UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL
Disciplina: SEMINÁRIOS APLICADOS
DIAGNÓSTICO PRECOCE DE INSUFICIÊNCIA RENAL EM CÃES
Thaís Domingos Meneses Orientadora: Maria Clorinda Soares Fioravanti
GOIÂNIA 2011
THAÍS DOMINGOS MENESES
DIAGNÓSTICO PRECOCE DE INSUFICIÊNCIA RENAL EM CÃES
Seminário apresentado junto à Disciplina Seminários Aplicados do Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal da Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás Nível: Mestrado
Área de Concentração: Patologia, Clínica e Cirurgia Animal
Linha de Pesquisa: Alterações clínicas e laboratoriais dos animais e meios auxiliares de diagnóstico
Orientadora:
Prof.ª Dr.ª Maria Clorinda Soares Fioravanti - UFG
Comitê de Orientação:
Prof. Dr. Marcello Rodrigues da Roza - UFG
Dr.a Patrícia Lorena da Silva Neves Guimarães - UFG
GOIÂNIA 2011
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 1
2 REVISÃO DE LITERATURA... 3
2.1 Insuficiência renal... 3
2.1.1 Azotemia e uremia... 6
2.2 Provas de lesão renal... 9
2.2.1 Proteinúria e microalbuminúria... 9
2.2.2 Relação proteína:creatinina urinária ... 13
2.2.3 Gama glutamiltransferase urinária (GGT)... 15
2.3 Provas de função renal... 17
2.3.1 Uréia... 17
2.3.2 Creatinina... 19
2.3.3 Densidade urinária (DU)... 22
2.3.4 Cistatina C... 27
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 34
1 INTRODUÇÃO
O rim é responsável por funções reguladoras, excretoras e endócrinas, sendo essencial para a manutenção do equilíbrio hídrico, eletrolítico, homeostático e ácido-básico (STRASINGER, 1996).
Está bem estabelecido que a função renal declina de maneira progressiva na maioria das enfermidades que acometem o órgão, resultando em complicações como hipertensão arterial, desnutrição, anemia, osteodistrofia, neuropatia e qualidade de vida insatisfatória (MARTINEZ et al., 2003; HOJS et al., 2006; STEVENS et al., 2006).
A insuficiência renal apresenta duas fases, aguda e crônica. A fase aguda é caracterizada pela reversibilidade dos danos morfológicos, podendo haver restauração da função do néfron, enquanto que a fase crônica é marcada por lesões estruturais e funcionais irreversíveis, sendo esta a forma de maior prevalência da afecção renal em cães e gatos (BROWN et al., 1997; POLZIN et al., 1997). Portanto, nota-se um limite na recuperação da funcionalidade do órgão pois as alterações estruturais nem sempre são acompanhadas por recuperação funcional (POLZIN et al.,1997).
A estrutura e função renal devem ser avaliadas separadamente. Os testes usados para detectar a presença de alteração na estrutura renal incluem urinálise, exames de imagem e biópsia renal, entretanto, outros exames, que evidencia lesão morfológica precoce, devem ser instituídos na rotina clínica, tais como as enzimas urinárias, que são sensíveis indicadores de lesão renal (FINCO, 1989; LANIS et al., 2008).
A função renal pode ser mensurada por testes que avaliam a permeabilidade glomerular, a capacidade de concentração renal e, principalmente, a taxa de filtração glomerular, a qual é geralmente avaliada pela quantificação de um marcador glomerular, que deve ser eliminado do organismo via renal (PRATES et al., 2007).
Alguns exames laboratoriais permitem localizar e identificar lesões renais precoces, antes do desenvolvimento do estágio inicial da doença (POLZIN et al., 1997). A importância disso refere-se ao fato de que, uma lesão inicial em determinada localização do néfron pode progredir para as estruturas adjacentes,
danificando-as e ocasionando alterações morfológicas (POLZIN et al, 1997; NELSON & COUTO, 2001).
Assim, o estabelecimento de um diagnóstico precoce é primordial para instituição de medidas que auxiliem na recuperação do órgão, antes que o organismo desempenhe mecanismos metabólicos adaptativos e compensatórios que culminem na impossibilidade de reverter o quadro patológico, comprometendo a qualidade de vida do animal com redução da sua sobrevida. A avaliação da função renal é a chave para o diagnóstico, monitorização e manejo das doenças renais, bem como para o cálculo adequado de doses dos fármacos que são excretadas pelos rins (STEVENS et al., 2006).
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Insuficiência renal
Os néfrons consistem na unidade organizacional básica do rim, apresentando um leito capilar especializado, denominado glomérulo, envolto por um epitélio urinário, denominado cápsula de bowman, que está conectado a uma sucessão de segmentos epiteliais especializados, os túbulos renais. Essa é a unidade morfofuncional responsável pela filtração do plasma e formação da urina, de forma que, o total de urina produzida pelo rim será a soma da urina produzida por todos os néfrons do órgão. O número de néfrons de um rim varia conforme a espécie e, dentro da mesma espécie, varia conforme o tamanho do animal, entre 800 e 8 milhões (GARCIA-NAVARRO, 1996; MOTTA, 2009).
As doenças renais em cães são desencadeadas por desordens de etiologia variada que induzem alterações estruturais e funcionais do órgão (SPARGOS & HAAS, 1994). Sabe-se que a função renal é essencial para a manutenção do equilíbrio hídrico, eletrolítico, homeostático e ácido-básico, eliminando produtos de excreção do metabolismo corporal, controlando as concentrações da maioria dos constituintes do sangue e dos líquidos intracelular e intersticial por meio dos mecanismos de reabsorção e secreção, caracterizando os rins como órgãos excretores e reguladores. Além disso, contribuem para para a eritropoiese e são responsáveis pela liberação de hormônios para o controle da pressão sanguínea (STRASINGER, 1996).
O auxílio na manutenção da homeostasia do meio interno ocorre por meio de três fatores: a filtração, a reabsorção e a secreção, tendo como produto final a urina (Figura 1). Esse é um processo mecânico, que independe do gasto de energia, sendo necessária adequada perfusão sangüínea ao órgão, processamento correto do ultrafiltrado do sangue pelos glomérulos e túbulos renais e transporte de urina ao longo de condutos desobstruídos (GARCIA-NAVARRO, 1996).
A irrigação do néfron se faz pela arteríola aferente, a qual forma o glomérulo e continua, a partir daí, com o nome de arteríola eferente. A arteríola
eferente se ramifica, capilarizando-se ao redor dos túbulos, irrigando-os e recebendo o produto de sua reabsorção. Esses capilares dão início à rede venosa responsável pela circulação de retorno, formando-se as vênulas, que vão unindo-se entre si para formar as diversas veias que, finalmente, constituem a veia renal (GARCIA-NAVARRO, 1996).
O sangue que chega ao néfron pela arteríola aferente é filtrado no capilar glomerular gerando um líquido, o filtrado glomerular. Esse líquido apresenta composição química semelhante ao plasma, mas é destituído de proteínas. Em sua passagem pelos túbulos renais, ocorre a reabsorção de substâncias importantes para o organismo, como a glicose, uma parte de água, aminoácidos e vários íons. O produto final, não reabsorvido nos túbulos renais, constitui a urina (CASTIGLIA & VIANNA, 1992).
Figura 1: Eventos biofísicos envolvidos na produção de urina Fonte: http://www.ibb.unesp.br
eferente
Os animais apresentam reserva funcional correspondente à quantidade de néfrons necessários para manter a função renal. Em cães e gatos sadios essa reserva é maior que 50% (NELSON & COUTO, 2001; GREGORY, 2003).
Após a injúria renal são observadas alterações metabólicas adaptativas e compensatórias, como hipertrofia e hiperplasia dos néfrons normais, na tentativa de manter a função do órgão. Entretanto, quando esses néfrons hipertrofiados não conseguem mais manter a função renal adequada, os rins tornam-se afuncionais. Assim sendo, a insuficiência renal instala-se quando ocorre perda significativa da reserva funcional do órgão, correspondente a 75% da população total de néfrons. Esse processo poderá ocorrer mediante qualquer lesão progressiva do tecido renal e os danos podem afetar, primariamente, os glomérulos, os túbulos, o tecido intersticial ou a vasculatura renal (SPARGOS & HAAS, 1994; POLZIN et al., 1997; NELSON & COUTO, 2001; GREGORY, 2003)
A fase aguda corresponde ao momento de instalação do quadro clínico mediante a estabilização da função renal por mecanismos compensatórios atuantes. Quanto mais precocemente essa fase for detectada, maior será a chance de êxito na reversibilidade dos danos morfológicos e, às vezes, funcionais. O quadro tem caráter progressivo e pode manter-se por semanas e, ás vezes, meses, até que as alterações adaptativas iniciais sejam substituídas por alterações destrutivas de gravidade variável como atrofia, inflamação, fibrose e mineralização, caracterizando a fase crônica, em que não há regeneração funcional (POLZIN et al., 1997). O diagnóstico da enfermidade renal ocorre com maior freqüência entre seis a sete anos em cães e entre sete a oito anos em gatos (BROWN et al., 1997; LUSTOZA & KOGIKA, 2003).
A taxa de filtração glomerular (TFG) é o principal indicador da função renal, sendo definida como clearance de uma substância presente no plasma, metabolizada exclusivamente pelos rins e filtrada livremente pelos glomérulos. Na insuficiência renal há um declínio, súbito ou lento, no ritmo de filtração glomerular, que determina decréscimo variável no volume urinário e retenção, entre outros, de dejetos nitrogenados, substâncias indesejáveis ao organismo, provenientes do catabolismo de proteínas e ácidos nucléicos, que, em condições fisiológicas, são eliminados pela urina. Na rotina laboratorial, a dosagem desses compostos no
organismo faz parte da avaliação do status renal do paciente (CASTIGLIA & VIANNA, 1992; MOTTA, 2009; GABRIEL et al., 2011).
2.1.1 Azotemia e uremia
A redução da quantidade de néfrons funcionais acarreta em queda da TFG. Nessa condição, os produtos provenientes da degradação protéica, normalmente excretados pela urina, deixam de ser filtrados pelos rins, resultando em retenção e acúmulo na circulação. A azotemia refere-se ao excesso desses componentes nitrogenados no sangue circulante, sendo rotineiramente detectada pelo aumento de uréia e creatinina sérica (FINCO, 1995; NELSON & COUTO, 2001; STOCKHAM & SCOTT, 2002).
A uremia é a manifestação clínica secundária à azotemia, assim sendo, na ausência de sinais clínicos o animal está azotêmico mas não está urêmico. Geralmente a uremia é o estágio clínico final no qual todas as alterações progressivas generalizadas confluem, ocorrendo maior comprometimento da função do órgão. O acúmulo de componentes nitrogenados não protéicos na circulação sanguínea, potencialmente tóxicos, resultará em alteração polissistêmica (POLZIN et al., 1997; BELLODI, 2008).
Os sinais clínicos iniciais da doença renal podem variar dependendo da natureza, gravidade, duração, velocidade da progressão, presença de outra enfermidade não relacionada, idade, espécie e administração concomitante de medicamentos. Esses sinais associados à uremia incluem anorexia, depressão, vômito, diarréia, desidratação, hemorragia gastrointestinal, estomatites ulcerativas, letargia, tremores musculares, convulsões, coma, hipertensão, perda de peso e hálito com odor amoniacal. A polidipsia compensatória à poliúria também pode ser observada nos cães, uma vez que estes apresentam menor capacidade de concentrar a urina quando comparados aos felinos (POLZIN et al., 1997; NELSON & COUTO, 2001; STOCKHAM & SCOTT, 2002).
O acometimento gastrointestinal é a ocorrência mais comum na uremia. Toxinas urêmicas estimulam a elevação dos níveis de gastrina sérica e estas, por sua vez, ligam-se aos receptores das células parietais localizadas na
mucosa gástrica, estimulando-as a secretarem maiores quantidades de H+ (prótons de hidrogênio) por um período prolongado. Na tentativa de eliminar o H+ há formação de ácido clorídrico. Além disso, 40% da gastrina circulante são metabolizadas pelos rins, então, a redução do funcionamento renal resulta em um aumento e prolongamento da estimulação das células parietais, com aumento da produção de H+. A hiperacidez causa irritação, inflamação, ulceração, hemorragia gástrica e o contato do ácido clorídrico e da pepsina com a mucosa provoca liberação de histamina estimulando novamente as células parietais. Fatores agravantes ocorrem concomitantemente, como a urease bacteriana, que produz amônia piorando as erosões, causando alterações vasculares que acarreta isquemia, prejudicando a reconstituição adequada da mucosa gástrica, induzindo refluxo biliar devido à disfunção pilórica, que pode ser provocada, indiretamente, pelo aumento da gastrina sérica (POLZIN et al., 1997).
A azotemia pode ocorrer por diminuição da excreção de uréia ou creatinina, sendo classificada em causas de origem não-renal, pré-renal, renal e pós-renal. Para o diagnóstico preciso é importante que essa divisão esteja clara ao clínico e não há teste capaz de fazer essa distinção (STOCKHAM & SCOTT, 2002).
A azotemia não-renal consiste no aumento de uréia porém, com níveis de creatinina dentro dos parâmetros da normalidade, isso indica que a função renal está preservada mas há maior degradação protéica, com aumento da uréia sérica (MOTTA, 2009). Esse fato é mais comumente observado em situações que cursam com o aumento da lise protéica e maior disponibilidade de amônia. Quando o animal alimenta-se de dieta hiperprotéica, há maior disponibilidade de aminoácidos que são absorvidos pelo trato gastrointestinal e, se esta quantidade de aminoácidos excede o requerimento nutricional, serão convertidos em uréia, com o intuito de eliminar os resíduos nitrogenados do organismo. Ocorrerá da mesma forma em casos de sangramentos no trato gastrointestinal, em que há reabsorção de proteínas sanguíneas. Outras alterações no metabolismo protéico incluem desordens que aumentem o catabolismo protéico, tais como estado febril, hipertireoidismo, exercício prolongado, enfermidades crônicas que cursam com redução da ingestão alimentar, como a caquexia na doença renal, bem como a redução do anabolismo e uso de fármacos catabólicos, como corticosteróides e
tetraciclinas (FINCO, 1995; STOCKHAM & SCOTT, 2002; FETTMAN & REBAR, 2004; MOTTA, 2009).
Os cães da raça Yorkshire terrier, de meia-idade a idosos, apresentam particularidades no que se refere à azotemia. Nessa raça pode estar presente altas concentrações de uréia sem que haja nenhuma razão aparente. Além disso, no caso de insuficiência renal, frequentemente apresentam concentrações de uréia desproporcionalmente altas em relação à creatinina (MOTTA, 2009).
A azotemia pré-renal desenvolve-se quando há situações que cursam com a diminuição do fluxo sanguíneo para os rins, tais como desidratação, perda sanguínea e insuficiência cardíaca congestiva, resultando na diminuição da taxa de filtração glomerular. A hipovolemia causa, no túbulo contorcido proximal, um aumento da reabsorção de sódio (Na+), água e, passivamente, de uréia, pois o fluxo mais lento permite maior tempo para reabsorção (STOCKHAM & SCOTT, 2002).
Quando a pressão arterial renal é menor que 60 a 70 mmHg, a filtração glomerular diminui sem a formação de urina. Ocorrem graus variáveis de redução na velocidade de filtração glomerular apesar do sistema auto-regulador do rim tentar manter o suprimento de sangue ao órgão, como o estímulo hipovolêmico à liberação do hormônio antidiurético (ADH), o qual causa aumento da reabsorção de uréia nos túbulos coletores (STOCKHAM & SCOTT, 2002).
A restauração do fluxo sanguíneo é suficiente para restabelecer a perfusão do órgão e, consequentemente, a filtração glomerular. No entanto, se a hipoperfusão for intensa e prolongada poderá provocar lesão renal permanente, devido à hipóxia, instalando-se a insuficiência renal aguda (STOCKHAM & SCOTT, 2002; MOTTA, 2009).
A azotemia de origem renal refere-se à lesão parenquimatosa do órgão, suficiente para causar significativa diminuição da taxa de filtração glomerular com consequente aumento dos produtos nitrogenados no sangue (STOCKHAM & SCOTT, 2002; SENIOR, 2005). As causas mais comuns são necrose tubular aguda, glomerulonefrite, lesão arteriolar, nefrite intersticial aguda induzida por medicamentos, deposição intra-renal de sedimentos, embolização pelo colesterol, hemoglobinúria e mioglobinúria (MOTTA, 2009).
Na azotemia pós-renal a causa inicial está distal aos néfrons, como processos obstrutivos do trato urinário, tais como urolitíase, síndrome urológica felina, neoplasia, hiperplasia prostática benigna. A ruptura da bexiga é outra causa de azotemia pós-renal, com perda de urina para a cavidade abdominal, d onde a uréia e a creatinina da urina são absorvidas passivamente pelo mesotélio peritoneal e retornam ao plasma (FINCO, 1995; STOCKHAM & SCOTT, 2002).
2.2 Provas de lesão renal
2.2.1 Proteinúria e microalbuminúria
Em condições normais, as proteínas não estão presentes, em grandes quantidades, no filtrado glomerular. O colágeno do tipo IV, localizado na membrana basal da parede capilar glomerular, é o responsável por restringir a filtração da maioria das proteínas plasmáticas, principalmente em função do peso molecular e tamanho das partículas protéicas. Essa permeabilidade seletiva não permite nem mesmo a passagem da albumina, que é uma das proteínas de menor peso molecular (69.000 dáltons). Além disso, a parede dos glomérulos apresentam carga negativa, impedindo a passagem de proteínas, também carregadas negativamente, como a albumina (GRAUER, 2011). Ainda assim, as proteínas de menor peso molecular ou proteínas maiores com carga positiva, que conseguem passar pelos glomérulos, são completamente reabsorvidas pelas células epiteliais do túbulo contorcido proximal, podendo ser degradadas e utilizadas pelas células tubulares ou retornarem ao sangue (SENIOR, 2005; GRAUER, 2011).
Em condições fisiológicas, o filtrado glomerular de cães e gatos saudáveis contém apenas 2 a 3 mg/dL de albumina em comparação aos 4 g/dL encontrados no plasma. Isso corresponde 40% a 60% de albumina urinária em relação às demais proteínas (MEYER & HARVEY, 1998; SCOTT & STOCKHAM, 2002; BARSANTI et al., 2004; GRAUER, 2011).
A proteinúria é a presença excessiva de qualquer tipo de proteína na urina e microalbuminúria está relacionada à presença de pequena concentração
de albumina na urina em valores acima dos parâmetros fisiológicos permitidos. A proteinúria pode refletir função renal inadequada e, quando detectada, é importante avaliar sua origem, visando estabelecer um diagnóstico adequado (GREGORY, 2003; LESS et al., 2005; GRAUER, 2011).
A presença excessiva de proteína na urina pode ter causas fisiológicas ou patológicas. A condição fisiológica ou benigna é geralmente transitória, de baixa magnitude e tende a reduzir quando o agente desencadeante é removido. As principais causas são ingestão alimento hiperprotéico, exercícios extenuantes, convulsões, febre, estresse, exposição ao calor ou frio (McCAW et al., 1985).
Em estudo realizado por McCAW et al. (1985), observaram que a redução da atividade física influenciou no desenvolvimento de proteinúria em cães, mostrando que a perda protéica pela urina foi maior em cães confinados em baias quando comparada aos cães com nível de atividade física normal. Entretanto, segundo GARY et al. (2004), cães submetidos à caminhada em esteira por 20 minutos não apresentaram proteinúria, indicando que o aumento da atividade física não foi um fator de risco.
O mecanismo pelo qual a proteinúria fisiológica ocorre ainda não está completamente esclarecido, mas acredita-se que esteja relacionado à vasoconstricção renal transitória, isquemia e/ou congestão (BUSH, 2004; LAROUTE et al., 2005).
A proteinúria patológica pode ser oriunda de causas pré-renal, renal ou pós-renal. A proteinúria de origem pré-renal relaciona-se à estados patológicos que aumentam as concentrações de proteínas de baixo peso molecular na circulação, como é o caso em lesões musculares extensas (mioglobinúria), anemias hemolíticas (hemoglobinúria) e até mesmo devido a alta produção de imunoglobulinas de cadeias leves por células plasmáticas neoplásicas, como o mieloma múltiplo. As proteínas de baixo peso molecular, quando em excesso, extrapolam a capacidade de reabsorção tubular e concentram-se na urina (MEYER & HARVEY, 1998; SCOTT & STOCKHAM, 2002; BARSANTI et al., 2004; GRAUER, 2011).
A proteinúria de origem renal ocorre, principalmente, devido às alterações na permeabilidade glomerular, frequentemente associada à hipertensão intraglomerular, a presença de complexos imunes, inflamação
vascular nos capilares glomerulares ou defeitos estruturais na membrana basal do glomérulo (GRAUER, 2011). Na hipertensão intraglomerular há aumento da TFG, resultando em hiperfiltração, com consequente sobrecarga nos néfrons residuais e progressão da doença renal (FINCO et al., 1999).
A glomerulonefrite é uma das principais causas de proteinúria renal, por ser a principal causa de IR em cães. Nesse caso, a permeabilidade seletiva do mecanismo de filtração glomerular é perdida, permitindo a passagem de grande quantidade de proteínas séricas. A lesão glomerular geralmente evidencia proteinúria mais severas do que aquelas associadas às lesões tubulares (DIBARTOLA & BENSON, 1989; GRAUER, 1994; GRAUER, 2011). Outras causas de proteinúria de origem renal incluem doenças inflamatórias ou infiltrativas do rim, como as pielonefrites, leptospirose, neoplasias, que muitas vezes são acompanhadas por sedimento urinário ativo com alterações renais detectáveis na avaliação ultrassonográfica (GRAUER, 2011).
Quando a proteinúria é de origem renal deve ser feito um monitoramento, analisando a persistência e quantificação da sua magnitude. Deve ser interpretada em associação à avaliação da concentração de creatinina sérica, pois a proteinúria pode reduzir com a progressão da doença renal, devido à diminuição da quantidade de néfrons funcionais. Essa condição quando associada à creatinina sérica estável, indica resposta positiva ao tratamento e, quando associada ao aumento da creatinina sérica, sugere progressão da doença renal (GRAUER, 2011).
A proteinúria de origem pós-renal é a mais comum. Trata-se de lesões inflamatórias e/ou hemorrágicas do trato urinário inferior, podendo envolver os ureteres, bexiga e uretra, sendo a cistite a causa mais frequentemente observada. É importante ressaltar que a obtenção de amostra urinária por meio da cistocentese minimiza o potencial de contaminação por proteínas presentes no trato urinário inferior. A análise do sedimento pode estimar, de acordo com a celularidade presente, a desordem que influenciou as concentrações protéicas encontradas. No sedimento urinário compatível com o processo inflamatório, encontra-se, piúria, hematúria, bacteriúria e aumento de células epiteliais de transição (LESS et al., 2005; GRAUER, 2011).
Além das complicações clássicas relacionada à forte proteinúria, tais como hipoalbuminemia, edema, ascite, hipercolesterolemia, hipertensão e hipercoagulabilidade, há evidências de que a proteinúria também pode desencadear dano glomerular e tubular, resultando em perda progressiva dos néfrons, pois as proteínas plasmáticas que atravessam a parede dos capilares glomerulares podem se acumular dentro dos glomérulos e estimular a proliferação celular mesangial e aumento da produção de matriz mesangial (JERUMS et al., 1997).
Em humanos, a albuminúria já é um indicador preciso de doença renal e sua detecção precoce, com a instituição de tratamento adequado, tem retardado a progressão da enfermidade. Além disso, o excesso de proteínas no filtrado glomerular pode resultar em toxicidade às células epiteliais tubulares, gerando inflamação intersticial, fibrose e morte celular (ABRASS, 1997; KEANE & EKNOYAN, 1999; EDDY, 2001).
Estudos em cães mostram que a microalbuminúria é um bom marcador da função renal, considerando o início da doença. Nesse caso, os cães devem receber maior atenção e cuidados especiais. Entretanto, a sua prevalência parece variar de acordo com diferentes doenças, podendo refletir outras alterações além da doença renal, incluindo doenças cardiovasculares, inflamatórias não infecciosas e metabólicas (LEES et al., 2002; PRESSLER et al., 2003; WHITTEMORE et al., 2003). Cães com linfossarcoma e osteossarcoma apresentaram aumentos significativos nas concentrações de albumina urinária, que tendem a reduzir à medida que diminui a carga tumoral (PRESSLER et al., 2003; GRAUER, 2011).
REGO (2006) avaliou a concentração de albumina na urina em cães com insuficiência renal crônica (IRC) comparativamente aos cães hígidos, estabeleceu ainda a relação albumina:creatinina urinária (RAC) e proteína:creatinina urinária (RPC), correlacionando à pressão arterial. Foi observado aumento gradual na RPC nos cães doentes, seguido por aumento igualmente gradual na RAC, acompanhados por aumento da pressão arterial. O estudo mostrou que a albuminúria resulta em hipertensão e esta causa efeito adverso sobre os rins de cães com IRC, assim como observado na medicina humana.
Relatos em cães mostram que a albuminúria estava presente em grande porcentagem dos animais que precisaram ser eutanasiados ou que morreram naturalmente, sugerindo que, assim como nas pessoas, pode ser indicador de prognóstico desfavorável (LEES et al., 2002).
2.2.2 Relação proteína:creatinina urinária (PU/CU)
A relação proteína:creatinina urinária é obtida dividindo-se a concentração de proteína pela de creatinina numa amostra de urina. O objetivo dessa avaliação é obter, aproximadamente, a magnitude de eliminação de proteína pela urina, detectando assim a gravidade das lesões renais, a resposta ao tratamento ou a progressão da doença (GREGORY, 2003).
Uma única amostra já é considerada efetiva para a determinação da relação proteína:creatinina urinária, possuindo alta correlação com a análise da urina produzida pelo animal em 24 horas. Porém, é necessário que a proteína total e a creatinina sejam mensuradas de uma mesma amostra (CHRISTOPHER, 2003; GREGORY, 2003).
Inicialmente, valores menores que 0,5 eram considerados normais para a espécie canina, enquanto que os resultados obtidos acima de 1,0 eram tidos como anormais e valores entre 0,5 e 1,0 eram considerados suspeitos ou inconclusivos, sendo recomendada a repetição do teste (MEYER & HARVEY, 1998; SCOTT & STOCKHAM, 2002; BARSANTI et al., 2004).
Resultados de estudos mais recentes alteraram esses valores, sendo estabelecidos como limites borderline a relação de 0,2 a 0,5 em cães e 0,2 a 0,4 em gatos. São considerados valores anormais a relação PU/CU >0,5 para cães e >0,4 para gatos. É provável que a definição dos parâmetros considerados normais para PU/CU continuem a mudar a medida que ocorram pesquisas adicionais (LEES et al., 2005; LYON et al., 2010, GRAUER, 2011).
A proteinúria persistente com resultados superiores aos limites máximos permitidos à espécie, com causas pré-renal e pós-renal descartadas, são achados consistentes de doença glomerular ou tubular intersticial crônica.
Relação PU/CU > 2,0 indica forte excreção protéica, sendo sugestiva de doença glomerular (LEES et al., 2005).
A proteinúria persistente, mesmo em níveis baixos, já é tida como um fator de risco à progressão da doença renal, sendo necessário estimar sua magnitude para estabelecer um prognóstico preciso. Em cães nefropatas crônicos, o risco de crise urêmica ou mortalidade foi três vezes maior quando estes apresentaram PU/CU > 1,0 em relação aos cães com PU/CU < 1,0, indicando que o declínio da função renal foi maior em cães que apresentaram maior PU/CU, evidenciando a ligação entre proteinúria e a progressão da doença renal. Portanto, a proteinúria não representa apenas um marcador de dano glomerular, mas também, um dos principais sinais de progressão à insuficiência renal (JACOB et al., 2005; LESS et al., 2005). REGO (2006) evidenciou esse fato, concluindo ainda que a relação albumina:creatinina urinária é o melhor índice para avaliar a microalbuminúria em cães sadios, sendo também uma boa medida de acompanhamento clínico em cães nefropatas.
Ao contrário da tiras reagentes para a detecção de proteínas na urina, a relação proteína:creatinina urinária possui como vantagem não sofrer influência da concentração urinária e do volume da amostra sobre o seu resultado. Além disso, as tiras, comumente utilizadas na urinálise, detectam apenas concentrações protéicas entre 5 e 30 mg/dL, assim sendo, concentrações menores nas amostras em que a urina encontra-se excessivamente diluída podem gerar resultados falso-negativos (MEYER & HARVEY, 1998; SCOTT & STOCKHAM, 2002; BARSANTI et al., 2004).
2.2.3 Gama glutamiltransferase urinária
A existência da atividade enzimática na urina é conhecida há mais de 160 anos, no entanto, sua determinação em relação ao estado de saúde e enfermidades tem causado maior impacto nas últimas décadas (PALACIO et al., 1994).
Devido à limitada sensibilidade dos métodos disponíveis para a detecção dos danos renais agudos, as enzimas urinárias, foram motivo de
estudos e avaliações sendo que mais de 40 já foram mensuradas com fins de diagnóstico, mas poucas têm real importância na prática clínica (GRAUER & LANE, 1997; CLEMO, 1998).
A gama glutamiltransferase (GGT) é uma enzima urinária que tem sido destacada em inúmeros estudos. Apresenta concentração máxima nas células epiteliais dos túbulos contorcidos proximais e alça de Henle dos néfrons, normalmente aumentos de duas a três vezes superiores ao valor basal indica lesão do epitélio tubular, sendo por isso considerada um marcador precoce de dano tubular renal (RUDOLPH & CORVALAN, 1992; UECHI et al., 1994; GRAUER & LANE, 1997; CLEMO, 1998).
Algumas situações clínicas que podem cursar com enzimúria são a senilidade, febre, septicemia, hepatopatias, diabetes mellitus, aminoglicosideos, nefrotoxinas, intoxicação por metais pesados, antiinflamatórios não esteroidais e anestésicos (POPPL et al., 2004).
A GGT também pode ser encontrada, em pequenas concentrações, em outros órgãos como fígado, pâncreas, baço, pulmões, intestino delgado, placenta, sistema nervoso central, próstata e coração. Essa enzima exerce papel essencial no transporte de aminoácidos e auxilia na manutenção da reserva desses nas células (RUDOLPH & CORVALAN, 1992).
A GGT urinária fornece informações importantes sobre a progressão da lesão tubular, devido à variação de sua atividade no curso da doença renal, além disso, o seu aumento pode também estar relacionado à lesão glomerular grave, permitindo o aumento da filtração das enzimas séricas (GRAUER & LANE, 1997).
Relatos indicam que cães nefropatas, mesmo na presença de função renal normal, podem apresentar aumento na atividade da GGT urinária, demonstrando sua precocidade em indicar lesões renais antes mesmo que ocorram alterações funcionais do órgão (UECHI et al., 1994; HARST et al., 2005).
A atividade da GGT urinária foi avaliada por SILVA et al. (2006), utilizando um agente nefrotóxico, o acetaminofeno (paracetamol), induzindo lesão renal em ratos com redução significativa na TFG. Concluiu-se que a dosagem de GGT urinária é um procedimento simples, de baixo custo e útil na detecção precoce de lesões renais.
Estudo realizado em cães avaliou, comparativamente, a atividade da enzima GGT urinária com os testes utilizados na rotina clínica que avaliam a disfunção renal, como a urinálise, uréia e creatinina séricas, durante a indução de IRA por outro agente nefrotóxico, a gentamicina. Concluiu-se que a enzima urinária gama glutamiltransferase é mais sensível e específica quando comparada aos testes de função renal convencionais, mostrando ser um indicador precoce de lesão tubular renal (HENNEMANN et al., 1997). Em avaliação similar, realizada por MELCHERT et al., (2007), foi demonstrado que o aminoglicosídeo causou redução significativa da taxa de filtração glomerular após estabelecimento de lesões tubulares severas. A GGT urinária teve aumento da sua atividade sérica quatro dias após indução da nefrotoxicidade, enquanto que a uréia e creatinina indicaram alterações renais após sete dias e a urinálise sofreu alterações após cinco dias à instalação do agente agressor.
MENEZES et al. (2010) avaliaram a integridade e função renal de cães submetidos à isquemia e reperfusão. Concluiu-se que a atividade da GGT urinária é um dos métodos mais sensíveis em detectar lesão tubular aguda quando comparado à urinálise de rotina, apresentando nítidas vantagens ao detectar alterações precoces.
Em um experimento, os cães foram submetidos ao envenenamento crotálico, o quadro nefrotóxico gerou insuficiência renal aguda. A sedimentoscopia urinária mostrou turbidez acentuada, coloração marrom-avermelhada, hematúria, proteinúria e glicosúria, indicando alterações renais. A densidade urinária não apresentou alterações, enquanto que a GGT urinária apresentou aumento em todos os animais, logo na primeira amostra analisada após o envenenamento, indicando lesão tubular renal, caracterizando sua precocidade como marcador (OLIVEIRA et al., 2004).
A nefrotoxicidade foi detectada por meio da mensuração da GGT urinária em várias espécies, como ovinos, felinos e caninos. Vários artigos apontam a GGT urinária como o marcador mais sensível para detectar lesão renal, apresentando vantagens no que diz respeito à precocidade de diagnóstico, sendo comparada, nesse sentido, à urinálise e determinação sérica de uréia e creatinina que apresentam pouco ou nenhum valor (HENNEMANN et al., 1997; SILVA et al., 2006; MELCHERT et al., 2007; MENEZES et al. , 2010).
SANTIN et al. (2006), ao pesquisar a atividade da GGT urinária em cães sadios submetidos à terapia com anfotericina-B, fármaco causador de disfunção tubular proximal e distal, relataram que esta enzima não foi eficaz para o diagnóstico precoce de lesão renal. Entretanto, os valores de referência utilizados foram de 13 a 92 UI/L, limites muito amplos que dificultam a correta interpretação dos resultados.
2.3 Provas de função renal
2.3.1 Uréia
A uréia é um composto nitrogenado não protéico, classificado quimicamente como amida. Apresenta em sua constituição uma pequena quantidade de ferro e chumbo, que não são considerados tóxicos. É solúvel em água, álcool e compostos orgânicos sólidos, sendo, desta maneira, de fácil excreção (SANTOS et al., 2001).
O catabolismo de proteínas exógenas, provenientes da alimentação, e endógenas, oriundas da renovação celular, gera aminoácidos. Em geral, os aminoácidos são absorvidos pelo intestino e utilizados para a síntese protéica, porém, quando em excesso, não são armazenados nem excretados, mas degradados (DONALD et al., 2002).
Os aminoácidos são captados pelos hepatócitos, entrando no “ciclo da uréia” ou “ciclo da ornitina” e, nas mitocôndrias, sofrem catabolismo por meio de dois mecanismos: transaminação e desaminação oxidativa. Nesse processo haverá a desaminação e oxidação dos aminoácidos, com a transferência de um grupo amino para um α cetoácido, resultando na produção de amônia (DONALD et al., 2002; STOCKHAM & SCOTT, 2002; FETTMAN & REBAR, 2004).
A amônia é um composto potencialmente tóxico ao organismo, sendo convertido em uréia (NH2-CO-NH2) e esta é transportada pelo plasma até os rins, onde é filtrada pelos glomérulos e eliminada na urina. Entretanto, 50% a 60% é reabsorvida, por difusão passiva, pelos túbulos proximais e coletores, para a
manutenção do gradiente de concentração renal (STOCKHAM & SCOTT, 2002; FETTMAN & REBAR, 2004).
Um quarto da uréia reabsorvida vai para o trato gastrointestinal, via corrente sanguínea ou sistema biliar, sendo metabolizada pela ação da microbiota bacteriana entérica normal para formação da amônia. A amônia pode ser absorvido passivamente por via portal ou excretado nas fezes (STOCKHAM & SCOTT, 2002; FETTMAN & REBAR, 2004).
Assim sendo, os mamíferos excretam o nitrogênio na forma de uréia, sendo por isso denominados “ureotélicos”. A maior parte da uréia é excretada pelos rins e, por isso, é considerada um dos índices que avaliam a taxa de filtração glomerular, com valores inversamente proporcionais (FINCO, 1995; SCHOSSLER et al., 2001).
A reabsorção da uréia pelos rins é influenciada pelo fluxo de filtrado nos túbulos renais ou taxa de filtração glomerular (TFG). Assim, o aumento da perfusão renal diminui a reabsorção do metabólito, aumentando sua excreção na urina. Nesse sentido, a redução da perfusão renal cursa com o aumento de reabsorção de uréia pelo túbulo renal, aumentando sua concentração sérica. Por essa razão, o aumento de uréia em animais desidratados pode ser um índice não confiável da TFG (FINCO, 1995; FETTMAN & REBAR, 2004).
O aumento na concentração sérica da uréia mediante queda na TFG pode ocorrer, principalmente, como conseqüência de perfusão renal diminuída, catabolismo tissular ampliado e dieta hiperprotéica, dentre outros. Por outro lado, a hipouremia pode ser causada por fatores relacionados à inibição de sua produção, como dieta pobre em proteínas e, mais grave e comumemente relatado, por problemas hepáticos, como a insuficiência hepatocelular ou shunt portossitêmico (WILLARD et al., 1994).
Filhotes da raça Irish Wolfhound apresentam hiperamonemia assintomática e benigna nos primeiros meses de vida que tende a se normalizar quando adultos. Esse aspecto é importante pelo fato do desvio portossistêmico congênito ser relativamente comum nessa raça. Nessa situação a mensuração dos ácidos biliares seria o teste de escolha (MOTTA, 2009).
O fígado, quando lesado, torna-se incapaz de sintetizar uréia, resultando no acúmulo de amônia na corrente sanguínea, que é potencialmente
tóxico, podendo causar encefalopatia hepática. A hipouremia também pode ocorrer, embora muito raramente, por deficiência no ciclo enzimático da uréia e por desordens que aumentem a excreção de uréia, como na diabetes mellitus e diabetes insipidus central ou nefrogênica. Assim, quando há doença hepática concomitante à insuficiência renal o diagnóstico torna-se obscuro, pois não há produção de uréia suficiente para que ocorra acúmulo anormal na presença da baixa taxa de filtração glomerular (STOCKHAM & SCOTT, 2002; FETTMAN & REBAR, 2004).
A mensuração da uréia pode ser realizada no soro, no plasma ou sangue total, pois encontra-se livremente difundida na maioria das membranas celulares. É estável por um dia em temperatura ambiente, vários dias de 4oC a 6oC e por pelo menos dois a três meses quando congelada. A hemólise pode causar um falso aumento da uréia; 50mg/dL de hemoglobina pode causar um aumento de aproximadamente 1mg/dl (FINCO, 1995; STOCKHAM & SCOTT, 2002).
2.3.2 Creatinina
A creatinina, em sua grande maioria, origina-se da creatina endógena. Os aminoácidos, arginina e glicina, associam-se, formando o guanidinoacetato no pâncreas, rins e intestino delgado. No fígado, a metionina fornece um grupo metil para conversão de guanidinoacetato em creatina, que circula no plasma para ser captada pelos músculos, passando a armazenar energia sob a forma de fosfocreatina. A partir daí, ocorre degradação espontânea, irreversível, não enzimática, da creatina e fosfocreatina presentes nas fibras musculares, originando a creatinina (FINCO, 1989; CHEW & DIBARTOLA, 1992).
Posteriormente, a creatinina desloca-se para o plasma, sendo filtrada pelos glomérulos e eliminada, quase que exclusivamente, via renal, sem sofrer reabsorção tubular. Suspeita-se que pequena parcela possa ser excretada via trato gastrointestinal, em cães e gatos, já que a creatinina apresenta baixo peso molecular, sendo difundível pela maioria das membranas celulares. Esse fato é observado em humanos, nos quais a creatinina sérica não aumenta,
proporcionalmente, à medida que a taxa de filtração glomerular diminui, pois, quando sofre elevação, é degradada por bactérias entéricas (FINCO, 1995; STEVEN & SCOTT, 2002; STOCKHAM & SCOTT, 2002).
Nos animais domésticos, a creatinina sérica é o marcador endógeno mais comumente utilizado na prática clínica, sendo considerada de eleição para avaliar a função renal. Pode ser mensurada no soro ou plasma, sendo estável a 4oC por um dia e por mais tempo quando congelada. Sua mensuração consiste em um método simples, quando comparado às dificuldades e aos custos inerentes relacionado às demais técnicas (SCHOSSLER et al., 2001; STOCKHAM & SCOTT, 2002; FETTMAN & REBAR, 2004; PRATES et al., 2007). Entretanto, há muitos fatores que limitam sua acurácia, exercendo influências em sua determinação, sendo, por isso, não considerada ideal para avaliação da TFG (DEINUM & DERK, 2000).
A massa muscular individual é um dos principais fatores limitantes à utilização da creatinina, uma vez que a sua concentração sérica é reflexo da sua produção. Assim, animais que perdem massa muscular apresentam redução na produção de creatinina e, consequentemente, em seu nível plasmático. Quando há lesão de miócitos com adequada função renal, o excesso de creatinina sérica é rapidamente removido do plasma (MARTINEZ et al., 2003; HOJS et al., 2006; STEVENS et al., 2006).
Há estudos, em humanos, que demonstram a não influência da massa muscular sobre os valores de creatinina sérica (FETTMAN & REBAR, 2004). Entretanto, MEDAILLE et al. (2004) ao avaliarem 4.799 pacientes clinicamente saudáveis, verificaram que, em 27,5% dos casos houve aumento na concentração sérica da uréia e a creatinina apresentou valores dentro da normalidade. O estudo concluiu que a discrepância observada reflete a atuação de fatores não renais e, sobretudo, relação com a massa muscular individual.
Fatores como citocinas, que aumentam o catabolismo muscular endógeno, durante a sepse ou caquexia por neoplasia, podem aumentar a liberação de creatina e, consequentemente, a quantidade de creatinina produzida (STOCKHAM & SCOTT, 2002; FETTMAN & REBAR, 2004). Entretanto para HARI et al. (2007), no estado de desnutrição há queda nos níveis de creatinina.
A função tireoideana também pode interferir no nível sérico de creatinina. Foi demonstrado que os pacientes com hipotireoidismo apresentavam níveis de creatinina mais elevados, enquanto pacientes com hipertireoidismo apresentavam níveis menores. Após o tratamento e consequente estado de eutireoidismo, os níveis se reduziram e se elevaram, respectivamente (GABRIEL et al., 2011).
A creatinina também é influenciada por outros fatores, como a idade, gênero, dieta, desnutrição e treinamento físico (MARTINEZ et al., 2003; STOCKHAM & SCOTT, 2002; FETTMAN & REBAR, 2004; HOJS et al., 2006; STEVENS et al., 2006; HARI et al., 2007).
Dietas hiperprotéicas e hemorragias gastrointestinais são fatores que, ao contrário do que fazem com a uréia, não alteram a creatinina (MEYER & HARVEY, 1998). Contudo, para FETTMAN & REBAR (2004), dietas com fonte de creatina, como a carne vermelha cozida, aumentam a produção de creatinina e, por conseqüência, sua elevação sérica enquanto que as demais refeições, na sua maioria, tendem a reduzir a concentração do metabólito, pois a absorção dos nutrientes induz um aumento pós-prandial da taxa de filtração glomerular.
FERREIRA (2006) dividiu cães em grupos, conforme o nível de proteína bruta oferecida na dieta, sendo, 12%, 22% e 32%. O estudo mostrou que, níveis crescentes de proteína bruta na dieta de cães adultos sadios acarretam graduais aumentos séricos de uréia e aumentos gradativos de creatinina na urina.
Uma significativa limitação, relacionada à mensuração da creatinina sérica, refere-se à sua baixa sensibilidade. É incapaz de detectar graus leves de perda de função renal, ou seja, não serve como precocidade em diagnóstico. Além disso, não identifica rápidas alterações funcionais. Entretanto, atua bem em pacientes com redução a partir de 75% na TFG, indicando acometimento renal de intensidade moderada a severa (SCHOSSLER et al., 2001; PRATES et al., 2007). Outro fator que limita a utilização da creatinina como marcador ideal da função renal é o fato de ser secretada pelos túbulos renais, superestimando, dessa forma, a TFG (DEINUM & DERK, 2000).
Os fatores externos que interferem em sua determinação analítica são substâncias endógenas como glicose, bilirrubinas, ácido úrico, triglicerídeos,
cetonas e proteínas plasmáticas. Dentre esses, bilirrubina e glicose tendem a reduzir seus valores enquanto que as demais substâncias podem levar a resultados falsamente elevados. A interferência também pode estar relacionada à utilização de alguns medicamentos, como cefalosporinas, ácido ascórbico, cimetidina, sulfas e trimetropim, que inibem secreção tubular de creatinina, elevando, assim, seu nível sérico, sem afetar a TFG (BOKENKAMP et al., 1998; MARTINEZ et al., 2003; HOJS et al., 2006).
A função renal foi avaliada em cães expostos ao antineoplásico doxorrubicina, que mostrou causar lesão glomerular, hipoproteinemia e proteinúria, evidenciando sua ação nefrotóxica, entretanto, os valores de uréia e creatinina mantiveram-se dentro da normalidade, mesmo diante da agressão renal (NAKAGE & SANTANA, 2008). Pacientes com alterações significativas da função renal podem apresentar valores de creatinina dentro dos limites normais, o que torna evidente a necessidade de reavaliar os exames laboratoriais que são pedidos na rotina clínica, bem como estabelecer outras medidas que avaliem, com maior exatidão, veracidade e precocidade, bem como o nível da função orgânica (BURMEISTER et al., 2007).
2.3.3 Densidade urinária (DU)
Os solutos encontrados na urina são os íons e moléculas dissolvidas, incluindo, em sua maioria, eletrólitos (Na+, K+, Cl-, Ca2+, PO4 e NH4+) e produtos metabólicos, como uréia e ceatinina. A concentração desses solutos no filtrado são modificadas pela sua reabsorção ou secreção tubular e pela reabsorção da água do filtrado (STOCKHAM & SCOTT, 2011).
A densidade urinária é utilizada para estimar a quantidade de soluto que está presente em uma amostra urinária sendo, a parte mais importante do exame físico de urina, pois fornece informações sobre a capacidade regulatória dos rins. Ao medir o grau de solutos existentes na amostra, a densidade urinária, avalia, indiretamente, a capacidade de concentração e diluição tubular, sendo, uma medida de função renal (GARCIA-NAVARRO, 1996; TRHALL et al., 2007).
A DU é considerada um dos métodos mais práticos e sensíveis, sendo indicador precoce de acometimento renal pois suas alterações podem ocorrer antes das observadas na bioquímica sérica (BROWN, 2003; REYERS, 2003). Em estudo realizado por SANTIN et al. (2006), cães sadios foram submetidos à terapia com anfotericina B, o agente nefrotóxico gerou disfunção tubular proximal e distal. A queda da densidade urinária foi a alteração obtida na urinálise, indicando lesão renal, mais precocemente que a atividade da GGT urinária.
Osmolalidade é a concentração de soluto em uma solução. Na amostra urinária há uma adequada correlação linear entre osmolalidade e densidade urinária, sendo esta uma estimativa do reflexo acurado da concentração de soluto na urina. A osmolalidade pode ser expressa em osmol de partículas do soluto por quilograma do solvente (osmol/kg) ou em mol de soluto por quilograma de solvente (mol/kg), enquanto que a densidade urinária é uma relação sem unidade (STOCKHAM & SCOTT, 2011).
Essa variável pode sofrer alterações devido ao peso, grau de hidratação, ingestão hídrica, dieta, exercício, idade, condições climáticas e metabolismo do animal. É influenciada pelo número de partículas de soluto por unidade de volume, mas principalmente pelo peso de cada partícula. Convencionou-se que a densidade da água, a 37º C, na pressão atmosférica ao nível do mar, tem densidade de 1.000 mg/1L, assim sendo, a densidade urinária é avaliada em relação à densidade da água e, em animais saudáveis, é inversamente proporcional ao volume urinário (KERR, 2003; LOPES & VEIGA, 2008).
Em condições normais, a densidade urinária aumenta proporcionalmente à osmolaridade urinária, sendo assim, quanto mais os rins absorverem água maior será a concentração de soluto na amostra urinária (FABER et al., 1993; BROWN, 2003).
Animais sadios com função renal normal ou adequada podem excretar urina com uma variação ampla da densidade urinária, dependendo do desafio provocado aos rins. Em geral, consideram-se valores entre 1.015 a 1.045 no cão, 1.035 a 1.065 no gato e para grandes animais de 1.015 a 1.030 (KERR, 2003; STOCKHAM & SCOTT, 2011).
A diluição máxima da urina em mamíferos domésticos avaliada pela DU é próxima a 1,001 e a concentração máxima é próxima a 1,060 em cães e 1,089 em gatos (STOCKHAM & SCOTT, 2011). Os valores da densidade urinária podem sofrer alterações fisiológicas, em geral transitórias, ou patológicas, que são permanentes (GARCIA-NAVARRO, 1996).
Eustenúria é a excreção de urina com a osmolalidade esperada para um animal que tenha função renal adequada e um estado de hidratação normal e hiperesternúria é a excreção de urina altamente concentrada. Entretanto, os temos eustenúria e hiperestenúria raramente são utilizados (STOCKHAM & SCOTT, 2011).
A DU baixa pode ser observada em casos de desidratação, hematócrito elevado e, não raro, aumento da quantidade de uréia no sangue. Isostenúria é o estado em que a osmolalidade urinária é a mesma da osmolalidade plasmática, esteja a osmolalidade plasmática diminuída, normal ou elevada. Na maioria dos mamíferos domésticos, a urina isostenúrica apresenta DU entre 1.007 a 1.013 (STOCKHAM & SCOTT, 2011). A isostenúria deve ser diferenciada de outras causas de DU baixa pela técnica de privação hídrica por 12horas, após esse período colhe-se amostra para determinar DU. No rim normal, a DU estará superior a 1020, enquanto que na isostenúria ela permanece baixa, sendo que quanto mais próxima for de 1010, maior será a lesão renal (GARCIA-NAVARRO, 1996).
Hipoestenúria é o estado em que a urina excretada apresenta osmolalidade menor do que os valores isostenúricos, ou seja, a DU será menor que 1.007, indicando que esta urina está diluída (STOCKHAM & SCOTT, 2011).
A DU está diminuída na urina diluída ou hipotônica, que acompanha geralmente os estados de poliúria, com exceção da diabetes mellitus, em que há poliúria com densidade elevada. As principais causas de diminuição da DU são, conforme GARCIA-NAVARRO (1996) e STOCKHAM & SCOTT (2011):
Nefrite intersticial crônica: A causa da queda da DU é a incapacidade do rim de concentrar urina e, neste caso, os valores permanecem entre 1.003 e 1.015, mas pode também haver isostenúria
Uremia de origem renal: Nos casos mais avançados, pode apresentar baixa DU, por incapacidade do rim em diluir a urina
Diabetes insípidus nefrogênica: Condição em que o hormônio anti-diurético (ADH) está presente mas os túbulos renais não são responsivos a ele. Em geral, nesse caso, a DU permanece entre 1.002 a 1.006
Diabetes insípidus central: É uma doença hipotalâmica ou hipofisária que cursa com a diminuição da produção do ADH e, portanto, os ductos coletores não podem reabsorver água resultando em diluição do filtrado. Nessa condição, o animal encontra-se poliúrico, não azotêmico e DU entre 1.001 a 1.015
Piometra: Produz polidipsia nas cadelas e consequentemente poliúria com baixa DU. A patogenia específica ainda não está clara mas acredita-se que, nessa situação, os rins estão refratários ou fracamente responsivos ao ADH, possivelmente por um mecanismo potencial desencadeado pela ação das endotoxinas bacterianas
Terapias com corticosteróides, líquidos parenterais (fluidoterapia) ou diuréticos: Geralmente vêm acompanhadas de poliúria com DU baixa
Falência hepática: Cursa com redução na síntese de uréia, podendo gerar gradiente de concentração medular reduzido com baixa DU
Hipercalcemia: Inibe a atividade do ADH, além disso, existem evidências de que altas concentrações de cálcio reduzem a reabsorção de Na+ e Cl- no ramo ascendente da alça de Henle, o que reduz o gradiente osmótico necessário para reabsorção de água no néfron distal
Polidipsia psicogênica: Há consumo excessivo de água que causa expansão do volume do fluido extracelular e hiposmolalidade. A TFG aumenta e a secreção de ADH diminui, resultando em poliúria
A elevação da DU está presente na urina concentrada ou hipertônica, indicando diminuição da filtração glomerular e/ou um aumento de reabsorção da água, geralmente associada à oligúria com excessão, já vista, da diebetes mellitus, e se dá nos seguintes casos:
Nefrite intersticial aguda: Quando os valores da DU permanecem entre 1.030 a 1.060, devido a uma incapacidade do rim em eliminar água durante a fase inicial da doença
Nefrite generalizada aguda: Por diminuição da filtração glomerular, o que deixa a urina mais concentrada
Diabetes mellitus e glicosúria renal primária (insuficiência renal aguda): Casos em que há uma elevação da DU acompanhada de poliúria devido ao fato da glicose carregar consigo uma maior quantidade de água
Desidratações (vômitos, diarréia ou sudorese intensa): Diminuem a quantidade de água disponível à perfusão renal resultando em urina mais concentrada, o que aumenta a DU. Valores acima de 1050 em cães e 1060 em gatos sugerem uma desidratação significativa
Febre de qualquer natureza etiológica: Quando a elevação da DU é causada pela retenção de água pelo organismo, com produção de urina mais concentrada Edema: Onde há uma disfunção circulatória, que tem como causa a excessiva retenção de líquidos no organismo. Nessa situação haverá, consequentemente, oligúria com DU elevada
Choque hipotensivo: Cursa com queda brusca da perfusão renal, produzindo oligúria, que pode chegar a anúria, com DU elevada, principalmente se não houver doença renal associada. A hipovolemia ou hiperosmolalidade plasmática estimula a liberação de ADH que promove a reabsorção de água nos túbulos coletores, concentrando assim o fluido tubular e, portanto, a urina.
A densidade urinária pode ser estimada, principalmente, por meio de duas técnicas diferentes: tira reagente e refratômetro. A tira reagente fornece o resultado por colorimetria, pelo princípio de indicadores de concentração iônica (FELDMAN & SINK, 2006). Esse método apresenta alguns inconvenientes, pois não fornece valores precisos, não é sensível às alterações de DU diante da presença de glicose ou uréia e pode dar resultado falso-positivo de DU baixa em urina alcalina (GARCIA-NAVARRO, 1996).
A refratometria é uma metodologia rápida e fácil de ser aplicada, segue o princípio de medir a densidade específica da urina comparando-a com a da água destilada (FELDMAN & SINK, 2006). O refratômetro é um aparelho em
forma de luneta, que utiliza o principio da relação entre a quantidade de soluto num líquido e seu índice de refração, cuja leitura se faz colocando uma gota de urina no local apropriado, na parte superior do aparelho, fazendo a leitura na escala apropriada para esse fim (GARCIA-NAVARRO, 1996).
2.3.4 Cistatina C
Diversas proteínas de baixo peso molecular foram analisadas, com o objetivo de identificar um marcador adequado para avaliar a TFG. Dentre elas, a cistatina C destacou-se, sendo reconhecida e bem documentada como um bom marcador endógeno da filtração renal. Sua utilização foi sugerida desde 1985 na medicina veterinária, porém, só recentemente tem sido avaliada de forma sistemática (DEINUM & DERK, 2000; GRUPTA-MALHOTA et al., 2003; GRUBB et al., 2005).
A cistatina C é um dos 11 membros da superfamília das cistatinas, potente inibidor das proteases endógenas cisteínicas. Acredita-se que seu papel seja o de inibir tais proteases, secretadas ou “vazadas” dos lisossomos, de células doentes ou rompidas, protegendo o tecido conjuntivo (FILLER et al., 2005).
É uma proteína básica, constituída por 120 aminoácidos dispostos em uma cadeia polipeptídica simples, cuja sequência foi determinada em 1981. A cistatina C não é glicosilada e apresenta duas pontes de enxofre, sendo sintetizada como uma pré-proteína (BOKENKAMP et al., 1998; LATERZA et al., 2002; FILLER et al., 2005; ROSENTHAL et al., 2007).
Estudos demonstram que essa proteína é produzida num ritmo constante por todas as células nucleadas e está presente nos líquidos biológicos. O gene que a codifica está localizado no cromossomo 20, cuja estrutura parece ser do tipo housekeeping, sendo compatível com a sua estabilidade de produção (BOKENKAMP et al., 2002; UCHIDA & GOTOH, 2002; FILLER et al., 2005; DEMIRTAS et al., 2006; STEVENS et al., 2006; ROSENTHAL et al., 2007).
A cistatina C apresenta baixo peso molecular (aproximadamente 13 kDa), alto ponto isoelétrico (9,3) e carga elétrica positiva, sendo, por isso,
facilmente filtrada pela membrana glomerular e reabsorvida no túbulo proximal em uma proporção significativa, sendo catabolizada de forma quase total neste sítio, assim como as demais proteínas de baixo peso molecular. Uma vez filtrada, a cistatina C não vai retornar à circulação de forma intacta, sendo degradada em peptídeos menores e/ou seus aminoácidos constituintes, portanto, sua concentração urinária é praticamente indetectável (LATERZA et al., 2002; DHARNIDHARKA et al., 2002; UCHIDA & GOTOH, 2002; GUPTA-MALHOTA et al., 2003; NEWMAN, 2003; CURHAN, 2005; FILLER et al., 2005).
Há evidências de que, ao contrário da creatinina, a concentração sérica da cistatina C não é influenciada por fatores como idade, gênero, dieta, estado nutricional, febre, massa muscular e peso corporal. Além disso, a cistatina C apresenta alta sensibilidade, sendo essencialmente dependente da filtração glomerular e da reabsorção e metabolização a nível tubular, elevando-se diante da TFG reduzida. Essas características a indicam como melhor marcador bioquímico para avaliar a função renal, quando comparada à creatinina, fato esse confirmado por uma série de estudos tanto em animais quanto em humanos (FINNEY et al., 1999; BURKHARDT et al., 2002; GUPTA-MALHOTA et al., 2003; CURHAN, 2005; FILLER et al., 2005; OGNIBENE et al., 2006; RULE et al., 2006; HARI et al., 2007; PRATES et al., 2007).
No que se refere à população humana pediátrica, a cistatina C apresenta notória vantagem em relação à creatinina, principalmente para detectar, precocemente, pequenas mudanças na TFG uma vez que, nessa população, a massa muscular reduzida, principalmente em crianças com idade inferior a quatro anos, resulta em um valor muito baixo de creatinina sérica. Seus valores tendem a aumentar com o avançar da idade até o início da adolescência, em virtude do ganho de massa muscular que ocorre com o crescimento. Enquanto que a concentração sérica de cistatina C, em crianças saudáveis, está elevada no primeiro dia de vida, evoluindo com uma rápida redução nas semanas seguintes e tende a estabilizar no segundo ano de vida, apresentando valores de referência idênticos ao dos adultos (BOKENKAMP et al., 1998; LATERZA et al., 2002; FILLER et al., 2005; ROSENTHAL et al., 2007).
A determinação da TFG é um fato preocupante em pacientes idosos. ERIKSEN et al. (2010) concluíram que não existe ainda um método preciso para
avaliar a função renal nesse grupo, entretanto, a cistatina C é o marcador bioquímico que confere parâmetros úteis de avaliação.
Recentemente, um estudo em pacientes humanos com doença renal crônica comprovou que o conteúdo protéico da dieta, independente das mudanças na TFG, é um fator que não interfere nos valores da cistatina C, ao contrário do que ocorre com a creatinina sérica. Verificou-se que a cistatina C pode fornecer estimativas mais precisas da TFG que a creatinina em pacientes com ingestão reduzida de proteínas (TANGRI et al., 2011). Conclusão similiar foi obtida, referente à maior precisão da cistatina C em comparação à creatinina, em pacientes com doença renal crônica que desenvolveram complicações cardiovasculares. Isso indicou que esse marcador bioquímico é importante também em indivíduos que apresentam fatores de risco aos problemas cardíacos (WU et al., 2010; PERALTA et al., 2011).
O peso corporal e a massa magra não se correlacionam com os níveis séricos de cistatina C, sendo esta uma alternativa na avaliação da função renal em pacientes com grande massa muscular (BAXMANN et al., 2008).
Entretanto, VUPPUTURI et al. (2009) constataram que a adiposidade está associada aos níveis séricos de cistatina C, superestimando a TFG em indivíduos com índice de massa corporal elevada, sendo difícil avaliar a função renal em paciente obesos, contrariando, assim, as expectativas de achar um marcador bioquímico ideal.
Um estudo in vitro, utilizando diferentes concentrações de dexametasona, constatou aumento dose-dependente na produção de cistatina C por células expostas ao corticóide Esse achado sugeriu que a imunossupressão seja o principal fator capaz de influenciar tais resultados (BJARNADÓTTIR et al., 1995). RISCH et al. (2001) fizeram um estudo prospectivo, evidenciando que os pacientes que receberam corticóide apresentaram níveis séricos de cistatina C superiores aos dos grupos que não receberam tal imunossupressor. Dentro do grupo tratado com corticóide, verificou-se ainda que os níveis de cistatina C foram significativamente maiores nos indivíduos que receberam altas doses do fármaco quando comparado aos indivíduos que receberam baixa dose.
Outros trabalhos têm evidenciado elevação no nível sérico de cistatina C relacionada a altas doses de corticóide em pacientes portadores de asma
brônquica, hemorragia subaracnóidea e oftalmopatia severa secundária à doença de Graves. No entanto, os mecanismos envolvidos nessas mudanças ainda não estão bem esclarecidos (CIMERMAN et al., 2000; RISCH & HUBER, 2002; RISCH et al., 2005; MANETTI et al., 2005; GABRIEL et al., 2011).
Por outro lado, foram publicados dados de um estudo realizado com crianças portadoras de síndrome nefrótica idiopática, as quais a concentração sérica de cistatina C não foi afetada pela administração de altas doses de corticóide (BOKENKAMP et al., 2002).
No estudo de pacientes com insuficiência renal aguda, indivíduos transplantados e na avaliação da rejeição de transplantes, a cistatina C demonstrou ser um marcador acurado da função renal, sendo mais rápido e mais sensível que a creatinina sérica em detectar reduções agudas da filtração glomerular (LE et al., 1999).
Observou-se que, ao contrário do que ocorre com a creatinina, a concentração sérica de cistatina C é menor no estado de hipotireoidismo e maior no hipertireoidismo, quando comparada àquela observada no estado de eutireoidismo. Possíveis explicações para esses achados baseiam-se nos efeitos dos hormônios tireoideanos sobre a hemodinâmica renal, a homeostase renal de sal e água e o transporte tubular ativo de sódio, potássio e íons hidrogênio. No que se refere à creatinina, é possível que sua secreção tubular esteja reduzida no hipotireoidismo e aumentada no estado oposto. Já no que tange à cistatina C, como o estado tireoideano influencia o metabolismo geral, ele pode influenciar a sua produção (MANETTI et al., 2005; GABRIEL et al., 2011).
O nível sérico da cistatina C parece não ser afetado por condições extra-renais, como processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos, ao contrário do que ocorre com outras proteínas de baixo peso molecular, como ß2-microglobulina (11,8 kDa). Entretanto, foi observado a elevação dos níveis de cistatina C durante a evolução de doenças malignas, na ausência de alterações da função renal, sugerindo que o aumento da síntese desta proteína seja induzida por estes processos patológicos. Contudo, alteração nos níveis séricos de cistatina C não foi identificado em pacientes com doenças proliferativas de origem hematológica (BOKENKAMP et al., 2002; MARTINEZ et al., 2003; FILLER et al., 2005; ROSENTHAL et al., 2007).
Estudos realizados em cães mostraram que há similaridade com resultados obtidos em estudos humanos. Inclusive, o reagente comercial utilizado para avaliar o soro de cães é o mesmo de uso humano. Esses estudos permitem afirmar o mesmo que se conclui à espécie humana, que a cistatina C é o marcador mais apropriado à avaliação da função renal quando comparado às concentrações séricas de uréia e creatinina. Hipercistatinemia é indicativo de progressão da doença como conseqüência de alteração na filtração renal, indicando, precocemente, o acometimento do órgão. Entretanto, mais pesquisas são necessárias no cão, assim como nos outros animais, a fim de avaliar interferências de fatores não renais nos níveis séricos de cistatina C (BRAUN et al., 2002; ANTOGNONI et al., 2005).
Fórmulas matemáticas vêm sendo desenvolvidas, nos últimos anos, utilizando os marcadores bioquímicos, com o objetivo de melhor avaliar a função renal, estimando a TFG (GRUBB et al., 2005; MACISAAC et al., 2006; RULE et al., 2006; STEVENS et al., 2008). Segundo investigadores, as fórmulas que envolviam a cistatina C apresentaram melhor desempenho que a da creatinina (GRUBB et al., 2005). Outros pesquisadores acreditam que apresentaram efeitos similares (RULE et al., 2006). Alguns autores relatam que a melhor opção é associar as dosagens séricas de creatinina e cistatina C (RIGALLEAU et al., 2007; STEVENS et al., 2008; TIDMAN & SJOSTROM, 2008).
A mensuração da cistatina C pode ser feita em soro ou plasma, nas mesmas condições das amostras para dosagem da creatinina. A cistatina C é muito estável no soro, podendo ser mantida, sem separação do sangue total, por até 24 horas sem que haja alteração da sua quantidade na amostra (NEWMAN, 2003). Pode ser armazenada a 4ºC ou congelada durante semanas ou meses sem perda apreciável da sua concentração. Conforme o fabricante do reagente, sua estabilidade à temperatura ambiente é de sete dias; a -20ºC, de um a dois meses; - 80ºC por seis meses. Além disso, resiste a um mínimo de sete ciclos congelamento/descongelamento. Os valores de referência variam conforme os reagentes comerciais utilizados (GABRIEL et al., 2011).
A determinação da cistatina C pode ser realizada por enzimaimunoensaio, radioimunoensaio, fluoroimunoensaio e a imunodifusão radial simples, sem que haja uma padronização específica. Destes, o
