O aumento do envelhecimento associado às situações de dependência, alterações fisiológicas, inerentes às múltiplas patologias típicas das idades mais avançadas e declínio do estado funcional, conduziram a novos desafios no sector dos cuidados de saúde. Novas dinâmicas de resposta à prestação de cuidados de saúde à população idosa e/ou dependente surgiram, particularmente na região norte, caracterizadas por um modelo de cuidados assente na proximidade (Abreu Nogueira, 2009). Instituições de prestação de cuidados de saúde, como é exemplo a realidade demonstrada em Portugal em lares de idosos, UCCI e IPSS, nomeadamente as detidas por instituições como Santa Casa da Misericórdia locais, são fundamentais no apoio social e de prestação de cuidados de saúde à população idosa e/ou dependente, nomeadamente as mais afastadas dos grandes centros urbanos.
Infeção e colonização por bactérias multirresistentes aos antibióticos são um problema emergente do século XXI em todo o Mundo, no sector dos cuidados de saúde (Schoevaerdts et al, 2012). A epidemiologia de Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs e de carbapenemases é complexa e dinâmica, emergindo em diferentes nichos, particularmente no dos cuidados de saúde, para o qual a população idosa e/ou dependente parece contribuir de forma relevante. O valor da prestação de cuidados a este grupo significativo da população é inestimável, alertando contudo para algumas questões em termos de ecologia bacteriana que poderão facilitar a disseminação de bactérias resistentes aos antibióticos. Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs emergiram de forma significativa na comunidade, como demonstrado em estudos nacionais particularmente em isolados provenientes de laboratórios da comunidade, que em muitos dos casos recebem produtos biológicos de lares de idosos e/ou de UCCI (Pedrosa et al, 2007; Ferreira, 2008; Reguengo da luz, 2008; Cerdeira, 2012; Farinha, 2012) e em isolados responsáveis por infeções de unidades de cuidados agudos e diferenciados (Machado et al, 2006; Mendonça et al, 2006a; Mendonça et al, 2007; Mendonça et al, 2009; Espinar et al, 2011). Esta situação alertou, para uma realidade inerente à população idosa e/ou dependente que poderá estar colonizada por estes bacilos de Gram negativo multirresistentes aos antibióticos, apresentando implicações significativas associadas à mortalidade, morbilidade, aumento de infeções e aumento de custos de saúde inerente ao tratamento e insucesso terapêutico (Utsumi et al, 2010; Chong et al, 2011; Stuart et al, 2011; Schoevaerdts et al, 2012). Este grupo da
população, institucionalizada em lares de idosos, em UCCI, residente no domicílio e/ou internada em unidades hospitalares, apresenta elevado risco de colonização e/ou infeção por Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs e/ou de carbapenemases devido à idade avançada, debilidade do sistema imunitário, patologias, frequentes admissões em unidades hospitalares e utilização de outras tipologias de prestação de cuidados de saúde na comunidade (Esposito et al, 2007; Gruber et al, 2013; Marwick et al, 2013).
Este trabalho propôs-se estudar isolados de Escherichia coli e de Klebsiella pneumoniae produtoras de ESBLs e de carbapenemases, a nível fenotípico e genotípico, como colonizadores fecais de residentes de instituições de prestação de cuidados de saúde na comunidade, vocacionadas ao apoio social e prestação de cuidados de saúde à população idosa e/ou dependente, representativas da realidade na região norte de Portugal, como sejam lares de idosos e UCCI e isolados responsáveis por infeções do hospital de Braga. Desta forma pretende-se ilustrar as interacções entre diferentes tipologias de resposta de apoio social e de prestação de cuidados de saúde, numa região em que as instituições de prestação de cuidados de saúde apresentam proximidade geográfica, funcionando como um modelo de disseminação de Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs e de carbapenemases. Os resultados do estudo são interpretados a seguir, evidenciando a importância da colonização e infeção na população idosa e/ou dependente como reservatório para a disseminação de Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs e/ou de carbapenemases.
Trato intestinal de residentes de lares de idosos e de Unidades de Cuidados Continuados Integrados: epicentro de Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae produtoras de ESBLs e/ou apresentando redução da suscetibilidade aos carbapenemos
A flora intestinal tem sido descrita nos últimos anos, como importante reservatório de bactérias multirresistentes aos antibióticos, com papel fundamental na disseminação de bactérias e de genes de resistência aos antibióticos a diferentes nichos, entre eles a comunidade e unidades de prestação de cuidados de saúde (Bonomo, 2000; Marshall et al, 2009; Ruppé and Andremont, 2013). Colonização fecal por Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs em residentes de lares de idosos foi descrita em 1999, nos Estados Unidos da América, considerando estas instituições como importantes reservatórios de bacilos de Gram negativo resistentes aos antibióticos (Wiener et al, 1999).
Em Portugal, a colonização fecal por Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs e/ou apresentando redução da suscetibilidade aos carbapenemos é ainda pouco
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estudada. Estudos nacionais demonstram colonização fecal por Enterobacteriaceae produtora de ESBL em residentes de lares de idosos (Gonçalves, 2008; Gonçalves and Ferreira, 2009; Cerdeira, 2012), em adultos saudáveis (Machado et al, 2013), em crianças (Guimarães et al, 2009; Gonçalves et al, 2010; Rodrigues, 2011) e em doentes de um serviço de hemodiálise (Correia et al, 2012). Colonização fecal por Enterobacteriaceae produtoras de carbapenemases em Portugal, é descrita pela primeira vez neste trabalho.
As instituições de prestação de cuidados de saúde onde se procedeu à recolha de amostras de fezes de residentes para estudo de colonização fecal, apresentam características específicas inerentes ao ambiente institucional e dependência de cuidados de saúde dos residentes. Os primeiros lares de idosos apresentam características semelhantes a residências familiares, com poucos ou nenhum residente dependente de cuidados de saúde, evoluindo até típicas unidades de internamento semelhantes às das unidades hospitalares e/ou UCCI, adequando-se às necessidades de prestação de cuidados de saúde à população residente. As UCCI apresentam ambiente similiar a unidades de internamento hospitalar inerente à especificadade da resposta de prestação de cuidados de saúde destas unidades da RNCCI.
Diferentes espécies da família Enterobacteriaceae produtoras de ESBL foram identificadas como colonizadoras fecais de residentes de instituições de prestação de cuidados de saúde extra-hospitalares. As espécies Citrobacter freundii, Proteus mirabilis e Klebsiella oxytoca foram identificadas em baixo número em residentes de lares de idosos, com poucos residentes dependentes de cuidados de saúde. Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae produtoras de ESBL e Klebsiella pneumoniae apresentando redução da suscetibilidade aos carbapenemos foram as principais espécies da família Enterobacteriaceae, identificadas como colonizadoras fecais de residentes de lares de idosos e de UCCI, nomeadamente nas instituições com maior número de residentes dependentes de cuidados de saúde. A colonização fecal por produtores de ESBL foi relevante em dois lares de idosos do distrito do Porto e um do distrito de Braga, e nas três UCCI do distrito de Braga. A colonização fecal por Klebsiella pneumoniae apresentando redução da suscetibilidade aos carbapenemos ocorreu num lar de idosos e numa UCCI, do distrito de Braga.
As instituições extra-hospitalares, com maior número de residentes dependentes de prestação de cuidados de saúde, onde a colonização fecal dos residentes foi relevante, apresentam diferentes fatores de risco. Nestas instituições, os fatores de risco identificados encontram-se associados à idade e grau de dependência, co-morbilidades, presença de dispositivos médico invasivos particularmente cateteres urinários e sonda
nasogástrica, utilização frequente de antibióticos para tratamento das infeções mais comuns nas respectivas instituições, como infeção do trato urinário e infeção respiratória e presença de profissionais de saúde nomeadamente enfermeiros, durante vinte e quatro horas, de forma a assegurar a prestação de cuidados de saúde, de forma permanente. Esta realidade poderá ajudar a justificar a relevância da colonização por Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae multirresistentes aos antibióticos. Os fatores de risco, identificados nas instituições com maior número de residentes colonizados por estes bacilos de Gram negativo, contribuem para colonização e/ou infeção, como descrito na literatura (Paterson and Bonomo, 2005; Valverde et al, 2008; March et al, 2010; Birgand et al, 2012; Buul et al, 2012; Gruben et al, 2013; Han et al, 2013; Marwick et al, 2013). Adicionalmente, o modelo de prestação de cuidados de saúde parece facilitar a disseminação de Enterobacteriaceae multirresistentes aos antibióticos nestas instituições. O apoio social e cuidados de saúde a este segmento da população, centrados na proximidade dos residentes, com partilha do mesmo quarto, zonas de convívio social comuns, participação em actividades de grupo, com contacto próximo e frequente com residentes dependentes e profissionais, num ambiente marcado pela realização de inúmeros procedimentos de cuidados de saúde, funcionam como fatores de risco na colonização e/ou infeção, nestas instituições (Utsumi et al, 2010; Snyder et al, 2011; Buul et al, 2012; Schoevaerdts et al, 2012). Infeções em residentes nestas instituições de prestação de cuidados de saúde, contribuem para o aumento do consumo de antibióticos (Buul et al, 2012), podendo contribuir para o risco de emergência de bactérias multirresistentes aos antibióticos na flora intestinal dos residentes (O´Fallon et al, 2009; de Lastors et al, 2013; Woether et al, 2013).
Escherichia coli produtora de ESBL é a espécie predominante como colonizadora fecal de residentes de lares de idosos e de UCCI, comparativamente a Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL, o que está de acordo com o demonstrado em estudos internacionais (Kassis-Chikhani et al, 2004; Nurul et al, 2005; Lautenbach et al, 2012; Jans et al, 2013). Este bacilo de Gram negativo produtor de ESBL foi identificado nas instituições com maior número de residentes dependentes de cuidados de saúde e características institucionais inerentes à prestação de cuidados de saúde de forma contínua, como se verificou no lar de idosos 5, lar de idosos 6, lar de idosos 7 e nas três UCCI. A relevância da deteção de Escherichia coli produtora de ESBL como colonizadora fecal de residentes de instituições extra-hospitalares parece reflectir a epidemiologia actual de produtores de ESBL na comunidade. Os residentes do lar de idosos 5, lar de idosos 6 e das UCCI requerem mais cuidados de saúde devido às situações de dependência, originando maior contacto com profissionais de saúde e procedimentos
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médico invasivos, justificando a elevada colonização fecal, contrariamente aos residentes dos primeiros lares de idosos que apresentam maior número de residentes independentes. Estudos de colonização fecal realizados em instituições de prestação de cuidados de saúde na comunidade, similares à deste estudo, evidenciam resultados com diferenças significativas de prevalência de colonização fecal por Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs em cada instituição, justificado pelas características diferentes da população de cada instituição, utilização de antibióticos, presença de fatores de risco e medidas de controlo de infeção aplicadas (Lautenbach et al, 2012).
O gene blaCTX-M grupo 1 foi identificado nos isolados de Escherichia coli e de
Klebsiella pneumoniae. Sequenciação do gene blaCTX-M grupo 1 apresenta possibilidade de
CTX-M-15 ou CTX-M-28, a distinguir em estudo futuro de caracterização e diferenciação
da região C terminal na extremidade 3´ do gene blaCTX-M (Menezes et al, 2010). Este gene
foi detetado isolado ou associado à presença do gene blaTEM e/ou ao gene blaOXA. O
genótipo blaTEM, blaOXA e blaCTX-M grupo 1 é o predominante no estudo nos isolados de
Escherichia coli e de Klebsiella pneumoniae. Com efeito, na epidemiologia actual da ESBL do tipo CTX-M sustentada por publicações nacionais e internacionais, acredita-se que a enzima presente seja CTX-M-15, devido à elevada incidência, contrariamente à β- lactamase CTX-M-28, que não deve ser descurada, embora sejam poucas as descrições nacionais (Conceição et al, 2005; Mendonça et al, 2006; Machado et al, 2006; Mendonça et al, 2007, Machado et al, 2009c).
O gene blaCTX-M-32 foi detetado em dois isolados de Escherichia coli na UCCI 3, em
dois doentes internados na UMDR e na ULDM, respetivamente com história de internamento em diferentes unidades hospitalares do distrito de Braga, hospital de Braga e num hospital próximo da referida unidade hospitalar, não contemplado no estudo. O
gene blaCTX-M-32 poderá estar presente em outros isolados de Escherichia coli produtores
de CTX-M da UCCI 3 não sequenciados. Em Portugal, o gene blaCTX-M-32 apresenta
menor prevalência comparativamente ao gene blaCTX-M-15 (Mendonça et al, 2007).
Escherichia coli produtora de ESBL do tipo CTX-M do grupo 1 foi identificada como principal colonizadora do trato intestinal de residentes de lares de idosos e de UCCI da região norte. Estes isolados apresentam fenótipo de resistência às fluoroquinolonas, aminoglicosídeos e tetraciclinas, opções terapêuticas comuns no tratamento de infeções do trato urinário na comunidade (Qi et al, 2010). Os isolados de Escherichia coli resistentes aos aminoglicosídeos, fluoroquinolonas e tetraciclinas sugerem que o gene blaCTX-M grupo 1 pode estar contido num plasmídeo albergando outros genes de resistência
como aac(6´)-Ib-cr, qnrA, sul1 e tetA, merecendo estudo futuro a caracterização de plasmídeos nestes isolados. Os resultados parecem evidenciar a situação actual de
disseminação de isolados de Escherichia coli produtores de ESBL do tipo CTX-M grupo 1 resistentes aos aminoglicosídeos e fluoroquinolonas como colonizadores fecais de residentes de lares de idosos e de UCCI, como descrito em vários países (Esposito et al, 2007; Rooney et al, 2009; March et al, 2010; Dhanjii et al, 2008; Urban et al, 2010; Han et
al, 2013; Luvsansharav et al, 2013). Escherichia coli resistente às fluoroquinolonas tem
vindo a emergir nos cuidados de saúde, como em UCCI (Han et al, 2013). A identificação de isolados de Escherichia coli com características fenotípicas de resistência aos antibióticos e perfis de macrorestrição similares, em residentes de diferentes lares de idosos e UCCI, da região norte de Portugal, geograficamente próximos e identificados em períodos diferentes, sugere a disseminação de isolados produtores de ESBL do tipo CTX- M grupo 1 associado a clones multirresistentes aos antibióticos.
Os isolados de Escherichia coli produtores de ESBL do tipo CTX-M grupo 1 pertencem ao grupo clonal pandémico e virulento O25b-ST131 e grupo filogenético B2 detetado por PCR, também demonstrado em estudo de colonização fecal em residentes de lares de idosos e/ou UCCI em Espanha (Lugo) (Blanco et al, 2009); Irlanda (Burke et al, 2012) e Alemanha (Arvand et al, 2013). O perfil de virulência comum nos isolados de Escherichia coli produtores de CTX-M grupo 1 deste grupo clonal inclui o gene que codifica a ilha de patogenicidade (PAI) e os factores de virulência fimH, traT, chuA, fuyA e fyuV. Estes fatores de virulência têm sido descritos associados a Escherichia coli uropatogénica e do grupo clonal O25b-ST131, relevante na colonização do trato intestinal, e fator de risco para o desenvolvimento de infeção urinária (Spurbeck et al, 2012). Isolados de Escherichia coli uropatogénica podem persistir durante longo tempo como comensais no trato intestinal, podendo colonizar o trato urinário com possível desenvolvimento de infeção do trato urinário (Narciso et al, 2010; Spurbeck et al, 2012). Estes isolados de Escherichia coli colonizadoras fecais têm características de verdadeiras Escherichia coli responsáveis por infeções extra-intestinais, devido ao fenótipo de multirresistência aos antibióticos e características de virulência, do tipo das responsáveis por infeções urinárias. Estes isolados de Escherichia coli comensais, poderão estar relacionados com o desenvolvimento de infeção do trato urinário, ajudando a compreender a prevalência de infeções do trato urinário nestas instituições extra- hospitalares.
Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL identificada como colonizadora fecal, em residentes de três instituições do distrito de Braga, nomeadamente lar de idosos 7, UCCI 1 e UCCI 3 é produtora de β-lactamases do tipo TEM, OXA e CTX-M grupo 1, na maior parte dos isolados. A avaliação clonal de isolados de Klebsiella pneumoniae, demonstra disseminação de um clone, em duas valências de cuidados diferentes da
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mesma instituição, lar de idosos 7 e UCCI 1, que pertencem a uma instituição da Santa Casa da Misericórdia local do distrito de Braga. Isolados de Klebsiella pneumoniae apresentando redução da suscetibilidade aos carbapenenemos foram identificados como colonizadores fecais de residentes do lar de idosos 7 e em doentes internados na UCCI 3, ambas as instituições do distrito de Braga e próximas da unidade hospitalar contemplada neste estudo.
O gene blaIMP-22 foi identificado num isolado de Klebsiella pneumoniae
apresentando redução da suscetibilidade aos carbapenenemos, correspondendo à primeira descrição em Portugal de isolados produtores de carbapenemases como colonizadores fecais na prestação de cuidados de saúde extra-hospitalares. Enterobacteriaceae produtoras de carbapenemases como colonizadoras fecais têm sido descritas em alguns países (March et al, 2010), corroborando os nossos resultados de disseminação destes produtores nos cuidados de saúde aos mais idosos.
Co-colonização fecal por Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae produtoras de ESBLs foi detetada em residentes do lar de idosos 7 e da UCCI 3. Co-colonização por Escherichia coli produtora de ESBL e Klebsiella pneumoniae apresentando redução de suscetibilidade aos carbapenemos, foi detetada em residentes da UCCI 3. A transmissão plasmídica de genes codificadores de ESBLs e de carbapenemases é possível no trato intestinal (Ruppé and Andremont, 2013), contribuindo para a multirresistência de bacilos de Gram negativo comensais.
Ficou demonstrado que o trato intestinal de residentes de lares de idosos e de UCCI da região norte de Portugal funciona como importante reservatório de:
- Escherichia coli produtora de ESBL do tipo CTX-M grupo 1 do grupo clonal pandémico e virulento O25b-ST131;
- Klebsiella pneumoniae produtora de TEM, OXA e CTX-M grupo 1;
- Klebsiella pneumoniae com redução da suscetibilidade aos carbapenemos e produtora de IMP-22.
O estudo alerta para a colonização fecal por Escherichia coli produtora de ESBL do tipo CTX-M grupo 1 do grupo clonal pandémico e virulento O25b-ST131 e o início de colonização fecal por Enterobacteriaceae apresentando redução da suscetibilidade aos carbapenemos e produtoras de carbapenemases, que parecem estar a emergir de forma significativa nesta região do País. Estes resultados do estudo de colonização fecal, são relevantes em termos epidemiológicos e clínicos, pois demonstram riscos inerentes a disseminação e desenvolvimento de infeção nestas instituições, particularmente infeção do trato urinário.
Lares de idosos e UCCI são fundamentais no apoio social e prestação de cuidados de saúde à população idosa e/ou dependente e constituem importantes reservatórios para disseminação na comunidade, de Escherichia coli produtora de ESBL do grupo clonal O25b-ST131 (Oteo et al, 2006; Valverde et al, 2008; Blanco et al, 2009; Bertrand et al, 2012; Van der Donk et al, 2013), Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL e produtora de carbapenemases.
Os resultados do estudo demonstram disseminação de Escherichia coli do grupo clonal pandémico O25b-ST131, em colonização fecal em residentes de diferentes instituições extra-hospitalares geograficamente muito próximas e com maior relação em termos de transferência dos residentes e com o hospital de Braga, mas aparece também em instituições mais afastadas de um distrito diferente e próximas do litoral. Profissionais
de saúde e outros prestadores de cuidados, funcionam como fator de riscoimportante na
disseminação de Enterobacteriaceae multirresistentes aos antibióticos em instituições de prestação de cuidados de saúde extra-hospitalares (March et al, 2010; Buul et al, 2012). Os procedimentos inerentes à prestação de cuidados de higiene e aspiração de secreções podem estar associados ao risco de transmissão de Enterobacteriaceae multirresistentes aos antibióticos, como são exemplos Escherichia coli produtora de ESBL e resistente às fluoroquinolonas do grupo clonal O25b-ST131 e produtores de carbapenemases. Esta situação pode ocorrer devido a falhas de boas práticas na executação de técnica asséptica destes cuidados (Han et al, 2013). Falhas no controlo de infeção nestas unidades inerente, justificadas pelo baixo número de profissionais para prestar cuidados a um número, muitas vezes, elevado de residentes, associado ao fator tempo de prestação de cuidados. Também a redução de custos, inerentes à compra de materiais essenciais para diminuição de risco de infeção cruzada na prestação de cuidados como sejam luvas, aventais, soluções desinfectantes e hidratantes poderão contribuir para o estabelecido. O circuito incorreto dos lixos e rejeição de materiais de higiene, como fraldas, esponjas e resguardos que poderão conter resíduos de material fecal, são importantes fatores que poderão contribuir para a disseminação de bactérias multirresistentes aos antibióticos nestas instituições. A redução de custos em instituições de prestação de cuidados de saúde extra-hospitalares condicionou em alguns casos a redução de contratação de profissionais, enfermeiros e auxiliares de ação médica,