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TABELA 9 ‐ ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS 

Variável Tempo Média D.P. Mínimo Mediana Máximo

Intercaninos

T1 25,5 0,9 24,0 25,7 26,8

T2 26,3 1,2 24,9 26,0 28,0

O tempo T1 foi significativamente inferior, em média, ao tempo T2 em relação à variável Intercaninos (p-valor = 0,022).

  GRÁFICO 14 ‐ AUMENTO DA DISTÂNCIA INTERCANINOS EM T2 Tempo In te rc a n in o s T2 T1 28 27 26 25 24

DISCUSSÃO

O tratamento ortodôntico de alta qualidade objetiva promover um posicionamento adequado dos dentes, conferindo estética ao sorriso e à face, conforto articular, além de favorecer a saúde periodontal. A mais notável expressão da desarmonia dentária é o apinhamento anterior, e isso se traduz em grande parte das queixas principais dos pacientes. Aumentar o perímetro do arco com vestibularização dos dentes anteriores nem sempre é desejável e cada paciente aceita diferentes graus de protrusão, de acordo com Proffit, em 2000.

Ozdemir et al, em 2012, relacionaram os tipos faciais com a espessura das corticais ósseas vestibular e lingual. Observaram que pacientes adultos dolicofaciais apresentaram significativamente menores valores em todas as regiões alveolares analisadas em comparação aos demais grupos. Concordando com o exposto, Noroozi, em 2002, afirmou que um efeito colateral comum de tratamentos ortodônticos sem extrações dentárias é o aumento na angulação dos incisivos. O aumento da angulação dos incisivos é o tipo mais eficiente de expansão para aliviar o apinhamento. Contudo, o excesso de vestibularização é indesejável devido aos possíveis problemas periodontais, oclusais e estéticos. Corroborando com esta afirmação, Yared et

al., em 2006, baseados nos resultados dos seus estudos, relataram que o

movimento vestibular dos dentes não foi o fator predisponente mais importante para a recessão gengival, mas sim, o ângulo do incisivo com o plano mandibular maior que 95 graus, com menos de 0,5 milímetro de gengiva ceratinizada.

Os resultados dos tratamentos são usualmente aferidos após análise dos modelos de gesso tomados antes e após o tratamento e índices de irregularidades são aplicados para indicar o êxito ou deficiência no tratamento ortodôntico. Apesar desse ser um método válido, a incapacidade de avaliar o posicionamento das raízes limita sua eficiência e pode apontar para um julgamento equivocado. Fleming et al., em 2009, analisaram modelos de estudos e teleradiografias de 60 pacientes consecutivos, distribuídos aleatoriamente em dois grupos: tratados com aparelhos autoligados, e tratados com aparelhos convencionais edgewise. Com a metodologia aplicada, os autores não encontraram relação do tipo de bráquete com a inclinação dos incisivos inferiores e concluíram que o nivelamento do arco resultou na expansão transversal e na inclinação do incisivo, independente do sistema de bráquete utilizado.

As radiografias foram introduzidas na prática ortodôntica para análise das estruturas ósseas por Broadbend, em 1931, e até recentemente apenas algumas técnicas objetivam avaliar o posicionamento das raízes dentárias,

cada uma com suas limitações. De forma geral, as radiografias conseguem nos dar informações dos posicionamentos mesiodistais das raízes. Para tanto, esta deve ser adquiridas com o ângulo de incidência ortogonal aos dentes. No entanto, as radiografias intrabucais não podem ser obtidas com múltiplos dentes dispostos ortogonalmente ao mesmo tempo. Apesar das radiografias panorâmicas serem indicadas para a análise do paralelismo radicular, alguns estudos mostram distorções nas sua imagens, além dessas se omitirem quanto aos efeitos vestibulolinguais do tratamento (Owens e Johal, 2008).

Com o advento das tomografias e, mais notadamente, com a introdução das técnicas de feixe cônico e obtenção multiplanares das imagens, passou a ser viável para a odontologia utilizar deste recurso de diagnóstico. As tomografias possibilitam a análise em todas as dimensões, uma vez que suas imagens são reformatadas em computador, gerando um volume com todas as imagens obtidas, de forma mesclada, seguindo um algorítimo próprio.

Este método de diagnóstico possibilitou a realização de vários estudos, com ênfase nas avaliações das corticais alveolares vestibulares e linguais, até então não consideradas por meio das imagens 2D. Como exemplo deste recurso, Marinho, em 2010, avaliou a relação entre a quantidade de tecido ósseo de suporte e a inclinação dentária dos incisivos centrais inferiores utilizando tomografias computadorizadas de feixe cônico. A amostra foi composta por indivíduos não tratados ortodonticamente. Concluiu que os valores da espessura do osso no ponto médio e apical lingual para o dente 31 e espessura do osso no ponto médio lingual para o dente 41 aumentam significantemente conforme aumenta a inclinação vestibular, contudo sem apresentar uma correlação linear forte. Adicionalmente, embora não estatisticamente significante, os valores mostraram que espessura do osso vestibular cervical aumenta conforme diminui a inclinação, ao passo que a espessura lingual cervical aumenta conforme aumenta a inclinação. Na vestibular, a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões. Na lingual, a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões e a região média significativamente maior que a cervical.

De acordo com Marshall et al., em 2010, de tantos argumentos propagados na literatura como vantagens do uso dos bráquetes autoligados, apenas a redução no tempo de atendimento clínico e controle de inclinação dos incisivos inferiores são embasados pelas evidências científicas. No entanto, o comportamento tridimensional dos dentes anteriores durante o alinhamento não foi descrito. Suprindo esta demanda, Cattaneo et al., em 2011, compararam os resultados dos tratamentos com bráquetes autoligados, passivo e ativo, utilizando de tomografias computadorizadas de feixe cônico e modelos digitais. Os autores observaram vestibularização dos caninos,

premolares e molares, rejeitando a hipótese de expansão sem inclinação dentária.

Diversos estudos mostraram a precisão e acurácia das medidas lineares e angulares feitas sobre tomografias computadorizadas de feixe cônico (Timock

et al., 2011; Wood et. al., 2013). No entanto, para possibilitar a repetibilidade da

aferição, deve-se destacar um ponto de fácil identificação para ser informado ao sistema de computador. Neste trabalho, foi utilizado o InVIvo Dental (Anatomage Inc, San Jose, CA), um marco para a origem dos eixos que formam o sistema de coordenadas. A partir deste sistema, todas as medidas são calculadas após a marcação dos pontos analisados.

Seguindo orientação do próprio fabricante, Anatomage, optou-se pelo ponto N (Nasio) com a origem do sistema. A partir do ponto N, determinaram- se os pontos da espinha nasal anterior (ENA) e o Básio, para juntos formarem o plano sagital mediano. Em seguida, informou-se a localização do ponto pório e o orbitário direitos. O sistema traçou automaticamente uma reta ligando estes dois pontos e estendeu um plano a partir dessa reta e perpendicular ao plano sagital mediano. Assim, definiu-se o plano horizontal. Ressalta-se que não foram informados os pontos contralaterais, uma vez que dificilmente se teria uma simetria tão perfeita que estes pontos compartilhassem do mesmo plano horizontal. Por fim, o terceiro plano foi criado, ortogonalmente aos outros dois, passando pela origem do sistema cartesiano, o ponto Násio. Após alimentar o sistema com as informações necessárias ao seu algoritmo para o cálculo das medidas lineares e angulares com acurácia, definiram-se as medidas que melhor expressariam as alterações dentárias anteroinferiores, nos pacientes tratados com o aparelho fixo autoligado.

Os incisivos inferiores estão dispostos no arco inferior, de forma linear e usualmente compartilham de um mesmo plano perpendicular ao plano sagital mediano. Desta forma, ao longo dos anos, a sua posição vestibulolingual, pode ser avaliada com alguma segurança pela teleradiografia lateral. A sobreposição dos quatro incisivos numa imagem única é o principal limitador desse método de análise. Para minimizar esta limitação é escolhido o incisivo mais vestibularizado para referência, em detrimento dos demais. Os caninos encontram-se dispostos no arco em posição limítrofe entre o segmento anterior (incisivos) e posterior (premolares e molares). A análise das alterações vestibulolinguais destes dentes jamais poderiam ser realizadas numa teleradiografia lateral, tão pouco utilizando uma tomada posteroanterior da face, pois o plano vestibulolingual destes dentes não estão perpendiculares nem ao plano sagital, nem ao coronal.

Tendo em vista estas dificuldades inerentes às técnicas bidimensionais de imagem diagnósticas, demarcou-se, para todos os dentes analisados (incisivos e caninos inferiores), um ponto mais mesial e outro mais distal da coroa, além do ponto apical. Estes três pontos formaram o plano frontal. As

informações contidas neste plano frontal são muito parecidas das que podem ser vistas nas radiografias panorâmicas, sem contudo apresentar distorções.

Como se objetivou aferir as alterações vestibulolinguais, determinou-se um novo plano, perpendicular ao plano frontal e passando no ponto médio entre os pontos mesial e distal, sobre o qual as unidades dentárias analisadas mover-se-iam na hipótese de vestibularização ou lingualização. Identificou-se este plano como plano médio e a referência para a mensuração do ângulo foi o plano mandibular, uma vez que este não pode ser influenciado pelo tratamento ortodôntico.

Prevendo a possibilidade de movimentação em corpo, sem alteração do ângulo do longo eixo das unidades com o plano mandibular, mensurou-se a distância linear de todos os pontos incisais e apicais a um plano determinado perpendicularmente ao plano mandibular e tocando no pogônio. Assim, caso houvesse uma vestibularização com inclinação apenas da coroa para anterior, mantendo-se a posição do ápice, esperaría-se uma diminuição da distância incisal e a distância apical se manteria imutável.

As medidas lineares deveriam ser, portanto, um fator de confirmação dos resultados obtidos das medidas angulares. E, de fato, os resultados mostraram que os incisivos inferiores apresentaram uma tendência ao aumento do ângulo entre o longo eixo e o plano mandibular, embora sem significância estatística. Quando analisados os resultados das mensurações lineares, observou-se um aumento da distância linear entre o ponto apical dos incisivos ao plano PerpPogPM, mostrando uma inclinação da raíz no sentido lingual, com manutenção das incisais nas posições originais.

Da mesma forma, os caninos não mostraram aumento do ângulo LEPM em T2. Mas os resultados revelaram aumento da distância dos ápices ao plano PerpPogPM. A análise individual das tomografias sugere que este aumento é decorrente da inclinação da raíz no sentido distal, após incorporação da prescrição do bráquete utilizado.

A distância intercaninos foi aumentada em T2, embora não tenha sido observadas alterações nas inclinações vestibulolinguais. Esses resultados permitem afirmar que na amostra estudada, o apinhamento anterior, evidenciado anteriormente ao tratamento (≥4mm), foi dissolvido com a

expansão em corpo dos caninos, sem vestibularização dos incisivos (Figura33).

Figura 33 – Como o aumento da distância intercaninos pode alterar o sistema de forças.

O controle de torque anterior quando utilizado braquetes autoligados é advogado por muitos autores (Harradine, 2013). Alguns atribuem à baixa força de resistência posterior e maior deslize do arco, somado com a força muscular orbicular dos lábios. Outros explicam que devido às forças suaves cedidas pelos fios termoativados com cobre incorporado e pela facilidade de dissipação dessas forças pelo arco, os efeitos colaterais da técnica do arco reto são controlados (Badawi et al., 2008). Antentando para as necessidades de controle de torque ou facilidade de deslize na interação entre bráquetes e fios ortodônticos, mutualmente excludentes, e de comportamento inversamente proporcional, Rinchuse e Miles, em 2007, sugeriramm o uso racional das formas de ligação dos bráquetes, utilizando braquetes ativos, ou tradicionais, nos dentes que necessitassem de maior controle de torque e autoligados passivos naqueles que necessitassem de maior deslize.

Sem excluir as explicações anteriores, os resultados desta pesquisa sugerem que a expansão em corpo dos caninos, evidenciada pelo aumento da distância intercaninos, somada à utilização de arcos flexíveis, geram forças vestibulares deformantes no arco, nestas regiões, tendendo diminuir a sua profundidade. Esta força no sentido lingual, nos incisivos, anula aquela outra inerente à técnica do arco reto que tende a vestibularizá-los. Desta forma, mantem-se estáveis, no sentido vestibulolingual, enquanto se alinham utilizando os espaços ganhos pela expansão anterior do arco.

CONCLUSÃO

De acordo com a metodologia aplicada e resultados obtidos, concluiu-se que o apinhamento anteroinferior (≥4mm) de pacientes com má oclusão de Classe I de Angle tratados com aparelho fixo autoligado é corrigido às expensas da expansão anterior do arco, contudo sem vestibularização das coroas dos incisivos e caninos inferiores. Evidenciou-se um bom controle de torque e aumento da distância intercaninos com esses bráquetes.

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Termo de consentimento livre e informado. 

Eu,  ...,  (nome  do  paciente  ou  do  responsável  legal),  tendo  sido  convidado(a)  a  participar  como  voluntário(a)  do  estudo  Alterações  dentoalveolares  em  pacientes  tratados  com  o  aparelho  fixo  autoligado:  um  estudo  tomográfico, recebi da Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás‐Scocate, CRO 64.147/SP, pesquisadora  responsável  por  sua  execução,  as  seguintes  informações  que  me  fizeram  entender  sem  dificuldades e sem dúvidas os seguintes aspectos: 

 Que  a  importância  desse  estudo  é  de  investigar  o  comportamento  do  osso  alveolar  quando do uso do aparelho ortodôntico fixo, contribuindo com medidas preventivas,  do ponto de vista clínico; 

 Que  serão  medidas  nas  tomografias  computadorizadas  as  quantidades  de  tecido  ósseo,  bem  como,  as  inclinações  dos  dentes  anteriores  inferiores,  pelo  pesquisador treinado Wendel Minoro Muniz Shibasaki; 

 Que  eu  participarei  apenas  da  etapa  de  aferição  das  medidas  por  meio  das  tomografias computadorizadas já existentes; 

 Que não haverá incômodos a minha saúde física ou mental; 

 Que  não  haverá  riscos,  pois  as  medidas  em  tomografias  computadorizadas  serão  colhidas antes e após um período mínimo de 30 meses de tratamento ortodôntico e  como  não  há  danos  previsíveis,  não  haverá  indenização  para  minha  participação  na  pesquisa;   Que serão fornecidos esclarecimentos antes, durante ou sempre que eu desejar, sobre  a realização da pesquisa;   Que a qualquer momento, anterior ao período de obtenção das medidas tomográficas,  eu poderei recusar a minha participação na pesquisa ou retirar o meu consentimento,  sem penalização alguma ou prejuízo; 

 Que  as  informações  conseguidas  através  da  minha  participação  na  pesquisa  não  permitirão  a  identificação  da  minha  pessoa,  mantendo  sigilo  absoluto,  exceto  ao  responsável pelo estudo e que a divulgação das mencionadas informações só será feita  entre os profissionais estudiosos do assunto. 

Finalmente,  tendo  eu  compreendido  perfeitamente  tudo  o  que  me  foi  informado  sobre  a  minha participação na mencionada pesquisa e estando consciente dos meus direitos, de que  não  corro  riscos  de  natureza  alguma  e  dos  benefícios  que  a  minha  participação  implica,  concordo em participar e para isso eu dou o meu consentimento sem que para isso eu tenha  sido forçado ou obrigado. 

Nome do paciente: ...  Nome do responsável legal: ...  Rua: ...Bairro: ... 

Cidade: ...CEP: ...  Fones: ...e‐mail:...  São Paulo,          _______________________________________________        Paciente ou responsável legal.    Ana Carla Raphaelli Nahás‐Scocate – CRO 64.147/SP  Rua: Cesário Galeno 445  Bairro: Tatuapé, São Paulo  Fone: 11‐ 21781310  11‐996554013     Fax: 11‐21781310        e‐mail: carlanahas@yahoo.com.br  São Paulo,          _______________________________________________              Assinatura do pesquisador

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