A pesar de los notorios avances en la materia, el sistema de salud de Venezuela sigue fuertemente atado a los vaivenes del mercado petrolero, lo cual refuerza su carácter fragmentario, descoordinado, centralizado y poco flexible. Todo esto, evidentemente, afecta la aplicación de políticas de salud para poblaciones indígenas, pues supedita su atención a variables que poco tienen que ver con sus necesidades de salud. Las políticas de salud para las poblaciones indígenas deben por esto tomar en cuenta el contexto económico-político en el que se insertan, ya que de éste dependen no solo muchas de las dinámicas y acciones de los sistemas de salud en estas regiones sino también las respuestas e iniciativas de las comunidades indígenas. Las comunidades responden, después de todo, a muchas políticas de salud basadas en su experiencia previa del aparato del Estado – fragmentado, descoordinado, etc. – por lo que están inmersas y reproducen muchas de estas dinámicas.
La relación que los pueblos indígenas establecen con la biomedicina es, sin embargo, poco ambigua: incluso aquellos donde sus tradiciones médicas han sido menos alteradas – debido al aislamiento, por ejemplo, como es el caso de los Hodi y los Yanomami – admiten que hay enfermedades de origen externo que requieren también de elementos externos para su tratamiento. Las nosologías locales tienen pocos problemas en incorporar elementos biomédicos en sus modelos explicativos, e.g. Wilbert y Ayala (2007); Zent y Zent (2011). Lo que
los aleja de la intervención biomédica es, por el contrario, que la prestación de servicios de salud es altamente ambigua, inconstante y discriminatoria. Por esto, la mayor parte de las adaptaciones que requieren los sistemas de salud para extender su cobertura a territorios indígenas se refieren a adaptaciones pragmáticas, de tipo logístico y administrativo, por ejemplo. Las adaptaciones interculturales juegan un rol clave en la receptividad de las poblaciones indígenas, obviamente, pero de poco sirve implementar adaptaciones interculturales si no se trascienden primero las barreras económicas y políticas que limitan el correcto funcionamiento del sistema de salud en zonas periféricas.
Los estudios antropológicos, sin embargo, tienen una marcada preferencia por centrarse en la “cultura tradicional” de los pacientes, así como en adaptaciones con miras a sintonizar el sistema de salud con sus particularidades – traducción de protocolos médicos, defensa y rescate de sistemas médicos tradicionales, etc., e.g. Chiappino y Alés (1997); Perera (1997) – ignorando que el mayor peso en la prestación de servicios médicos a pacientes indígenas está en la “cultura de las instituciones” (KELLY, 2011). El fugaz pero impresionante recorrido de la DSI sugiere que hay que hacer una mejor distribución de los esfuerzos analíticos a lo largo de la cadena de factores e instituciones que intervienen en la salud de los pueblos indígenas.
Pero quizá uno de los puntos mas resaltantes de la experiencia venezolana se refiere a la necesidad de involucrar a actores indígenas en el diseño e implementación de los programas de salud destinados a ellos. Tradicionalmente, la implementación de políticas públicas en sus territorios ha demostrado que sin esta participación aún los mejores esfuerzos terminan reproduciendo los prejuicios que han dominado históricamente la relación entre estas sociedades y el estado nacional (GRAY, 1997). En el caso venezolano se dio la coincidencia poco frecuente de un pico económico, una matriz política que beneficiaba la innovación e inclusión en temas indígenas y un grupo de líderes indígenas con gran capacidad para movilizar recursos y personal, liderados por una mujer de un gran carisma político. Uno podría calificar esa experiencia de fortuita y difícil de replicar en otro contexto, o incluso difícil de sostener en el tiempo, pero lo que es innegable es que fue la activación de un sector de la población indígena el detonante indispensable para romper barreras que históricamente se levantaban en la implementación de políticas públicas para pueblos indígenas. La prioridad de la DSI, en manos de estos líderes, estuvo desde sus inicios en expandir el sistema de salud a territorios donde no había llegado
antes, o lo hacia de manera precaria, y hacerlo de manera efectiva y con calidad. La cultura, las tradiciones, el “rescate de valores”, fueron aspectos que recibieron su justo lugar en este esfuerzo, pero el personal indígena de la DSI mostró un pragmatismo en sus objetivos poco común en procesos dominados por no-indígenas.
Los ejemplos de esto abundan. El Ministerio de Salud de Venezuela venía impulsando un acercamiento a este sector de la población por lo menos desde principios de la década, pero los avances en esta materia eran mas teóricos que prácticos. En el 2003, por ejemplo, el MS realizó una serie de reuniones en el Alto Orinoco para establecer las prioridades de salud en la región, donde la esperanza de vida al nacer no sobrepasaba los 35 años y la mayor parte de la población no recibía ningún servicio por parte del MS. El pragmatismo de la población local, principalmente Yanomami – preocupados por su pobre acceso a las medicinas necesarias para remediar sus problemas de salud – chocó frontalmente con la visión romántica que los representantes del MS querían inyectar al “encuentro” – mas preocupados por el rescate y fortalecimiento de las técnicas tradicionales de curación y el chamanismo que por su salud (KELLY, 2011). Esto en una zona donde, casualmente, el sistema tradicional de salud y sus tradiciones son particularmente fuertes – los Yanomami son una de las sociedades mas autárquicas del territorio venezolano (LIZOT, 2007; KELLY, 2011; KELLY; CARRERA, 2007). A pesar de la insistente demanda de los líderes Yanomami, tres de las cuatro políticas que resultaron de este “diálogo” no respondieron a sus reclamos ni a sus necesidades de salud, sino a la necesidad percibida por los funcionarios del MS de rescatar sus “tradiciones” (KELLY, 2011).
Nadie puede poner en duda las mejores intenciones que llevan a funcionarios públicos a viajar al Alto Orinoco para involucrar a comunidades – mayoritariamente monolingues – en el diseño de las políticas públicas que los afectan. Pero lograr ese diálogo no es fácil y la representación criolla del indígena no ha estado nunca libre de prejuicios, alimentados a menudo desde la antropología. En este sentido, Lizot señala a manera de provocación que hoy “para existir, las minorías están condenadas a ser ‘más blancas que el blanco’”
(LIZOT, 2007, p. 321).
Si bien los efectos de muchas políticas específicas que se desarrollaron durante el período descrito aquí pueden no ser sostenibles en el tiempo o pueden ser absorbidas por la vieja burocracia del sistema de salud, como de hecho ha estado ocurriendo en los últimos dos años, la agencia de actores indígenas y la creación de nuevos espacios para
la población indígena en el despliegue de políticas públicas van a tener un impacto duradero y altamente significativo. Uno de los logros mas importantes, en mi opinión, es el cambio en la representación tradicional de la relación entre el sistema de salud y las comunidades indígenas, así como el cambio radical en la percepción del venezolano promedio, en general, y la burocracia del sistema de salud, en particular, respecto a la capacidad de los actores indígenas para moldear sus propias políticas.
Una anécdota quizá ayude a visualizar esto. En el 2008, personal de la oficina central del Ministerio de Salud desarrolló, a manera de viñeta, un ludo en el cual aparecían las diferentes oficinas y direcciones del Ministerio. El objetivo del ludo era llegar al Despacho del Ministro, reflejo del conocimiento de que ningún proyecto, programa, compra, o plan prospera en el sistema de salud venezolano sin la intervención directa del Ministro. Cada oficina o dirección tenía asignada una penitencia para el jugador imaginario que caía en su casilla. Ésta representaba mejor o peor la visión generalizada entre el personal del MS respecto a la operatividad de cada despacho (e.g. Recursos Humanos:
retroceda tres espacios – Administración: vuelva a home, etc.). La casilla de la DSI era la única en el tablero con una valoración positiva: “avance directo al despacho del Ministro”.
El desarrollo acelerado de la DSI, que durante al menos cinco años extendió sus funciones, ocupando cada espacio que la burocracia dejaba abandonado – fuera en los hospitales o en las oficinas centrales – obviamente provocó roces y resentimiento entre un personal poco habituado a los chequeos y la supervisión de sus funciones. La efectividad del personal indígena era estimulada en parte por el entusiasmo de jóvenes indígenas que se veían incluidos en la toma de decisiones por primera vez y en parte quizá por conocer de primera mano el estado calamitoso del servicio de salud que reciben sus comunidades.
Uno de los obstáculos principales que encontró la DSI en el desarrollo de políticas públicas de salud fue que la información sobre la salud indígena en el país era dispersa, inarticulada y de poca aplicabilidad.
Los antropólogos a menudo se quejan de que sus puntos de vista no son tenidos en cuenta en programas de desarrollo, pero la verdad es que es poca la producción de conocimiento antropológico específicamente orientado al diseño de políticas públicas, al reconocimiento de mejores prácticas, a producir guías de gobernabilidad, investigación y acción.
Los estudios de antropología médica, quizá por las características intrínsecas al desarrollo histórico de la disciplina, se centran mas en la coherencia interna de la cultura al tocar temas de salud que en la
relación que una sociedad (tradicional o no) establece con su contexto, o la formación histórica de las relaciones materiales que determinan la salud.6 Donde existe, la dispersión de información y la escasa sistematización de estas investigaciones las hacen prácticamente obsoletas (MONTENEGRO; STEPHENS, 2006). La variable étnica, por ejemplo, sólo se ha comenzado a incluir en los sistemas epidemiológicos de la región recientemente y un estudio de maestría en Argentina muestra que todavía produce resistencia entre los practicantes de la medicina y los planificadores de salud pública (CUYUL, [20--]). Esto bajo el falso dilema de que distinciones entre indígenas y no-indígenas podrían provocar desigualdades en el servicio que se les presta. Como si tal desigualdad no existiera.
Uno de los mayores méritos del caso venezolano fue que la comunidad académica se articuló alrededor de una experiencia liderada por indígenas y no, como suele suceder, al revés. El resultado de esa cooperación fue altamente productivo, e involucró experiencias tan diversas como la linguística, la ecología humana, la educación, la arqueología y la antropología médica crítica en la reconstrucción del estado de la salud indígena en el país. Quizá en el ludo imaginario que separa el conocimiento antropológico de la acción política la clave también esté en que los indígenas sean los portadores de su propio mensaje y que la antropología asuma su rol auxiliar y técnico, un fenómeno que, como quiera que sea, se viene dando de manera espontánea desde hace algún tiempo, e.g. Gray (1997); Turner (1999).
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