COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES

Diante das experiências acumuladas em nosso grupo de pesquisa, investigando marcadores de risco cardiovascular em pacientes com SOP, fomos percebendo a importância de direcionarmos as investigações para o campo da intervenção, tendo em vista as evidências recentes de que o exercício físico é a terapêutica de primeira linha no tratamento de mulheres com SOP (1, 60).

Este estudo contribuiu para que refletíssemos sobre quais estratégias de intervenção poderíamos utilizar, uma vez que os estudos existentes sobre este assunto evidenciavam um grande potencial terapêutico da prática de atividade física na SOP nos fatores de risco cardiovascular e metabólico (29, 34, 61-63). O fato de existir pouquíssimos estudos relacionados aos efeitos do exercício na modulação autonomica cardíaca de mulheres com SOP, despertou ainda mais nosso interesse por esta linha de pesquisa (64).

Assim, elaboramos um projeto de pesquisa para o ingresso no doutorado e submetemos ao edital do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – processo: 483368/2009-1), tendo sido aprovado. Com o apoio financeiro recebido, pudemos adquirir equipamentos para estruturar nosso projeto de intervenção com exercício físico nas pacientes com SOP.

Desta forma, estruturamos um programa de treinamento aeróbico periodizado que objetivou investigar os efeitos do exercício na modulação autonômica da frequência cardíaca de mulheres com SOP, avaliada através da análise da VFC.

O exercício físico proporciona adaptações importantes no sistema cardiovascular, tais como: diminuição da frequência cardíaca e pressão arterial no repouso e durante o exercício (65), aumento do tônus venoso periférico, assim como da contratilidade miocárdica e redução da demanda de oxigênio pelo miocárdio em atividades submáximas, aumento do fluxo sanguíneo coronariano e da capacidade funcional aeróbia(24); o exercício também contribui significativamente para a redução da obesidade, aumento da tolerância à glicose e melhora do perfil lipídico(33, 44, 62).

No que se refere às modificações crônicas na regulação e controle autonômico cardíaco, a prática regular de exercício físico promove tanto aumento da modulação parassimpática como diminuição da modulação simpática que podem ser observados a partir da análise da VFC(21, 24). Vale salientar que este é um estudo pioneiro nesta temática para mulheres com SOP.

No desenvolvimento desta pesquisa, inúmeros desafios tiveram de ser enfrentados, inicialmente o recrutamento das pacientes que participariam da pesquisa, onde duas vezes por semana eram feitos acompanhamentos do atendimento médico no Ambulatório de Ginecologia Endócrina da Maternidade Escola Januário Cicco da UFRN e após o diagnóstico de SOP firmado pelo ginecologista, as pacientes que se enquadravam nos nossos critérios de inclusão, eram convidadas a participar da pesquisa e assinavam um termo de consentimento livre e esclarecido.

Tivemos muita preocupação nesse processo de recrutamento das pacientes, pois elas precisavam ter disponibilidade de tempo, três vezes por semana durante dezesseis semanas, para participar dos treinos. Desta forma, muitas mulheres se interessaram pela pesquisa, mas não puderam participar pelos mais diversos motivos: moravam no interior, não tinham com quem deixar os filhos, trabalhavam o dia todo.

Após a definição das participantes da pesquisa, iniciou-se o processo de avaliação em que inicialmente eram colhidos exames laboratoriais, no Laboratório de Análises Clínicas e Toxicológicas da Faculdade de Farmácia da UFRN. Para a coleta da VFC necessitávamos de ambiente climatizado e silencioso, que foi providenciado no Ambulatório de Cardiologia do Hospital Universitário Onofre Lopes. As pacientes então eram levadas ao cardiologista para a realização do teste cardiopulmonar e também para a realização da ultrassonografia com o médico ginecologista.

A escolha do local para realizar o programa de treinamento físico com as pacientes também foi uma etapa desafiadora, pois o nosso grupo de pesquisa ainda não dispunha de um laboratório estruturado com esteiras, bicicleta ergométrica e aparelhos de musculação para realizar os treinos. Decidimos então treinar as pacientes no Campus Universitário da UFRN, na pista de atletismo do Departamento de Educação Física, onde contamos com o apoio fundamental do GEPEBIEX (Grupo de Estudo e Pesquisa em Biologia Integrativa do Exercício) para a realização prática do projeto.

Para conseguirmos atingir nossas metas, contamos com o empenho de alguns estudantes de iniciação científica; uma aluna do curso de medicina e três alunos do curso de educação física, a quem orientamos nos primeiros passos em direção à pesquisa científica, estes alunos acompanharam e participaram ativamente de cada fase da execução da pesquisa e também da coleta de dados.

Trabalhando com um grupo comprometido como o nosso, e com muita dedicação, conseguimos manter as voluntárias motivadas a concluir o projeto, pois a grande dificuldade em programas de intervenção com exercício físico é manter a adesão dos

participantes. Em algumas situações, foi necessária a nossa intervenção, realizando encaminhamentos para profissionais de saúde específicos. Isso aconteceu quando as participantes solicitaram a nossa ajuda e, diante da situação de vulnerabilidade e de risco para a saúde em que se encontravam, não tivemos como negar apoio e assistência. Isso reflete o quanto as participantes da pesquisa estavam se sentindo seguras e amparadas pelo grupo a ponto de compartilhar dores e dificuldades.

Com relação ao envolvimento de outros profissionais neste trabalho, ressaltamos que foi de extrema importância para que atingíssemos nossos objetivos com sucesso. Tivemos a participação de cardiologista, ginecologista, psicólogo, farmacêutico, educador físico, fisioterapeuta e biomédicos, concretizando desta forma o compromisso da interdisciplinaridade que o Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN propõe. Também estreitamos a parceria entre o Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN e o Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR) através da Prof. Dra. Ester da Silva, co- orientadora deste trabalho, que possui muita experiência na área da Fisioterapia Cardiovascular e no estudo da modulação autonômica cardíaca e que nos acolheu e estimulou a estudar a metodologia de análise da VFC, motivo pelo qual nutrimos muito respeito e gratidão pelos ensinamentos metodológicos e principalmente pelo incentivo e amizade.

Com a parceria acima destacada, tivemos a oportunidade de participar do curso de capacitação intitulado: “Quantifying complexity of the cardiovascular control via spontaneous variability of physiological variables” ministrado pelo renomado Prof. Dr. Alberto Porta da Universita' degli Studi di Milano – Itália, com quem tivemos a oportunidade de compartilhar os resultados da nossa pesquisa. Isso foi de extrema importância para o nosso grupo, pois o prof. Porta disponibilizou o programa de rotina de análise da VFC pelo método não linear, desenvolvido pelo seu grupo de pesquisa do Departamento de Ciências Clínicas da Universidade de Milão na Itália, além de ter contribuído de forma significativa para o trabalho.

Enfim, chegando ao término de mais uma etapa de formação profissional, o sentimento é de realização pelo cumprimento deste trabalho e pelo percurso trilhado com muito esforço e dedicação durante toda a fase da pós-graduação. Neste percurso não poderia deixar de expressar meu profundo agradecimento ao Prof. Dr. George Dantas de Azevedo, meu orientador, por ter acreditado em mim desde o primeiro contato, antes mesmo de me tornar sua aluna de mestrado, agradeço pelo incentivo e

pelas oportunidades que contribuíram muito com meu crescimento pessoal e profissional.

No momento estou como bolsista Reuni da UFRN e desenvolvo atividades de Docência Assistida no componente curricular Módulo Biológico II no curso de medicina, que tem como objetivos: articular ações pedagógicas inovadoras às já existentes, como forma de promover a interdisciplinaridade do conhecimento e melhoria do ensino na graduação; propor estratégias diversificadas de avaliação da aprendizagem e, a partir de seus resultados, formular propostas de intervenção pedagógica. Essa atuação como bolsista em um componente curricular da graduação em medicina possibilitou-me analisar criticamente a realidade sociocultural dos discentes, com vistas a contribuir para uma formação mais humanizada e para avaliar os efeitos das ações pedagógicas propostas e realizadas na melhoria do ensino na graduação.

Essa experiência contribuiu de forma significativa para a minha formação profissional. Tive a oportunidade de trabalhar de forma interdisciplinar, articulação essa indispensável para que o componente curricular pudesse ser desenvolvido com os alunos da forma mais integrada possível. Ao término de cada semestre, realizamos avaliações com os alunos sobre a metodologia adotada, tendo obtido uma avaliação muito positiva, o que nos motivou e incentivou para continuarmos caminhando em busca da interdisciplinaridade, tão importante na área da saúde.

Após essa rica experiência e extremamente satisfeita e realizada com o processo da pesquisa e dos seus resultados, temos como propósito dar seguimento às pesquisas científicas direcionadas ao estudo dos efeitos da mudança do estilo de vida mais abrangentes na modulação autonômica de mulheres com SOP. Acreditamos na importância desse tema para a área da saúde, visto que contribui para a prevenção de morbidade e mortalidade cardiovascular destas mulheres em médio e longo prazo.

7 REFERÊNCIAS

1.Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW, Legro RS, Balen AH, Lobo R, et al. Consensus on women's health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril. 2012 Jan;97(1):28-38 e25.

2.Harrison CL, Stepto NK, Hutchison SK, Teede HJ. The impact of intensified exercise training on insulin resistance and fitness in overweight and obese women with and without polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Mar;76(3):351-7.

3.Norman RJ, Dewailly D, Legro RS, Hickey TE. Polycystic ovary syndrome. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):685-97.

4.Cascella T, Palomba S, De Sio I, Manguso F, Giallauria F, De Simone B, et al. Visceral fat is associated with cardiovascular risk in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008 Jan;23(1):153-9.

5.Teede HJ, Hutchison S, Zoungas S, Meyer C. Insulin resistance, the metabolic syndrome, diabetes, and cardiovascular disease risk in women with PCOS. Endocrine. 2006 Aug;30(1):45-53.

6.Talbott EO, Zborowski JV, Rager JR, Kip KE, Xu X, Orchard TJ. Polycystic ovarian syndrome (PCOS): a significant contributor to the overall burden of type 2 diabetes in women. J Womens Health (Larchmt). 2007 Mar;16(2):191-7.

7.Soares EM, Azevedo GD, Gadelha RG, Lemos TM, Maranhao TM. Prevalence of the metabolic syndrome and its components in Brazilian women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2008 Mar;89(3):649-55.

8.Azevedo MFd, Costa EC, Oliveira AIN, Silva IBdO, Marinho JCDB, Rodrigues JAM, et al. Níveis pressóricos elevados em mulheres com síndrome dos ovários policísticos: prevalência e fatores de risco associados. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2011;33:31-6.

9.Diamanti-Kandarakis E, Papavassiliou AG, Kandarakis SA, Chrousos GP. Pathophysiology and types of dyslipidemia in PCOS. Trends Endocrinol Metab. 2007 Sep;18(7):280-5.

10.Silva RdC, Pardini DP, Kater CE. Síndrome dos ovários policísticos, síndrome metabólica, risco cardiovascular e o papel dos agentes sensibilizadores da insulina. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. 2006;50:281-90.

11.de Sa JC, Costa EC, da Silva E, Zuttin RS, da Silva EP, Lemos TM, et al. Analysis of heart rate variability in polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol. 2011 Jun;27(6):443-7.

12.Tekin G, Tekin A, Kilicarslan EB, Haydardedeoglu B, Katircibasi T, Kocum T, et al. Altered autonomic neural control of the cardiovascular system in patients with polycystic ovary syndrome. Int J Cardiol. 2008 Oct 30;130(1):49-55.

13.Yildirir A, Aybar F, Kabakci G, Yarali H, Oto A. Heart rate variability in young women with polycystic ovary syndrome. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2006 Oct;11(4):306-12. 14.Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Jr., Moss AJ. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987 Feb 1;59(4):256-62.

15.Reis AFd, Bastos BG, Mesquita ET, Romêo Fº LJM, Nóbrega ACLd. Disfunção parassimpática, variabilidade da freqüência cardíaca e estimulação colinérgica após infarto agudo do miocárdico. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 1998;70:193-9.

16.Coviello I, Pinnacchio G, Laurito M, Stazi A, Battipaglia I, Barone L, et al. Prognostic role of heart rate variability in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. Cardiology. 2013;124(1):63-70.

17.Neves VR, Takahashi AC, do Santos-Hiss MD, Kiviniemi AM, Tulppo MP, de Moura SC, et al. Linear and nonlinear analysis of heart rate variability in coronary disease. Clin Auton Res. 2012 Aug;22(4):175-83.

18.Guyton AC. Tratado de Fisiologia Médica. 8° ed. Koogan G, editor1992.

19.De Angelis K, Santos M, Irigoyen MC. Sistema nervoso autônomo e doença cardiovascular. Revista de da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul. 2004;3. 20.Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 1996 Mar 1;93(5):1043-65.

21.Fronchetti L, Aguiar C, Aguiar AF, Nakamura FY, De-Oliveira FR. Modificações da variabilidade da freqüência cardíaca frente ao exercício e treinamento físico. Rev Mineira de Educação Física. 2007;2:101-29.

22.Martinelli FS, Chacon-Mikahil MPT, Martins LEB, Lima-Filho EC, Golfetti R, Paschoal MA, et al. Heart rate variability in athletes and nonathletes at rest and during head-up tilt. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2005;38:639-47.

23.Bricout VA, Dechenaud S, Favre-Juvin A. Analyses of heart rate variability in young soccer players: the effects of sport activity. Auton Neurosci. 2010 Apr 19;154(1-2):112-6.

24.Hautala AJ, Makikallio TH, Kiviniemi A, Laukkanen RT, Nissila S, Huikuri HV, et al. Cardiovascular autonomic function correlates with the response to aerobic training in healthy sedentary subjects. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003 Oct;285(4):H1747-52. 25.Middleton N, De Vito G. Cardiovascular autonomic control in endurance-trained and sedentary young women. Clin Physiol Funct Imaging. 2005 Mar;25(2):83-9.

26.Uusitalo AL, Laitinen T, Vaisanen SB, Lansimies E, Rauramaa R. Effects of endurance training on heart rate and blood pressure variability. Clin Physiol Funct Imaging. 2002 May;22(3):173-9.

27.Buchheit M, Simon C, Viola AU, Doutreleau S, Piquard F, Brandenberger G. Heart rate variability in sportive elderly: relationship with daily physical activity. Med Sci Sports Exerc. 2004 Apr;36(4):601-5.

28.Gademan MG, Swenne CA, Verwey HF, van der Laarse A, Maan AC, van de Vooren H, et al. Effect of exercise training on autonomic derangement and neurohumoral activation in chronic heart failure. J Card Fail. 2007 May;13(4):294-303.

29.Hoeger KM, Kochman L, Wixom N, Craig K, Miller RK, Guzick DS. A randomized, 48- week, placebo-controlled trial of intensive lifestyle modification and/or metformin therapy in overweight women with polycystic ovary syndrome: a pilot study. Fertil Steril. 2004 Aug;82(2):421-9.

30.Norman RJ, Davies MJ, Lord J, Moran LJ. The role of lifestyle modification in polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab. 2002 Aug;13(6):251-7.

31.Bruner B, Chad K, Chizen D. Effects of exercise and nutritional counseling in women with polycystic ovary syndrome. Appl Physiol Nutr Metab. 2006 Aug;31(4):384-91.

32.Palomba S, Giallauria F, Falbo A, Russo T, Oppedisano R, Tolino A, et al. Structured exercise training programme versus hypocaloric hyperproteic diet in obese polycystic ovary syndrome patients with anovulatory infertility: a 24-week pilot study. Human Reproduction. 2008 March 1, 2008;23(3):642-50.

33.Moran LJ, Hutchison SK, Norman RJ, Teede HJ. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011(7):CD007506.

34.Huber-Buchholz MM, Carey DG, Norman RJ. Restoration of reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: role of insulin sensitivity and luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Apr;84(4):1470-4.

35.Cussons AJ, Stuckey BG, Walsh JP, Burke V, Norman RJ. Polycystic ovarian syndrome: marked differences between endocrinologists and gynaecologists in diagnosis and management. Clin Endocrinol (Oxf). 2005 Mar;62(3):289-95.

36.Randeva HS, Lewandowski KC, Drzewoski J, Brooke-Wavell K, O'Callaghan C, Czupryniak L, et al. Exercise decreases plasma total homocysteine in overweight young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Oct;87(10):4496- 501.

37.Giallauria F, Palomba S, Maresca L, Vuolo L, Tafuri D, Lombardi G, et al. Exercise training improves autonomic function and inflammatory pattern in women with polycystic ovary syndrome (PCOS). Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Nov;69(5):792-8.

38.Stener-Victorin E, Jedel E, Janson PO, Sverrisdottir YB. Low-frequency electroacupuncture and physical exercise decrease high muscle sympathetic nerve activity in polycystic ovary syndrome. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2009 Aug;297(2):R387-95.

39.Fronchetti L, Aguiar AF, Nakamura FY, De-Oliveira FR. Modificações da variabilidade da freqüência cardíaca frente ao exercício e treinamento físico.

40.Carter JB, Banister EW, Blaber AP. The effect of age and gender on heart rate variability after endurance training. Med Sci Sports Exerc. 2003 Aug;35(8):1333-40. 41.Yildir IC, Kutluturk F, Tasliyurt T, Yelken BM, Acu B, Beyhan M, et al. Insulin resistance and cardiovascular risk factors in women with PCOS who have normal glucose tolerance test. Gynecol Endocrinol. 2013 Feb;29(2):148-51.

42.Costa EC, Soares EMM, Lemos TMAM, Maranhão TMdO, Azevedo GD. Índices de obesidade central e fatores de risco cardiovascular na síndrome dos ovários policísticos. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2010;94:633-8.

43.Lansdown A, Rees DA. The sympathetic nervous system in polycystic ovary syndrome: a novel therapeutic target? Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Dec;77(6):791-801. 44.Hutchison SK, Stepto NK, Harrison CL, Moran LJ, Strauss BJ, Teede HJ. Effects of exercise on insulin resistance and body composition in overweight and obese women with and without polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jan;96(1):E48-56.

45.Moran LJ, Noakes M, Wittert GA, Clifton PM, Norman RJ. Weight loss and vascular inflammatory markers in overweight women with and without polycystic ovary syndrome. Reprod Biomed Online. 2012 Nov;25(5):500-3.

46.Nybacka A, Carlstrom K, Stahle A, Nyren S, Hellstrom PM, Hirschberg AL. Randomized comparison of the influence of dietary management and/or physical exercise on ovarian function and metabolic parameters in overweight women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2011 Dec;96(6):1508-13.

47.Redman LM, Elkind-Hirsch K, Ravussin E. Aerobic exercise in women with polycystic ovary syndrome improves ovarian morphology independent of changes in body composition. Fertil Steril. 2011 Jun 30;95(8):2696-9.

48.Nybacka A, Carlstrom K, Fabri F, Hellstrom PM, Hirschberg AL. Serum antimullerian hormone in response to dietary management and/or physical exercise in overweight/obese women with polycystic ovary syndrome: secondary analysis of a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2013 Jul 19.

49.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004 Jan;19(1):41-7.

50.VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2010;95:I-III.

51.El Feghali RN, Topouchian JA, Pannier BM, El Assaad HA, Asmar RG. Validation of the OMRON M7 (HEM-780-E) blood pressure measuring device in a population requiring large cuff use according to the International Protocol of the European Society of Hypertension. Blood Press Monit. 2007 Jun;12(3):173-8.

52.Neder JA, Stein R. A simplified strategy for the estimation of the exercise ventilatory thresholds. Med Sci Sports Exerc. 2006 May;38(5):1007-13.

53.Gamelin FX, Berthoin S, Bosquet L. Validity of the polar S810 heart rate monitor to measure R-R intervals at rest. Med Sci Sports Exerc. 2006 May;38(5):887-93.

54.Porta A, Guzzetti S, Montano N, Furlan R, Pagani M, Malliani A, et al. Entropy, entropy rate, and pattern classification as tools to typify complexity in short heart period variability series. IEEE Trans Biomed Eng. 2001 Nov;48(11):1282-91.

55.Takahashi ACM. Modulação autonômica da frequência cardíaca e treino de força excêntrica no processo de envelhecimento. [Tese de Doutorado]. São Carlos - SP: Universidade Federal de São Carlos - UFSCAR; 2010.

56.Guzzetti S, Borroni E, Garbelli PE, Ceriani E, Della Bella P, Montano N, et al. Symbolic dynamics of heart rate variability: a probe to investigate cardiac autonomic modulation. Circulation. 2005 Jul 26;112(4):465-70.

57.Porta A, Tobaldini E, Guzzetti S, Furlan R, Montano N, Gnecchi-Ruscone T. Assessment of cardiac autonomic modulation during graded head-up tilt by symbolic analysis of heart rate variability. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007 Jul;293(1):H702- 8.

58.Porta A, Baselli G, Liberati D, Montano N, Cogliati C, Gnecchi-Ruscone T, et al. Measuring regularity by means of a corrected conditional entropy in sympathetic outflow. Biol Cybern. 1998 Jan;78(1):71-8.

59.Porta A, Faes L, Mase M, D'Addio G, Pinna GD, Maestri R, et al. An integrated approach based on uniform quantization for the evaluation of complexity of short-term heart period variability: Application to 24 h Holter recordings in healthy and heart failure humans. Chaos. 2007 Mar;17(1):015117.

60.Harrison CL, Lombard CB, Moran LJ, Teede HJ. Exercise therapy in polycystic ovary syndrome: a systematic review. Hum Reprod Update. 2011 Mar-Apr;17(2):171-83.

61.Vigorito C, Giallauria F, Palomba S, Cascella T, Manguso F, Lucci R, et al. Beneficial effects of a three-month structured exercise training program on cardiopulmonary functional capacity in young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Apr;92(4):1379-84.

62.Orio F, Giallauria F, Palomba S, Manguso F, Orio M, Tafuri D, et al. Metabolic and cardiopulmonary effects of detraining after a structured exercise training programme in young PCOS women. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Jun;68(6):976-81.

63.Palomba S, Giallauria F, Falbo A, Russo T, Oppedisano R, Tolino A, et al. Structured exercise training programme versus hypocaloric hyperproteic diet in obese polycystic ovary syndrome patients with anovulatory infertility: a 24-week pilot study. Hum Reprod.