AS MINI ÂNCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O
TRATAMENTO DA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ATM
E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO –
REVISTA DA LITERATURA E
RELATO DE CASO CLÍNICO-CIRÚRGICO *
MINI ANCHORS WITH ALTERNATIVE FOR THE
RECIDIVANT LUXATION OF THE
TEMPOROMANDIBULAR JOINT TREATMENT AND
THE DISC DISLOCATION WITHOUT REDUCTION –
LITERATURE REVIEW AND
SURGICAL CLINIC CASE RELATE
Juliana Maria SOUZA DE OLIVEIRA **
Marcos Maurício CAPELARI ***
Clóvis MARZOLA ****
João Lopes TOLEDO FILHO *****
Gustavo Lopes TOLEDO *****
Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO *****
Cláudio Maldonado PASTORI *****
___________________________________
* Trabalho apresentado como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial pelo Conselho Federal de Odontologia.
** Especializanda e Residente do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru e do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru.
*** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru e orientador da Monografia. Membro Titular Academia Tiradentes de Odontologia e do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
**** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru. Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia e Redator Chefe da Revista de Odontologia da ATO. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e da Academia Brasileira de Odontologia. Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP.
***** Professores do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru. Membros Titulares do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
RESUMO
A articulação temporomandibular é uma das articulações mais complexas e importantes do corpo humano. Por possuir uma intensa dinâmica, a desarmonia e desequilíbrio entre seus componentes geram desordens temporomandibulares, destacando-se a luxação mandibular e deslocamentos do disco articular. O presente estudo reveste-se de grande relevância por revisar aspectos importantes relativos à Articulação Temporomandibular e a técnica para tratamento da luxação mandibular crônica recorrente com deslocamento anterior de o disco articular sem redução, através da discopexia utilizando dispositivos endósseos. As mini âncoras são utilizadas, mostrando as principais vantagens, desvantagens, indicações, contra indicações e as possíveis complicações referentes à técnica, além do relato de um caso clínico cirúrgico onde a técnica foi aplicada.
ABSTRACT
The temporomandibular joint is one of the most complex and important joints in the human body. Because it has an intense dynamic, the disharmony and imbalance between their components generates temporomandibular disorders, among which the mandibular dislocation and displacement of the disc are the most commom. This study is valuable for raising important issues related to temporomandibular joint and the technique for treatment of chronic recurrent mandibular dislocation with anterior displacement of the articular disc without reduction, using discopexy endosseous devices such as mini anchors, showing the main advantages, disadvantages, indications, contraindications and possible complications related to technique and the reporting of case where the surgical technique was applied.
Unitermos: Articulação temporomandibular; Disco da articulação temporomandibular; Sistema Estomatognático.
Uniterms: Temporomandibular joint; Temporomandibular joint disk;
Stomatognathic system.
INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) é uma das articulações mais complexas e importantes do corpo humano e, juntamente com os ossos maxilares, glândulas e nervos compõem o sistema estomatognático
(GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007; MARZOLA, 2008 e NUNEZ BALDERRAMA; TOLEDO; TOLEDO-FILHO et al., 2010).
Por possuir uma intensa dinâmica, a desarmonia e
desequilíbrio entre seus componentes geram desordens
temporomandibulares (DTM), destacando-se a luxação mandibular e os deslocamentos do disco (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA
et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007; MARZOLA, 2008 e TAVARES;
TAVARES; DIAS-RIBEIRO, 2010).
A etiologia das disfunções temporomandibulares é multifatorial podendo estar associada a vários fatores (TOMACHESKI; BARBOZA;
FERNANDES et al., 2004; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008).
O quadro de luxação da ATM pode ser resultado da hipermobilidade mandibular. Quando os episódios se tornam frequentes, esta condição é denominada recidivante, podendo estar associada ao grau de inclinação da eminência articular (VASCONCELOS; CAMPELLO;
OLIVEIRA et al., 2004 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA
et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008).
Esta desordem se caracteriza pela translação excessiva do côndilo mandibular que ultrapassa o limite anterior anatômico, a eminência articular (ARAÚJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008).
O retorno do côndilo mandibular para sua posição anatômica pode ser dificultado pelo deslocamento anterior do disco articular. O côndilo não consegue ultrapassar o disco gerando a uma subsequente limitação nos movimentos mandibulares (ARAÚJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008).
A luxação mandibular crônica recorrente e/ou deslocamento anterior do disco articular pode ser tratado com o auxílio de dispositivos endósseos, como as mini âncoras, para o reposicionamento correto e fixação do disco articular sobre o côndilo mandibular e fixação deste a uma estrutura fixa do crânio (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001 e LOBO
LEANDRO, 2007).
A finalidade destes dispositivos é restringir e controlar movimentação excessiva do côndilo mandibular, além de reforçar a ação dos ligamentos que se encontram instáveis, evitando novos episódios de luxação, além de deslocamentos do disco de sua posição anatômica usual
(WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001 e LOBO LEANDRO, 2007).
Este trabalho se propõe a revisar aspectos importantes relativos à Articulação Temporomandibular e À técnica para tratamento de luxação mandibular crônica recorrente com deslocamento anterior de o disco articular sem redução, através da discopexia utilizando dispositivos endósseos, como as mini âncoras. Serão mostradas as principais vantagens, desvantagens, indicações, contra indicações, além de possíveis complicações referentes à técnica. Também, será mostrado o relato de um caso clínico cirúrgico onde esta técnica foi aplicada. Reveste-se de importância tal estudo, dado a escassez de trabalhos que discutam tal técnica na literatura atual, além é claro, da atualidade do tema.
REVISTA DA LITERATURA
A articulação temporomandibular (ATM) é uma região complexa do esqueleto maxilofacial, composta pelo osso temporal e mandíbula, por uma estrutura fibrosa densa especializada, o disco articular, vários ligamentos e numerosos músculos associados, permitindo movimentos livres e complexos sobre as superfícies articulares (ARAÚJO;
GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008.
É uma articulação bilateral, interligada pela mandíbula e interdependente, com movimentos próprios para cada lado, porém simultâneos, podendo ser classificada anatomicamente em articulação diartrodial, uma articulação descontínua de dois ossos (MADEIRA, 2004;
ARAÚJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Estruturas ósseas
As partes ósseas que compõem a ATM são a cabeça da mandíbula ou côndilo, a eminência articular e a fossa mandibular do temporal (ZORZETTO, 2003) (Fig. 1).
Fig. 1 – Estruturas ósseas.
Fonte - Figura extraída da pagina de internet:
http://www.drpaulocoelho.com.br/dtm-dor-orofacial/.
A fossa articular ou mandibular situa-se na escama do temporal, anterior ao osso timpânico (BADIM; BADIM, 2002; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008). Apresenta formato oval e côncavo, com uma largura
sagital (MOLINA, 1995). É recoberta por tecido fibrocartilaginoso contendo no seu limite anterior a eminência articular (FAVERO, 1999; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008).
A eminência articular é uma proeminência óssea transversa contínua através de a superfície articular e se distingue do tubérculo articular, um processo não articular da raiz zigomática do osso temporal, servindo como ponto de inserção dos ligamentos colaterais (GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
A mandíbula é um osso em forma de U que se articula com o osso temporal por meio de seus côndilos, que apresentam formato elíptico e convexo com dimensão aproximada de 15 a 20 mm na porção látero-medial e de 8 a 10 mm na dimensão anteroposterior (MADEIRA, 2004; ARAÚJO;
GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
A fóvea pterigóidea, uma depressão proeminente situada abaixo da superfície articular da mandíbula, é sítio de inserção do músculo pterigóideo (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007;
LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN
et al., 2008).
Disco Articular
O disco articular consiste de tecido conjuntivo fibroso denso, avascular e não inervado, permitindo-o a resistir à pressão (ZORZETTO,
2003) (Fig. 2).
Fig. 2 – Disco articular.
Apresenta formato côncavo na região inferior e convexo na superior, cuja configuração acomoda a convexidade do côndilo, a eminência e a concavidade da fossa mandibular, mesmo quando a mandíbula assume várias posições (ASH; RAMFJORD; SCHMIDSEDER, 2007; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Ao corte sagital nota-se o formato em “S” podendo ser dividido em três bandas, a banda anterior, a intermediária e a banda posterior
(FREITAS, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e MARZOLA, 2008).
A zona intermediária é mais fina e é geralmente a área de função entre o côndilo mandibular e o osso temporal. O disco é flexível e se adapta às demandas funcionais das superfícies articulares (ASH;
RAMFJORD; SCHMIDSEDER, 2007 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Divide a articulação em dois compartimentos, superior o supra discal e o inferior ou infra discal e, se insere ao redor da cápsula articular
(ARAÚJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007).
O compartimento inferior permite movimentos de deslize ou rotação e, assim, denominado ginglimóide, enquanto, o compartimento superior permite movimentos de deslize ou translação e, chamado de artrodial e, com isso, a articulação temporomandibular pode ser classificada de ginglimoartrodial (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et
al., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
O disco está inserido anteriormente na periferia das superfícies articulares da eminencia e do côndilo. Também, está inserido no masseter, temporal e músculos pterigoideos laterais, assim como zona bilaminar posteriormente (ASH; RAMFJORD; SCHMIDSEDER, 2007 e GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
As fibras da cabeça superior do músculo pterigóideo lateral que se inserem no disco em seu aspecto medial, aparentemente têm como função a estabilização do disco no côndilo mandibular durante a função
(GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Os ligamentos do côndilo permitem estabilização ao disco evitando que se movimente para trás e para cima quando a mandíbula sofre grande pressão. Os ligamentos discam são fibroelásticos, vascularizados e inervados, especialmente na zona bilaminar posterior. As principais funções do disco são de atuar como protetor das áreas ósseas durante os movimentos, amortecendo-os e a possíveis choques (FREITAS, 2006 e
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Tecido retrodiscal
A zona bilaminar ou tecido retrodiscal é uma área de tecido conjuntivo frouxo altamente vascularizado e inervado (OKESON, 1992).
O aspecto superior do tecido retrodiscal contém fibras elásticas e de colágeno, gordura e vasos. O inferior compõe-se de fibras colágenas tensas. Na porção posterior do disco ocorre a confluência de ambos os
aspectos (BUMANN; LOTZMANN, 2002 e GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Ao contrário do disco, a zona bilaminar pode ser facilmente comprimida, tendo sua superfície alterada tornando-a imprópria para uma adequada articulação (ISBERG, 2005 e GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Cápsula Articular e Membrana Sinovial
A cápsula articular e a membrana sinovial têm a função de recobrir o aspecto interno da articulação temporomandibular. O espaço formado pela união dessas duas estruturas denomina-se cavidade sinovial, preenchida com fluido sinovial (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
A cápsula articular consiste de uma membrana fibrosa composta de tecido conjuntivo denso, fixada ao redor da ATM com capacidade de regeneração e remodelação sob estresse funcional
(MOLINA, 1995 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Com a função de produzir líquido sinovial tem-se a membrana sinovial, composta por um tecido vascular fino, macio, e ricamente inervado
(FREITAS, 2006 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
A membrana sinovial possui vilosidades que podem ser encontradas nos limites anterior e posterior da cavidade articular, dando flexibilidade à face interna da cápsula e, permitindo uma distribuição uniforme do liquido sinovial (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
O líquido sinovial tem como função realizar a lubrificação e nutrição da ATM, diminuindo a fricção entre as estruturas ósseas, protegendo as células cartilaginosas e, a realização da fagocitose de indutos particulados. A viscosidade desse líquido pode ser alterada frente a alguma inflamação, infecção ou hemartrose. Com a diminuição dessa viscosidade, a cartilagem articular pode tornar-se vulnerável a enzimas degradativas dando início a processos degenerativos (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Ligamentos
Os ligamentos relacionados à ATM são compostos por tecido conjuntivo rico em fibras colágenas. Atuam passivamente restringindo os movimentos e, promovendo proteção às estruturas. São inervados e podem ter uma função proprioceptiva (FREITAS, 2006 e GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Cinco são os ligamentos da ATM, sendo três ligamentos funcionais que a seguram, os colaterais, capsular e temporomandibulares e ainda, dois ligamentos acessórios, o esfeno e o estilo mandibular (OKESON,
Fig. 3 – Ligamentos da articulação temporomandibular.
Fonte: NETTER, F. H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000. Os ligamentos colaterais estão acoplados ao disco e nos dois polos condilares. São ligamentos intra capsulares e promovem a estabilização do disco articular sobre o côndilo durante os movimentos de translação e rotação da ATM, restringindo a movimentação do disco
(BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
O ligamento capsular envolve toda a articulação, unindo-se superiormente ao osso temporal ao longo da borda da fossa e eminência mandibular e, inferiormente à cabeça do côndilo ao longo da margem da faceta articular (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
A função do ligamento capsular é resistir a qualquer força medial, lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares e, assim mantendo junta a articulação. Uma função secundária do ligamento capsular é conter o fluido sinovial dentro dos espaços superior e inferior da articulação (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
O ligamento temporomandibular limita a extensão da abertura rotacional e o movimento posterior do côndilo e do disco. Protege os tecidos retrodiscais do trauma causado pelo deslocamento posterior do côndilo
(OKESON, 1992 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et
al., 2007).
O ligamento esfenomandibular não tem nenhum efeito limitador no movimento mandibular, enquanto que o estilomandibular limita os movimentos protrusivos da mandíbula (FREITAS, 2006 e GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
O ligamento esfenomandibular emerge da espinha do osso esfenóide na fissura petrotimpânica, descendo até sua inserção na língula da mandíbula. Este ligamento serve, até certo ponto, como ponto de rotação
durante a ativação do músculo pterigóide lateral, contribuindo assim para translação da mandíbula (MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
O ligamento estilomandibular está inserido superior e posteriormente sobre o processo estilóide e, inferiormente sobre o ângulo e a porção posterior interna do ramo ascendente mandibular (MOLINA, 1995). Atua prevenindo o movimento de protrusão excessivo da mandíbula (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007).
Músculos
Os músculos tradicionalmente considerados como músculos da mastigação são o temporal, o masseter, o pterigóideo medial e pterigóideo lateral (Fig. 4 e 5) (SICHER; DUBRUL, 1977 e GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Fig. 4 – Aspecto dos músculos temporal e masseter em norma lateral.
Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000.
Fig. 5 – Aspecto dos músculos pterigóideo medial e lateral.
Os pares de músculos temporais, massetéricos e pterigóideos mediais têm a função predominantemente de elevação da mandíbula, enquanto o lateral tem a função depressora (MADEIRA, 2004 e GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Outros músculos
participam indiretamente da função mandibular, os músculos supra hióideos (digástrico, geniohioideo, milohioideo e estilohioideo) e os infra hióideos (esternohioideo, omohioideo, esterno-tireoideo, e tireo-hioideo). Os músculos supra hióideos se aderem ao osso hióide e à mandíbula, auxiliando no abaixamento da mandíbula. Os infra hióideos fixam o osso hióide durante os movimentos depressivos da mandíbula (MOLINA, 1995 e
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Vascularização e Inervação
O suprimento vascular é provido pelas artérias temporal superficial e maxilar na porção posterior e, na porção anterior pelos ramos massetérico e pterigóideo lateral (SICHER; DUBRUL, 1977 e GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007) (Fig. 6).
Fig. 6 – Artérias temporal e maxilar juntamente com seus ramos.
Fonte: SOBOTTA, J. Atlas de anatomia humana. 18ª ed. Rio de Janeiro: Ed.
Um plexo venoso está localizado no aspecto posterior da articulação associado com os tecidos retrodiscais, que se enchem e esvaziam alternadamente com os movimentos protrusivos e retrusivos, respectivamente, do complexo côndilo-disco e que também auxiliam na produção do fluido sinovial (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008) (Fig. 7).
Fig. 7 – Plexo venoso.
Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000. Os principais responsáveis pelo suprimento nervoso são os nervos aurículotemporais, masseterinos, ambos originados do ramo mandibular do nervo trigêmeo, o ramo sensitivo do facial em menor grau e, os nervos corda do tímpano (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
Fig. 8 – Suprimento nervoso.
Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000.
DESORDENS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A disfunção temporomandibular (DTM) pode ser definida como uma alteração das estruturas do sistema mastigatório, onde a articulação temporomandibular não está fisiologicamente equilibrada ultrapassando sua capacidade de tolerância, adaptabilidade e remodelação (OKESON, 2000;
STECHMAN NETO; FLORIANI; CARRILHO et al., 2002; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Os sinais e sintomas mais comumente associados à DTM são a dor na região da articulação temporomandibular, dor na abertura e fechamento da mandíbula com restrição ou limitação nos movimentos, dor na face, espasmo e dores musculares à palpação, crepitações ou estalidos, dor ou zumbido no ouvido, dor irradiada no pescoço e, cefaléia, entre outros
(GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e PAIVA, 2008).
A etiologia é multifatorial podendo estar associado a vários aspectos como as alterações na oclusão, lesões traumáticas ou degenerativas da ATM, problemas esqueléticos, fatores psicológicos que provocam tensão aumentando a atividade muscular, gerando espasmo e fadiga e, os hábitos parafuncionais podendo ser prejudiciais e levar a desequilíbrio da ATM e, desarmonia de todo o sistema estomatognático
(QUINTO, 2000; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
A disfunção temporomandibular pode ser dividida em desordens não articulares, as desordens musculares, espasmo muscular e miosite, além das articulares como o desarranjo interno como artropatias não inflamatórias, desordens de crescimento e, desordens do tecido conjuntivo
(GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Das desordens articulares não inflamatórias da ATM que apresentam maior ocorrência é a osteoartrose, podendo se manifestar como a condromalácia, o afrouxamento da cartilagem, o deslocamento temporário ou permanente do disco, as alterações degenerativas do osso ou cartilagem
(GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Luxação da ATM
A luxação da articulação temporomandibular caracteriza-se pela posição anormal do côndilo em relação à cavidade articular, quando se situa adiante da eminencia articular sem seu retorno à posição de repouso, travando a mandíbula aberta. Este quadro pode ser resultado da hipermobilidade mandibular e a lesão da cápsula leva à espasmos da musculatura mandibular, principalmente dos elevadores (SICHER; DUBRUL, 1977; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007) (Fig. 9).
Fig. 9 – Luxação da articulação temporomandibular.
Fonte: FREITAS, R. Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial. São Paulo: Ed. Santos, 653p.,
O deslocamento condilar pode ocasionar o estiramento dos ligamentos, podendo ser permanente, tendo como consequência a luxação recidivante tendo seu quadro agravado a cada estiramento (ALMEIDA;
MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Esta luxação pode ser uni ou bilateral sendo normalmente redutível por manobras incruentas desde que tratada antes da ocorrência dos espasmos musculares (ARAÚJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007).
Os principais sinais e sintomas da luxação da articulação temporomandibular são a dificuldade do fechamento da boca, a salivação excessiva, a dor na região da articulação, a depressão pré-auricular e, a tensão da musculatura (VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al.,
2004;TEDESCHI-MARZOLA, 2005; GAIÃO; HEITZ; GERHARDT DE OLIVEIRA et al., 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA
et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
A terapia cirúrgica deve ser instituída a partir do momento que o tratamento conservador não surtiu efeito e, os pacientes persistem com sinais e sintomas crônicos, com episódios repetidos de luxação, dor articular e disfunção mastigatória (MOLINA, 1995; VASCONCELOS; CAMPELLO;
OLIVEIRA et al., 2004; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA
et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Deslocamentos de o disco articular
Alterações degenerativas ou inflamatórias crônicas podem levar às modificações na morfologia do disco e nas superfícies articulares
(ARAÚJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
A mobilidade do disco está diretamente relacionada aos ligamentos da articulação temporomandibular. O alongamento ou perda da integridade estrutural desses ligamentos pode ser decorrente de fatores como trauma, redução do espaço articular, a inclinação da morfologia da eminência articular do côndilo e a fossa articular, inserção alta de músculo pterigóideo lateral, artrite, artrose, reabsorção condilar, deformidades dentofaciais, má oclusão, inflamação, infecção, compressão da zona bilaminar, hábitos parafuncionais e, doenças sistêmicas que possam afetar a ATM (TEDESCHI-MARZOLA, 2005; GAIÃO; HEITZ; GERHARDT DE
OLIVEIRA et al., 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA
et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO;
GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011).
A incoordenação entre o côndilo e o disco durante o movimento de translação pode ser acompanhada por estalos da articulação, maioria das vezes percebida pelo profissional e paciente. Quando não acompanhado de dor e bloqueio da articulação, não caracteriza um quadro patológico. Porém, quando o bloqueio da articulação temporomandibular encontra-se presente, pode estar ocorrendo uma interferência no disco impedindo que o côndilo faça o movimento de translação (BADIM; BADIM, 2002;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
As desordens relacionadas à interferência no disco podem ser classificadas em quatro categorias, uma incoordenação do complexo côndilo-disco, incompatibilidade estrutural das superfícies articulares, subluxação e, o deslocamento espontâneo (OKESON, 1992). A incoordenação do complexo côndilo-disco pode ocorrer devido alongamento dos ligamentos colaterais do disco e lâmina retrodiscal inferior. Com este alongamento, o disco pode ser puxado completamente através do espaço do disco causando a desarticulação do mesmo com o côndilo e, esta condição é conhecida como deslocamento de disco (OKESON, 1992; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Os deslocamentos do disco articular podem ocorrer com ou sem redução espontânea. Na luxação anterior sem redução, o disco encontra-se situado anterior ao côndilo em repouso. Durante os movimentos de abertura e fechamento, o côndilo não consegue ultrapassar a região do disco, gerando limitação nos movimentos mandibulares (ARAÚJO;
GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007) (Fig. 10).
Fig. 10 – Deslocamento de o disco articular sem redução espontânea
Fonte: COLOMBINI, N. E. P.; SANSEVERINO, C. Cirurgia da face – Interpretação
Funcional e Estética – V. I, V. II e V. III. Rio de Janeiro: Ed. Revinter Ltada, 2002.
Quando a recapturação do disco para a posição de normalidade ocorre, considera-se o quadro como de deslocamento do disco com redução. Normalmente os movimentos da abertura e fechamento encontram-se preservados, acompanhados muitas vezes de um estalido, devido à passagem do côndilo pela porção do disco (KURITA; OHTSUKA;
TERAPIA CIRÚRGICA
Dependendo do estágio da disfunção, o tratamento clínico em si, incluindo a terapia medicamentosa com antiinflamatórios e esteróides, redução do estresse, fisioterapia, dispositivo de estabilização e, reabilitação oclusal, podendo não resultar em resposta adequada (DIMITROULIS, 2005;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011).
As indicações para a cirurgia na ATM podem ser divididas em relativa e absoluta. A indicação absoluta envolve casos como tumores, anomalias de crescimento e anquilose da ATM, onde a cirurgia tem papel indiscutível. Nos casos de indicação relativa, os pacientes devem apresentar dor localiza de moderada à severa e disfunção significativa da ATM com agravamento do quadro principalmente durante as funções mandibulares (DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007).
Nos casos em que ocorre um desarranjo interno associado à falta de resposta ao tratamento clínico, como por exemplo, luxação recidivante da ATM associado a um sério deslocamento de disco articular, uma abordagem direta para o procedimento cirúrgico é necessária (LOBO;
NUNES, 2000; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011).
As características clínicas comumente apresentadas pelos pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica são dor, disfunção mastigatória, episódios repetitivos de deslocamento mandibular crônico e do disco articular sem redução, estalidos, crepitações e, hipomobilidade articular (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007).
A evidência de imagens deve ser utilizada para confirmar e apoiar os achados clínicos (DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007).
A terapia cirúrgica tem dentre seus objetivos, restringir os movimentos de translação mandibular ou remover os obstáculos para promover movimentos mandibulares livres, assim impedindo o deslocamento mandibular anterior e bloqueio à eminência articular (WOLFORD; PITTA;
MEHRA, 2001; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
Muitos métodos têm sido descritos na literatura, dentre eles a plicatura da cápsula articular, a osteotomia oblíqua da raiz do osso zigomático (BUCKLEY; TERRY, 1988), a artrocentese (DOLWICK, 1997;
FROST; KENDELL, 1999 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011), a
artroscopia (MARTINS, 1993; ISRAEL, 1999 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011), a eminectomia (WOLTMANN; FELIX; FREITAS, 2002; CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA, 2005; PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE, CAPELARI; MARZOLA et al., 2009), o uso de mini placas na eminência articular (CARDOSO;
VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006; MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009 e AZENHA; SAAB; MARZOLA, 2010)
e, a utilização de mini âncoras no côndilo e na raiz posterior do arco zigomático para reposicionamento do disco articular (WOLFORD; DALLAS,
1997; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Cada técnica foi desenvolvida para o tratamento diverso das disfunções que podem afetar a ATM, com suas indicações específicas, vantagens e desvantagens, com o objetivo final de estabilizar o quadro, remover fatores etiológicos e favorecer as condições de reparo (GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
O procedimento de escolha deve ser aquele que apresentará menor risco e maior custo/benefício para a resolução do problema específico do paciente (DOLWICK, 2007 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007).
Artrocentese
A técnica de artrocentese da articulação temporomandibular consiste na lavação do espaço articular superior. É a técnica menos invasiva e mais simples dentre as demais (DOLWICK, 1997; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Tem como indicações, pacientes que apresentam quadro agudo ou crônico de deslocamento do disco articular com ou sem redução, limitação da abertura bucal de origem articular, dor articular e, outros desarranjos internos da articulação que não responderam de forma adequada à terapia conservadora (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).
No entanto, quanto mais agudo o início do travamento, melhor o prognóstico para um resultado bem sucedido (DOLWICK, 1997;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
A artrocentese alivia sintomas articulares da ATM por lise e lavação da cavidade sinovial.
Assim, este procedimento pode ter um efeito benéfico reduzido sobre as alterações patológicas intraósseas, como anormalidades na medula óssea, apesar de proporcionar boa melhoria nos pacientes com osteoartrite e/ou mudanças erosivas na cortical do côndilo (FROST; KENDELL, 1999;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e HONDA; YASUKAWA; FUJIWARA et al., 2011).
Como contra indicações, têm-se pacientes com limitação de movimento como única queixa e anquilose fibrosa que não será sensível à artrocentese (FROST; KENDELL, 1999; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e HONDA; YASUKAWA; FUJIWARA et al., 2011).
Os quadros de interferência mecânica grave são indicações para se realizar cirurgia aberta, pois raramente estes casos são bem sucedidos com artrocentese (DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Tradicionalmente, esta técnica emprega duas agulhas que são introduzidas no espaço articular, onde circula uma substância compatível como solução fisiológica que irá promover a irrigação desse espaço
(VASCONCELOS; BESSA-NOGUEIRA; ROCHA, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011) (Fig. 11).
Fig. 11 – Técnica de artrocentese com introdução das agulhas no espaço articular.
Fonte: VASCONCELOS, B. C. E.; BESSA-NOGUEIRA, R. V.; ROCHA, N. S. Artrocentese
da articulação temporomandibular: avaliação de resultados e revisão de literatura. Rev. Brás. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 72, n. 4, p. 634-8, set./out., 2006.
As vantagens desta forma de tratamento são um procedimento minimamente invasivo, simples e barato, apresentando baixa morbidade, podendo ser realizada em ambulatório com ou sem sedação (DOLWICK,
1997; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Em contra partida, pode apresentar complicações como infecções, perfuração do canal auditivo externo, extravasamento de líquidos para os tecidos, além de hematomas quando não aplicada adequadamente
(FROST; KENDELL, 1999; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Artroscopia
É uma técnica minimamente invasiva envolvendo cânulas, trocateres e, artroscópio de diminuta resolução conectado a câmeras que projetam as imagens maximizadas em um monitor (DOLWICK, 2007 e
GROSSMAN; GROSSMAN, 2011) (Fig. 12).
Fig. 12 – Técnica de artroscopia.
Fonte: DOLWICK, F. M. Temporomandibular joint surgery for internal derangement. Dent
Clin. North Am., Philadelphia, v. 51, n. 1, p. 195-208, jan., 2007.
Seu uso pode ser aplicado para investigação diagnóstica de hipermobilidade, hipomobilidade, estalos, crepitações e dor pré-auricular e, na articulação temporomandibular, onde a fonte principal da dor e disfunção é articular. Também, para a investigação da invasão tumoral e artrite sistêmica que envolve a ATM (MARTINS, 1993 e ISRAEL, 1999).
Tem aplicabilidade cirúrgica nos casos de desarranjo interno ou artropatias refratárias a outras formas de tratamento, como o deslocamento anterior do disco articular sem redução na fase aguda ou crônica que necessita de lise de adesões, lavação articular e manipulação distal, hipermobilidade, debridamento articular, tratamento de lesões capsulares traumáticas com fibrose, hemartrose e, adesões (MARTINS, 1993; ISRAEL,
1999 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).
Apresenta como vantagens a visualização direta dos tecidos patológicos, realização de biópsias, remoção de aderências, injeção direta de corticosteroides em tecidos inflamados, além de ser uma técnica minimamente invasiva, com menor trauma cirúrgico à ATM e, menor morbidade pós-operatória, além de apresentar uma cicatriz diminuta quando comparada à cirurgia aberta da ATM (DOLWICK, 1997; ISRAEL, 1999;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).
Apesar de ser uma técnica minimamente invasiva, este procedimento depende de tecnologia cara e complexa, necessitando de treinamento e habilidade com destreza manual, especialmente em procedimentos operatórios (DOLWICK, 1997; DOLWICK, 2007; LOBO
LEANDRO, 2007 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).
Possibilidade de lesão nervosa do nervo facial, perfuração da orelha média ou interna, fístula salivar e lesão de grandes vasos como a artéria maxilar são complicações inerentes à técnica e, à falta de conhecimento (LOBO LEANDRO, 2007 e GROSSMAN; GROSSMAN,
2011).
Eminectomia
Eminectomia consiste na remoção da eminência articular por meio de ostectomias com o auxílio de instrumentos rotatórios associados ou não a cinzéis (ALMEIDA; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991 e
CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA, 2005).
Tem como indicações pacientes com fossa articular demasiadamente profunda e eminência articular com projeção consideradamente ampla, caracterizando um anteparo mecânico e, impossibilitando os movimentos passivos de translação após o quadro de luxação recidivante da ATM (ALMEIDA; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al.,
1991 e PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008).
O objetivo desta técnica é promover o aplainamento da eminência articular removendo os obstáculos mecânicos e possibilitando movimentos livres do côndilo para anterior e posterior (ALMEIDA;
MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
Nos casos em que há evidências radiológicas de pneumatização e vascularização da eminência articular, a técnica está contra indicada por apresentar risco de infecção e hematoma intracraniano
(ALMEIDA; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
O procedimento é realizado sob anestesia geral utilizando-se abordagens para acesso do espaço articular e exposição da eminência articular com posterior demarcação e total remoção de toda extensão médio-lateral da eminência com auxílio de brocas e cinzéis (ALMEIDA; MARZOLA;
TOLEDO-FILHO et al., 1991 e PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et
al., 2008) (Figs. 13, 14 e 15).
É um procedimento cirúrgico de relativa facilidade de execução por parte de profissionais experientes, tendo como vantagens a mínima morbidade pós-operatória, baixo índice de recidiva, além de preservação dos movimentos funcionais normais (PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et
al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
Quando a técnica não é aplicada de maneira correta, uma porção de a eminência articular, principalmente no seu aspecto medial não é removida, ocasionando quadro de recidiva da desordem temporomandibular
Fig. 13 – Demarcação da eminectomia com brocas.
Fonte: PASTORI, C. M.; MARZOLA, C.; TOLEDO-FILHO, J. L. et al., Eminectomia como
tratamento de deslocamento recorrente da mandíbula relato de caso clínico-cirúrgico. Rev. Odonto Acad Tiradentes Odontol, Bauru, SP., v. 8, n. 4, p. 201-19, abr., 2008.
Fig. 14 – Ostectomia da eminectomia com brocas.
Fonte: PASTORI, C. M.; MARZOLA, C.; TOLEDO-FILHO, J. L. et al., Eminectomia como
tratamento de deslocamento recorrente da mandíbula relato de caso clínico-cirúrgico. Rev. Odonto Acad Tiradentes Odontol, Bauru, SP., v. 8, n. 4, p. 201-19, abr., 2008.
Fig. 15 – Aplainamento de a eminência articular com brocas.
Fonte: PASTORI, C. M.; MARZOLA, C.; TOLEDO-FILHO, J. L. et al., Eminectomia como
tratamento de deslocamento recorrente da mandíbula relato de caso clínico-cirúrgico. Rev. Odonto. Acad Tiradentes Odontol, Bauru, SP., v. 8, n. 4, p. 201-19, abr., 2008.
Como desvantagens têm-se hemartrose, degeneração articular e o fato da técnica ser irreversível, não tendo efeito terapêutico sobre a ATM, a frouxidão nos ligamentos da cápsula articular nos casos de luxação recidivante da ATM e, quando associado a deslocamento anterior do disco
(ALMEIDA; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991; CASCONE; UNGARI; PAPARO et al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
Baseado nessa desvantagem da não atuação nos ligamentos danificados, que é causa real do deslocamento da ATM na maioria dos casos, uma modificação da técnica foi realizada, onde além da eminectomia, é realizado o reposicionamento do disco sobre o côndilo e sua fixação ao ligamento lateral e na face lateral do côndilo com parafuso reabsorvível, tendo como objetivo final, a eliminação do obstáculo ósseo e efeito sobre os ligamentos para correção da frouxidão ligamentar da ATM (ALMEIDA;
MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991 e CASCONE; UNGARI; PAPARO
Mini placas na Eminência Articular
Consiste em um método cirúrgico alternativo para correção da luxação recidivante da ATM, promovendo a restrição dos movimentos mandibulares (MOUTINHO-NOBRE, CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
Com o intuito de se evitar o desenvolvimento de assimetrias dos movimentos mandibulares, o recomendado é que o procedimento seja realizado bilateralmente (AZENHA; SAAB; MARZOLA, 2010).
A técnica faz a utilização de mini placas em formato de “T” instaladas na porção lateral do arco zigomático, no ponto mais inferior da eminência, fixada através de parafusos. O segmento maior é moldado e dobrado medialmente à eminência articular, aumentando, portanto, sua altura (CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006;
MOUTINHO-NOBRE, CAPELARI; MARZOLA et al., 2009 e AZENHA; SAAB; MARZOLA, 2010) (Figs. 16 e 17).
Fig. 16 – Mini placa e parafuso de titânio.
Fonte: MOUTINHO-NOBRE, R.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Tratamento
cirúrgico limitador e facilitador de luxação recidivante da ATM – Revista da literatura e relato de casos. Rev. Odonto Acad. Tiradentes Odontol., Bauru, SP., v. 9, n. 1, p. 1-36, jan., 2009.
Tem como vantagens ser um método reversível, pouco agressivo, funcionando como barreira mecânica para controle dos movimentos mandibulares, porém, podendo apresentar como desvantagens a fratura da mini placa quando mal instalada.
Necessita assim de uma reintervenção para remoção do material e diminuição da abertura bucal máxima, além de não atuar sobre os ligamentos que podem se encontrar danificados (CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006; MOUTINHO-NOBRE, CAPELARI; MARZOLA et al., 2009; PORTO; VASCONCELOS, 2010 e AZENHA; SAAB; MARZOLA, 2010).
Fig. 17 – Mini placa instalada na porção lateral do arco zigomático.
Fonte: MOUTINHO-NOBRE, R.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Tratamento
cirúrgico limitador e facilitador de luxação recidivante da ATM – Revista da literatura e relato de casos. Rev. Odonto Acad. Tiradentes Odontol., Bauru, SP., v. 9, n. 1, p. 1-36, jan., 2009.
Uso de Mini Âncoras
As mini âncoras foram originalmente desenvolvidas para uso em procedimentos ortopédicos, tais como a reparação de ligamentos, reinserção de tendões e músculos (MEHRA; WOLFORD, 2001).
A função principal desta âncora é unir os tecidos moles sobre as estruturas ósseas, restaurando a função (VALERO; MORALES;
ALVAREZ et al., 2011).
Há alguns anos, estes implantes endósseos têm sido usados na ATM para correção cirúrgica da luxação mandibular recidivante com deslocamento do disco articular em relação ao côndilo (WOLFORD; PITTA;
MEHRA, 2001).
Estes dispositivos promovem a limitação e controle dos movimentos de translação mandibular prevenindo o deslocamento condilar e, através da discopexia mantém a estabilização do disco articular na posição adequada (WOLFORD; DALLAS, 1997; WOLFORD; PITTA;
MEHRA, 2001 e SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006).
Além da ancoragem do disco, o tratamento de discopexia com mini âncoras procura reforçar a ação dos ligamentos que se encontram instáveis, reduzir ou eliminar dores além de aumentar a amplitude dos
movimentos mandibulares (FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR
et al., 2011).
A técnica cirúrgica é realizada a partir da exposição dos espaços articulares. A escolha do acesso cirúrgico é motivo de discussão, porém o acesso pré-auricular vem sendo utilizado com maior frequência com altas taxas de sucesso (MEHRA; WOLFORD, 2001; WOLFORD; PITTA;
MEHRA, 2001; ELLIS III; ZIDE, 2006; FREITAS BORGES; TOLEDO-FILHO; TOLEDO, 2009 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et
al., 2011).
O acesso pré-auricular padrão é realizado a partir da preparação do sítio cirúrgico com posterior demarcação da incisão. Pode ser feita sobre uma ruga natural da pele ao longo de todo o comprimento da orelha através da pele e tecidos conjuntivos subcutâneos (Fig. 18).
Dissecação romba em direção anterior e ao lado da cartilagem do meato acústico externo até o nível da camada superficial da fáscia temporal é realizada (Fig. 19).
Uma incisão é feita através da camada superficial da fáscia temporal, iniciando-se na raiz do arco zigomático em frente ao trágus em direção ântero-superior (Fig. 20).
Fig. 18 – Incisão através da pele e tecido subcutâneo.
Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirúrgicos ao Esqueleto Facial. 2ª ed., São Paulo:
Fig. 19 – Dissecação ao nível da camada superficial da fáscia temporal.
Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirúrgicos ao Esqueleto Facial. 2ª ed., São Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.
Fig. 20 – Incisão oblíqua através da camada superficial da fáscia temporal.
Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirúrgicos ao Esqueleto Facial. 2ª ed., São Paulo:
Um descolador de periósteo é inserido na incisão oblíqua realizada correndo para trás e para frente para promover a dissecação do tecido (Fig. 21).
Após dissecação do tecido, até a profundidade do descolador de periósteo correndo uma incisão vertical à frente do meato acústico externo (Fig. 22).
Estes tecidos superficiais à cápsula articular são retraídos e, com o auxílio de tesouras rombas é realizada a divulsão para adentrar esta cápsula, expondo o espaço articular (ELLIS III; ZIDE, 2006) (Fig. 23).
Após exposição dos espaços articulares, a técnica preconiza a utilização de duas mini âncoras com potencial de osseointegração. Uma das âncoras é fixada na porção posterior da cabeça do côndilo.
A posição do disco e a mecânica côndilo-disco são avaliados, assim como a presença de qualquer aderência que possa estar presente
(WOLFORD; DALLAS, 1997; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011).
É necessária liberação adequada dos ligamentos anterior, lateral e medial para permitir passiva reposição do disco sobre o côndilo
(MEHRA; WOLFORD, 2001 e SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006) (Fig. 24).
Fig. 21 – Descolador de periósteo inserido abaixo camada superficial da fáscia temporal. Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirúrgicos ao Esqueleto Facial. 2ª ed., São Paulo:
Fig. 22 – Incisão vertical.
Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirúrgicos ao Esqueleto Facial. 2ª ed., São Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.
Fig. 23 – Divulsão romba da cápsula articular com posterior exposição do espaço articular. Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirúrgicos ao Esqueleto Facial. 2ª ed., São Paulo:
Fig. 24 – Liberação do disco e reposicionamento do mesmo na posição adequada.
Fonte: SEMBRONIO, S.; ROBIONY, M.; POLITI. M. Disc-repositioning surgery of the
temporomandibular joint using bioresorbable screws. Int. J. oral Maxillofac. Surg,, Copenhagen, v. 35, n. 12, p.1149-52, set., 2006.
O disco é mobilizado de forma apropriada e uma sutura é realizada na sua face medial e lateral, reposicionando-o e fixando-o em uma posição satisfatória em relação ao côndilo (WOLFORD; DALLAS, 1997;
WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011) (Fig. 25).
Fig. 25 – Instalação de mini âncora na porção posterior da cabeça do côndilo e fixação do
disco articular.
Fonte: WOLFORD, L. M.; PITTA, M. C.; MEHRA, P. Mitek anchors for treatment of chronic
mandibular dislocation. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St. Louis, v. 92, n. 5, p. 495-498, nov., 2001.
O segundo dispositivo é instalado na raiz posterior do arco zigomático e fixado ao côndilo garantindo, portanto, o controle da translação do côndilo e, evitando seu deslocamento (WOLFORD; PITTA; MEHRA,
2001) (Fig. 26).
Fig. 26 – Instalação de mini âncora na raiz posterior do arco zigomático e fixação deste ao
côndilo através de suturas.
Fonte: WOLFORD, L. M.; PITTA, M. C.; MEHRA, P. Mitek anchors for treatment of chronic
mandibular dislocation. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St. Louis, v. 92, n. 5, p. 495-498, nov., 2001.
Função da articulação é testada após o procedimento para verificar a estabilidade do disco sobre o côndilo, evitando qualquer interferência dos parafusos com outras estruturas anatômicas durante o movimento mandibular (SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006).
O reposicionamento do disco facilita a movimentação do côndilo antes bloqueado pelo disco deslocado, além de promover melhora na nutrição e lubrificação da cartilagem articular e estabilização da ATM
(MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
As perfurações para instalação dos dispositivos devem ser realizadas de forma lenta e sob irrigação abundante para minimizar o dano ósseo e, promovendo a osseointegração (MEHRA; WOLFORD, 2001).
Recontorno ósseo das estruturas comuns não deve ser realizado, a menos que haja necessidade para remoção de interferências mecânicas. A manipulação da ATM deve ser realizada de maneira que não haja danos à fibrocartilagem da fossa articular, côndilo e disco articular para se evitar a formação de aderências e alterações degenerativas pós-operatórias (MEHRA; WOLFORD, 2001).
Fechamento de a cápsula articular, tecidos profundos, subcutâneo e pele são feitos de maneira rotineira (WOLFORD; PITTA;
2006 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011) (Figs. 27 e 28).
Fig. 27 – Fechamento dos tecidos profundos.
Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirúrgicos ao Esqueleto Facial. 2ª ed., São Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.
Fig. 28 – Sutura da pele.
Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirúrgicos ao Esqueleto Facial. 2ª ed., São Paulo:
No pós-operatório imediato, a mobilidade articular se inicia com exercícios isométricos e dieta restrita a líquidos para se evitar a aplicação de cargas excessivas para não causar mobilidade periimplantar, melhorando a amplitude dos movimentos (FIELDS JR.; WOLFORD, 2001 e FALCHET;
LOUREIRO; GAVRANICH JÚNIOR et al., 2011). Continuação do
tratamento conservador no pós-operatório pode aperfeiçoar e garantir um bom resultado (DOLWICK, 2007).
A complicação mais significativa que pode estar associada à técnica é lesão do nervo facial, atingindo mais comumente seu ramo temporal. Diminuição na abertura bucal e pequenas alterações oclusais podem aparecer após a cirurgia podendo ser contornadas com tratamentos conservadores.
Pode-se usar a fisioterapia, ajustes oclusais e uso de placas oclusais (TEDESCHI-MARZOLA, 2005; DOLWICK, 2007 e VALERO;
MORALES; ALVAREZ et al., 2011).
Esta técnica de uso de mini âncoras no osso e criação de ligamentos artificiais para reposição do disco articular e tratamento de luxação recidivante da ATM é bastante atraente. Não depende da integridade estrutural dos tecidos moles para manutenção da estabilidade no pós-cirúrgico, muitas vezes apresentando alterações e com excelentes resultados em termo de melhoria da qualidade de vida e função do paciente
(MEHRA; WOLFORD, 2001 e VALERO; MORALES; ALVAREZ et al., 2011).
Em contra partida depende de outros fatores como a angulação, profundidade e local de colocação da âncora, tensão e posição da sutura, além do grau de cicatrização óssea em torno da âncora (FIELDS
JR.; WOLFORD, 2001). Tem como contra indicação o quadro de disfunção
da ATM que não se constata ser de origem articular e, casos que apresentam dor difusa, de forma que a intervenção cirúrgica não será bem sucedida (DOLWICK, 2007).
Mais estudos faltam ser realizados e publicados na literatura para comparação dos resultados (VALERO; MORALES; ALVAREZ et al.,
2011).
CASO CLÍNICO-CIRÚRGICO
Paciente do gênero masculino, melanoderma, 43 anos, compareceu Ambulatório do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco
maxilo facial do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru, SP, Brasil, com queixa de dor pré-auricular bilateral associada ao quadro de
luxação recidivante da ATM e, deslocamento anterior do disco articular. Havia consequentes episódios de dificuldade de fechamento espontâneo da boca e limitação de abertura bucal, respectiva e intermitentemente, com evolução indeterminada, porém referida há anos (Fig. 29). Ao exame físico verificou-se um hiperexcursionamento condilar bilateral com luxação da ATM ou deslocamento do disco anterior, ora com e ora sem redução, necessitando de manipulação e redução do deslocamento. Apresentava dor
à palpação especificamente na região das articulações
Fig. 29 – Aspecto frontal do paciente.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 30 – Ao exame físico com hiperexcursionamento condilar bilateral.
Imagens sugestivas de translação excessiva dos côndilos da mandíbula ultrapassando o limite anterior anatômico, as eminências articulares, foram observadas e sugeridas como sendo deslocamento anterior dos discos articulares (Figs. 31 e 32).
O tratamento para a luxação mandibular crônica recorrente e/ou do deslocamento anterior do disco articular é eminentemente cirúrgico, podendo ser realizado através do reposicionamento correto e fixação do disco articular sobre o côndilo mandibular, e deste a uma estrutura fixa do crânio.
Os exames clínicos e imaginológicos firmaram o diagnóstico de disfunção craniomandibular com luxação da ATM e deslocamento anterior do disco articular.
O tratamento proposto, portanto, foi o cirúrgico de discopexia utilizando-se duas mini âncoras (Fig. 33). O planejamento seguiu a seguinte sequência de instalação: 1. Uma mini âncora foi colocada na porção posterior do côndilo com subsequente reposicionamento do disco articular na posição adequada através de suturas. 2. A segunda mini âncora foi instalada no tubérculo articular, fixada ao côndilo e, garantindo o controle de translação condilar evitando seu deslocamento.
Fig. 31 – Radiografia ortopantomográfica.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 32 – Planigrafia de ATM Direita e Esquerda com boca aberta e fechada. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 33 – Figura esquemática demonstrando a posição da mini âncora na porção posterior
do côndilo e a sutura no disco articular garantindo seu posicionamento e, a mini âncora instalada no tubérculo articular com posterior amarração firmando-a ao dispositivo condilar.
Fonte: Modificado de VALERO, C. A. R.; MORALES, C. A. M; ALVAREZ, J. A. J.
Temporomandibular joint meniscopexy with Mitek mini anchors. J. oral Maxillofac. Surg,, Philadelphia, v. 69, n. 11, p. 2739-45, nov., 2011.
O procedimento ocorreu em ambiente hospitalar, sob anestesia geral com entubação nasotraqueal. O acesso cirúrgico de escolha para a abordagem da articulação temporomandibular foi o acesso pré-auricular.
As incisões foram previamente demarcadas, inicialmente do lado direito (Fig. 34), com posterior incisão pré-auricular com lâmina de número 15, utilizando-se uma prega natural da pele ao longo de todo o comprimento da orelha, através da pele e tecidos subcutâneos (Fig. 35). Realizada divulsão romba até o arco zigomático ao nível da camada superficial da fáscia temporal (Fig. 36).
Incisão oblíqua realizada através da camada superficial da fáscia temporal, começando na raiz do arco zigomático em frente ao trágus, em direção ântero-superior (Fig. 37). A extremidade cortante do descolador de periósteo é inserida na incisão fascial, profundamente a camada superficial da fáscia do temporal e deslizada para trás e para adiante para dissecação do tecido. Após isto, incisão vertical foi realizada à frente do meato acústico externo até a profundidade do descolador de periósteo seguido de divulsão romba e auxílio do mesmo para a exposição do espaço articular superior (Fig. 38).
Fig. 34 – Demarcação da incisão na pele.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 35 – Incisão inicial realizada na prega natural da pele.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 36 – Divulsão e exposição da camada superficial da fáscia do temporal. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 37 – Incisão na camada superficial da fáscia temporal na raiz do arco zigomático. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 38 – Exposição de o espaço articular superior.
A liberação dos tecidos ligamentares e manipulação do disco articular foram realizadas de maneira passiva com o auxílio de pinças atraumáticas e de divulsão romba (Figs. 39 e 40).
Verificada integridade do disco e sua mobilidade, as mini âncoras Ancorplan plus®* foram selecionadas. Composto por âncora em liga de titânio, aplicador e sutura de poliéster não absorvível biagulhada e acoplado a cabeça do parafuso (Figs. 41 e 42).
Colocação de uma mini âncora auto perfurante e auto rosqueante na porção posterior da cabeça do côndilo (Figs. 43 e 44). Realizada manipulação de o disco articular e transfixação dos fios de sutura na borda posterior do disco que irão garantir o reposicionamento sobre o côndilo (Figs. 45 e 46).
Inserção da segunda mini âncora no tubérculo articular (Fig.
47). As suturas do côndilo e do tubérculo articular são, em seguida,
amarradas e fixadas (Figs. 48 e 49). Mandíbula foi movimentada em diferentes direções para verificação da livre movimentação do disco e côndilo.
Fig. 39 – Liberação dos tecidos ligamentares.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. _______________________________
Fig. 40 – Manipulação de o disco articular.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 41 – Mini âncoras.
Fig. 42 – Vista aproximada da mini âncora.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 43 – Colocação mini âncora na porção posterior da cabeça do côndilo. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 44 – Mini âncora fixada com fio de sutura biagulhado acoplado.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 45 – Fixação dos fios na borda posterior do disco.
Fig. 46 – Reposicionamento do disco articular sobre o côndilo.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 47 – Mini âncora posicionada na raiz posterior do arco zigomático.
Fig. 48 – Sutura e fixação do disco articular à cabeça do côndilo.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 49 – Sutura final restabelecendo a função do ligamento temporomandibular. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fechamento de a cápsula articular, tecidos profundos, subcutâneo e pele foram feitos da forma usual com sutura intradérmica com fio absorvível 4-0 e nylon 6-0 (Figs. 50 e 51).
Fig. 50 – Aspecto da sutura final da abordagem realizada na ATM direita. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 51 – Aspecto da sutura final da abordagem realizada na ATM esquerda. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.
No pós-operatório de 15 dias, paciente com dieta líquida e pastosa, apresentando bom aspecto das abordagens cirúrgicas com ausência de complicações decorrentes da técnica (Figs. 52 e 53).
Fig. 52 – Aspecto da abordagem cirúrgica realizada na ATM direita.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 53 – Aspecto da abordagem cirúrgica realizada na ATM esquerda.
Abertura bucal satisfatória de 36,25 mm, adquirida juntamente com a fisioterapia para fortalecimento da musculatura (Fig. 54) e, preservação dos movimentos faciais (Figs. 55, 56, 57 e 58).
Exames imaginológicos pós-operatórios apresentando imagens evidenciando a fixação com as mini âncoras em posição (Figs. 59, 60 e 61).
Fig. 54 – Abertura bucal satisfatória.
