A RVS diminui a mortalidade em cinco anos de pacientes coinfectados HIV/HCV
Berenguer et al. CID 2012; 55: 728-36
Cohort Espanha
1599 coinfectados HIV/HCV Seguimento médio: 5 anos A ausência de RVS foi
associada ao aumento de descompensação, CHC, transplante e morte
Hepática Não hepática
A RVS aumenta as taxas de sobrevida
livre de doenças em coinfectados HIV/HCV
Limketkai BN, et al. JAMA. 2012;308:370-378.
638 pacientes HIV/HCV
Johns Hopkins Cohort, 1993-2011
Sobrevida cumulativa livre de ESLD, HCC ou morte
Sem tratamento RVS Recidiva Não resposta 0.25 1.00 0.75 0.50 0
Tempo desde biópsia (anos)
Fr açã o d e so b rev iv en tes 0 2 4 6 8 10 Log-rank P =.005
A RVS diminui a mortalidade em cinco anos de pacientes coinfectados ou não
A RVS modifica a condição imunovirológica basal
Berenguer et al. CID 2012; 55: 728-36
N=1599 HIV/HCV pacientes Seguimento médio: 5 anos
A RVS parece não influenciar a longo prazo CD4 ou CD4/CD8 em coinfectados tratados com TARV
Saracino et al. Journal of Clinical Virology 2016; 81: 94-99
N= 116 pacientes coinfectados em TARV (80%) divididos em 2 grupos: • RVS= 55 • NR=61 Análise retrospectiva
Média= 8 anos de seguimento
Não houve diferença entre os 2 grupos para a contagem
absoluta de CD4 (p=0.80) ou na relação CD4/CD8 (p=0.20)
A regressão da cirrose é possível com a RVS
Autor, ano N Cirrose,
n RVS % Seguimento (anos) Regressão da fibrose Metavir Regressão % Poynard, 2002 3010 153 24 1.5 ≥ 1/4 49 Everson, 2008 184 140 26 0.5 ≥ 1/4 50 Ambrosio, 2012 38 38 100 5 ≥ 1/4 61 Maillet, 2008 96 96 41 1.4 ≥ 2/4 18 Maylin, 2008 126 14 100 0.5 ≥ 1/4 64
A RVS diminui a progressão da fibrose em pacientes coinfectados
Macias et al. Hepatology 2009; 50: 1056-63
Cohort retrospectiva - 135 pacientes coinfectados HIV/HCV Biópsias seriadas – mediana de repetição de 3.3 anos
Sem tratamento do HCV Com tratamento do HCV
Regressão da rigidez hepática após RVS em pacientes coinfectados
Todos os pacientes Cirróticos
The ANRS CO13 HEPAVIH Cohort 58/93 pacientes com RVS
Período médio de seguimento de 44.6 meses
Variáveis Probabilidade de reduzir 30% no elastograma IC 95% 1 ano ▪ Com RVS 51% 39-66 ▪ Sem RVS 21% 11-36 2 anos ▪ Com RVS 74% 61-86 ▪ Sem RVS 28% 17-44
A RVS diminui FIB-4 e APRI a longo prazo em coinfectados tratados com TARV
Saracino et al. Journal of Clinical Virology 2016; 81: 94-99
N= 116 pacientes coinfectados em TARV (80%)
• RVS= 55
• NR=61
Análise retrospectiva
Média= 8 anos de seguimento
Significativa queda de FIB4 (p< 0.001) e APRI (p<0.001)
A estatina diminui risco de progressão para cirrose em pacientes coinfectados
Oliver et al. AIDS 2016, 30:2469–2476
N=5985
Veterans Affairs HIV and HCV Clinical Case Registries 1999-2010 – 12 anos
• Análise da incidência cumulativa de cirrose
• Pacientes estratificados por ALT e uso de estatina > ou < que 30% do tempo de
seguimento
Resultados:
• Estatina teve ação protetora contra cirrose
< 30% >30%
Tempo de uso de estatina:
Kaplan-Meier incidência cumulativa de cirrose em pacientes coinfectados estratificados por ALT e tempo de uso de estatina
A RVS previne o diabete melito em pacientes coinfectados HIV/HCV
Berenguer et al. Hepatology 2017 DOI: 10.1002/hep.29071
GESIDA HIV/HCV Cohort Study Group – 2000-2008
N=1625 (592 [36%] com RVS), média de seguimento de 5 anos
A RVS reduz risco de disfunção endotelial em pacientes coinfectados HCV/HIV
Castro et al. AIDS 2010, 24: 2059-67 sICAM-1: soluble intercellular adhesion molecule-1
sVCAM-1: soluble vascular cell adhesion molecule-1 SVR: sustained virologic response
NR: nonresponder Estudo transversal
A RVS com DAAs está associada a redução do gradiente de pressão venosa portal e HP
Há provável melhora contínua na HP na HP após RVS com DAAs em pacientes com cirrose compensada e descompensada
RVS e redução da pressão portal
A RVS reduz mas não elimina o risco de CHC
Bang et al., BMC Gastroenterology 2017; 17:46-1-19
59 estudos de cohort (4 RCTs, 15 prospectivos e 40 retrospectivos)
Tratamento X controle
Tratamento diminui o risco de CHC OR 0.392, 95% CI 0.275–0.557
RVS X não resposta A RVS diminui o risco de CHC
Pacientes com RVS cirróticos acima de 50 anos têm maior risco de CHC após RVS
Cohort Canadense: n=8147 (RVS: 57%) com seguimento 6 anos (0.5-12.9)
Fatores associados à maior incidência de CHC em pacientes com e sem RVS:
▪ Cirrose (HR = 2.61, 95% CI: 1.68–4.04)
▪ Masculino > 50 anos
▪ GT3
Incidência CHC
(pessoas-anos) Sem RVS* Com RVS*
Sem cirrose 7.2 1.1
Com cirrose 21.0 6.4
Desafios e limites ainda existem na era dos DAAs:
Pacientes com cirrose descompensada Risco de carcinoma hepatocelular em debate
Solar-1 N=93 Solar-2 N=81 Ally-1 N=39 Astral-4 N=250 Avaliação RVS-4 RVS-24 RVS-12 RVS-12 Modificações no MELD % Melhora % 67 73 40 54 • Em cirróticos CTP-B 64 65 43 54 • Em cirróticos CTP-C 70 83 67 -Piora % 17 16 40 25 • Em cirróticos CTP-B 17 20 43 25 • Em cirróticos CTP-C 18 21 0 -Modificações no CTP % Melhora 67 77 76 47 Piora 8 8 12 11
Modificado de van der Meer & Berenguer. Journal of Hepatology 2016 vol. 65 S95-S108
O tratamento pode piorar a cirrose descompensada
Cirrose descompensada
Quando o tratamento pode piorar o quadro?
Características basais podem orientar a indicação mais segura do tratamento:
▪ Albumina ≥ 3.5 mg/dL
▪ Sódio ≥ 135 mg/dL
▪ Idade < 65 anos
MELD ≥ 18 é o principal preditor de mortalidade (especificidade 97%)
DAAs não parecem aumentar a incidência de CHC de novo a curto prazo
▪ Calvaruzo et al. PS-038 ▪ Waziry et al. PS-160 ▪ Innes et al. PS-035 ▪ Mettke et al. PS-081 ▪ Ji et al. PS-037 ▪ Korenega et al. PS-036
EASL 2017
Padrão mais agressivo da recorrência do CHC após tratamento com DAAs
Reig et al. PS – 031 – EASL 2017
77 pacientes com hepatite C crônica e CHC com completa resposta ao tratamento do CHC tratados com DAAs
31.2% de recorrência de CHC
Tumor recorrente de padrão mais agressivo e de crescimento mais rápido
Sem evidências de alto risco de recorrência de CHC
Waziry et al. PS – 160 – EASL 2017
Revisão sistemática, metanálise e meta-regressão
Recorrência de CHC RR ajustado IC 95% P Média de seguimento 0.79 0.55-1,15 0.19 Média idade 1.11 0.96-1.27 0.14 Tratamento 0.62 0.11-3.45 0.56
Mensagens para guardar
▪ A coinfecção HIV/HCV é uma associação deletéria com aumento da
mortalidade por causas hepáticas e não hepáticas
▪ As alterações imunes associadas à infecção pelo HIV impactam
negativamente na evolução da hepatite C crônica
▪ O tratamento da hepatite C crônica é indubitavelmente a melhor
conduta para prevenir complicações hepáticas e não hepáticas em coinfectados
▪ A cura da infecção do HCV, em mono ou coinfectados, reduz a
mortalidade e as sérias complicações da doença hepática avançada
▪ O risco de CHC de novo, de descompensação hepática em cirróticos e
Agora é possível erradicar o HCV
Agora é possível
melhorar quase tudo, resgatar a saúde e a vida
O caminho sinaliza não haver mais razão para que pacientes continuem infectados pelo HCV