As 17 crianças incluídas e que consentiram realizar as TCFC do crânio iniciais foram submetidas aos critérios clínicos pré-tratamento, em 2011:
(1) boa saúde geral; (2) sem necessidade de indicação para cirurgias ortognáticas; (3) condições de higiene bucal satisfatórias; (4) ausência de periodontite / profundidade de sondagem menor ou igual a 4 mm e ausência de perda óssea radiográfica.
A amostra deste estudo é, portanto, composta por 7 pacientes, sendo 4 do gênero feminino e 3 do masculino, com média de idade inicial de 14,82 anos, tratados na Clínica de Pós-Graduação, do Curso de Mestrado em Ortodontia, da Universidade Cidade de São Paulo, UNICID (Tabela 1). Os
Total de 300 pacientes examinados
100
pacientes
100
pacientes
100
pacientes
•Classe I 40 pacientes •Apinhamento maior ou igual a 4mm 23 pacientes •Aceitaram fazer tomografias iniciais 17 pacientes •Critérios clínicos pré‐ tratamento 14 pacientes •Fizeram a tomografia final 7 pacientesresponsáveis legais pelos participantes assinaram um termo de consentimento, livre e esclarecido, concordando com a participação na pesquisa (Anexo). Os pacientes desta amostra receberam orientação sobre higiene bucal previamente e logo após a instalação do aparelho (no ano de 2011), no entanto sem limpeza profissional durante o período do estudo. O aparelho utilizado foi o Portia® (bráquete metálico autoligado passivo, prescrição Roth, canaleta .022” x .028”, Abzil, 3M, São José do Rio Preto, Brasil). O processo de colagem seguiu o padrão convencional, com o uso do ácido fosfórico a 37% e resina Transbond XT® (3M Unitek, Monrovia, Calif, USA). A sequência adotada de fios foi: (1) arco .016” termoativo; (2) arco .020” nitinol; (3) arco .020” aço inoxidável; (4) .019 x .025” termoativo; (5) .019 x .025” aço inoxidável.
Tabela 1 - Amostra dividida pelo gênero e média de idade em anos.
Masculino Feminino TOTAL
Número 3 4 7
Média de idade 14,16 15,31 14,82
MÉTODOS
A inclinação dos incisivos e caninos inferiores em relação ao plano mandibular e a posição anteroposterior do bordo incisal/ponta de cúspide e ápice destas unidades foram avaliadas, bem como, a distância intercaninos, na fase inicial (T1) e após um período mínimo de 30 meses (T2) da colocação do aparelho ortodôntico. Os dados foram analisados estatisticamente com o objetivo de avaliar e comparar as variáveis entre as fases T1 e T2. Todas as avaliações tomográficas foram efetuadas por um Cirurgião-dentista, calibrado previamente.
As imagens iniciais e finais de TCFC, pertencentes aos pacientes desta amostra, foram realizadas no mesmo instituto de imagem odontológica IPRO (Instituto Paulista de Radiologia Odontológica), com o afã de se manter uma padronização de imagem. As imagens foram adquiridas pelo tomógrafo i- CATTMClassic (Imaging Sciences, Hatfield, PA, EUA), funcionando no seguinte regime de trabalho: 120kVp, 3-7mA, tempo de exposição de 40 segundos, com voxel de 0,4mm e 22cm de FOV.
As imagens de TCFC são adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). Neste formato, as imagens adquiridas em quaisquer tomógrafos, independentemente do processo de aquisição (Single, Multislice, Feixe Cônico), podem ser lidas em softwares para imagens volumétricas. Este tipo de formato de arquivo apresenta uma chave de segurança, ou número associado, que impossibilita a sua modificação e lhe
provê valor legal. O atual estudo utilizou o software InVivoDental 5 (Anatomage Inc, San Jose, CA), o qual importa os arquivos DICOM para um computador convencional e realiza a reconstrução em 3 dimensões das imagem (Figura 1).
Figura 1 - Ambiente de trabalho do Software InVivo Dental5
Definição do sistema de coordenadas
O sistema de coordenadas é muito importante para qualquer sistema tridimensional (3D). Ela define a estrutura para as medições e análises subsequentes. Mesmo que as medições absolutas tais como distância linear ou medição angular são invariantes para o sistema de coordenadas, qualquer medida prevista, tal como o ângulo projetado ao plano sagital médio é significativamente influenciada pelo sistema de coordenadas. Assim, é essencial estabelecer um sistema de coordenadas antes de quaisquer medições ou análises.
Para imagens 2D , existe um sistema de coordenadas também. No entanto, dada a sua simplicidade , não se se faz referência como um sistema de coordenadas. Em geral, para um sistema bi-dimensional, simplesmente necessitamos determinar um único eixo e o outro é, muitas vezes, determinado como ortogonal ao primeiro. Na cefalometria tradicional 2D, o plano horizontal de Frankfurt pode servir como eixo horizontal. Por padrão, o eixo vertical é definida a partir deste plano de Frankfurt e ortogonal a ele .
Num sistema de coordenadas 3D, no entanto, é mais complicado. Tem- se que definir três eixos e (para um sistema típico de coordenadas cartesianas) eles devem ser ortogonais entre si. Além disso, a origem do sistema de coordenadas pode ser um qualquer, mas seria preferível tê-lo sobre uma característica anatômica. O desafio é que pontos anatômicos e eixos de coordenadas não estão necessariamente alinhados; uma linha conectando dois pontos (ex.: Po-Or) não podem servir como eixo de coordenadas corretas (Figura 2).
Figura 2 - Sistema típico de coordenadas cartesianas
Figura 3 - Definição do sistema de coordenadas.
Para a definição do sistema de coordenadas, utilizamos o ponto N (Násio) como origem. Adicionalmente, utilizamos os pontos ANS (Espinha
Nasal Anterior) e Ba (Básio) para a definição do plano sagital mediano. O plano perpendicular ao sagital mediano determinado, e tocando nos pontos Po (Pório) e Or (Orbital) direitos, define o plano horizontal. O terceiro plano é definido como o plano perpendicular aos dois primeiros, passando pelo ponto de origem, N. (Figura 3)
Para realizar as análises pretendidas, foi elaborada uma análise tridimensional customizada específica para este estudo e marcados os pontos de referência nas imagens reconstruídas no software (Figura 4).
Figura 4 - Tela do software demonstrando a criação da Análise UNICID.
Denominada a análise como UNICID, foram marcados os pontos listados na tabela a seguir de número 2.
Tabela 2 - Pontos de referência para a análise UNICID.
Pontos Descrição
Násio (N) Ponto mais anterior da sutura frontonasal
Básio (Ba) Ponto mais anterior do forame magno, no plano sagital mediano Espinha nasal
anterior (ENA) Ponto mais anterior da espinha nasal anterior
Pogônio (Pog) Ponto mais anterior da sínfise mentoniana
Mentoniano (Me) Ponto mais inferior da sínfise mentoniana
Gônio direito (Go- D)
Ponto médio entre os pontos mais inferior e posterior do ângulo goníaco direito. Determinado geometricamente pela intersecção da bissetriz do ângulo formado pelas tangentes às bordas
posterior e inferior da mandíbula, com o ângulo goníaco
Gônio esquerdo (Go-E)
Ponto médio entre os pontos mais inferior e posterior do ângulo goníaco esquerdo. Determinado geometricamente pela intersecção da bissetriz do ângulo formado pelas tangentes às bordas
Pório direito (Po-
D) Ponto mais posterosuperior do meato acústico externo direito
Pório esquerdo
(Po-E) Ponto mais posterosuperior do meato acústico externo esquerdo
Orbital direito
(Or-D) Ponto mais inferior da órbita
Incisal do 43 (43 I)
Ponto centralizado na ponta da cúspide da unidade 43
Incisal do 42 (42 I)
Ponto centralizado no bordo incisal da unidade 42
Incisal do 41 (41 I)
Ponto centralizado no bordo incisal da unidade 41
Incisal do 31 (31 I)
Ponto centralizado no bordo incisal da unidade 31
Incisal do 32 (32 I)
Ponto centralizado no bordo incisal da unidade 32
Incisal do 33 (33 I)
Ponto centralizado na ponta da cúspide da unidade 33
Apical do 43 (43 A)
Ponto mais apical da unidade 43
Apical do 42 (42 A)
Ponto mais apical da unidade 42
Apical do 41 (41 A)
Ponto mais apical da unidade 41
Apical do 31 (31 A)
Ponto mais apical da unidade 31
Apical do 32 (32 A)
Ponto mais apical da unidade 32
Apical do 33 (33 A)
Ponto mais apical da unidade 33
Mesial do 43 (43 M)
Ponto mais mesial da coroa da unidade 43
Mesial do 42 (42 M)
Ponto mais mesial da coroa da unidade 42
Mesial do 41 (41 M)
Ponto mais mesial da coroa da unidade 41
(31 M) Mesial do 32
(32 M)
Ponto mais mesial da coroa da unidade 32
Mesial do 33 (33 M)
Ponto mais mesial da coroa da unidade 33
Distal do 43 (43 D)
Ponto mais distal da coroa da unidade 43
Distal do 42 (42 D)
Ponto mais distal da coroa da unidade 42
Distal do 41 (41 D)
Ponto mais distal da coroa da unidade 41
Distal do 31 (31 D)
Ponto mais distal da coroa da unidade 31
Distal do 32 (32 D)
Ponto mais distal da coroa da unidade 32
Distal do 33 (33 D)
Ponto mais distal da coroa da unidade 33
Médio do 43 (43 Me)
Ponto médio entre os pontos mais mesial e mais distal da unidade 43.
Médio do 42 (42 Me)
Ponto médio entre os pontos mais mesial e mais distal da unidade 42
Médio do 41 (41 Me)
Ponto médio entre os pontos mais mesial e mais distal da unidade 41
Médio do 31 (31 Me)
Ponto médio entre os pontos mais mesial e mais distal da unidade 31
Médio do 32 (32 Me)
Ponto médio entre os pontos mais mesial e mais distal da unidade 32
Médio do 33 (33 Me)
Ponto médio entre os pontos mais mesial e mais distal da unidade 33
Para cada ponto marcado sobre a reconstrução tridimensional, realizou- se o ajuste de sua localização tomando como referência os cortes tomográficos bidimensionais, nos três planos (Figuras 5, 6 e 7).
Figura 5 - Tela inicial para demarcação de pontos.
Figura 6 - Ponto N marcado e o ponto Ba sendo ajustado pelos cortes nos 3 planos.
Figura 7 - Ajuste do ponto Espinha Nasal Anterior nos 3 planos.
A determinação do ponto Goníaco foi realizada automaticamente pelo sistema, após o delineamento do bordo inferior e posterior da mandíbula (Figura 8).
Figura 8 - O desenho do ângulo da mandíbula oferece parâmetros para a demarcação dos pontos Go.
O ponto mais anterior da sínfise mentoniana (Pog) foi determinado da mesma forma, utilizando-se as visualizações bidimensionais, conferindo maior
segurança e exatidão na marcação do ponto (Figura 9).
Figura 9 - Marcação do ponto Pogônio e visualização das unidades dentárias.
O ponto incisal foi marcado na região mais central do bordo incisal dos incisivos e na ponta da cúspide dos caninos (Figura 10). Para formar o longo eixo dos dentes também foram marcados os pontos mais apicais das raízes (Figura 11).
Figura 11 – Marcação do ponto mais apical da unidade 33.
Para a determinação do plano médio, inicialmente foi definido um plano passando pelos pontos mais mesial e mais distal da coroa e pelo ponto apical (Figura 12). Após isso, traçou-se um plano perpendicular a este, passando pelo ponto médio entre os pontos mesial e distal, calculado automaticamente pelo sistema.
A sequência de figuras a seguir, que se inicia da figura 13 à figura 32, exemplifica a marcação de todos os pontos até a obtenção de todas as medidas lineares e angulares designadas para este estudo, que são elas: - distância intercaninos; distância linear dos pontos incisais e apicais ao plano PogPerpPM; e ângulo de inclinação dos dentes anteroinferiores.
Figura 13 - Todos os pontos marcados.
Figura 15 - Distância intercaninos obtida linearmente.
Figura 17 - Vista frontal evidenciando o longo eixo dos dentes anteroinferiores.
Figura 18 - Vista diagonal evidenciando o longo eixo dos dentes anteroinferiores.
Figura 19 - Vista lateral evidenciando o longo eixo dos dentes anteroinferiores.
Figura 21 - Posicionamento do plano médio da unidade 43 em relação ao plano mandibular.
Figura 22 - Plano 43_medio representado por uma linha, quando analisado por oclusal.
Figura 23 - Planos médios de todos os dentes anteroinferiores.
Figura 24 - Plano PogPerpPM, perpendicular ao plano mandibular e tocando no Pog.
Figura 25 - Vista diagonal do plano PogPerpPM
Figura 26 - Distância linear entre os pontos mais incisais e mais apicais até o plano PogPerpPM.
Figura 27 - Distâncias das extremidades de todos os dentes ao plano PogPerpPM
A angulação dos dentes com o plano mandibular pode permanecer inalterado caso haja uma protrusão em corpo dos dentes anteriores. Para avaliar esta possibilidade, utilizou-se as medidas lineares dos pontos apicais e incisais até o plano PogPerpPM
Figura 28 - Ângulo do longo eixo da unidade 31 com o plano mandibular.
Figura 29 - Protrusão da unidade, sem alteração do ângulo, evidenciado pela diminuição das distâncias lineares.
Figura 30 - Formação do ângulo de inclinação dentária da unidade 43, entre a linha do longo eixo e a linha de intercessão do plano médio com o plano mandibular.
Figura 31 - Retirada do volume para melhor evidenciar a formação do ângulo de inclinação da unidade 43.
A formação do ângulo de inclinação dos dentes foi dada a partir do seu longo eixo e de uma linha formada pela intercessão entre os planos médio de cada unidade e o plano mandibular.
Figura 32 - Inclinação do 41.
A tabela 3 descreve todas as linhas, planos e medidas elaborados para o atual estudo.
Tabela 3 - Linhas obtidas para a análise UNICID.
Linhas Descrição
43 eixo Linha do longo eixo que passa pelos pontos incisal e apical da unidade 43 42 eixo Linha do longo eixo que passa pelos pontos incisal e apical da unidade 42 41 eixo Linha do longo eixo que passa pelos pontos incisal e apical da unidade 41 31 eixo Linha do longo eixo que passa pelos pontos incisal e apical da unidade 31 32 eixo Linha do longo eixo que passa pelos pontos incisal e apical da unidade 32 33 eixo Linha do longo eixo que passa pelos pontos incisal e apical da unidade 33
43 no PM
Linha formada pela intercessão dos planos mandibular com o médio da unidade 43
42 no PM
Linha formada pela intercessão dos planos mandibular com o médio da unidade 42
41 no PM
Linha formada pela intercessão dos planos mandibular com o médio da unidade 41
31 no PM
Linha formada pela intercessão dos planos mandibular com o médio da unidade 31
32 no PM
Linha formada pela intercessão dos planos mandibular com o médio da unidade 32
33 no
PM Linha formada pela intercessão dos planos mandibular com o médio da unidade 33
Tabela 4 - Planos obtidos para a análise UNICID.
Planos Descrição
Mandibul ar
Plano formado pelos pontos Goníacos direito e esquerdo e Mentoniano
43 frontal Plano formado pelos pontos mais mesial, distal e apical da unidade 43
42 frontal Plano formado pelos pontos mais mesial, distal e apical da unidade 42
41 frontal Plano formado pelos pontos mais mesial, distal e apical da unidade 41
31 frontal Plano formado pelos pontos mais mesial, distal e apical da unidade 31
32 frontal Plano formado pelos pontos mais mesial, distal e apical da unidade 32
33 frontal Plano formado pelos pontos mais mesial, distal e apical da unidade 33
43 medio Plano perpendicular ao plano 43 frontal, passando pelo ponto médio da unidade 43
42 medio Plano perpendicular ao plano 42 frontal, passando pelo ponto médio da unidade 42
41 medio Plano perpendicular ao plano 41 frontal, passando pelo ponto médio da unidade 41
31 medio Plano perpendicular ao plano 31 frontal, passando pelo ponto médio da unidade 31
32 medio Plano perpendicular ao plano 32 frontal, passando pelo ponto médio da unidade 32
33 medio Plano perpendicular ao plano 33 frontal, passando pelo ponto médio da unidade 33
PogPerp PM
Plano perpendicular ao plano Mandibular, passando pelo Pogônio.
Tabela 5 - Medidas obtidas para a análise UNICID.
Medidas Descrição
Intercaninos Distância linear entre as pontas de cúspides dos caninos inferiores
43 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 43 no Plano Mandibular 42 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 42 no Plano Mandibular 41 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 41 no Plano Mandibular 31 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 31 no Plano Mandibular 32 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 32 no Plano Mandibular
33 LEPM Ângulo entre o longo eixo e a linha 33 no Plano Mandibular 43 I
PogPerpPM Distância linear entre o ponto mais incisal da unidade 43 até o plano PogPerpPM 43 A
PogPerpPM
Distância linear entre o ponto mais apical da unidade 43 até o plano PogPerpPM
42 I
PogPerpPM
Distância linear entre o ponto mais incisal da unidade 42 até o plano PogPerpPM
42 A
PogPerpPM
Distância linear entre o ponto mais apical da unidade 42 até o plano PogPerpPM
41 I
PogPerpPM
Distância linear entre o ponto mais incisal da unidade 41 até o plano PogPerpPM
41 A
PogPerpPM
Distância linear entre o ponto mais apical da unidade 41 até o plano PogPerpPM
31 I
PogPerpPM
Distância linear entre o ponto mais incisal da unidade 31 até o plano PogPerpPM
31 A
PogPerpPM
Distância linear entre o ponto mais apical da unidade 31 até o plano PogPerpPM
32 I
PogPerpPM
Distância linear entre o ponto mais incisal da unidade 32 até o plano PogPerpPM
32 A
PogPerpPM
Distância linear entre o ponto mais apical da unidade 32 até o plano PogPerpPM
33 I
PogPerpPM
Distância linear entre o ponto mais incisal da unidade 33 até o plano PogPerpPM
33 A
PogPerpPM
Distância linear entre o ponto mais apical da unidade 33 até o plano PogPerpPM
Medida A de Little
Distância linear entre o ponto mais mesial da unidade 33 até o ponto mais distal da unidade 32
Medida B
de Little Distância linear entre o ponto mais mesial da unidade 32 até o ponto mais distal da unidade 31 Medida C
de Little
Distância linear entre o ponto mais mesial da unidade 31 até o ponto mais mesial da unidade 41
Medida D
de Little Distância linear entre o ponto mais distal da unidade 41 até o ponto mais mesial da unidade 42 Medida E
de Little
Distância linear entre o ponto mais distal da unidade 42 até o ponto mais mesial da unidade 43
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Objetivo
O objetivo desse estudo estatístico foi comparar os tempos T1 (antes do tratamento) e T2 (após 30 meses) em relação a algumas variáveis da tomografia computadorizada, e também avaliar a repetibilidade do método.
Material
O grupo de estudo incluiu 7 pacientes e cada paciente teve 6 dentes medidos (31, 32, 33, 41, 42 e 43). Os dentes foram divididos em dois grupos: Caninos (33 e 43) e Incisivos (31, 32, 41 e 42).
Método
Foram calculadas estatísticas descritivas e construídos gráficos. A comparação entre as duas repetições foi realizada através do teste t de Student. Foram calculados os Limites de Concordância de Bland e Altman e intervalos de confiança para esses limites. Ainda para avaliar a concordância entre as repetições foi usado o Coeficiente de Concordância de Lin.
Para comparar os tempos T1 e T2 foi utilizada ANOVA com tempo, paciente e interação entre tempo e paciente como fontes de variação. O paciente foi considerado como efeito aleatório. Dessa forma os modelos ficaram ajustados pela possível correlação existente entre os dentes de um mesmo paciente. A comparação entre os tempos foi avaliada através do teste t de Student pareado para a variável intercaninos, já que nessa variável há apenas uma medida por paciente.
O nível de significância utilizado nas análises foi de 5%. Software: Minitab 14.
RESULTADOS
Erro do Método
A Tabela 1 apresenta os resultados das medidas realizadas em cada uma das duas repetições, para as 7 variáveis analisadas. As colunas 2, 3, 4, e 5 apresentam a média e o desvio padrão de cada uma das repetições. Na coluna nomeada Viés encontra-se a média da diferença entre as repetições 1 e 2. Na coluna EP estão os valores do erro padrão do viés. A coluna denominada P-valor apresenta o p-valor da comparação entre as duas repetições. A próxima coluna contém o Intervalo de 95% de confiança para o Viés. Os limites de concordância entre as duas repetições são apresentados na coluna LC, as duas colunas seguintes mostram os intervalos de 95% confiança para os limites inferiores (LI) e superiores (LS) dos limites de concordância. E, finalmente, na coluna CC estão os valores do coeficiente de concordância entre as duas repetições.
Quanto mais próximo de zero for o valor do viés, menor a diferença entre as duas repetições. Se o p-valor for significativo (menor que 0,05) considera-se que as duas repetições diferiram estatisticamente entre si.
Os limites de concordância (LC) são calculados como média ± 2*DP. Se assumirmos que o viés segue distribuição Normal, esperamos que 95% das observações estejam dentro desse intervalo. O coeficiente de concordância de Lin pode variar entre -1 e 1. Quanto mais próximo de 1 maior a concordância entre as duas repetições.
Para cada variável foram construídos dois gráficos (Figura 1). O gráfico da esquerda plota os valores da repetição 1 (eixo x), da repetição 2 (eixo y) e uma linha onde estariam todos os pontos se houvesse concordância perfeita entre as duas repetições. Portanto, quanto mais próximos estiverem os pontos dessa linha, maior a concordância entre as duas repetições. Nesses gráficos também são apresentados os coeficientes de concordância (CC) e o intervalo de confiança de 95% para esses coeficientes. O gráfico da direita plota os valores da média entre as duas repetições (eixo x) e os valores da diferença entre as repetições 1 e 2 (eixo y). A linha contínua indica o viés (lembrando que quanto mais próximo de zero maior a concordância) e as duas linhas pontilhadas são os limites de concordância. Esse gráfico é capaz de mostrar se existe uma relação entre o verdadeiro valor (como não conhecemos o verdadeiro valor da medida, a média é uma boa estimativa) e a diferença entre as duas repetições. O ideal é que não haja nenhum padrão nesses gráficos.
TABELA 6 ‐ RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DA REPETIBILIDADE