MODOS DE CUIDADO ASILAR E PSICOSSOCIAL: PARADIGMAS

O tratamento em saúde mental através da prática do asilamento nasceu com Pinel, no século XVII, e veio acompanhado de uma forte concepção de tratamento moral, buscando uma normatização do comportamento e com proposta de enquadre dos sujeitos na ordem vigente. O nascimento da psiquiatria também colou o componente da desrazão nas pessoas com transtorno mental, tornando-as impossibilitados de escolhas e de decisões.

Embora o conceito de alienação mental não significasse ausência absoluta da Razão, mas somente contradição na Razão, como atentava Hegel, essa contradição impossibilitaria a Razão Absoluta. Portanto, aquele em cuja Razão existisse tal contradição seria um alienado, o que o tornaria incapaz de julgar, de escolher; incapaz mesmo de ser livre e cidadão, pois a Liberdade e a cidadania implicavam o direito e possibilidade à escolha. Em outras palavras, não seria possível existir meia-Razão, mas apenas a Razão Absoluta! (AMARANTE, 2003, p.2).

O isolamento, como tratamento, surgiu como estratégia terapêutica: “o asilo, enquanto espaço ordenado em bases científicas, como propunham Pinel e Esquirol, seria, portanto, o lugar ideal para o exercício do tratamento moral, da reeducação pedagógica, da vigilância e da disciplina” (AMARANTE, 2003). Isso significa que

localizar o cuidado para as pessoas com transtorno mental em asilos está relacionado à configuração de tais pessoas como desprovidas de razão, de capacidade de discernimento, de escolhas.

A proposta que está diametralmente oposta ao modelo asilar seria o modo psicossocial, ainda que o deslocamento do cuidado não garantisse mudança paradigmática de fato. Mas os dois modelos apenas podem ser considerados alternativos se, de fato, forem contraditórios entre si.

Não será, portanto, com critérios como o de bom ou mau, melhor ou pior, humano ou desumano, democrático ou autocrático etc., que poderemos caracterizar a alternatividade de dois modos de ação em saúde mental. Por exemplo, poderemos concordar que um modelo “hospitalocêntrico” e “medicocentrado” é diferente de um modelo centrado no ambulatório e no trabalho da equipe multiprofissional; percebemos, porém, que nem por isso os dois são alternativos, pois tanto o ambulatório pode continuar ocupando o lugar de “depositário” que é do hospital psiquiátrico, por exemplo, quanto a equipe interprofissional pode continuar depositando na medicação a expectativa da eficácia das suas ações, não prescindindo do hospital psiquiátrico para atender a clientela da área em que se situa; assim como pode continuar situando-se como sujeito da especialidade (da disciplina) perante a clientela concebida como objeto inerente de sua intervenção. (COSTA-ROSA, 2000, p. 144).

Souza (apud KANTORSKI; MIELKE; JÚNIOR, 2008) apresenta um quadro panorâmico com as principais características da clínica no modo asilar e no modo psicossocial, destacando as diferenças essenciais entre esses dois modelos. O modo asilar, além de pactuar da ênfase nos aspectos orgânicos, tem seu foco de intervenção centralizado no indivíduo. Trata-se de uma relação de poder vertical em que a possibilidade de participação da pessoa com transtorno mental é anulada, configurando-o como polo passivo. O cuidado é fragmentado e sem troca de informação entre os profissionais envolvidos, com forte hegemonia médica. O modo asilar tem nos hospitais psiquiátricos seu único lugar de cuidado e o tratamento está focado na busca pela normatização dos comportamentos, com olhar dicotômico entre “normais/anormais”.

O modo psicossocial estende seu olhar para os aspectos políticos, sociais e culturais presentes na construção do transtorno mental, para além dos fatores biológicos. Existe a bem-vinda participação dos sujeitos na construção de seu Projeto Terapêutico Singular (PTS), tornando-os agentes ativos de seus tratamentos. O tratamento está espalhado pelo território, com estímulo para que as pessoas com transtorno mental utilizem os diferentes dispositivos de saúde,

descaracterizando o processo de exclusão presente nos estabelecimentos psiquiátricos hospitalares. No tratamento, além da presença de disciplinas distintas intercomunicando-se, existe a busca pela intersetorialidade, em que diferentes equipamentos de diferentes áreas (educacional, social, cultural, desportiva, entre outras) pactuam do tratamento. O modo psicossocial procura maior horizontalidade no tratamento, quebrando hegemonia de uma ou outra disciplina.

Para o modelo biomédico, o foco são os sintomas, a busca pelo enquadramento social, as relações de biopoder, a fragmentação multidisciplinar e a exclusão. Para o outro, psicossocial, a inserção sociocultural dos sujeitos e as ações diversificadas e espalhadas pelo território, em um modelo interdisciplinar. É fácil visualizar em um modelo fortes relações de poder e soberba teórica; e; em outro, um maior respeito aos direitos de expressão das pessoas com transtorno mental. Costa- Rosa (2000, p. 153) compara a relação dos profissionais no modelo asilar com uma “linha de montagem”, “ou seja, as tarefas e, o que é mais grave, o sujeito, são fragmentados e encadeados como qualquer mercadoria da produção comum”, e o prontuário acaba sendo o elo de ligação entre os profissionais, com a presença de concepção de estratificação de saberes.

Este capítulo teve o propósito de trazer um pouco da trajetória, recortando alguns marcos históricos, mas sem pretensões de aprofundamento, já que este não foi o objetivo principal desta tese. A história aqui apresentada foi aquela que está atravessada pela categoria cidadania da pessoa com transtorno mental, com destaque para o tipo de clínica ofertada em diferentes momentos e em diferentes locais no mundo. Intencionalmente, este capítulo apresentou um pano de fundo para a discussão que será desenvolvida na sequência, em que cidadania e o cuidado em saúde mental serão problematizados por suas diferentes nuances, com seus paradoxos e contradições, trazendo as polaridades e buscando costurar uma visão complexa, plural, diferenciada e singular da relação entre partes e todo.

Neste capítulo foi possível demonstrar que, a partir da história da sua constituição, com a premissa de desrazão e seus derivados – desigualdade e exclusão para as pessoas com transtorno mental –, a psiquiatria resultou em diferentes problemas para existência cidadã desses sujeitos. No nascimento da psiquiatria enquanto ciência, também foram constituídos o “nascimento da doença mental” e a premissa da internação como medida de tratamento. E, desde então, muitos projetos reformistas foram implementados em diferentes tempos, mas

especialmente no pós-Segunda Guerra Mundial. Tais projetos tinham, sem exceção, a preocupação com o tratamento desumano e violador de direitos constituídos no interior dos hospitais, com a diferença de que alguns propunham sua manutenção, ainda que com mudanças em seu interior, e, outros, sua substituição por serviços abertos.

Apesar de, no texto, eu sempre primar pelo olhar crítico, vale aqui o registro que cada um dos projetos foram reformadores e alguns até mesmo revolucionários em sua época histórica. Assim, todas as "posturas reformistas" foram tentativas e olhares críticos de um tempo e de uma época, com suas possibilidades e limites históricos. Como foi destacado por Castel (1978, p. 13),

Os primeiros alienistas eram jovens de boa vontade, ambiciosos, frequentemente pobres e com ideias "sociais". No fim de seu curso de medicina, eles "subiam para Paris" (frequentemente vinham do sul). Iam para a Salpêtrière, frequentavam assiduamente o seminário do mestre da época, Esquirol. Eram seduzidos por esse ensino que aliava o aparente rigor de uma ciência, as grandes aspirações da filantropia e os prestígios da parisianidade. Nisto não havia nada de maquiavélico nem de desonroso.

Registrar esse percurso de propostas reformadoras objetivou dar destaque ao projeto de reforma brasileiro, que, comungando do ideário do projeto italiano, desconstruiu o paradigma inicial da psiquiatria, na medida em que propôs secundarizar a doença em nome de maior visibilidade para a pessoa em sofrimento. Nesse sentido, a Reforma Psiquiátrica brasileira colocou sob outro prisma a perspectiva de cidadania para a pessoa com transtorno mental.

Segundo Castel (1978, p. 166), o sistema ganha sempre: para além da busca pela “cura”, pela normatização do comportamento, pela busca por pertencer ao “reino da razão”, o registro no corpo social que fica é a revelação do “que se paga por transgredir as normas”.

As "pineleiras" do grande filantropo não se contentam, portanto, em limpar a superfície do corpo social livrando-o desses indesejáveis que são os doentes mentais. Elas também montam guarda nas fronteiras entre a razão e a loucura. Para isso, elas não têm necessidade de curar principalmente, nem mesmo de sempre enclausurar. Mesmo só havendo alguns loucos, eles ensinariam a todos o quanto é bom e prudente ser normal. Eficácia simbólica, talvez, imaginário social se se prefere, mas que não se deve subestimar para compreender também essa espécie de duração supra- histórica da forma asilar. (CASTEL, 1978, p. 166).

Assim, não é possível desconsiderar o papel social da psiquiatria e do manicômio. Para Rotelli (1990, p. 26-27),

[...] o manicômio efetivamente se constitui, sobretudo, como local de descarga e de ocultamento de tudo aquilo que, como sofrimento, miséria ou distúrbio social, resulta incoerente frente aos códigos de interpretação e de intervenção (de problema-solução) das instituições que fazem fronteira com a Psiquiatria, ou seja, a medicina, a justiça e a assistência. E por isso a psiquiatria se constitui em última instância na fronteira, no cruzamento destas instituições e assume o dever de absorver no seu interior tudo aquilo que resta da lógica problema-solução que a governa e, portanto, todos os problemas que ao resultarem incoerentes, insolúveis e irredutíveis são por isso expulsos.

Nessas diferentes dimensões históricas da psiquiatria, considerando o processo de inclusão/exclusão e seu caráter normatizador, ficam identificadas as bases para compreendermos as dificuldades contemporâneas para a inclusão do louco no mundo em um efetivo projeto de existência cidadã.

Na sequência deste texto, já no próximo capítulo, meu projeto será apresentar a nova forma de cuidar proposta pela Reforma Psiquiátrica brasileira, que está atravessada pela perspectiva de resgate da cidadania do louco.