Coleta de dados

Buscando atender a triangulação de métodos, foram utilizadas as estratégias de coleta de dados documentais; coleta de dados orçamentários; e realização de nove entrevistas semiestruturadas com sujeitos-chave correspondentes a dois sistemas de saúde: National Health Service (NHS), do Reino Unido, e Sistema Único de Saúde (SUS), do Brasil.

O período da pesquisa se refere aos anos de 2007 a 2011, período em que vigorou o Pacto pela Saúde, que definiu como prioridade a consolidação e qualificação da estratégia Saúde da Família como modelo de APS e centro ordenador das redes de atenção à saúde no SUS, portanto, um período propício ao desenvolvimento da coordenação dos cuidados pela APS no Brasil.

4.3.1 Coleta de dados documentais

Os documentos constituem uma versão específica de realidades construídas para fins específicos, sendo complicado, muitas vezes, utilizá-los para validar afirmações provenientes da entrevista (FLICK, 2009, p. 234).

Nesta etapa da pesquisa, buscamos reunir documentos oficiais emitidos pelo Ministério da Saúde entre os anos de 2007 e 2011 e que fossem importantes para a coordenação dos cuidados pela APS, ainda que indiretamente. Esses documentos foram a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), de 2006 e sua reedição de 2011; o Decreto nº 7.508/2011, de 28 de junho de 2011; as portarias do período 2007 a 2011; o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) e seu instrutivo; e a Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010.

Alguns documentos que compõem o processo de consolidação do SUS foram base para a discussão, tais como: Constituição Federal de 1988; Lei nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e Lei nº 8.142/90; Normas Operacionais Básicas (NOB); Emenda Constitucional 29, de 13 de setembro de 2000; Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS); e Pacto pela Saúde de 2006.

Destacamos aqui a necessidade de buscar todas as portarias pertinentes ao estudo, pois elas têm grande relevância no contexto da saúde, não só por sua vultosa quantidade, superior a mil portarias/ano, mas, principalmente por sua forte capacidade de indução adquirida na definição da política setorial. No âmbito do Ministério da Saúde, as portarias se expressam como uma forma de condução da política de saúde, com predomínio da esfera federal (BAPTISTA, 2007).

Nesse sentido, identificamos as portarias expedidas no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2011 por meio de consulta sistemática às bases de dados do portal do Sistema de Legislação da Saúde do Ministério da Saúde - Saúde Legis, no site http://portal2.saude.gov.br/saudelegis. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave para consulta: Atenção Básica (AB); Atenção Primária (AP); Saúde da Família (SF); Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF); Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF); Agentes Comunitários de Saúde (ACS); Piso de Atenção Básica (PAB) fixo e PAB variável; e Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).

A análise de documentos pode ser considerada uma forma de utilizar métodos não intrusivos e dados produzidos com finalidades práticas para o estudo. Além disso, os documentos são dados que podem abrir uma nova e não filtrada perspectiva sobre o campo e seus processos, levando comumente o pesquisador para além das suas expectativas (FLICK, 2009, p. 236).

4.3.2 Dados orçamentários

Outra fonte de dados utilizada nesta pesquisa foram os dados de execução orçamentária referentes aos recursos federais repassados ao Distrito Federal, estados e municípios da federação brasileira, que são organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento, quais sejam: I. Atenção Básica; II. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; III. Vigilância em Saúde; IV. Assistência Farmacêutica; V. Gestão do SUS; e VI. Investimentos na Rede de Serviços de Saúde.

Trabalhamos principalmente os Blocos de APS e da Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, em cada um dos cinco anos em estudo, tomando como fonte a base de dados de recursos federais do SUS, gerenciada pelo DATASUS, da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP/MS). Estes dados fizeram parte da análise quantitativa deste estudo e foram identificados no site do Portal da Saúde, do DATASUS, na Sala de Apoio à Gestão Estratégica (Gestão e Financiamento, Transferência Fundo a Fundo, Competência).

Justificamos a utilização desses dados considerando que a coordenação dos cuidados pela atenção primária é um atributo da APS, assim, as mudanças ocorridas neste atributo passam imediatamente pela APS para então impactar seu papel de coordenadora. Desse modo, a indução, mediante incentivo financeiro pelo Ministério da Saúde, para que a APS atue como coordenadora dos cuidados está sempre intrínseca ao modo de condução federal também da atenção primária como um todo, além de receber reflexos da forma como a atenção especializada e hospitalar é conduzida e incentivada financeiramente no contexto nacional.

4.3.3 Entrevista semiestruturada

As entrevistas são conversas com uma finalidade, sendo, acima de tudo, uma conversa realizada por iniciativa do entrevistador e destinada a construir informações condizentes com um objeto de pesquisa. A entrevista é uma forma privilegiada de interação social, e, como esta, está sujeita à dinâmica das relações existentes na própria sociedade (MINAYO, 2008).

Os roteiros de entrevista semiestruturados (Apêndices A, B, C) e (E, em língua inglesa) seguiram uma lógica que inicia por perguntas abertas, que podem ser respondidas com base no conhecimento que o entrevistado possui de imediato; adiante, perguntas direcionadas para as hipóteses, quando o entrevistado deve tornar mais explícito o conhecimento implícito; e por fim perguntas confrontativas, que retomam as teorias e relações apresentadas pelo entrevistado até aquele momento da entrevista, com o objetivo de “reexaminar criticamente as noções à luz de alternativas concorrentes”, que se colocam como verdadeiras oposições temáticas aos enunciados do entrevistado, de modo a evitar sua integração à teoria subjetiva do entrevistado (FLICK, 2009).

Salientamos que a opção por entrevista do tipo semiestruturada se deu por considerarmos que esse método permite que o entrevistado possa ir além daquilo pretendido pelo pesquisador, mas que tem significativa relevância para o fenômeno estudado, bem como permite que as falas dos entrevistados sejam exploradas a fim de elucidar pontos obscuros ou explorar trechos do discurso considerados relevantes.

Os sujeitos entrevistados corresponderam a dois sistemas de saúde: O National Health Service, do Reino Unido, e o Sistema Único de Saúde, do Brasil. Sobre o NHS, ouvimos cinco profissionais médicos britânicos (um General Practitioner do NHS, um diretor de um Primary Care Trust, dois professores da área atenção primária à saúde do Imperial College London e um consultor da OMS). E acerca do SUS, os Diretores do Departamento de Atenção Básica (DAB) da Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde (MS) e o Coordenador Geral da Gerência em Atenção Básica do DAB/SAS, sendo todos estes do período de 2007 a 2011.

Para a realização das entrevistas, o contato foi feito previamente por telefone diretamente ao sujeito do estudo. A pesquisadora se identificou e apresentou, em linhas gerais, os objetivos e o método do estudo, sendo então consultada a disponibilidade e

interesse do sujeito para participar da pesquisa. As entrevistas foram agendadas por e-mail, para no mínimo 15 dias após o contato telefônico.

Antes de cada entrevista, os sujeitos foram esclarecidos acerca dos objetivos da pesquisa, do recorte temporal utilizado e do porquê de sua inclusão como sujeito do estudo. Foram ressaltadas as questões relacionadas ao anonimato e assegurado aos sujeitos que seus nomes não seriam divulgados.

Em todas as entrevistas, houve a intenção de realizá-las pessoalmente. Porém, duas das quatro entrevistas realizadas com gestores federais da APS foram realizadas por telefone, estando a pesquisadora numa sala fechada na sede do Ministério da Saúde em Brasília-DF, utilizando o autofalante do telefone, de modo que foi possível manter a qualidade acústica do diálogo e a interação da pesquisadora com os entrevistados. Os dois entrevistados estavam em seus ambientes de trabalho, lugar escolhido por eles, estando um sujeito na cidade de Porto Alegre – RS e o outro em Belo Horizonte – MG.

As duas entrevistas realizadas pessoalmente também ocorreram nos ambientes de trabalho dos entrevistados, conforme opção feita por eles. Uma entrevista foi realizada no auditório da Prefeitura do Rio de Janeiro – RJ e a outra numa sala do Departamento de Atenção Básica, em um edifício anexo do Ministério da Saúde em Brasília-DF.

As entrevistas foram registradas simultaneamente por meio de gravação digital, com o consentimento dos sujeitos, e em seguida foram transcritas fielmente em um editor de textos pela pesquisadora.

No caso dos entrevistados do Reino Unido, os mesmos tiveram acesso, em língua inglesa, ao roteiro de entrevista (Apêndice E) e ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice F), assim como todo o processo de suas entrevistas foi realizado em língua inglesa, no Imperial College London, havendo em todas estas entrevistas o apoio de um professor do Imperial College London.