascimento como dispositivo que organizaria as ações de saúde mental no território.
Sem o propósito de considerar menor importância nos demais dispositivos da RAPS34, vou concentrar a análise da clínica do modo psicossocial no dispositivo
CAPS, que, por ser um serviço emblemático dos preceitos da Reforma Psiquiátrica
34 A Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011 enumera diversos dispositivos da RAPS, como
Unidade Básica de Saúde, Equipe de Consultório na Rua, Centros de Convivência, Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades, SAMU, UPA, Serviços Residenciais Terapêuticos, entre outros.
brasileira, em tese, deveria carregar a proposta da inclusão por pactuar da clínica psicossocial e por ser serviço territorializado e aberto de assistência.
Com relação ao tipo de clínica ofertado pelos serviços do CAPS, Onocko- Campos e Furtado (2006, p. 1055) apontam que uma mudança paradigmática implica o rompimento com o modelo hospitalocêntrico e supõem que
[...] o atendimento ali ofertado esteja comprometido com necessárias rupturas de ordem ética, política e epistemológica em relação ao status quo representado pela atenção tradicionalmente prestada pela rede pública e conveniada de saúde mental, sobretudo nos ambulatórios e hospitais psiquiátricos.
Amarante e Torre (2001) alertam que o fato de serem serviços pautados por uma nova lógica não significa que sejam operados por novas formas de cuidado e de relação com a loucura, sugerindo que devem ser analisados a partir de projetos ruptores e não reformistas, considerando quatro aspectos:
• método epistêmico da psiquiatria, centrado nas ciências naturais;
• conceito de doença mental, enquanto erro, desrazão, periculosidade; e como doença, patologia, desordem;
• princípio da instituição asilar como recurso terapêutico (o princípio pineliano do isolamento terapêutico), ainda hoje muito presente em nossas velhas e “novas” instituições e serviços;
• os princípios do tratamento moral, atualmente presentes nas bases das terapêuticas normalizadoras. (AMARANTE; TORRE, 2001, p. 33).
Assim, o novo cuidado não é tarefa simples e implica considerar a Reforma Psiquiátrica como um processo social complexo, em que a criação de serviços abertos em território, compatíveis com o processo de desospitalização não garantem a desinstitucionalização, que implica uma ruptura epistemológica.
Se não desconstruirmos a lógica dicotômica e identitária, a qual tende a homogeneizar a diversidade e interceptar devires, aprisionando-os em rótulos, em binarismos hierarquizantes (normal-anormal, homem-mulher, heterossexual-homossexual, branco-negro, rico-pobre), prosseguiremos apenas camuflando a exclusão e o estigma sobre a retórica da tolerância e da aceitação, sobre a retórica do cuidado em saúde e em saúde mental, prosseguiremos, enfim, circunscrevendo as diferenças a um calhamaço de formas pré-fabricadas de ser e de viver. (VASCONCELOS; MENDONÇA FILHO, 2009, p. 189-190).
Existe alguma polêmica e receio de os novos serviços se configurarem nos moldes de “CAPSilha”, pelas dificuldades na criação de rede, “CAPScômio”, no sentido do espectro de confinamento simbólico de alguns serviços, ou ainda d e se
transformarem em “CAPScreche”, em referência ao fato de que alguns desses serviços estão pautados por uma concepção infantilizada e de pouca autonomia das pessoas com transtorno mental.
Outra clínica pressupõe forma diversa de visualizar a diferença e os diferentes.
Em outros termos, podemos pensar-fazer uma clínica cartográfica, que force a experimentação da alteridade e a alteridade da própria clínica. Se queremos nos situar para além de uma clínica capturada; se queremos praticar uma clínica de resistência interessada em produzir novas possibilidades de vida e de relações; se queremos nos situar aquém e além das estruturas sociais modelizantes, há que nos aproximarmos do diferente, há que nos aproximarmos da diferença, daquilo que nos força a criar , que nos traz a potência de diferir. (VASCONCELOS; MENDONÇA FILHO, 2009, p. 201).
Campos apresenta três categorias para repensar a clínica: a clínica degradada, que está pautada por queixa e conduta e trata os sintomas; a clínica tradicional, que tem foco na cura e não pensa na prevenção ou na reabilitação e é uma clínica dos especialistas; e, por fim, a clínica ampliada, que é a clínica do sujeito, onde a doença não impede de reconhecer a pessoa que está doente (BEDRIKOW ; CAMPOS, 2015).
O sujeito é sempre biológico, social, e subjetivo. O sujeito é também histórico: as demandas mudam no tempo, pois há valores, desejos que são construídos socialmente e criam necessidades novas que aparecem como demandas. Assim, clínica ampliada seria aquela que incorporasse nos seus saberes e incumbências a avaliação de risco, não somente epidemiológico, mas também social e subjetivo, do usuário ou grupo em questão. Responsabilizando-se não somente pelo que a epidemiologia tem definido como necessidades, mas também pelas demandas concretas dos usuários. (ONOCKO-CAMPOS, 2001, p. 101).
O conceito de clínica ampliada apresenta aproximação com a nova concepção epistêmica de cuidado psicossocial proposto pela Reforma Psiquiátrica, em que o sintoma não se pode sobrepor ao sujeito. Mas, vale pontuar, com a mudança de paradigma de cuidado, também existe a ampliação no território de cuidado, para além da relação técnica e profissional e do território dos serviços.
Para Tenório (2002, p. 39), a “clínica do CAPS, portanto, não dispensa a tradição, o saber e os instrumentos da psiquiatria, mas subordina-os a uma nova apreensão do que seja a problemática da doença mental e do que seja o tratar”, e deve envolver, também, a tradicionalmente e, vale ressaltar, equivocadamente
chamada de “atenção extraclínica”, ou seja, as ações vinculadas ao processo do viver.
A clínica do CAPS implica, também, o empoderamento dos sujeitos, através do fortalecimento na participação democrática de seu plano de cuidados, na formulação de “estratégias de defesa de direitos, de mudança da cultura relativa à doença e à saúde mental difusa na sociedade civil, de exercício do controle social no sistema de saúde, e de militância social e política mais ampla na sociedade e no Estado.” (VASCONCELOS, 2007, p. 176).
Outro aspecto a ser considerado refere-se à herança da subjetividade calcada no indivíduo, em detrimento dos aspectos socioculturais que forjam o ser/estar no mundo.
A noção de clínica também se transforma na abordagem ético-estética (Deleuze & Guattari, 1972), na qual a subjetividade é coletiva e não individual. Se a subjetividade não é mais um componente do indivíduo, a clínica psicológica clássica, que se centrava sobre a subjetividade individual, perde sua sustentação. O conceito de clínica se amplia, tomando a forma de um ato analítico que age sobre a produção de subjetividade, serializando-a ou singularizando-a, aproximando-se da noção de analisador adotado no âmbito da análise institucional (Coimbra, 1995). (TORRE; AMARANTE, 2001, p. 78).
Assim, a clínica apresentada pelo novo paradigma proposto pela Reforma Psiquiátrica brasileira não está simplificada em um processo de reintegração social. “É a produção de um novo lugar para a subjetividade louca, o estabelecimento de uma nova relação com ela, e a criação de fissuras na serialização psiquiátrica.” (TORRE; AMARANTE, 2001, p. 82).
Lancetti (2004, p. 69) apresenta o conceito de complexidade invertida, em que “na saúde geral os procedimentos de maior complexidade são realizados em hospitais e centros cirúrgicos. Na saúde mental a complexidade é invertida, pois os procedimentos mais complexos acontecem na comunidade e os mais simplificados no hospital psiquiátrico”. Essa complexidade indica a necessidade de ações espalhadas pelo território, envolvendo uma diversidade de serviços para além da especialidade mental.
A Clínica Peripatética proposta por Lancetti (2006) são formas alternativas à escuta, geralmente realizadas dentro de um consultório. Ele aponta para a necessidade de se procurarem novos locais e novas relações no processo de cuidado em saúde mental. É uma clínica que envolve não apenas os sujeitos, mas
seus familiares, seu entorno, e se estende para além dos dispositivos de saúde mental, preocupando-se com a preservação da singularidade do indivíduo. Essa clínica se ocupa mais com o processo de redução de danos do que com a proposta de "recuperação" em um sentido normatizador dos sujeitos.
Parecem consensuais alguns aspectos dessa clínica que está pautada por um modo psicossocial de cuidado: (1) possuem a proposta de outro olhar sobre o sofrimento e os que sofrem, libertando o cuidado da intenção de normatizar comportamentos; (2) uma clínica horizontalizada, com valorização de todos os atores envolvidos, incluindo aqui multidisciplinas e a participação efetiva dos usuários e familiares na construção de seu plano terapêutico; (3) uma clínica