CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE CROHN

A classificação da DC é um importante passo na caracterização da evolução clínica e no prognóstico da doença e para orientar a escolha terapêutica, porém o amplo espectro de manifestações da doença a tem tornado problemática 68. Adicionalmente, uma classificação uniforme e reprodutível possibilita a comparação entre os diversos estudos clínicos. Diversos parâmetros são utilizados para classificar a DC como localização e comportamento, atividade e gravidade da doença 36, 69_.

1.8.1 LOCALIZAÇÃO

Considerando-se a localização da doença, o envolvimento ileocolônico é o mais frequente (40-50%), seguido pela doença do intestino delgado isolada em 28% a 30% e doença do cólon em 25% a 30% 25, 27, 70. O acometimento esofágico e gastroduodenal é raro e ocorre geralmente em associação com doença intestinal 36. Doença do TGS e do intestino delgado proximal ocorrem em 5% a 15% dos casos, geralmente associada à doença ileal ou ileocolônica 23, 71.

A incidência da DC perianal varia de 14 a 38% dos pacientes, com evolução independente do envolvimento intestinal e mais frequentemente naqueles com doença de localização colônica ou ileocolônica, podendo inclusive preceder o diagnóstico da doença

32 em anos 61, 63, 72_{. A sua prevalência aumenta com a progressão distal da doença} 61, 63_{. As} fístulas perianais são classificadas em simples e complexas, de acordo com classificação proposta pela Associação Americana de Gastroenterologia (AGA), baseada na localização da fístula e suas características72. Deste modo, as fístulas simples são baixas e superficiais, não associadas à abscesso ou estenose, enquanto as fístulas complexas são altas e podem estar associadas a múltiplos orifícios externos, abscessos, fístula retovaginal ou estenose 60, 73_.

1.8.2 COMPORTAMENTO CLÍNICO

Quanto ao comportamento, a DC pode ser inflamatória (não penetrante/ não estenosante), penetrante e estenosante 16, 20, 22, 23, 26, 69, 74-78, sendo o primeiro a apresentação inicial em mais de dois terços dos casos 27.

A Classificação de Viena (CV) foi introduzida no Congresso Mundial de Gastroenterologia, baseada na análise de três variáveis para classificar os pacientes com DC: idade do diagnóstico (A), localização (L) e comportamento (B) 79. Posteriormente uma atualização desta classificação, denominada Classificação de Montreal (CM), foi proposta no Congresso Mundial de Gastroenterologia em Montreal (2005), e além das variáveis selecionadas previamente, foi incluída modificadores para doença perianal (p) e do TGS. Esta última classificação permite categorizar um subgrupo de pacientes com idade menor que 17 anos, não inclui a doença perianal como doença penetrante, e dissocia a doença do TGS isolada daquela associada ao comprometimento intestinal 15-17, 20, 23, 36, 62, 77_{. As duas} classificações são mostradas no quadro 2.

33 Quadro 2: Classificação de Viena (1998) e Montreal (2005) para a DC 15, 17, 79_.

Viena, 1998 Montreal, 2005 Idade do diagnóstico (A) A1 -  40 anos A2 - > 40 anos A1- <16 anos A2 - 17 a 40 anos A3 - > 40 anos Localização (L) L1 - íleo terminal L2 - cólon L3 - ileocolônica L4 – TGS L1 - íleo terminal L2 - cólon L3 - ileocolônica L4 - TGS isolado Modificador TGS L1L4 L2L4 L3L4 Comportamento (B) B1- não penetrante/ não estenosante B2 - Estenosante B3 – Penetrante B1- não penetrante/ não estenosante B2 - Estenosante B3 - Penetrante Modificador doença perianal B1p B2p B3p

Fonte: Inflammatory Bowel Disease 2000; 6: 8-15; Can J Gastroenterol 2005; 19 suppl A: 5-36.

1.8.3 ATIVIDADE DA DOENÇA DE CROHN

Nos últimos anos muitos instrumentos foram criados para avaliar a atividade da DC, contudo ainda não existe um método considerado padrão ouro. A aferição da atividade pode ser realizada por sintomas clínicos, exames laboratoriais e sorológicos, achados endoscópicos e patológicos, bem como índices que utilizam múltiplos parâmetros, sendo o Índice de Atividade da Doença Crohn (IADC) e o Índice de Harvey-Bradshaw (IHB) os mais conhecidos.

O IHB é um índice mais simples para avaliar a atividade da doença, além de ser mais prático para uso diário, ao contrário do IADC que é mais complexo e consome mais tempo 80, 81_{. O IHB mantém uma boa correlação com o IADC, que é o índice mais frequentemente} usado e considerado padrão de referência nos estudos clínicos para avaliação da atividade da doença 81-83. O IHB avalia 5 parâmetros: bem estar geral, dor abdominal, número de evacuações líquidas, massa abdominal e complicações 80, 81. De acordo com este índice, paciente em remissão clínica tem valor < 4, sem uso de corticoide. Na DC leve a moderada seu valor é ≥ a 5 e ≤ a 7, e na doença moderada a grave é ≥ a 8 82. Na doença perianal, utiliza- se o Índice de Atividade da Doença de Crohn Perianal para avaliar a atividade de fístulas perianais, o qual foi validado e utilizado em vários estudos 60. Escores de qualidade de vida

34 relacionados à saúde tais como IBDQ também são validados como medidas de sintomas sistêmicos e intestinais, assim como avaliam a função emocional e social dos pacientes com DII 84.

Vários exames laboratoriais são utilizados na prática clínica para avaliar a atividade inflamatória da doença, associado ao quadro clínico do paciente. Proteína C reativa (PCR) e velocidade de sedimentação globular (VSG) são exames laboratoriais de resposta inflamatória de fase aguda e os mais amplamente utilizados, sendo o segundo menos acurado que o primeiro 36. Observa-se evidente resposta da PCR em 70 a 90% dos casos, apresentando boa correlação com os graus de atividade clínica e inflamação endoscópica e histológica 36. Elevações de PCR são mais comuns na DC do que na RCUI, provavelmente devido à maior profundidade da inflamação e aos maiores níveis séricos de interleucina-6 na DC 84. Anemia, leucocitose, trombocitose e hipoalbuminemia também são indicativas de inflamação intestinal ativa, embora inespecíficas 25, 36, 84.

Os marcadores fecais de atividade da doença como calprotectina, lactoferrina e α1- antitripsina podem ser utilizados no seguimento de pacientes com DC como um sinal de alerta para recorrência da atividade da doença, sendo os dois primeiros os mais frequentemente usados. Estes testes também são capazes de servir de triagem para presença de inflamação intestinal, sendo usados no diagnóstico diferencial com síndrome do intestino irritável 30, 83, 84_{. Os biomarcadores fecais calprotectina e lactoferrina têm uma maior} correlação com doença de cólon do que de íleo. A calprotectina é uma proteína neutrofílica que permanece estável nas fezes por 7 dias em temperatura ambiente 83, 84. Ela se correlaciona bem com o grau de inflamação endoscópica, podendo indicar recorrência iminente da doença em remissão e ser útil no manejo destes pacientes 30, 36, 84. A sensibilidade e a especificidade da calprotectina em predizer recidiva em pacientes com DII são de 90% e 83% respectivamente 85.