Cistatina C

Diversas proteínas de baixo peso molecular foram analisadas, com o objetivo de identificar um marcador adequado para avaliar a TFG. Dentre elas, a cistatina C destacou-se, sendo reconhecida e bem documentada como um bom marcador endógeno da filtração renal. Sua utilização foi sugerida desde 1985 na medicina veterinária, porém, só recentemente tem sido avaliada de forma sistemática (DEINUM & DERK, 2000; GRUPTA-MALHOTA et al., 2003; GRUBB et al., 2005).

A cistatina C é um dos 11 membros da superfamília das cistatinas, potente inibidor das proteases endógenas cisteínicas. Acredita-se que seu papel seja o de inibir tais proteases, secretadas ou “vazadas” dos lisossomos, de células doentes ou rompidas, protegendo o tecido conjuntivo (FILLER et al., 2005).

É uma proteína básica, constituída por 120 aminoácidos dispostos em uma cadeia polipeptídica simples, cuja sequência foi determinada em 1981. A cistatina C não é glicosilada e apresenta duas pontes de enxofre, sendo sintetizada como uma pré-proteína (BOKENKAMP et al., 1998; LATERZA et al., 2002; FILLER et al., 2005; ROSENTHAL et al., 2007).

Estudos demonstram que essa proteína é produzida num ritmo constante por todas as células nucleadas e está presente nos líquidos biológicos. O gene que a codifica está localizado no cromossomo 20, cuja estrutura parece ser do tipo housekeeping, sendo compatível com a sua estabilidade de produção (BOKENKAMP et al., 2002; UCHIDA & GOTOH, 2002; FILLER et al., 2005; DEMIRTAS et al., 2006; STEVENS et al., 2006; ROSENTHAL et al., 2007).

A cistatina C apresenta baixo peso molecular (aproximadamente 13 kDa), alto ponto isoelétrico (9,3) e carga elétrica positiva, sendo, por isso,

facilmente filtrada pela membrana glomerular e reabsorvida no túbulo proximal em uma proporção significativa, sendo catabolizada de forma quase total neste sítio, assim como as demais proteínas de baixo peso molecular. Uma vez filtrada, a cistatina C não vai retornar à circulação de forma intacta, sendo degradada em peptídeos menores e/ou seus aminoácidos constituintes, portanto, sua concentração urinária é praticamente indetectável (LATERZA et al., 2002; DHARNIDHARKA et al., 2002; UCHIDA & GOTOH, 2002; GUPTA-MALHOTA et al., 2003; NEWMAN, 2003; CURHAN, 2005; FILLER et al., 2005).

Há evidências de que, ao contrário da creatinina, a concentração sérica da cistatina C não é influenciada por fatores como idade, gênero, dieta, estado nutricional, febre, massa muscular e peso corporal. Além disso, a cistatina C apresenta alta sensibilidade, sendo essencialmente dependente da filtração glomerular e da reabsorção e metabolização a nível tubular, elevando-se diante da TFG reduzida. Essas características a indicam como melhor marcador bioquímico para avaliar a função renal, quando comparada à creatinina, fato esse confirmado por uma série de estudos tanto em animais quanto em humanos (FINNEY et al., 1999; BURKHARDT et al., 2002; GUPTA-MALHOTA et al., 2003; CURHAN, 2005; FILLER et al., 2005; OGNIBENE et al., 2006; RULE et al., 2006; HARI et al., 2007; PRATES et al., 2007).

No que se refere à população humana pediátrica, a cistatina C apresenta notória vantagem em relação à creatinina, principalmente para detectar, precocemente, pequenas mudanças na TFG uma vez que, nessa população, a massa muscular reduzida, principalmente em crianças com idade inferior a quatro anos, resulta em um valor muito baixo de creatinina sérica. Seus valores tendem a aumentar com o avançar da idade até o início da adolescência, em virtude do ganho de massa muscular que ocorre com o crescimento. Enquanto que a concentração sérica de cistatina C, em crianças saudáveis, está elevada no primeiro dia de vida, evoluindo com uma rápida redução nas semanas seguintes e tende a estabilizar no segundo ano de vida, apresentando valores de referência idênticos ao dos adultos (BOKENKAMP et al., 1998; LATERZA et al., 2002; FILLER et al., 2005; ROSENTHAL et al., 2007).

A determinação da TFG é um fato preocupante em pacientes idosos. ERIKSEN et al. (2010) concluíram que não existe ainda um método preciso para

avaliar a função renal nesse grupo, entretanto, a cistatina C é o marcador bioquímico que confere parâmetros úteis de avaliação.

Recentemente, um estudo em pacientes humanos com doença renal crônica comprovou que o conteúdo protéico da dieta, independente das mudanças na TFG, é um fator que não interfere nos valores da cistatina C, ao contrário do que ocorre com a creatinina sérica. Verificou-se que a cistatina C pode fornecer estimativas mais precisas da TFG que a creatinina em pacientes com ingestão reduzida de proteínas (TANGRI et al., 2011). Conclusão similiar foi obtida, referente à maior precisão da cistatina C em comparação à creatinina, em pacientes com doença renal crônica que desenvolveram complicações cardiovasculares. Isso indicou que esse marcador bioquímico é importante também em indivíduos que apresentam fatores de risco aos problemas cardíacos (WU et al., 2010; PERALTA et al., 2011).

O peso corporal e a massa magra não se correlacionam com os níveis séricos de cistatina C, sendo esta uma alternativa na avaliação da função renal em pacientes com grande massa muscular (BAXMANN et al., 2008).

Entretanto, VUPPUTURI et al. (2009) constataram que a adiposidade está associada aos níveis séricos de cistatina C, superestimando a TFG em indivíduos com índice de massa corporal elevada, sendo difícil avaliar a função renal em paciente obesos, contrariando, assim, as expectativas de achar um marcador bioquímico ideal.

Um estudo in vitro, utilizando diferentes concentrações de dexametasona, constatou aumento dose-dependente na produção de cistatina C por células expostas ao corticóide Esse achado sugeriu que a imunossupressão seja o principal fator capaz de influenciar tais resultados (BJARNADÓTTIR et al., 1995). RISCH et al. (2001) fizeram um estudo prospectivo, evidenciando que os pacientes que receberam corticóide apresentaram níveis séricos de cistatina C superiores aos dos grupos que não receberam tal imunossupressor. Dentro do grupo tratado com corticóide, verificou-se ainda que os níveis de cistatina C foram significativamente maiores nos indivíduos que receberam altas doses do fármaco quando comparado aos indivíduos que receberam baixa dose.

Outros trabalhos têm evidenciado elevação no nível sérico de cistatina C relacionada a altas doses de corticóide em pacientes portadores de asma

brônquica, hemorragia subaracnóidea e oftalmopatia severa secundária à doença de Graves. No entanto, os mecanismos envolvidos nessas mudanças ainda não estão bem esclarecidos (CIMERMAN et al., 2000; RISCH & HUBER, 2002; RISCH et al., 2005; MANETTI et al., 2005; GABRIEL et al., 2011).

Por outro lado, foram publicados dados de um estudo realizado com crianças portadoras de síndrome nefrótica idiopática, as quais a concentração sérica de cistatina C não foi afetada pela administração de altas doses de corticóide (BOKENKAMP et al., 2002).

No estudo de pacientes com insuficiência renal aguda, indivíduos transplantados e na avaliação da rejeição de transplantes, a cistatina C demonstrou ser um marcador acurado da função renal, sendo mais rápido e mais sensível que a creatinina sérica em detectar reduções agudas da filtração glomerular (LE et al., 1999).

Observou-se que, ao contrário do que ocorre com a creatinina, a concentração sérica de cistatina C é menor no estado de hipotireoidismo e maior no hipertireoidismo, quando comparada àquela observada no estado de eutireoidismo. Possíveis explicações para esses achados baseiam-se nos efeitos dos hormônios tireoideanos sobre a hemodinâmica renal, a homeostase renal de sal e água e o transporte tubular ativo de sódio, potássio e íons hidrogênio. No que se refere à creatinina, é possível que sua secreção tubular esteja reduzida no hipotireoidismo e aumentada no estado oposto. Já no que tange à cistatina C, como o estado tireoideano influencia o metabolismo geral, ele pode influenciar a sua produção (MANETTI et al., 2005; GABRIEL et al., 2011).

O nível sérico da cistatina C parece não ser afetado por condições extra-renais, como processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos, ao contrário do que ocorre com outras proteínas de baixo peso molecular, como ß2- microglobulina (11,8 kDa). Entretanto, foi observado a elevação dos níveis de cistatina C durante a evolução de doenças malignas, na ausência de alterações da função renal, sugerindo que o aumento da síntese desta proteína seja induzida por estes processos patológicos. Contudo, alteração nos níveis séricos de cistatina C não foi identificado em pacientes com doenças proliferativas de origem hematológica (BOKENKAMP et al., 2002; MARTINEZ et al., 2003; FILLER et al., 2005; ROSENTHAL et al., 2007).

Estudos realizados em cães mostraram que há similaridade com resultados obtidos em estudos humanos. Inclusive, o reagente comercial utilizado para avaliar o soro de cães é o mesmo de uso humano. Esses estudos permitem afirmar o mesmo que se conclui à espécie humana, que a cistatina C é o marcador mais apropriado à avaliação da função renal quando comparado às concentrações séricas de uréia e creatinina. Hipercistatinemia é indicativo de progressão da doença como conseqüência de alteração na filtração renal, indicando, precocemente, o acometimento do órgão. Entretanto, mais pesquisas são necessárias no cão, assim como nos outros animais, a fim de avaliar interferências de fatores não renais nos níveis séricos de cistatina C (BRAUN et al., 2002; ANTOGNONI et al., 2005).

Fórmulas matemáticas vêm sendo desenvolvidas, nos últimos anos, utilizando os marcadores bioquímicos, com o objetivo de melhor avaliar a função renal, estimando a TFG (GRUBB et al., 2005; MACISAAC et al., 2006; RULE et al., 2006; STEVENS et al., 2008). Segundo investigadores, as fórmulas que envolviam a cistatina C apresentaram melhor desempenho que a da creatinina (GRUBB et al., 2005). Outros pesquisadores acreditam que apresentaram efeitos similares (RULE et al., 2006). Alguns autores relatam que a melhor opção é associar as dosagens séricas de creatinina e cistatina C (RIGALLEAU et al., 2007; STEVENS et al., 2008; TIDMAN & SJOSTROM, 2008).

A mensuração da cistatina C pode ser feita em soro ou plasma, nas mesmas condições das amostras para dosagem da creatinina. A cistatina C é muito estável no soro, podendo ser mantida, sem separação do sangue total, por até 24 horas sem que haja alteração da sua quantidade na amostra (NEWMAN, 2003). Pode ser armazenada a 4ºC ou congelada durante semanas ou meses sem perda apreciável da sua concentração. Conforme o fabricante do reagente, sua estabilidade à temperatura ambiente é de sete dias; a -20ºC, de um a dois meses; - 80ºC por seis meses. Além disso, resiste a um mínimo de sete ciclos congelamento/descongelamento. Os valores de referência variam conforme os reagentes comerciais utilizados (GABRIEL et al., 2011).

A determinação da cistatina C pode ser realizada por enzimaimunoensaio, radioimunoensaio, fluoroimunoensaio e a imunodifusão radial simples, sem que haja uma padronização específica. Destes, o

radioimunoensaio foi o primeiro a ser desenvolvido, em 1979, e tinha como limite de detecção 30 μg/L, o que foi suficiente para detectar a cistatina C no soro de indivíduos saudáveis. Posteriormente, as outras técnicas foram desenvolvidas, apresentando como limite de detecção o intervalo de 0,13 a 1,9 μg/L (LATERZA et al., 2002).

Atualmente, métodos imunológicos baseados na turbidimetria e nefelometria vêm ganhando espaço no laboratório clínico para quantificar a proteína. Tais técnicas requerem pequenas quantidades de amostra, sendo métodos rápidos, precisos, acurados e simples. Estudos recentes comprovam que a cistatina C é um marcador confiável e de rápida execução na análise da função renal em diversas situações clínicas (DATI, 1998; PRATES et al., 2007).

No Brasil, esse exame não está disponível na maioria dos serviços e seu custo ainda é elevado. Em alguns laboratórios de qualidade reconhecida no país que realizam tal exame, o custo é de aproximadamente oito vezes o da creatinina (GABRIEL et al., 2011).

Portanto, uma condição em que a utilização da cistatina C parece particularmente promissora é a lesão renal aguda, na qual se tem revelado um biomarcador preciso para detecção precoce e alguns estudos trazem evidências que a tornam superior à creatinina. No entanto, inúmeros estudos, já realizados e outros que estão em andamento visam definir melhor, cada vez mais, o papel da cistatina C e ainda há resultados inconsistentes. Um possível fator limitante questionável é se é custo-efetiva em relação à creatinina e se os dois testes teriam papéis complementares (BAGSHAW & BELLOMO, 2010).

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os métodos rotineiramente utilizados na prática clínica não são suficientes para a realização do diagnóstico precoce no que se refere às lesões renais. Isso tem trazido graves conseqüências, pois, na maioria das vezes, a insuficiência renal é detectada muito tardiamente. Sabe-se que as alterações morfológicas conduzem às funcionais e, sem medidas renoprotetoras adequadas, o processo pode evoluir à cronicidade, com alterações adaptativas e compensatórias irreversíveis, comprometendo a qualidade de vida dos animais e, consequentemente, afetando a sobrevida dos mesmos.

Em virtude disso, há necessidade da realização de exames que detectam lesões estruturais e funcionais precoces, permitindo ao clínico a instituição de protocolos de tratamento conforme o caso, visando preservar a função renal residual, evitando o agravamento e progressão da moléstia.

Vários estudos têm sido desenvolvidos buscando encontrar um marcador ideal e promissor na mensuração da TFG. A cistatina C é um exemplo dessa inovação, destacando-se na precocidade em avaliar a funcionalidade dos rins, já sendo, por isso, utilizada na prática clínica em todo o mundo.

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