DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da DC pode ser difícil, devido à multiplicidade e heterogeneidade dos aspectos clínicos já comentados. Uma vez que não existe até o momento um exame único que permita diagnosticar a DC, a combinação de manifestações clínicas e exames bioquímicos, sorológicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos se faz necessária 26.

35 A investigação laboratorial inicial deve ser realizada com o intuito de demonstrar doença inflamatória aguda e/ou crônica, devendo incluir hemograma, PCR e VSG 36_{. Atenção} deve ser dada à trombocitose secundária à atividade inflamatória, uma vez que complicações tromboembólicas ocorrem em 1%-6% dos pacientes com DII 25. Dosagens de eletrólitos, albumina sérica, vitamina B12, ferro e ferritina devem ser realizados para pesquisar má absorção ou perda crônica de nutrientes. Ferritina pode estar elevada na doença em atividade, mesmo em casos de anemia severa, consequentemente outros marcadores de deficiência de ferro devem ser pesquisados para melhor avaliação desta deficiência 30. Em alguns casos de colite de difícil classificação, testes sorológicos – anticorpo citoplasmático antineutrofílico perinuclear (pANCA) e anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – podem ser solicitados, porém não são específicos 30.

Investigação para patógenos bacterianos, virais e parasitas através de testes fecais pode ser útil no diagnóstico diferencial em algumas situações. Pesquisa de toxina para o Clostridium difficile é necessária para diferenciar DC de colite por este agente ou para investigação de infecção concomitante 25, 30. Exames fecais para excluir uma etiologia infecciosa podem ser necessários durante recidivas e antes que terapias imunossupressoras sejam iniciadas 25_.

O exame endoscópico é de extremo valor para o diagnóstico, seguimento e manejo 86_{. A aparência endoscópica, distribuição e aspecto das lesões ajudam a diferenciar DC de} RCUI em muitos casos. Tipicamente, observam-se edema da mucosa e ulcerações que podem ser aftoides, superficiais ou profundas, frequentemente circundadas por mucosa de aspecto

normal, a não ser em estágios avançados da doença. As úlceras serpiginosas, muito características, são lineares, muitas vezes longas e estão dispostas paralelamente ao eixo da parede intestinal. Também podem ocorrer úlceras transversais a esse eixo. Na doença crônica, um aspecto em pedras de calçamento (cobblestone) é bastante característico da doença, onde as úlceras longitudinais e transversais profundas, atingindo a submucosa, com mucosa preservada ou regenerada entre elas, formam um aspecto irregular que lembra um calçamento em paralelepípedo 25, 36. Ileocolonoscopia com múltiplas biópsias é o procedimento inicial de primeira linha para estabelecer o diagnóstico, avaliar severidade e extensão da ileocolite, sendo também importante na avaliação da gravidade da doença durante uma exacerbação, avaliar a resposta terapêutica, além da vigilância de neoplasia de cólon nos pacientes com

36 doença colônica prolongada 25, 26, 36_{. Neste caso, a cromoscopia tem sido utilizada de rotina} na pesquisa de lesões com displasia 25, 87_{. Frequentemente o padrão histopatológico não} consegue confirmar o diagnóstico da DC, porque muitas alterações se sobrepõem às da RCUI. Um critério importante para o diagnóstico de DC é a presença de granuloma, encontrado em 47% dos pacientes, contudo eles são detectados em 40% a 60% dos casos de espécime ressecado e apenas em 15% a 36% em amostras de biópsia 25, 88. Outros parâmetros úteis na avaliação histológica para o diagnóstico diferencial das DII é a contagem de eosinófilos e pesquisa de CD30 por imuno-histoquímica. De acordo com o observado por Flores e cols, estes últimos achados são menos frequentes na DC do que na RCUI 89. De forma geral, endoscopia digestiva alta não é recomendada como procedimento inicial, a não ser que exista uma suspeita clínica de envolvimento do TGS no adulto 25.

A enteroscopia com balão único ou duplo e a cápsula endoscópica são métodos promissores, sensíveis e úteis na avaliação do intestino delgado, tendo a primeira, a vantagem de permitir coleta de material para exame histológico e realizar procedimentos terapêuticos 36, 87_{. Em metanálise, a cápsula endoscópica se mostrou superior a outras modalidades de} estudo do intestino delgado (radiografia com bário, enterotomografia, enterorressonância, enteroscopia e ileocolonoscopia) para o diagnóstico de DC não estenosante. O inconveniente deste método é a incapacidade de realizar biópsias, o risco de obstrução intestinal na doença estenosante, o tempo dispendido com a análise das imagens e o alto custo 25, 90_.

Apesar de sua baixa sensibilidade, o trânsito intestinal é ainda o método mais usado na avaliação do comprometimento do intestino delgado, devido à fácil disponibilidade nos serviços de saúde e ao custo baixo. Entretanto a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) com enterografia (o contraste é deglutido) ou enteróclise (o contraste é ofertado por sonda nasogástrica), com ou sem contraste injetável, são métodos superiores para esta avaliação 25 e vêm substituindo o trânsito intestinal com bário 87. A ultrassonografia com Doppler (USD), a TC e a RNM são úteis no diagnóstico, na avaliação da atividade inflamatória, na detecção das complicações intestinais e extraintestinais. A RNM e a TC podem diferenciar atividade inflamatória de fibrose e, portanto, distinguir lesões fibroestenóticas cicatriciais da DC daquelas inflamatórias, crucial no manejo destes pacientes 25.

37 A RNM é superior à TC na documentação da doença perianal e tem se tornado uma grande ferramenta para a detecção de fístulas perianais e abscessos e na diferenciação e classificação de trajetos fistulosos, sendo utilizada com frequência para guiar cirurgiões na avaliação pré-operatória. Uma alternativa à RNM da pelve é a ultrassonografia endoscópica retal (USER) que permite diferenciar fistulas simples de complexas e tem alta sensibilidade para detectar abscessos perianais, porém apresenta a desvantagem de ser desconfortável e examinador dependente 25.