• Caixas com 20 cápsulas de 10, 25, 50 e 75 mg.
PAMELOR (Lab. Novartis)
• Embalagens com 20 cápsulas de 10, 25, 50 e 75 mg;
• frascos com 100 mL de solução oral 2 mg/mL.
FARMACOCINÉTICA
E MODO DE USAR
A nortriptilina é uma amina secundária do grupo dos tricíclicos. Bem-absorvida oralmente, apresen- ta uma alta taxa de ligação às proteínas plasmá- ticas. Considerada terapêutica, sua concentração sérica está entre 50 a 150 μ/mL (com uma “janela terapêutica” bem-definida). É metabolizada em nível hepático. A meia-vida atinge de 12 a 56 ho- ras em jovens e adultos, podendo chegar a 90 horas em idosos. Sua excreção ocorre basicamen- te por via renal (a 10-hidroxinortriptilina é seu principal metabólito).As doses variam entre 50 e 150 mg em função do peso, da idade e das condi- ções clínicas do paciente. Pode ser administrada em dose única diária, geralmente à noite, pois sua meia-vida é longa e sua absorção, a partir do estômago, lenta (de 4 a 9 horas). 1,2
O tratamento para depressão com nortriptilina deve ser iniciado com 10 ou 25 mg e aumentado gradualmente (25 mg a cada 2 dias ou mais es- paçadamente em idosos) até ser atingida a dose terapêutica. O ajuste posológico deve ser determi- nado pela resposta clínica, que pode ocorrer em até 6 semanas e pelo aparecimento de qualquer evidência de intolerância aos efeitos adversos. Do- ses baixas (30 a 50 mg) são recomendáveis para pacientes idosos e adolescentes. A retirada deve ser gradual, podendo ser feita após 6 a 12 meses da remissão completa dos sintomas em um pri- meiro episódio depressivo, ou após 2 a 5 anos em episódios recorrentes. 1,2 Um estudo verificou
que, na depressão melancólica, os pacientes ho- mens com mais de 40 anos apresentavam uma resposta superior à nortriptilina em relação à fluo- xetina. 3
No tratamento da cessação do hábito de fumar, a nortriptilina deve ser iniciada de 2 a 5 semanas antes de parar de fumar com 25 mg/dia à noite até se atingir uma dose de 75 mg/dia ou a máxima dose tolerada.
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FARMACODINÂMICA
E MECANISMOS DE AÇÃO
A nortriptilina bloqueia predominantemente a re- captação da noradrenalina nos neurônios pré-si- nápticos, aumentando assim as concentrações desse neurotransmissor na fenda. Sua administra- ção crônica produz alterações complexas na sensi- bilidade e no número de sítios receptores, tanto pré como pós-sinápticos (down regulation). A nor- triptilina tem ação predominantemente noradre- nérgica e pouca afinidade por receptores α-1, H1 e 5HT2. É um dos tricíclicos com menos efeitos anticolinérgicos e sobre o aparelho cardiocircula- tório. 1
REAÇÕES ADVERSAS
E EFEITOS COLATERAIS
Mais comuns: boca seca, constipação intestinal,
hipotensão, tonturas, visão borrada.
Menos comuns: acatisia, agranulocitose, alopecia,
alteração do paladar, amenorréia, aumento do apetite, calorões, cefaléia, ciclagem rápida, confu- são, convulsão, coriza, delirium, desregulação da temperatura, diarréia, diminuição da libido, dis- tonia, déficit cognitivo de atenção e de memória, dermatite esfoliativa, desrealização, edema, eo- sinofilia, eritema multiforme, fadiga, fissura por doces, fotossensibilidade cutânea, galactorréia, ganho de peso, glaucoma (precipitação do), gi- necomastia, hipercinesia, hiperglicemia, hipogli- cemia, icterícia, impotência, leucocitose, leuco- penia, náuseas, pesadelos, prurido, rash cutâneo, redução do limiar convulsivante, retenção uriná- ria, síndrome extrapiramidal, síndrome noradre- nérgica precoce, perda de peso, prostatismo, so- nhos bizarros, sonambulismo, sudorese, taquicar- dia, tiques, tremores finos, vertigens, virada ma- níaca, vômitos, xeroftalmia.
INDICAÇÕES
Evidências consistentes: • depressão maior; 1-3
• depressão maior no idoso;2-5
• cessação do tabagismo. 6-8
Evidências incompletas: • depressão pós-AVC; 9
• depressão em pacientes com doença isquêmi- ca coronariana; 10
• depressão resistente; 11
• transtorno do pânico; 12
• neuralgia pós-herpética; 13
• dor crônica. 14
• transtorno de déficit de atenção e hiperativi- dade em crianças e adolescentes; 15
• enurese noturna em crianças. 16
CONTRA-INDICAÇÕES
Absolutas
• Hipersensibilidade à droga;
• infarto agudo do miocárdio recente; • bloqueio de ramo.
Relativas
• Prostatismo; • íleo paralítico;
• glaucoma de ângulo estreito;
• outras alterações na condução cardíaca; • insuficiência cardíaca congestiva; • convulsões;
• uso concomitante de IMAOs.
INTOXICAÇÃO
A dose tóxica é, em média, 10 vezes superior à dose terapêutica. A ingestão de 300 mg em idosos é tóxica, sendo potencialmente letal acima de 2 g. Na ocorrência de superdosagem, são afetados o sistema nervoso central, o parassimpático e o apa- relho cardiovascular. Os efeitos anticolinérgicos geralmente surgem de 1,5 a 4 horas após a in- gestão e incluem midríase, tonturas, visão turva, hiperpirexia, boca seca, diminuição da motilidade intestinal, retenção urinária, palpitações e taqui- cardia.
A toxicidade ao SNC é caracterizada por alucina- ções visuais, letargia, confusão mental, agitação, inquietude, hiper-reflexia, rigidez muscular e, em quadros graves, delírios, coma, movimentos ate- tóides ou coréicos, ou convulsões generalizadas seguidas por depressão respiratória. Edema pul- monar e pneumonia aspirativa podem ocorrer em decorrência de depressão do SNC.
A toxicidade cardiovascular manifesta-se por arrit- mias ventriculares, podendo levar à parada cardía- ca. Os achados do ECG incluem aumento do in-
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tervalo QT, aumento da amplitude do QRS, de- pressão do segmento ST e ondas T anormais. Hi- potensão causada por vasodilatação (bloqueio central ou periférico) pode ocorrer. Um intervalo QRS maior do que 100 m/s pode predizer convul- sões, arritmias ventriculares e morte.
Manejo
• Internar o paciente em um serviço de emergên- cia. As primeiras 6 horas são as mais críticas. Se não ocorrerem alterações de consciência, do ECG, hipotensão ou convulsões, ele pode ser transferido para uma unidade psiquiátrica. • Interromper o uso do antidepressivo. • Evitar o uso de antipsicóticos concomitante-
mente (exceto para reações maníacas ou agita- ção grave). Eles podem aumentar o estado de confusão em vez de atenuá-lo.
• Adotar medidas para diminuição de absorção, como estimulação do vômito (em pacientes alertas) ou lavagem gástrica, as quais podem ser feitas até 14 horas após a ingestão devido à diminuição da motilidade gastrintestinal. Medidas a adotar:
• indução do vômito ou lavagem gástrica e car- vão ativado;
• monitorização das funções vitais (incluindo ECG), adotando medidas para mantê-las, sem esquecer de completar o exame físico; • exames laboratoriais, incluindo dosagem sérica
de tricíclicos; cuidado dos níveis de eletrólitos e correções necessárias;
• neostigmina (Prostigmine®): contra-indicada
em caso de coma (seu uso é controverso, pois pode aumentar o risco de crises convulsivas ou arritmias cardíacas graves); usar 1 a 2 mg, EV, lento, a cada 30 a 60 minutos ou 1 a 2 mg, IM, a cada 60 minutos;
• em caso de hipotensão, manter o paciente em decúbito, elevando suas pernas, e o rientando- o a levantar-se lentamente;
• uso de diazepam EV em caso de convulsões; • medidas de suporte ventilatório, hidratação,
etc.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gravidez
Alguns estudos retrospectivos e relatos de casos associaram o uso de tricíclicos no primeiro trimes- tre de gestação com o surgimento de malforma- ções em membros (redução do tamanho). No en- tanto, estudos retrospectivos em amostras maio-
res e uma metanálise recente concluíram que não existe associação significativa entre o uso de tri- cíclicos e a ocorrência de malformações no recém- nascido. 17
Existem relatos de síndrome de retirada com irrita- bilidade, convulsões, hipotonia, hiperidrose, como constipação intestinal, retenção urinária e taqui- cardia, taquipnéia, cianose, dificuldade respirató- ria em recém-nascidos de mães expostas a anti- depressivos tricíclicos. Por essa razão, deve-se in- terrompê-los antes do parto (2 semanas). Existem grandes flutuações nos níveis séricos de nortriptilina no pós-parto em conseqüência de al- terações na farmacocinética desse período até a sexta ou a oitava semana. É recomendável fazer uma dosagem sérica por volta da sexta semana e controlar os efeitos colaterais para um melhor ajuste de dose.18 Não existem relatos de associa-
ção entre o uso de antidepressivos tricíclicos e o déficit no desenvolvimento neuropsicomotor 17
(Categoria D do FDA).
Lactação
Relatos e estudos mostram que a presença de an- tidepressivos tricíclicos e/ou seus metabólitos ati- vos é baixa no leite materno,sem evidências de efeitos deletérios para o lactente e até mesmo para os recém-nascidos.19
Crianças
Os tricíclicos têm sido utilizados na infância para depressão maior, controle da enurese noturna e no transtorno de déficit de atenção/hiperativida- de. Contudo, existem ainda algumas precauções que devem ser tomadas nessa faixa etária. Para maiores informações sobre o uso de tricíclicos em crianças, consultar “Imipramina”.
Idosos
É o tricíclico preferido no tratamento de idosos por ter menor efeito anticolinérgico que os outros tricíclicos, causando menos hipotensão postural. Em pacientes com impulsividade e dano de me- mória, deve-se utilizá-la com cautela devido ao risco de superdose deliberada ou acidental.
LABORATÓRIO
A concentração plasmática terapêutica está bem- estabelecida entre 50 e 150 μg/mL. Deve ser feita em pacientes:
• que não respondem às doses usuais do anti- depressivo;
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• de alto risco, os quais, em função da idade ou de outras doenças, seriam melhor tratados com a menor dose eficaz possível;
• nos quais há suspeita de não-adesão ao trata- mento.
Doses acima de 500 μg/mL são potencialmente letais e podem identificar pacientes com metabo- lização lenta. A dosagem deve ser feita 12 horas após a última ingestão do medicamento.
PRECAUÇÕES
1. Essa droga não deve ser usada em doses aci- ma de 150 mg, pois pode ultrapassar a janela terapêutica e, portanto, perder seu efeito. 2. Usar com cautela em pacientes cardíacos,
com hipertrofia prostática, com glaucoma e com propensão à constipação intestinal. 3. Evitar a exposição demasiada ao sol. Podem
ocorrer reações de fotossensibilidade. 4. Fazer ECG sempre que houver necessidade
de usar altas doses em idosos, em pessoas com suspeita de doença cardíaca e em crian- ças.
5. Pacientes com risco de suicídio devem ser hospitalizados. Se tratados ambulatorialmen- te, prescrever a menor quantidade de droga possível, deixando-os sob os cuidados de fa- miliares.
6. Se houver reações maníacas ou hipomanía- cas, suspender a droga e iniciar com um es- tabilizador de humor (e antipsicótico, caso necessário).
7. A nortriptilina pode provocar agravamento dos sintomas psicóticos em esquizofrênicos. Nesse caso, reduzir a dose e acrescentar ou aumentar a dose do antipsicótico.
8. Não há consenso se os antidepressivos devem ser retirados antes do uso de ECT. Entretanto, há uma preferência pela retirada prévia da droga, o que poderia reduzir eventuais riscos e permitiria observar melhor os efeitos de am- bas as terapêuticas.
9. Não há necessidade de suspender a nortripti- lina antes de anestesia.
10. Alertar o paciente de que o início dos efeitos terapêuticos pode demorar até 6 semanas. Evitar suspender ou substituir precocemente a droga.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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OLANZAPINA
ZYPREXA (Lab. Lilly)
• Caixa com 1 frasco-ampola com 10 mL IM; • caixas com 14 ou 28 comprimidos de 2,5, 5 e
10 mg;
• caixas com 56 comprimidos de 10 mg.
ZYPREXA
®IM (Lab. Lilly)
• Ampolas com 10 mg de olanzapina para uso intramuscular.