Controle de qualidade da Colpocitologia

Controle da qualidade (CQ) e melhoria da interpretação da CO constitui fator crucial que contribui para o sucesso do rastreamento do câncer cérvico uterino (70).

Conforme a Sociedade Americana de Citopatologia, em 2001, geralmente, um patologista deve rever todos os espécimes considerados pela triagem dos citotécnicos como ausência de anormalidade citológica.

A revisão completa de uma amostra aleatória de 10% do total de resultados negativos é um método de CQ utilizado nos Estados Unidos.Este procedimento de CQ interno destina-se a monitorizar a taxa de FN do processo de leitura primária dos laboratórios de citologia e a revelar o desempenho de cada leitor. Vários autores têm criticado este método devido a sua falta de eficiência e poder estatístico, enquanto outros continuam a apoiar a sua utilidade.

A rápida revisão da CO (RPR) consiste em uma nova verificação das lâminas, anteriormente laudadas como dentro dos limites normais ou como inadequadas, dentro de um turno de trabalho e tendo a duração de 30 a 120 segundos para cada uma. Geralmente, o revisor é um citotécnico que não realizou a triagem inicial selecionando os esfregaços que, provavelmente, contenham anormalidades não vistas.

Esses esfregaços suspeitos serão ainda lidos por um citopatologista experiente. Essa abordagem de revisão é adotada pelo Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido desde 2000.

Outra abordagem também referida é a rápida revisão “pré- triagem” (RRPT), na qual todas as amostras passam por uma revisão rápida antes da leitura propriamente dita.

Então, para explorar a validade diagnóstica da rápida revisão (RPR) como método de CQ dos laboratórios de citologia, 14 estudos do MEDLINE relacionados com a detecção de falsos negativos da CO por RPR das lâminas foram incluídos numa meta-análise realizada por Arbyn et al. (24).

O ganho adicional de resultados positivos entre todas as lâminas negativas revisadas pela RPR foi o seguinte: 0,18% (IC 95% = 0,14-0,21) para todas as anormalidades citológicas; 0,07% (IC 95% = 0,05-0,09) para lesões intra-epiteliais (LSIL e HSIL) e 0,02% (IC 95% = 0,01-0,03) para HSIL. A taxa de FN no rastreamento primário, avaliada pela RPR foi de 2,0% (IC 95% = 1,5-2,6) para todas as anormalidades citológicas e de 1,4% (IC 95% = 0,8-2,1) para HSIL.

A especificidade de uma RPR foi estimada em 97,2% (IC 95% = 96,4-98,1). O VPP foi de 8,8%. A RPR completa em relação à revisão aleatória aplicada em apenas 10% dos resultados negativos, foi também mais sensível e, em média, diagnosticou 4,7 vezes mais resultados positivos adicionais, 5,6 vezes mais lesões intra-epiteliais e 7,9 vezes mais HSIL.

Portanto, RPR de toda a amostra inicialmente classificada como negativa demonstrou ser um método mais eficaz e, provavelmente, mais custo-efetivo em comparação à revisão aleatória aplicada em apenas 10% dos resultados negativos sendo recomendada como um método de CQ interno (24,71).

Seis estudos publicados sobre o desempenho da rápida revisão pré-triagem da CO (RRPT) em relação à triagem completa subseqüente foram agrupados e analisados através de meta análise (72).

A sensibilidade média combinada da RRPT foi de 64,9% (IC 95%= 50,7-79,1) para todas as anormalidades; 72,6% (IC 95%= 60,6- 85,2) para ≥ LSIL; e 85,7% (IC 95% = 77,8-93,6) para ≥ HSIL. A especificidade combinada foi estimada em 96,8% (IC 95% = 95,8-97,8).

Verificou-se que a sensibilidade aumentou significativamente com o tempo de triagem e diminuiu com a demanda de trabalho. Quase 3% de todas as lâminas anormais foram detectados apenas por RRPT cujo valor foi comparável à proporção de esfregaços FN detectados por RPR (2,0%).

Concluiu-se, portanto, que a RRPT também parece ser mais eficiente do que a revisão completa de uma amostra aleatória de 10% de lâminas negativas (72). Já no estudo de Djemli et al. a implementação de RRPT não teve um impacto significativo no fluxo de trabalho do laboratório na detecção de anormalidade em esfregaços FN (73).

Todavia, a RRPT é um método eficiente e prático para monitorar a sensibilidade e reduzir a taxa de FN da CO e, como é realizada antes de finalizar cada caso, permite correções do diagnóstico em tempo hábil e evita a necessidade de alterar resultados posteriormente (72,73).

Para avaliar o desempenho da CO de encaminhamento, realizada na rede primária de saúde, daquela coletada no serviço de referência do Ambulatório de Patologia Cervical do Hospital Universitário de Taubaté e da HC II no diagnóstico da NIC de alto grau (NIC 2 e 3), além de verificar a reprodutibilidade interobservador da CO coletada nesse serviço de referência foram incluídas 105 mulheres que apresentaram resultado de NIC (1, 2 e 3) na CO atendidas durante o período de 1 ano (74).

Todas foram submetidas à coleta de nova CO e HC II e depois à colposcopia onde foi realizada biópsia cervical em 91 casos, sendo o diagnóstico histológico considerado padrão ouro.

As lâminas das novas CO coletadas no serviço de referência foram avaliadas por 4 diferentes técnicas e por 3 patologistas onde o observador 1: realizou a leitura de rotina do serviço e com conhecimento dos dados clínicos das mulheres; o observador 2: do mesmo laboratório, efetuou a revisão lenta com conhecimento dos dados clínicos porém, sem acesso aos resultados prévios da CO; e o observador 3: de outro laboratório, executou a revisão rápida e sem conhecimento dos dados clínicos e dos laudos prévios . Quando houve discordância entre os resultados, os patologistas se reuniram e emitiram o resultado final chamado de citologia de consenso, o qual foi utilizado para avaliar a variação interobservador no mesmo laboratório.

Observou-se uma concordância muito boa entre os observadores 1 e 2 (kappa = 0,67 [IC 95% = 0,54-0,80]), assim como entre o observador 1 e o diagnóstico citológico de consenso (kappa = 0,75 [IC 95% = 0,63-0,86]). Já em relação ao observador 3 houve uma discordância muito grande, com um coeficiente kappa de 0,02 (IC 95% = 0,12-0,17) .

A sensibilidade e especificidade da CO de encaminhamento foram, respectivamente, 57% e 82% para o diagnóstico de NIC de alto

grau e a razão de verossimilhança positiva (RVP) de 3,2 (IC 95% = 1,5- 6,8).

A CO do serviço de referência mostrou uma sensibilidade e especificidade 79% e 84%, respectivamente, e RVP de 5,0 (IC 95% = 2,5-10,0) ou seja, a probabilidade de um resultado positivo da CO estar correto entre mulheres realmente com lesão de alto grau quando comparado com o resultado daquelas sem lesão foi de 5 vezes.

A HC II mostrou alta sensibilidade (100%), baixa especificidade (43%) e baixa RVP (1,7 [IC 95% = 1,4-2,2]).

Averiguando o desempenho da associação CO e HC II para a detecção de NIC de alto grau, notou-se que houve um aumento das taxas da sensibilidade para todas as leituras citológicas, atingindo 100% e conseqüentemente, as taxas de especificidade diminuíram variando de 33 % a 43%. Também a RVP da associação dos dois testes foi mais baixa variando entre 1,50 (IC 95% = 1,24-1,82) a 1,76 (IC95% = 1,38- 2,23).

A sensibilidade (86%), especificidade (80%) e RVP (4,3) foram semelhantes entre a citologia de consenso e a revisão lenta realizada pelo segundo observador, havendo uma queda significativa da sensibilidade (64%) quando da revisão rápida pelo terceiro observador.

Assim, concluiu-se, que repetir a CO e avaliar a lâmina desse esfregaço com o conhecimento dos dados clínicos da mulher mostrou ser suficiente para melhorar a acurácia diagnóstica da NIC de alto grau em mulheres com um resultado prévio de CO alterado.