TABELA 1 ALIMENTOS QUE CONTÉM TIRAMINA 3,
6. Oriente o paciente sobre os alimentos e as drogas cujo consumo ou ingestão devam ser
evitados; entregue-lhe uma cópia das tabelas a seguir. (Tabela 1 e 2).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kennedy SH, McKenna KF, Baker GB. Monoamine oxidase inhibitors. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed. Vol 2.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:2397.
2. Himmelhoch JM. Monoamine oxidase inhibitors. In. Kaplan HI, Sadock BJ: Comprehensive Textbook of Psychiatry 6th ed. Vol 2. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;
1995:chapter 32.18.
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2003:1076-1080.
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ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000:553.
FENTOLAMINA
HERIVYL (Lab. Libbs)
• Caixas com 4 comprimidos de 40 mg.
REGITINA (Lab. Novartis)
• Caixas com 1 e 4 comprimidos de 40 mg.
VASOMAX (Lab. Schering Plough)
• Caixas com 2 ou 4 comprimidos de dissolução rápida de 40 mg.
VIGAMED (Lab. Cimed)
• Caixas com 2 e 4 comprimidos de 40 mg.
FARMACOCINÉTICA
E MODO DE USAR
A fentolamina (mesilato) é um bloqueador alfa- adrenérgico pertencente ao grupo farmacológico da imidazolina. É rapidamente absorvida, alcan- çando o pico plasmático entre 30 e 60 minutos. Sua meia-vida de eliminação é de aproximada- mente 5 a 7 horas.1
A dose recomendada é de um comprimido de 40 mg, 30 minutos antes da atividade sexual, no má-
ximo uma vez ao dia. Com base na resposta e na tolerabilidade clínica do paciente, a dose pode ser aumentada para 80 mg uma vez por dia. Reco- menda-se que seja administrada 1 a 2 horas após a refeição para que possa exercer ação plena. A dose máxima diária não deve exceder 80 mg em tomada única. Não afeta a libido; portanto, é ne- cessário estímulo sexual para se obter e manter a ereção.2-4
Os medicamentos orais têm sido a primeira esco- lha no tratamento dos pacientes com disfunção erétil de leve à moderada. Estudos revelam que o sildenafil, medicamento tradicionalmente utiliza- do nessa área, não é eficaz em todos os pacien- tes, além de ser associado com uma série de efei- tos colaterais e interações adversas com nitratos e inibidores do citocromo P450. Em função disso, alternativas têm sido buscadas, como o uso com- binado de agentes vasoativos, como a fentola- mina (40 mg/dia) e a apomorfina (6 mg/dia) e a associação com menor incidência de eventos adversos (congestão nasal e cefaléia).5
FARMACODINÂMICA
E MECANISMOS DE AÇÃO
A fentolamina é fracamente ligada às proteínas plasmáticas. Sua excreção ocorre predominante- mente por via urinária, sendo que os metabólitos “ácido” correspondem aos principais elementos presentes na urina e uma quantidade mínima do fármaco é eliminada de forma inalterada.1,2,3,4
O mesilato de fentolamina atua por meio de um mecanismo direto no órgão-alvo. O fármaco exer- ce sua ação por um bloqueio competitivo dos re- ceptores alfa-1 e alfa-2 adrenérgicos no tecido erétil peniano, na vasculatura e nos sítios pré-siná- pticos. A justificativa que apóia o uso do fentola- mina em homens com disfunção erétil baseia-se na sua capacidade de promover vasodilatação, aumentando assim o fluxo de sangue para o teci- do peniano e, conseqüentemente, aumentando a pressão intracavernosa. Ao mesmo tempo, ocorre um relaxamento da musculatura lisa. Com o aumento da pressão intracavernosa e com o mecanismo venoclusivo, desencadeia-se o fenô- meno da ereção peniana.2,3,4,6
REAÇÕES ADVERSAS
E EFEITOS COLATERAIS
Mais comuns: congestão nasal.FE
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Menos comuns: tontura, taquicardia, cefaléia e
náuseas.
Os eventos dos sistemas cardiovascular e digesti- vo, a tontura e a rinite parecem estar relacionados à dose.1
INDICAÇÕES
Evidências consistentes de eficácia: • disfunção erétil (impotência).1,5,7
OBS. Inexistem evidências de que seja eficaz em disfunções sexuais femininas.
CONTRA-INDICAÇÕES
• Hipersensibilidade ao mesilato de fentolamina ou a quaisquer outros componentes da fórmula; • menores de 18 anos.
INTOXICAÇÃO
Não há dados disponíveis sobre os efeitos da su- perdose aguda ou crônica com comprimidos. A superdose com formulação injetável de fentola- mina é caracterizada principalmente por distúr- bios cardiovasculares, tais como arritmias, taqui- cardia, hipotensão e (possivelmente) cefaléia, su- dorese, contração pupilar, distúrbios visuais, náu- seas, vômitos, diarréia e hipoglicemia. Não há an- tídoto específico.
Se ocorrer hipotensão, as pernas do paciente de- vem ser elevadas, e um expansor plasmático deve ser administrado. Se necessário, utilizar infusão intravenosa de norepinefrina, titulada para man- ter a pressão arterial em níveis normais, incluindo todas as medidas de suporte disponíveis. Evitar o uso de epinefrina, uma vez que pode causar re- dução paradoxal da pressão arterial.2,4,6
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Idosos
Em pacientes com 65 anos ou mais, a incidência de dor torácica, taquicardia, náuseas, vômitos e
tontura aumenta quando comparada a pacientes mais jovens.
PRECAUÇÕES
1. Recomenda-se colher história e exame físico para diagnóstico da disfunção erétil, determi- nação das causas potenciais subjacentes e identificação de tratamento adequado. 2. Considerar a condição cardiovascular/aeró-
bica do paciente prévia ao tratamento da dis- função erétil, uma vez que há uma associação do risco cardíaco com atividade sexual. 3. Em alguns pacientes, pode diminuir a pressão
arterial e/ou elevar a freqüência cardíaca. 4. Não deve ser utilizada por mais de uma vez
em um período de 24 horas e a dose máxi- ma permitida é de 80 mg.
5. Deve ser mantida em temperatura ambiente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Goldstein I, Carson C, Rosen R e cols. Vasomax for the treatment of male erectile dysfuntion. World J Urol 2001; 19(1):51-6.
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5. Lammers PI, Rubio-Aurioles E, Castell R e cols. Combination therapy for erectile dysfunction: a randomized, double blind, unblinded active-controlled cross-over study of the pharmacodynamics and safety of combined oral formulations of apomorphine hydrochloride, phentolamine mesylate and papaverine hydrochloride in men with moderate to severe erectile dysfunction. Int J Impot Res 2002; 14(1):54-9.
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FLUFENAZINA
DISERIM (Lab. Apsen)
• Caixas com 10 e 20 comprimidos de 2,5 + 1 mg de dendroflumetazida e flufenazina.
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FARMACOCINÉTICA
E MODO DE USAR
A flufenazina é um antipsicótico potente pertencen- te ao grupo das fenotiazinas. É bem-absorvida quan- do administrada oralmente e por via parenteral. A meia-vida tem cerca de 24 horas, levando de 2 a 5 dias para atingir o equilíbrio plasmático. Liga-se in- tensamente às proteínas plasmáticas. É meta- bolizada no fígado e excretada no rim e nas fezes.1
A forma depot (de depósito) é absorvida continua- mente entre o intervalo durante as injeções, levan- do de 3 a 6 meses para atingir um equilíbrio plas- mático, sendo detectada no sangue vários meses depois de interrompida sua administração.1
A flufenazina tem sido utilizada no tratamento dos sintomas psicóticos de diversos transtornos como a esquizofrenia, psicoses breves, mania agu- da, transtorno esquizoafetivo, transtorno deliran- te, depressão grave, na agitação em pacientes com retardo mental e até mesmo em psicoses na infância, entre outros. É de especial interesse a forma depot para uso em longo prazo, como tra- tamento de manutenção em pacientes que tenham problemas de aderência ao tratamento, o que é comum particularmente em esquizofrênicos. A dose deve ser ajustada de acordo com o pacien- te, conforme for necessário para o controle dos sintomas. A dose média inicial na crise é de 2,5 a 10 mg/dia, podendo chegar a 20 mg ou mais. A dose de manutenção deve ser a menor possível, geralmente em torno de 5 mg.2
A dose usual da forma depot é uma ampola a cada 15 dias.
FARMACODINÂMICA
E MECANISMOS DE AÇÃO
É um antipsicótico de alta potência pertencente ao grupo das fenotiazinas piperazinas, que blo- queia principalmente receptores dopaminérgicos D2. Além disso, bloqueia D3 em grande intensidade, D1 e D4 em menor grau e receptores α-1, 5HT2 e H1.3,4
REAÇÕES ADVERSAS
E EFEITOS COLATERAIS
Mais comuns: acatisia, distonia, parkinsonismo,
rigidez muscular, sedação, síndrome extrapirami- dal, tremores finos.5,6
Menos comuns: agitação, alopecia, alteração do
ECG, alteração da função hepática, amenorréia, anorgasmia, ansiedade, boca seca, cãibras, cefa- léia, constipação, convulsão, crises oculógiras, dé- ficit de atenção, depressão, desregulação da tem- peratura, diarréia, discinesia tardia, diminuição da libido, distonia, ejaculação retardada, fotos- sensibilidade cutânea, galactorréia, ginecomastia, hipercinesia, hiperglicemia, hipertensão, hipogli- cemia, hiponatremia, hipotensão postural, icterí- cia, impotência, leucocitose, leucopenia, náuseas,
rash cutâneo, redução do limiar convulsivante,
retenção urinária, retinopatia pigmentar, síndro- me neuroléptica maligna, síndrome da secreção inadequada do ADH, sudorese, taquicardia, tontu- ras, torcicolo, visão borrada, vômitos.5,6
INDICAÇÕES
Evidências consistentes de eficácia:
• esquizofrenia (crises agudas e manutenção); • episódio maníaco agudo psicótico grave, como
adjuvante ao estabilizador do humor; • depressão psicótica;
• psicose induzida por drogas; • episódios psicóticos em geral; • transtorno de tiques;
• em psicóticos com pouca aderência ao trata- mento (depot);
• transtorno esquizoafetivo;
• quadros psicóticos e agitação em demências; • transtorno delirante paranóide.5,6
Evidências incompletas:
• transtornos de personalidade (impulsividade e agitação);
• psicoses e distúrbios da conduta na infância;5,6
• controle de comportamento sexual desviante nas parafilias (forma depot).7
Usos não-psiquiátricos: • soluços intratáveis; • náuseas e vômitos; • doença de Huntington.
CONTRA-INDICAÇÕES
• Alergia ao fármaco; • DBPOC grave e asma;• síndrome de Sjögren (xeroftalmia, xerostomia e artrite);
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• distúrbios convulsivos (diminui o limiar con- vulsivante);
• câncer de mama (aumenta os níveis de pro- lactina);
• bexiga neurogênica (retenção urinária); • uso de lentes de contato (diminui o lacrimeja-
mento);
• gravidez e amamentação;
• doença de Parkinson (aumenta os sintomas ex- trapiramidais).
INTOXICAÇÃO
Ocorrem sintomas de depressão do SNC, como sedação, agitação, confusão e desorientação, con- vulsões, febre e coma, além de hipertonia e rigidez muscular.
O manejo deve ser de suporte básico, sintomático e de manutenção dos sinais vitais.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gravidez
A exposição pré-natal a psicotrópicos pode oca- sionar efeitos teratogênicos (malformações gros- seiras que ocorrem nas primeiras 12 semanas de gestação), toxicidade direta neonatal (síndromes perinatais) e seqüelas comportamentais pós-na- tais. No primeiro trimestre (em especial), deve-se considerar o risco-benefício.
Quanto ao risco de síndromes perinatais, estudos de caso têm relatado sintomas transitórios de in- quietude motora, tremores, hipertonia, movimen- tos distônicos e dificuldades com a alimentação oral em neonatos de mães que estavam usando antipsicóticos.8
Um possível efeito a longo prazo do uso de anti- psicóticos na gestação é o achado de que crianças em idade escolar são de estatura menor e de maior peso que crianças não expostas a esses agentes, mas nenhuma alteração cognitiva ou comportamental tem sido encontrada, embora os dados sobre esse tema sejam limitados.8
Lactação
A flufenazina é excretada no leite, assim como os demais antipsicóticos. Como se desconhecem as conseqüências sobre o crescimento e o desenvol- vimento das crianças e como é necessário tratar uma mãe agudamente psicótica, sugere-se que não se amamente nessas situações.9
Crianças
Os antipsicóticos são indicados para transtornos psicóticos na infância; porém, são empregados nos mais variados tipos de quadros psiquiátricos (p. ex., agitação/agressividade, retardo mental, automutilação, síndrome de Tourette). O fármaco mais utilizado é o haloperidol, não se dispondo de informações sobre a flufenazina. As doses reco- mendadas em crianças são de 0,1 a 0,5 mg/kg/ dia (máximo 1,0 mg/kg/dia de haloperidol). Deve ser evitada em crianças com alteração na consciência, epilepsia, depressão de medula óssea e lesões subcorticais (risco de síndrome neurolép- tica maligna).
Idosos
Possuem o metabolismo hepático mais lento e são mais sensíveis ao antagonismo da dopamina e aos efeitos anticolinérgicos. Deve-se começar com doses mínimas e esperar mais tempo que o habitual para aumentá-las.
PRECAUÇÕES
1. Orientar o paciente e os familiares quanto às reações alérgicas e aos efeitos colaterais (rigidez muscular, acatisia), e associar, se ne- cessário, antiparkinsonianos (biperideno, trie- xifenidil).
2. Evitar o uso associado de álcool e outros de- pressores do SNC.
3. Evitar o uso no primeiro trimestre e no final da gravidez.
4. Pacientes que dirigem automóvel ou operam máquinas devem receber o medicamento à noite para que os efeitos sedativos interfiram menos nas atividades diárias. Recomendar cautela, pois há uma diminuição da atenção pelos efeitos sedativos mais intensos nas pri- meiras semanas de uso e pela diminuição na velocidade dos reflexos.
5. Uso cauteloso em idosos pelo risco de hipo- tensão postural e de sintomas extrapirami- dais (acatisia, rigidez muscular, etc.). 6. Lembrar de variar os locais de aplicação e de
não utilizar mais de 3 mL em um mesmo local quando os pacientes estiverem usando a for- ma depot IM.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FLUMAZENIL
FLUMAZENIL (Lab. Eurofarma)
• Caixa com 5,25 e 50 ampolas.
LANEXAT (Lab. Roche)
• Caixas com 5 ampolas de 5 mL com 0,5 mg de flumazenil cada.
FARMACOCINÉTICA
E MODO DE USAR
O flumazenil (Lanexat®), uma imidazo-benzodia-
zepina, é um antagonista dos receptores benzo- diazepínicos, inibindo os efeitos desse grupo de substâncias. Sua farmacocinética é dose-depen- dente até 100 mg. O flumazenil, uma base fraca lipofílica, apresenta taxa de ligação às proteínas plasmáticas na ordem de 50%. Cerca de dois ter- ços ligam-se à albumina. O flumazenil é extensiva- mente distribuído no espaço extravascular. A con- centração plasmática durante a fase de distribui- ção decresce com a meia-vida de 4 a 11 minutos. O volume de distribuição no estado de equilíbrio é de 0,9 a 1,1 L/kg.
O flumazenil é extensivamente metabolizado no fígado. O ácido carboxílico é seu principal meta-
bólito no plasma (forma livre) e na urina (forma livre e seu glucuronato). Esse metabólito não apre- senta atividade agonista nem antagonista de ben- zodiazepínicos nos testes farmacológicos. O flu- mazenil é eliminado quase que completamente (99%) por via extra-renal. Praticamente não ocorre excreção de flumazenil inalterado na urina, suge- rindo degradação completa do fármaco. Sua eli- minação marcada por radioatividade é essencial- mente completa dentro de 72 horas, com 90 a 95% da radioatividade aparecendo na urina e 5 a 10% nas fezes. A eliminação é rápida como mos- tra sua baixa meia-vida de 40 a 80 minutos. O
clearance plasmático total do flumazenil é 0,8 a
1,0 L/h/kg e pode ser atribuído quase inteiramente ao clearance hepático. O baixo índice de clearance renal sugere uma reabsorção eficaz do fármaco após filtração glomerular. Administração de ali- mentos durante uma infusão intravenosa de flu- mazenil resultou em aumento de 50% do clea-
rance, principalmente devido ao incremento do
fluxo sangüíneo hepático que acompanha a refei- ção.
O flumazenil deve ser administrado exclusivamen- te por via intravenosa por anestesiologista ou mé- dico experiente, podendo ser administrado por infusão intravenosa, diluído em solução de glicose a 5%, Ringer Lactato ou de cloreto de sódio a 0,9%, concomitantemente com outros procedi- mentos de reanimação. Se for aspirado para a seringa ou misturado com qualquer uma das solu- ções citadas, deve ser descartado em 24 horas. A dose deve ser titulada para se obter o efeito dese- jado.
Em anestesiologia, a dose inicial recomendada é de 0,2 mg administrada por via intravenosa em 15 segundos. Se o grau desejado de consciência não é obtido em 60 segundos, uma segunda dose (0,1 mg) pode ser administrada. Doses subse- qüentes (0,1 mg) podem ser repetidas a intervalos de 60 segundos, se necessário, até a dose total de 1 mg. A dose usual é de 0,3 a 0,6 mg, mas a necessidade individual pode variar, dependendo da dose e da duração dos efeitos do benzodiaze- pínico administrado e das características do pa- ciente.1
A administração de flumazenil em pacientes trata- dos durante várias semanas com benzodiazepí- nicos deve ser lenta, pois podem surgir sintomas de retirada. Em casos de surgimento desses sinto- mas, deve-se administrar diazepam ou midazolam por via intravenosa, lentamente, titulando-se a dose de acordo com a resposta do paciente.
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Em unidade de terapia intensiva ou abordagem de inconsciência de causa desconhecida, a dose inicial recomendada é de 0,3 mg por via intrave- nosa. Se o grau desejado de consciência não é obtido em 60 segundos, doses subseqüentes de flumazenil podem ser feitas até o paciente ficar desperto ou até a dose de 2 mg. Se a sonolência retorna, recomenda-se a infusão em doses de 0,1 a 0,4 mg/hora. A velocidade de infusão deve ser ajustada individualmente até o desejável nível de despertar, caso uma melhora significativa no esta- do de consciência e na função respiratória não seja obtida após repetidas doses de flumazenil, deve-se pensar em uma etiologia não benzodia- zepínica.2,3
Em unidade de tratamento intensivo, não se ob- servaram sintomas de retirada quando o fluma- zenil foi administrado lentamente a pacientes tra- tados durante várias semanas com elevadas doses de benzodiazepínicos. Se surgirem sintomas ines- perados, deve-se administrar cuidadosamente diazepam ou midazolam de acordo com a respos- ta do paciente.
Para reversão da sedação consciente induzida por benzodiazepínicos em crianças acima de 1 ano de idade, a dose inicial recomendada é de 0,01mg/kg (até 0,2mg) com administração intra- venosa em 15 segundos. Se o grau de consciência desejado não for obtido após 45 segundos, nova dose de 0,01mg/kg (até 0,2mg) pode ser adminis- trada e repetida em intervalos de 60 segundos (até, no máximo, 4 vezes mais) ou até a dose total máxima de 0,05 mg/kg, ou 1 mg, aquela que for menor. A dose deve ser individualizada de acordo com a resposta do paciente.
FARMACODINÂMICA
E MECANISMOS DE AÇÃO
O flumazenil é um antagonista benzodiazepínico que bloqueia especificamente, por inibição com- petitiva, os efeitos centrais das substâncias que agem ao nível dos receptores benzodiazepínicos.3
O flumazenil não influenciou em experimentação animal, os efeitos de substâncias que não de- monstram afinidades pelos receptores benzodia- zepínicos, como barbitúricos, etanol, meproba- mato, GABA-miméticos e agonistas de receptores de adenosina. Entretanto, são bloqueados os efei- tos de agonistas não-benzodiazepínicos dos re- ceptores benzodiazepínicos, como as ciclopirro- lonas (zopiclona, por exemplo) e as triazolopiri- dazinas. Os efeitos hipnótico, sedativo e de inibi-
ção psicomotora dos benzodiazepínicos são rapi- damente neutralizados após administração intra- venosa (1 a 2 minutos) de flumazenil. Esses efeitos podem reaparecer em poucas horas, dependendo da meia-vida das substâncias benzodiazepínicas