carbapenemos responsáveis por infeções do Hospital de Braga
A seleção de isolados de Escherichia coli e de Klebsiella pneumoniae produtores de ESBLs responsáveis por infeções foi realizada em duas fases, de acordo com o período temporal de recolha de amostras de fezes dos doentes das UCCI, de Fevereiro a Maio de 2009 e de Janeiro a Março de 2012. Os isolados de Escherihcia coli e de Klebsiella pneumoniae com redução da suscetibilidade aos carbapenemos foram recolhidos entre Fevereiro de 2009 a Dezembro de 2012, provenientes dos diferentes serviços do hospital de Braga.
O estudo dos isolados de Escherichia coli e de Klebsiella pneumoniae produtores de ESBLs ou apresentando redução de suscetibilidade aos carbapenemos responsáveis por infeções foi acompanhada de consulta dos processos clínicos dos doentes para averiguação das seguintes informações: idade, sexo, informação clínica, produto biológico, serviço, proveniência do doente antes da admissão hospitalar e presença de
dispositivos médicos invasivos de tratamento e/ou diagnóstico, através da aplicação informática Glintt de gestão de processos clínicos dos doentes para profissionais de saúde do hospital de Braga.
3.1 – Hospital de Braga
O Hospital de Braga é a unidade hospitalar de referência da região norte de Portugal, integrado no Serviço Nacional de saúde, no âmbito de uma Parceria Público Privada celebrada através de um contrato de gestão assinado pela Administração Regional de Saúde Norte, em representação do Ministério da Saúde. A unidade hospitalar destina-se à prestação de cuidados médicos agudos a cerca de 1,2 milhões de pessoas dos distritos de Braga e Viana do Castelo, com capacidade de internamento até 705 camas (Hospital de Braga, 2013).
O hospital de Braga contempla trinta e oito serviços de especialidade, nomeadamente anatomia patológica, anestesiologia, angiologia e cirurgia vascular, cardiologia, cardiologia pediátrica, cirurgia geral, cirurgia maxilofacial, cirurgia pediátrica, cirugia plástica reconstrutiva e estética, dermatovenerologia, doenças infeciosas, endocrinologia, estomatologia/medicina dentária, gastrenterologia, genética médica, ginecologia/obstetrícia, imnuo-alergologia, imuno-hemoterapia, medicina física e de reabilitação, medicina interna, medinica nuclear, nefrologia, neurocirurgia, neurologia, neurorradiologia, oftalmologia, oncologia médica, ortopedia, otorrinolaringologia, patologia clínica, pediatria, pneumologia, psiquiatria, psiquiatria da infância e da adolescência, radiodiagnóstico, radioterapia, reumatologia e urologia; oito unidades especiais, designadamente cuidados intensivos polivalentes, cuidados neurocríticos, cuidados intermédios coronários, cuidados intermédios médicos, cuidados especiais neonatais, cuidados intermédios pediátricos, hospital de dia oncológico, hospital de dia médico; serviço de urgência e consultas externas de diversas especialidades (Hospital de Braga, 2013).
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Figura 12 - Localização do Hospital de Braga (HB) e instituições de prestação de cuidados de
saúde na comunidade, lares de idosos (LI) e UCCI (UC), do distrito de Braga e Porto.
Legenda: Distrito de Braga: HB -Hospital de Braga; 1 - UC- 2, UCCI 2; 2 -UC -3, UCCI 3; 3 - LI - 3, Lar de idosos 3; 4 - UC-1, UCCI 4 e LI- 7, Lar de idosos 7; Distrito do Porto: 7 - LI 1, Lar de idosos 1; 8 - LI 2, Lar de Idosos 2; 9 - LI 4, Lar de idosos 4; 5 - LI 5, Lar de idosos 5; 6 - LI 6, Lar de idosos 6.
3.2 – Métodos automatizados de identificação e de determinação da suscetibilidade aos antibióticos
A identificação e teste de suscetibilidade aos antibióticos β-lactâmicos e não β- lactâmicos dos isolados de Escherichia coli e de Klebsiella pneumoniae do Hospital de Braga, foram efetuados com recurso aos sistemas automatizados do laboratório de Microbiologia do serviço de Patologia Clínica, sistema automatizado Vitek 2 System (bioMérieux, Marcy lÉtoile, France) e/ou MicroScan WalkAway (Dade Behring, CA, EUA), utilizando cartas específicas de identificação e de suscetibilidade a diferentes classes de antibióticos. As cartas de suscetibilidade aos antibióticos consistem em miniaturizações desidratadas de teste suscetibilidade por diluição em caldo de cultura de Müeller-Hinton. Foram reconstituídas com suspensões bacterianas, preparadas a partir de culturas puras, com turvação equivalente a 0,5 McFarland em solução salina. As cartas de suscetibilidade aos antibióticos utilizados nos dois sistemas automatizados permitem a avaliação de um conjunto de antibióticos β-lactâmicos e não β-lactâmicos indicados a seguir:
i) Sistema automatizado Vitek 2 System
- Carta AST-N192: ampicilina (AM); amoxicilina com ácido clavulânico (AMC);
piperacilina/tazobactam (TZP); cefalotina (CF); cefuroxima (CXM); cefotaxima (CTX); ceftazidima (CAZ); ertapenemo (ETP); meropenemo (MEM); gentamicina (CN); tobramicina (TOB); amicacina (AK); ciprofloxacina (CIP); levofloxacina (LVX); nitrofurantoína (F); trimetroprim/sulfametoxazol (T/S), e pesquisa de ESBLs pela presença de cefotaxima e ceftazidima com e sem ácido clavulânico.
- Carta AST-N222: piperacilina (PIP); piperacilina/tazobactam (TZP); rifampicina (RA); ticarcilina (TI); ticarcilina com ácido clavulânico (TIC); ceftazidima (CAZ); cefepime (FEP); aztreonamo (ATM); imipenemo (IPM); meropenemo (MEM); tobramicina (TOB); amicacina (AK); ciprofloxacina (CIP); trimetroprim/sulfametoxazol (T/S); colistina (CS); gentamicina (CN); minociclina (MNO); pefloxacina (PEF).
– Sistema automatizado WalkAway
- painel MicroScan ESBL plus: ampicilina (AM), amoxicilina com ácido clavulânico (AUG), ceftazidima (CAZ), ceftazidima com ácido clavulânico (CAZ/CA), cefalotina (CF), cefotaxima (CFT), cefotaxima com ácido clavulânico (CFT/CA), cefoxitina (CFX), cefazolina (CFZ), ciprofloxacina (CIP), cefepime (CPE), cefuroxima (CRM), ertapenemo (ETP), nitrofurantoína (F), fosfomicina (FOS), gentamicina (CN), imipenemo (IMP), ácido nalidíxico (NA), norfloxacina (NOR ou NXN), piperacilina/tazobactam (P/T), trimetroprim/sulfametoxazol (T/S), tobramcina (TOB).
A interpretação da CMI para cada um dos antibióticos foi efetuada após verificação da CMI para a estirpe controlo, Escherichia coli ATCC25922 e/ou Klebsiella pneumoniae ATCC700603, por interpretação da concentração antimicrobiana mais baixa, que promova inibição de crescimento bacteriano, e avaliadas através do software de interpretação e validação de cada equipamento, por um conjunto de parâmetros definidos pelas respectivas casas comerciais.
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3.3 – Determinação da Concentração Miníma Inibitória por E-test para isolados produtores de β-lactamases de Espectro Alargado e de Metalo-β-Lactamases
A CMI (μg/ml) foi determinada por E-test (bioMérieux, Marcy-lÉtoile, France), para deteção e/ou confirmação da produção de ESBLs e MBLs, nos isolados de Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae do hospital de Braga. O meio de cultura e método de inoculação utilizado nesta técnica é o mesmo utilizado no teste de suscetibilidade aos antibióticos pelo método de difusão em agar, descrito anteriormente. Na superfície do meio de cultura inoculado colocaram-se tiras de E-test impregnadas com antibiótico apresentando um gradiente de concentração. Após incubação dos meios de cultura, a 35- 37ºC durante 18-24horas, observou-se uma zona de inibição de crescimento de bacteriano, de forma elíptica.
Para deteção de ESBLs, a determinação da CMI foi efetuada através da utilização de tira E-test com antibiótico cefotaxima e cefotaxima com ácido clavulânico (CT/CTL), ceftazidima e ceftazidima com ácido clavulânico (TZ/TZL), e cefepime e cefepime com ácido clavulânico (PM/PML). A deteção fenótipca de MBLs foi realizada com tira E-test com imipenemo e imipenemo com EDTA (IP/IPI). A CMI foi lida na interceção do vértice da elipse com a tira E-test e/ou se observou presença de zona “fastama” no caso das ESBLs.