A Colposcopia foi idealizada e introduzida por Hans Hinselmann em 1925, na Alemanha e difundida, principalmente no nosso meio a partir da década de 1960. É uma palavra de origem grega que significa literalmente “inspeção da vagina”. Inclui a visualização do trato genital inferior (vulva e região perineal, inclusive o ânus, vagina, colo uterino e fundo de saco de Douglas) antes e após a aplicação da solução de ácido acético sob magnificação com lentes de vários aumentos (10 - 40x) e com foco de luz apropriado - o colposcópio (109).
A difusão e a adoção dessa técnica são essencialmente atribuídas às suas vantagens: baixo custo, segurança, curta duração, facilidade e agilidade, que podem combinar diagnóstico e tratamento numa única visita (37). A maior contribuição da colposcopia reside na possibilidade de direcionar a biópsia das áreas suspeitas fornecendo uma amostra mais significativa para estudo histológico.
Entretanto, o uso indiscriminado da associação entre a colposcopia e a CO tornaria qualquer programa de prevenção economicamente inviável, além do exame colposcópico ainda ser realizado em nível secundário ou terciário de complexidade, haja vista requerer equipamentos e profissionais especializados.
A colposcopia não é um teste de diagnóstico absoluto, dependente da variabilidade interobservador e, comumente, acontecem resultados inconclusivos decorrentes da junção escamo colunar (JEC) não visualizada, limite superior não preciso da zona de transformação, inflamação ou atrofia intensos e não visualização do próprio colo uterino. Achados sutis ou discretos como por exemplo, uma simples infecção pelo HPV, ou mesmo achados normais como no caso das alterações metaplásicas, muitas vezes, requer biópsia ou excisão da zona de transformação para diagnóstico histológico.
Em um grupo de 2.112 mulheres de um centro urbano de referência de Chicago – USA encontrou-se uma concordância exata entre os resultados da impressão colposcópica e o exame histológico em apenas 37% dos casos porém, essa concordância foi de 75% em relação ao grau da lesão. A correlação entre ambos também foi muito fraca (kappa = 0,20)(110).
A sensibilidade para a colposcopia foi de 89%, a especificidade de 52%, o VPP de 80% e o VPN de 68% quando se considerou como exame alterado qualquer lesão detectada mas, considerando-se apenas NIC 2 e 3 a sensibilidade caiu para 56%. Além disso, o exame
colposcópicomais superestimou (40%) a severidade da doença cervical do que a subestimou (23%).
Já em outro amplo estudo retrospectivo envolvendo 84.244 mulheres, realizado na Inglaterra, a acurácia colposcópica apresentou-se melhor e antecipou o diagnóstico com relação à severidade da lesão cervical. Nos casos em que a impressão colposcópica foi sugestiva de alto grau ou câncer, a histologia confirmou tais achados em 85% dos casos, e, nos 15% restantes foram detectadas anormalidades benignas ou NIC de baixo grau. A sensibilidade encontrada foi de 90,3% e especificidade de 57,3% (111).
Entretanto, em decorrência das limitações de estudos de natureza retrospectiva, alarmantemente, nos casos de alterações colposcopicamente benignas (metaplasias), o exame histológico identificou NIC de alto grau em 9% e câncer invasivo em 3%.
Com o objetivo de verificar a acurácia da Colposcopia, correlacionou-se os achados da avaliação colposcópica de imagens digitalizadas do colo uterino (on-line) com a capacidade em diagnosticar NIC ≥ 2 na histologia, obtidas após a aplicação de ácido acético durante os procedimentos colposcópicos realizados por colposcopistas experientesem vários centros universitários dos Estados Unidos da América (112).
Uma amostra composta por 919 mulheres, participantes do ALTS (ASCUS-LSIL Triage Study) foi encaminhada para estes centros por apresentarem essas anormalidades citológicas menores. Para cada imagem, dois avaliadores designados aleatoriamente a partir de um grupo de 20 colposcopistas avaliaram as imagens usando uma ferramenta padronizada on-line.
Calculou-se a precisão dessas avaliações em predizer alteração histológica NIC ≥ 2 durante os dois anos de estudo. Para validação, um subconjunto de resultados on-line foi comparado com aqueles do mesmo dia dos exames colposcópicos.
Identificar qualquer lesão acetobranca nas imagens resultou em uma sensibilidade elevada de 93% (IC 95% = 88,0-97,0) para NIC ≥ 2. No entanto, 74% (IC 95% = 68,0-81,0) das mulheres sem NIC≥ 2 também tiveram aceto reatividade ou seja, uma baixa especificidade. Já a sensibilidade para NIC ≥ 2 de uma avaliação colpo fotográfica on-line sugestiva de alto grau foi de 39% e a especificidade 75%.
O desempenho da avaliação on-line não foi significativamente diferente daquela realizada no mesmo dia da colposcopia (p=0,94), o que sugere que estas abordagens têm utilidade semelhante.
Concluiu-se, então, que a presença de lesões acetobrancas no colo uterino tanto pela avaliação colposcópica como pela on-line consegue identificar uma grande porcentagem de mulheres com NIC ≥ 2, mas ao utilizar-se das características colposcópicas mais elaboradas cuja impressão seria de lesão sugestiva de alto grau essa avaliação torna-se pouco sensível. Portanto, todas as lesões acetobrancas devem ser avaliadas com biópsia para maximizar a sensibilidade do diagnóstico colposcópico e manter uma boa especificidade do mesmo.
Em suma, a colposcopia é um excelente teste secundário para patologias cervicais em mulheres com anormalidades citológicas, mas, não como instrumento para o screening primário. Ela tem como função estabelecer a topografia e determinar o local mais suspeito para se realizar a biópsia dirigida, inclusive nos tratamentos destrutivos, melhorando, desse modo, a acurácia do exame histológico e também o planejamento efetivo do tratamento. Assim, a colposcopia não é um teste diagnóstico e não pode substituir a confiável avaliação histológica (37,109–111).
No Rio de Janeiro, durante o 14º Congresso Mundial em 2011, uma nova nomenclatura (figura 9) foi criada pela Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC) (113).
Figura 10 - Nomenclatura Colposcópica - IFCPC, 2011.
Fonte: IFCPC,2011.
Terminología Colposcópica do Colo Uterino - IFCPC 2011
Avaliação Geral • Adequada ou Inadequada (explicar o motivo: obscurecido por inflamação, sangramento, cicatriz)
• Visibilidade da JEC: completamente visível, parcialmente visível, não visível.
• Tipos de zona de transformação: ZT 1, 2 ou 3
Achados Colposcópicos Normais
Epitélio escamoso original:
• Maduro
• Atrófico Epitelio colunar:
• Ectopia Epitelio escamoso metaplásico
• Cistos de Naboth
• Orifícios glandulares (criptas) abertos Deciduose Gravídica Achados Colposcópicos Anormais Princípios Gerais
Localização da lesão: dentro ou fora da ZT e de acordo com a posição do relógio (sentido horário)
Tamanho da lesão: número de quadrantes do colo envolvidos pela lesão e área em porcentagem do colo ocupada pela lesão
Grau 1 (Menor)
Epitélio acetobranco tênue, de Bordas irregulares ou geográficas
Mosaico fino, Pontilhado fino
Grau 2 (Maior)
Epitélio acetobranco denso, Acetobraqueamento de aparecimento rápido,
Orifícios glandulares abertos com bordas espessas.
Mosaico grosseiro, Pontilhado grosseiro, Bordas delimitadas, Sinal da borda interna, Sinal da crista (sobrelevado)
Não específicos
Leucoplasia (queratose, hiperqueratose), erosão, captação do Lugol (teste de Schiller): positivo (corado) ou negativo (não corado)
Suspeita de Invasão Vasos atípicos,
Sinais adicionais: vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração (necrótica), tumoração grosseira.
Achados vários Zona de transformação congênita, condiloma, pólipo (ectocervical ou endocervical), inflamação, estenose, anomalia congênita, seqüela pós- tratamento, endometriose