Rosângela Teixeira
Ambulatório de Hepatites Virais AHEV/IAG/HC/UFMG
O que pode melhorar, ou não, com a cura do HCV no paciente coinfectado?
I Workshop de Diagnóstico e Acesso ao Tratamento:
Coinfecção HIV/HCV na Região Sudeste Grupo Otimismo & GADA
Rio de Janeiro – 21 e 22 julho 2017
Declaração de conflito de interesse*
▪ Atividades de pesquisa clínica: BMS, Janssen, Abbvie, MSD.
▪ Apoio para atividades de educação médica: Janssen, Abbvie, GSK, MSD, Bristol
▪ Não há conflito de interesse relativo a essa apresentação
*De acordo com a RDC ANVISA nº 96 de 17 de dezembro de 2008
Contexto da hepatite C crônica
▪Aproximadamente 150 milhões de infectados no mundo
▪Cerca de 1.7 milhão de infectados no Brasil
▪Tem sido o centro das atenções da hepatologia há décadas
▪A rápida expansão de novos tratamentos contra o HCV nos últimos cinco anos substituíram os IFNs que perduraram por
~ 2 décadas
▪A cura da infecção pelo HCV ultrapassa 95% em um único investimento com o novo arsenal terapêutico
van der Meer AJ & Berenguer. Journal of Hepatology 2016 65: S95 PCDT MS/Br/2015-17
UDIV –usuário de droga intravenosa; 1Fernandez-Montero JV, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol.2012;26:517-530.
2Armstrong GL, et al. Ann Intern Med. 2006;144:705-714. 3Adapted from CDC. MMWR. 2011;60:1616-1623; 4CDC Fact Sheet. HIV and Viral Hepatitis. Last modified: May 17, 2013 http://www.cdc.gov/hiv/pdf/library_factsheets_HIV_and_viral_Hepatitis.pdf. Accessed May 20, 2013.
Coinfecção HIV/HCV:
aspectos epidemiológicos
Aproximadamente 20% das pessoas infectadas pelo HIV tem hepatite C crônica1
Maior prevalência entre UDIV e hemotransfundidos1
É possível a transmissão sexual do HCV4
Cura espontânea do HCV é menor em pacientes com HIV (<20%) do que em imunocompetentes (>30%)1
Número estimado de pessoas infectadas no mundo, em milhões1
HIV 35 M
Não está em escala
HCV 150 M
HIV/HCV 7 M
4,1% - 82,4%
11HCV/HIV 5,4%
1UDIs - HIV/HCV 82,4%
7HIV/HCV36,2%
8HCV/HIV 17,7%
9HCV/HIV53,8%
5HCV/HIV –21%
4UDIs -HCV/HIV –54,7%
São Paulo
Paraná
Santa Catarina
Ceará
UDI = Usuários de drogas injetáveis
2UDIs - HCV/HIV 15,1%
3HCV/HIV 38,2%
6UDIs - HCV/HIV 31,2%
Rio Grande do Sul
10HCV/HIV4,4%
Amazonas
12HCV/HIV 16%
Pará
Pernambuco
13HCV/HIV 4,1%
14Prevalência global: 9,2% - 37,3%
1. Marchesini AM., et al. Saude Publica. 2007. 2. Von Diemen L., et al. Br Arch Womens Ment Healt. 2010 3.Tovo C., et al., Arq Gastroentol.2006. 4. Treitinger A et al., Braz J Infec Dis.1999. 5. Morimoto HK., et al., AIDS Res Hum Retroviruses. 2005. 6.Santos KF., et al., RBAC. 2010 7. Segurado AC., et al., AIDS Patient Care STDS. 2004. 8.Mendes-Correa MC., et al., Rev Inst Med Trop. 2001. 9.Pavan MH., et al., Braz J Infect Dis. 2003. 10. Victoria MB., et al., Braz J Infect Dis. 2010 11.Tavora L. et al., Arq. Gastro.2013 12.Monteiro MR., et al., Ver Soc Bras Med Trop. 2004. 13. Sampaio AS., et al., Act em SIDA. 2009
Prevalência de HCV em portadores do HIV - BR
A região Sudeste tem 65,9% de todos os casos de coinfecção HIV/HCV notificados, seguida da região Sul (28,5%)
Oliveira SB et al. Cad Saude Publica. 2014 Feb;30(2):433-8
Distribuição de pacientes coinfectados no Brasil
Por que curar a infecção pelo HCV em pacientes
coinfectados?
A coinfecção HIV/HCV é
uma associação deletéria
Hepatite C crônica:
muito mais que hepatite
Relacionadas à imunidade Relacionadas à inflamação
▪ Crioglobulinemia mista – vasculite crioglobulinemica
▪ D. linfoproliferativas de células B - Linfoma não Hodgkin
▪ Produção de autoanticorpos
▪ Poliarterite nodosa
▪ Gamopatias monoclonais
▪ Trombocitopenia
▪ RI – DM tipo II
▪ Glomerulonefrite - DRC
▪ Fadiga, depressão
▪ Piora da qualidade de vida
▪ Artralgia, fibromialgia
▪ Sindrome sicca
▪ Poliartrite reumatóide-like
▪ Distúrbios SCV: AVC e IAM
75% dos pacientes com hepatite C crônica apresentam pelo menos uma manifestação extra-hepática
O vírus C aumenta a mortalidade por causas hepáticas e extra-hepáticas – REVEAL-C
Taiwan - cohort com 16 anos de seguimento de 23.820 adultos Hepatite C n=1095 (4%) - tempo de seguimento: 16 anos
Mortalidade 2x maior em indivíduos anti-HCV positivos
Lee et al. Journal of Infectious Diseases 2012; 206: 469-77
OR de morte HCV + vs HCV -
O HIV causa impacto na
infecção pelo HCV?
Como o HIV impacta na infecção pelo HCV?
Adaptado de Chen, J. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 June
HIV
LT CD4+
Trato GI Sistema imune
Depleção de LT CD4+
Redução da resposta imune HCV-
específica
Depleção de LT CD4+ na
mucosa
Aumenta replicação
do HCV
Aumenta inflamação e
apoptose de hepatócitos
Aumento da fibrose
Aumento da translocação
bacteriana
O HIV afeta a resposta terapêutica do HCV?
Neukam et al. HIV Clin Trials 2017 May 18: 126-34 DOI: 10.1080/15284336.2017.1330801
Cohort prospectiva – 908 pacientes 33 serviços na Espanha
426 (46.9%) - coinfectados HIV/HCV 472 (52%) – IFN free
Taxa de RVS (ITT) HCV HCV/HIV p
IFN-base 67.3% 55.5% 0.012
IFN-free 94.9% 86.3 0.002
Recidiva 1.4% 4.4% 0.007
Análise multivariada ajustada por idade, sexo, via transmissão, IMC, GT, cirrose:
a ausência de coinfecção foi independentemente associada à RVS (OR: 3.367 – IC: 1.15-9.854; p=0.027)
O HCV causa impacto
na infecção pelo HIV?
1 - Sulkowski M et al. JAMA 288: 199-206, 2002, 2 - Amin J et al. HIV Med 5: 174-179, 2004, 3 - Tedaldi EM et al. Clin Infect Dis 38: 1483-1489, 2004, 4 - Sabin CA et al. Lancet 360: 1546-1551, 2002, 5- Hershow RC et al. Clin Infec Dis 40 (6): 859-867, 2005, 6 - Rockstroh J et al. J Infect Dis: 192(6):992-1002, 2005, 7-- Greub G et al.HIV Cohort Study.Lancet 356: 1800-1805, 2000, 8 - Klein MB et al. J Acquir Immune Defic Syndr 33: 365-372, 2003, 9- Stebbing J et al. Clin Infect Dis: 41(6): 906-11, 2005, 10 - Chen T-Y et al. Clin Infect Dis 49 (10): 1605-1615, 2009.
O HCV impacta na infecção pelo HIV?
A controvérsia se a infecção pelo HCV leva ou não à progressão mais rápida da infecção pelo HIV continua:
• NÃO - estudos revelam que a contagem de células CD4 e a taxa de progressão para doenças definidoras de AIDS são semelhantes em pacientes coinfectados e monoinfectados pelo HIV
• SIM - estudos demonstram que indivíduos coinfectados pelo HCV têm
maior risco de progressão da infecção pelo HIV, incluindo maiores taxas de infecções oportunistas, hospitalização e mortalidade
O HCV impacta na infecção pelo HIV?
A controvérsia se a infecção pelo HCV leva ou não à progressão mais rápida da infecção pelo HIV continua:
• NÃO - estudos revelam que a contagem de células CD4 e a taxa de progressão para doenças definidoras de AIDS são semelhantes em pacientes coinfectados e monoinfectados pelo HIV
• SIM - estudos demonstram que indivíduos coinfectados pelo HCV têm
maior risco de progressão da infecção pelo HIV, incluindo maiores taxas de infecções oportunistas, hospitalização e mortalidade
Maior evidência:
EUA - metanálise de 30 estudos com > 100.000 pacientes com HIV: a coinfecção com HCV não aumenta o risco de progressão para AIDS
Chen T-Y et al. Clin Infect Dis 49 (10): 1605-1615, 2009
O HCV acelera a mortalidade não relacionada ao fígado em pacientes HIV
• 69.913 pacientes com HIV
• Análise retrospectiva
• 2.366 mortes de 2008-2012
• Mortalidade global maior em coinfectados:
• HIV/HCV: 7.5%
• HIV: 2.8%
• HR: 1,79
• P< 0,0001
French National Hospital Database
1.0
0.9
0.8
p<0,0001 HCV/HIV
HIV
Probabilidade de sobrevida
0 10 20 30 40 50 60
Meses, desde janeiro/2008
Mallet, V et al. CROI 2014. Boston, MA #690.
O HCV afeta a resposta terapêutica à TARV?
Diversos fatores de confundimento estão envolvidos na provável menor eficácia de TARV em pacientes coinfectados:
• Abuso de drogas e álcool
• Tabagismo
• Aderência ao tratamento
• Raça
• Razões sociais e comportamentais
Saracino et al. Journal of Clinical Virology 2016; 81: 94-99
Qual o impacto da
coinfecção HCV/HIV?
A coinfecção HCV/HIV aumenta o risco de morte prematura
26%
67%
95%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Não infectado HCV monoinfectado HIV/HCV coinfectado
Pinchoff J, et al. IDSA 2013; San Francisco. #1777
Mediana de
idade de óbito: 78 anos 59 anos 52 anos
“The large proportion of premature deaths among people with HCV indicates a need to identify HCV- infected persons earlier and link them to comprehensive care & treatment services”
Morte prematura (%)
29
13 11
9
38
0 10 20 30 40 50
Mortes (%)
Doença hepática
Doença cardiovascular
Outras
AIDS Neoplasias
não-AIDS
A hepatopatia é a segunda causa de morte em indivíduos com HIV - D:A:D Study (N=49.734)
13% das 3802 mortes foram associadas à hepatopatia
Smith CJ, et al. 19thIAC. Washington, DC, 2012. ThAB0304.
A fibrose hepática tem evolução acelerada em coinfectados HIV/HCV
Coinfecção HIV/HCV (n = 180)
Doença hepática alcoólica (n = 701) HBV (n = 777)
Hemocromatose (n = 383)
HCV (n = 2313)
Esteatose IMC > 25 (n = 93)
CBP (n = 406) 0.00
0.17 0.33 0.50 0.67 0.83 1.00
0 20 40 60 80
Função de Risco
N = 4852
Tempo (anos)
Poynard T, et al. J Hepatol. 2003;38:257–265.
HIV/HCV
HCV
TARV, terapia antiretroviral
A descompensação hepática é mais rápida em pacientes coinfectados a despeito de TARV
Adaptado de: Lo Re 3rd V, et al. Ann Intern Med 2014;160:369–79.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0,1
0,0
HCV-Monoinfectado TARV
HIV/HCV 0,074
0,048
Log-rank P<0,001
Anos Incidência de descompensação/ 1000 pessoas/ano
• A coinfecção HIV/HCV associou-se a maior risco de descompensação a despeito da TARV:
• HIV/HCV - HR: 1,83
• HCV - HR: 1.69
• Maior mortalidade de coinfectados:
• HIV/HCV: 33%
• HCV: 15%
• p <0,001
Veterans Aging Cohort Study (1997-2010)
• HIV/HCV em TARV n=4.286
• HCV n=6.639 HCV
29
13 11
9
38
0 10 20 30 40 50
Mortes (%)
Doença hepática
Doença cardiovascular
Outras
AIDS Neoplasias
não-AIDS
As cardiopatias são a terceira causa de morte em indivíduos com HIV - D:A:D Study (N=49.734)
Smith CJ, et al. 19thIAC. Washington, DC, 2012. ThAB0304.
A coinfecção HCV/HIV aumenta o risco de doença cardiovascular
Metanálise com 4 estudos quantitativos – análise de IAM
HIV HIV/HCV
Osobogum et al. Journa of Viral Hepatitis 2017 DOI: 10.1111/jvh.12725
A cura da hepatite C modifica a história natural de pacientes com
coinfecção HIV/HCV
A RVS diminui a mortalidade em cinco anos de pacientes coinfectados HIV/HCV
Berenguer et al. CID 2012; 55: 728-36
Cohort Espanha
1599 coinfectados HIV/HCV Seguimento médio: 5 anos A ausência de RVS foi
associada ao aumento de descompensação, CHC, transplante e morte
Hepática Não hepática
Não hepática e não HIV Global
A RVS aumenta as taxas de sobrevida
livre de doenças em coinfectados HIV/HCV
Limketkai BN, et al. JAMA. 2012;308:370-378.
638 pacientes HIV/HCV
Johns Hopkins Cohort, 1993-2011
Sobrevida cumulativa livre de ESLD, HCC ou morte
Sem tratamento RVS
Recidiva Não resposta
0.25 1.00
0.75
0.50
0
Tempo desde biópsia (anos) Fraçãode sobreviventes
0 2 4 6 8 10
Log-rank P =.005
A RVS diminui a mortalidade em cinco anos de pacientes coinfectados ou não
Simmons et al. Clinical of Infectious Diseases 2015; 61: 731-40
A RVS modifica a condição imunovirológica basal
Berenguer et al. CID 2012; 55: 728-36
N=1599 HIV/HCV pacientes Seguimento médio: 5 anos
A RVS parece não influenciar a longo prazo CD4 ou CD4/CD8 em coinfectados tratados com TARV
Saracino et al. Journal of Clinical Virology 2016; 81: 94-99
N= 116 pacientes coinfectados em TARV (80%) divididos em 2 grupos:
• RVS= 55
• NR=61
Análise retrospectiva
Média= 8 anos de seguimento Não houve diferença entre os 2 grupos para a contagem
absoluta de CD4 (p=0.80) ou na relação CD4/CD8 (p=0.20)
A regressão da cirrose é possível com a RVS
Autor, ano N Cirrose, n
RVS
%
Seguimento (anos)
Regressão da fibrose
Metavir
Regressão
%
Poynard, 2002 3010 153 24 1.5 ≥ 1/4 49
Everson, 2008 184 140 26 0.5 ≥ 1/4 50
Ambrosio, 2012 38 38 100 5 ≥ 1/4 61
Maillet, 2008 96 96 41 1.4 ≥ 2/4 18
Maylin, 2008 126 14 100 0.5 ≥ 1/4 64
A RVS diminui a progressão da fibrose em pacientes coinfectados
Macias et al. Hepatology 2009; 50: 1056-63
Cohort retrospectiva - 135 pacientes coinfectados HIV/HCV Biópsias seriadas – mediana de repetição de 3.3 anos
Sem tratamento do HCV Com tratamento do HCV
Regressão da rigidez hepática após RVS em pacientes coinfectados
Todos os pacientes Cirróticos The ANRS CO13 HEPAVIH Cohort
58/93 pacientes com RVS
Período médio de seguimento de 44.6 meses
Variáveis Probabilidade de reduzir
30% no elastograma
IC 95%
1 ano
▪ Com RVS 51% 39-66
▪ Sem RVS 21% 11-36
2 anos
▪ Com RVS 74% 61-86
▪ Sem RVS 28% 17-44
AIDS 2015; 29:1821-1830 DOI: 10.1097/QAD.0000000000000877
A RVS diminui FIB-4 e APRI a longo prazo em coinfectados tratados com TARV
Saracino et al. Journal of Clinical Virology 2016; 81: 94-99
N= 116 pacientes coinfectados em TARV (80%)
• RVS= 55
• NR=61
Análise retrospectiva
Média= 8 anos de seguimento
Significativa queda de FIB4 (p< 0.001) e APRI (p<0.001)
A estatina diminui risco de progressão para cirrose em pacientes coinfectados
Oliver et al. AIDS 2016, 30:2469–2476
N=5985
Veterans Affairs HIV and HCV Clinical Case Registries 1999-2010 – 12 anos
• Análise da incidência cumulativa de cirrose
• Pacientes estratificados por ALT e uso de estatina > ou < que 30% do tempo de
seguimento Resultados:
• Estatina teve ação protetora contra cirrose
< 30% >30%
Tempo de uso de estatina:
Kaplan-Meier incidência cumulativa de cirrose em pacientes coinfectados estratificados por ALT e tempo de uso de estatina
A RVS previne o diabete melito em pacientes coinfectados HIV/HCV
Berenguer et al. Hepatology 2017 DOI: 10.1002/hep.29071
GESIDA HIV/HCV Cohort Study Group – 2000-2008
N=1625 (592 [36%] com RVS), média de seguimento de 5 anos
“A erradicação do HCV em pacientes coinfectados reduz a frequência de DM”
A RVS reduz risco de disfunção endotelial em pacientes coinfectados HCV/HIV
Castro et al. AIDS 2010, 24: 2059-67 sICAM-1: soluble intercellular adhesion molecule-1
sVCAM-1: soluble vascular cell adhesion molecule-1 SVR: sustained virologic response
NR: nonresponder
Estudo transversal
N=183 coinfectados HCV/HIV
A RVS com DAAs está associada a redução do gradiente de pressão venosa portal e HP
Há provável melhora contínua na HP na HP após RVS com DAAs em pacientes com cirrose
compensada e descompensada
Afdhal et al. Journal of Viral Hepatitis 2017 1-9. DOI 10.1111/jvh.12706
RVS e redução da pressão portal
Afdhal et al. Journal of Viral Hepatitis 2017 1-9. DOI 10.1111/jvh.12706
A RVS reduz mas não elimina o risco de CHC
Bang et al., BMC Gastroenterology 2017; 17:46-1-19
59 estudos de cohort (4 RCTs, 15 prospectivos e 40 retrospectivos)
Tratamento X controle
Tratamento diminui o risco de CHC OR 0.392, 95% CI 0.275–0.557
RVS X não resposta A RVS diminui o risco de CHC
OR: 0.203, 95% CI 0.164–0.251
Pacientes com RVS cirróticos acima de 50 anos têm maior risco de CHC após RVS
Cohort Canadense: n=8147 (RVS: 57%) com seguimento 6 anos (0.5-12.9)
Fatores associados à maior incidência de CHC em pacientes com e sem RVS:
▪ Cirrose (HR = 2.61, 95% CI: 1.68–4.04)
▪ Masculino > 50 anos
▪ GT3
Incidência CHC
(pessoas-anos) Sem RVS* Com RVS*
Sem cirrose 7.2 1.1
Com cirrose 21.0 6.4
Janjua et al. Journal of Hepatology 2017 vol. 66 j 504–513
Desafios e limites ainda existem na era dos DAAs:
Pacientes com cirrose descompensada Risco de carcinoma hepatocelular em debate
Risco de reativação do HBV em debate
Solar-1 N=93
Solar-2 N=81
Ally-1 N=39
Astral-4 N=250
Avaliação RVS-4 RVS-24 RVS-12 RVS-12
Modificações no MELD %
Melhora % 67 73 40 54
• Em cirróticos CTP-B 64 65 43 54
• Em cirróticos CTP-C 70 83 67 -
Piora % 17 16 40 25
• Em cirróticos CTP-B 17 20 43 25
• Em cirróticos CTP-C 18 21 0 -
Modificações no CTP %
Melhora 67 77 76 47
Piora 8 8 12 11
Modificado de van der Meer & Berenguer. Journal of Hepatology 2016 vol. 65 S95-S108
O tratamento pode piorar a cirrose descompensada
Cirrose descompensada
Quando o tratamento pode piorar o quadro?
Características basais podem orientar a indicação mais segura do tratamento:
▪ Albumina ≥ 3.5 mg/dL
▪ Sódio ≥ 135 mg/dL
▪ Idade < 65 anos
MELD ≥ 18 é o principal preditor de mortalidade (especificidade 97%)
Surawwera & Saab. Hepatology June 2017; 65: 1789-90
DAAs não parecem aumentar a incidência de CHC de novo a curto prazo
▪ Calvaruzo et al. PS-038
▪ Waziry et al. PS-160
▪ Innes et al. PS-035
▪ Mettke et al. PS-081
▪ Ji et al. PS-037
▪ Korenega et al. PS-036
EASL 2017
Padrão mais agressivo da recorrência do CHC após tratamento com DAAs
Reig et al. PS – 031 – EASL 2017
77 pacientes com hepatite C crônica e CHC com completa resposta ao tratamento do CHC tratados com DAAs
31.2% de recorrência de CHC
Tumor recorrente de padrão mais agressivo e de crescimento mais rápido
Sem evidências de alto risco de recorrência de CHC
Waziry et al. PS – 160 – EASL 2017
Revisão sistemática, metanálise e meta-regressão Recorrência de CHC RR
ajustado
IC 95% P
Média de seguimento 0.79 0.55-1,15 0.19
Média idade 1.11 0.96-1.27 0.14
Tratamento 0.62 0.11-3.45 0.56
Mensagens para guardar
▪ A coinfecção HIV/HCV é uma associação deletéria com aumento da mortalidade por causas hepáticas e não hepáticas
▪ As alterações imunes associadas à infecção pelo HIV impactam negativamente na evolução da hepatite C crônica
▪ O tratamento da hepatite C crônica é indubitavelmente a melhor
conduta para prevenir complicações hepáticas e não hepáticas em coinfectados
▪ A cura da infecção do HCV, em mono ou coinfectados, reduz a
mortalidade e as sérias complicações da doença hepática avançada
▪ O risco de CHC de novo, de descompensação hepática em cirróticos e de reativação da hepatite B é controverso e continua em debate
Agora é possível erradicar o HCV
Agora é possível
melhorar quase tudo, resgatar a saúde e a vida
O caminho sinaliza não haver mais razão para que pacientes continuem infectados pelo HCV
“Uma pessoa é a lição diária de outras tantas
pessoas”
Gonzaguinha
Ambulatório de Hepatites Virais AHEV/IAG/HC/UFMG