Paciente do gênero masculino, melanoderma, 43 anos, compareceu Ambulatório do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco
maxilo facial do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru, SP, Brasil, com queixa de dor pré-auricular bilateral associada ao quadro de
luxação recidivante da ATM e, deslocamento anterior do disco articular. Havia consequentes episódios de dificuldade de fechamento espontâneo da boca e limitação de abertura bucal, respectiva e intermitentemente, com evolução indeterminada, porém referida há anos (Fig. 29). Ao exame físico verificou-se um hiperexcursionamento condilar bilateral com luxação da ATM ou deslocamento do disco anterior, ora com e ora sem redução, necessitando de manipulação e redução do deslocamento. Apresentava dor
à palpação especificamente na região das articulações
Fig. 29 – Aspecto frontal do paciente.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 30 – Ao exame físico com hiperexcursionamento condilar bilateral.
Imagens sugestivas de translação excessiva dos côndilos da mandíbula ultrapassando o limite anterior anatômico, as eminências articulares, foram observadas e sugeridas como sendo deslocamento anterior dos discos articulares (Figs. 31 e 32).
O tratamento para a luxação mandibular crônica recorrente e/ou do deslocamento anterior do disco articular é eminentemente cirúrgico, podendo ser realizado através do reposicionamento correto e fixação do disco articular sobre o côndilo mandibular, e deste a uma estrutura fixa do crânio.
Os exames clínicos e imaginológicos firmaram o diagnóstico de disfunção craniomandibular com luxação da ATM e deslocamento anterior do disco articular.
O tratamento proposto, portanto, foi o cirúrgico de discopexia utilizando-se duas mini âncoras (Fig. 33). O planejamento seguiu a seguinte sequência de instalação: 1. Uma mini âncora foi colocada na porção posterior do côndilo com subsequente reposicionamento do disco articular na posição adequada através de suturas. 2. A segunda mini âncora foi instalada no tubérculo articular, fixada ao côndilo e, garantindo o controle de translação condilar evitando seu deslocamento.
Fig. 31 – Radiografia ortopantomográfica.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 32 – Planigrafia de ATM Direita e Esquerda com boca aberta e fechada. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 33 – Figura esquemática demonstrando a posição da mini âncora na porção posterior
do côndilo e a sutura no disco articular garantindo seu posicionamento e, a mini âncora instalada no tubérculo articular com posterior amarração firmando-a ao dispositivo condilar.
Fonte: Modificado de VALERO, C. A. R.; MORALES, C. A. M; ALVAREZ, J. A. J.
Temporomandibular joint meniscopexy with Mitek mini anchors. J. oral Maxillofac. Surg,, Philadelphia, v. 69, n. 11, p. 2739-45, nov., 2011.
O procedimento ocorreu em ambiente hospitalar, sob anestesia geral com entubação nasotraqueal. O acesso cirúrgico de escolha para a abordagem da articulação temporomandibular foi o acesso pré-auricular.
As incisões foram previamente demarcadas, inicialmente do lado direito (Fig. 34), com posterior incisão pré-auricular com lâmina de número 15, utilizando-se uma prega natural da pele ao longo de todo o comprimento da orelha, através da pele e tecidos subcutâneos (Fig. 35). Realizada divulsão romba até o arco zigomático ao nível da camada superficial da fáscia temporal (Fig. 36).
Incisão oblíqua realizada através da camada superficial da fáscia temporal, começando na raiz do arco zigomático em frente ao trágus, em direção ântero-superior (Fig. 37). A extremidade cortante do descolador de periósteo é inserida na incisão fascial, profundamente a camada superficial da fáscia do temporal e deslizada para trás e para adiante para dissecação do tecido. Após isto, incisão vertical foi realizada à frente do meato acústico externo até a profundidade do descolador de periósteo seguido de divulsão romba e auxílio do mesmo para a exposição do espaço articular superior (Fig. 38).
Fig. 34 – Demarcação da incisão na pele.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 35 – Incisão inicial realizada na prega natural da pele.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 36 – Divulsão e exposição da camada superficial da fáscia do temporal. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 37 – Incisão na camada superficial da fáscia temporal na raiz do arco zigomático. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 38 – Exposição de o espaço articular superior.
A liberação dos tecidos ligamentares e manipulação do disco articular foram realizadas de maneira passiva com o auxílio de pinças atraumáticas e de divulsão romba (Figs. 39 e 40).
Verificada integridade do disco e sua mobilidade, as mini âncoras Ancorplan plus®* foram selecionadas. Composto por âncora em liga de titânio, aplicador e sutura de poliéster não absorvível biagulhada e acoplado a cabeça do parafuso (Figs. 41 e 42).
Colocação de uma mini âncora auto perfurante e auto rosqueante na porção posterior da cabeça do côndilo (Figs. 43 e 44). Realizada manipulação de o disco articular e transfixação dos fios de sutura na borda posterior do disco que irão garantir o reposicionamento sobre o côndilo (Figs. 45 e 46).
Inserção da segunda mini âncora no tubérculo articular (Fig.
47). As suturas do côndilo e do tubérculo articular são, em seguida,
amarradas e fixadas (Figs. 48 e 49). Mandíbula foi movimentada em diferentes direções para verificação da livre movimentação do disco e côndilo.
Fig. 39 – Liberação dos tecidos ligamentares.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. _______________________________
Fig. 40 – Manipulação de o disco articular.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 41 – Mini âncoras.
Fig. 42 – Vista aproximada da mini âncora.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 43 – Colocação mini âncora na porção posterior da cabeça do côndilo. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 44 – Mini âncora fixada com fio de sutura biagulhado acoplado.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 45 – Fixação dos fios na borda posterior do disco.
Fig. 46 – Reposicionamento do disco articular sobre o côndilo.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 47 – Mini âncora posicionada na raiz posterior do arco zigomático.
Fig. 48 – Sutura e fixação do disco articular à cabeça do côndilo.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 49 – Sutura final restabelecendo a função do ligamento temporomandibular. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fechamento de a cápsula articular, tecidos profundos, subcutâneo e pele foram feitos da forma usual com sutura intradérmica com fio absorvível 4-0 e nylon 6-0 (Figs. 50 e 51).
Fig. 50 – Aspecto da sutura final da abordagem realizada na ATM direita. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 51 – Aspecto da sutura final da abordagem realizada na ATM esquerda. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
No pós-operatório de 15 dias, paciente com dieta líquida e pastosa, apresentando bom aspecto das abordagens cirúrgicas com ausência de complicações decorrentes da técnica (Figs. 52 e 53).
Fig. 52 – Aspecto da abordagem cirúrgica realizada na ATM direita.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 53 – Aspecto da abordagem cirúrgica realizada na ATM esquerda.
Abertura bucal satisfatória de 36,25 mm, adquirida juntamente com a fisioterapia para fortalecimento da musculatura (Fig. 54) e, preservação dos movimentos faciais (Figs. 55, 56, 57 e 58).
Exames imaginológicos pós-operatórios apresentando imagens evidenciando a fixação com as mini âncoras em posição (Figs. 59, 60 e 61).
Fig. 54 – Abertura bucal satisfatória.
Fig. 55 – Preservação dos movimentos faciais.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 56 – Preservação dos movimentos faciais (ramo temporal do nervo facial). Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 57 – Preservação dos movimentos faciais (ramo bucal do nervo facial). Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 58 – Preservação dos movimentos faciais (ramo marginal da mandíbula do nervo
facial).
Fig. 59 – Radiografia ortopantomográfica.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 60 – Radiografia ortopantomográfica em aproximação da ATM direita. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF
Fig. 61 – Radiografia ortopantomográfica em aproximação da ATM esquerda. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
DISCUSSÃO
Quando o paciente com desarranjo interno na articulação temporomandibular apresenta dor localizada na região da ATM de moderada à severa e disfunção significativa com agravação do quadro durante os movimentos mandibulares, não respondendo ao tratamento conservador, a cirurgia articular deve ser realizada, principalmente nos casos de luxação recidivante da ATM associado a um sério deslocamento do disco articular
(LEANDRO LOBO; NUNES, 2000; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; DIMITROULIS, 2005; TEDESCHI MARZOLA, 2005; GAIÃO; HEITZ; GERHARDT DE OLIVEIRA et al., 2006; DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011). Corrobora
com o caso exposto que apresentava quadro de luxação recidivante da ATM com deslocamento anterior do disco articular que ocasionava em episódios de dificuldade de fechamento espontâneo da boca e limitação da abertura bucal, respectiva e intermitentemente, além da dor espontânea à mastigação, onde o tratamento cirúrgico foi proposto.
A artrocentese é um dos métodos descritos na literatura para tratamento de quadro de deslocamento anterior do disco com ou sem redução, limitação de abertura bucal e dor de origem articular, no entanto o resultado obtém mais sucesso quando na fase aguda (MARTINS, 1993;
DOLWICK, 1997; FROST; KENDELL, 1999; ISRAEL, 1999; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007; GROSSMAN; GROSSMAN, 2011 e HONDA; YASUKAWA; FUJIWARA et
al., 2011).
A artroscopia tem as mesmas indicações da artrocentese, como também, aplicabilidade cirúrgica nos casos de hipermobilidade apresentando várias vantagens, porém necessita de tecnologia cara e complexa, além de treinamento e habilidade com destreza manual (DOLWICK, 1997; ISRAEL, 1999; DOLWICK, 2007; GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).
A técnica da eminectomia é uma alternativa de tratamento para quadro de luxação recidivante da ATM, entretanto não apresenta efeito terapêutico sobre a frouxidão ligamentar de a cápsula articular nos casos de deslocamento anterior do disco e luxação recidivante da ATM (ALMEIDA;
MARZOLA; TOLEDO-FI et al., 1991; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007; CASCONE; UNGARI; PAPARO et al., 2008; PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et
al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
Outro método utilizado para correção da luxação recidivante da ATM é a utilização de mini placas na eminência articular promovendo a restrição dos movimentos mandibulares durante os movimentos de translação, porém, como a técnica da eminectomia, não atua sobre os ligamentos danificados (CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al.,
2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007; MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et
al., 2009; PORTO; VASCONCELOS, 2010 e AZENHA; SAAB; MARZOLA,
2010).
Outra alternativa cirúrgica que promove a reposição do disco articular e tratamento da luxação recidivante da ATM concomitantemente é a utilização de mini âncoras na porção posterior da cabeça do côndilo e raiz posterior do arco zigomático. Elas irão restringir e controlar os movimentos de translação mandibular impedindo o deslocamento anterior da ATM, assim como, manter o disco articular estável na posição adequada, reforçando a ação dos ligamentos que se encontram instáveis através da criação de ligamentos artificiais (WOLFORD; DALLAS, 1997; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007; MOUTINHO-NOBRE, CAPELARI; MARZOLA et al., 2009; TAVARES; TAVARES; DIAS-RIBEIRO et al., 2010 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011).
Das técnicas cirúrgicas comparadas acima, o uso de mini âncoras mostrou mais vantagens e maior custo-benefício, sendo a técnica de escolha e utilizada no caso apresentado, corroborando com a literatura, uma vez que, atingiu o objetivo de reposição do disco articular ao côndilo e, controle dos movimentos de translação mandibular eliminando, portanto, o deslocamento anterior do disco sem redução e corrigindo o quadro de luxação recidivante da ATM.
Para exposição dos espaços articulares, o acesso utilizado com maior frequência com altas taxas de sucesso é o acesso pré-auricular, no qual a complicação mais significativa que pode ocorrer é lesão ao nervo facial (ELLIS III; ZIDE, 2006; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006;
DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007; FREITAS BORGES; TOLEDO-FILHO; TOLEDO, 2009 e VALERO; MORALES; ALVAREZ et al., 2011),
corroborando com o caso que optou por este acesso para exposição dos espaços articulares sem demonstrar qualquer dano ou lesão ao nervo facial, obtendo sucesso.
Esta técnica de discopexia utiliza duas mini âncoras com potencial de osseointegração, uma fixada à porção posterior da cabeça do côndilo que irá reposicionar o disco junto ao mesmo em uma posição satisfatória (WOLFORD; DALLAS, 1997; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011). A outra na raiz posterior
do arco zigomático (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001). Fechamento de a cápsula articular, tecidos profundos, subcutâneo e pele são feitos de maneira rotineira (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; SEMBRONIO;
ROBIONY; POLITI, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011). No caso apresentado foram instaladas
duas mini âncoras, uma localizada na porção posterior do côndilo e outra no tubérculo articular, discordando da literatura, uma vez que foi realizada uma variação da técnica, porém com resultados satisfatórios e, sem complicações no pós operatório. O fechamento dos tecidos foi feito como
preconiza a literatura apresentando bom aspecto cicatricial das abordagens cirúrgicas.
As movimentações articulares iniciam-se com exercícios isométricos e dieta restrita a líquidos para se evitar a aplicação de cargas excessivas com a finalidade de diminuir a possibilidade de mobilidade periimplantar pela ruptura da interface osso/implante e formação de tecido fibroso, assim como, permanecer com o tratamento conservador no pós- operatório para garantir um bom resultado (FIELDS JR.; WOLFORD, 2001;
DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007; FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011 e VALERO; MORALES; ALVAREZ et al., 2011). No
pós-operatório imediato do paciente do caso exposto, foi instituída dieta restrita a líquido e pastoso acompanhado de exercícios fisioterápicos para fortalecimento da musculatura, evoluindo com bons resultados, corroborando com a literatura.
Dentre as complicações que podem estar associadas à utilização das mini âncoras como forma de tratamento para correção da luxação recidivante da ATM e deslocamento anterior do disco articular sem redução, têm-se a diminuição na abertura bucal e pequenas alterações oclusais que possam ser contornadas com tratamentos conservadores como fisioterapia, ajustes oclusais e uso de placas oclusais (DOLWICK, 2007;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e VALERO; MORALES; ALVAREZ et al., 2011), divergindo
dos resultados encontrados no pós-operatório do paciente do caso apresentado, que progrediu com abertura bucal satisfatória, sem alterações oclusais e dores, sem necessidade da realização de ajustes oclusais ou utilização de placas oclusais.
Sendo assim, o objetivo principal da técnica é criar uma forma de adaptação e reparação dos tecidos articulares e restauração dos movimentos. Apresenta resultados favoráveis ao que tange ao tratamento para luxação recidivante da ATM com deslocamento anterior do disco articular sem redução espontânea (WOLFORD; DALLAS, 1997; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011), porém, mais estudos
faltam ser realizados e publicados na literatura para comparação dos resultados (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007;
LEANDRO LOBO, 2007 VALERO; MORALES; ALVAREZ et al., 2011). O
caso clínico-cirúrgico apresentado obteve sucesso.
CONCLUSÕES
A partir da revista da literatura e da apresentação do caso clínico-cirúrgico, pode-se concluir que:
1. O sistema de mini âncoras fornece um favorável método para estabilização de o disco articular em relação ao côndilo e ao controle dos movimentos de translação mandibulares, podendo ser aplicada para a correção cirúrgica da luxação mandibular crônica recorrente e, do deslocamento do disco articular sem redução.
2. Promove o reforço dos ligamentos instáveis, permitindo a reparação destes tecidos articulares a partir da criação de ligamentos artificiais, apresentando, portanto, vantagens em relação aos outros métodos cirúrgicos relatados na literatura que não apresentam efeito terapêutico sobre a ATM e, a frouxidão nos ligamentos.
3. As complicações mais significativas referentes à técnica são a diminuição da abertura bucal, além de pequenas alterações oclusais podendo ser contornadas com tratamentos conservadores como a fisioterapia, ajustes oclusais, uso de placas oclusais além de lesão ao nervo facial durante o acesso cirúrgico.
4. Como desvantagens, têm-se a necessidade da exposição do espaço articular e a manipulação dos tecidos articulares tornando-se razoavelmente invasiva e de relativa morbidade pós-operatória, além do custo elevado das mini âncoras.
5. Para se garantir um bom resultado no pós-operatório é necessária a colaboração por parte do paciente, obedecendo a uma dieta restrita a líquidos e pastosos, com a realização de exercícios fisioterápicos, para fortalecer a musculatura e diminuir a possibilidade de mobilidade periimplantar.
6. Como contra indicação têm-se os quadros de disfunção da ATM que não se constata ser de origem articular, bem como aqueles casos que apresentam dor difusa, uma vez que a intervenção cirúrgica não será bem sucedida.
7. Para mais, há a necessidade da realização de mais trabalhos e publicações na literatura para discussão da técnica e comparação dos resultados.
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