Variável Tempo Média D.P. Mínimo Mediana Máximo
Intercaninos
T1 25,5 0,9 24,0 25,7 26,8
T2 26,3 1,2 24,9 26,0 28,0
O tempo T1 foi significativamente inferior, em média, ao tempo T2 em relação à variável Intercaninos (p-valor = 0,022).
GRÁFICO 14 ‐ AUMENTO DA DISTÂNCIA INTERCANINOS EM T2 Tempo In te rc a n in o s T2 T1 28 27 26 25 24
DISCUSSÃO
O tratamento ortodôntico de alta qualidade objetiva promover um posicionamento adequado dos dentes, conferindo estética ao sorriso e à face, conforto articular, além de favorecer a saúde periodontal. A mais notável expressão da desarmonia dentária é o apinhamento anterior, e isso se traduz em grande parte das queixas principais dos pacientes. Aumentar o perímetro do arco com vestibularização dos dentes anteriores nem sempre é desejável e cada paciente aceita diferentes graus de protrusão, de acordo com Proffit, em 2000.
Ozdemir et al, em 2012, relacionaram os tipos faciais com a espessura das corticais ósseas vestibular e lingual. Observaram que pacientes adultos dolicofaciais apresentaram significativamente menores valores em todas as regiões alveolares analisadas em comparação aos demais grupos. Concordando com o exposto, Noroozi, em 2002, afirmou que um efeito colateral comum de tratamentos ortodônticos sem extrações dentárias é o aumento na angulação dos incisivos. O aumento da angulação dos incisivos é o tipo mais eficiente de expansão para aliviar o apinhamento. Contudo, o excesso de vestibularização é indesejável devido aos possíveis problemas periodontais, oclusais e estéticos. Corroborando com esta afirmação, Yared et
al., em 2006, baseados nos resultados dos seus estudos, relataram que o
movimento vestibular dos dentes não foi o fator predisponente mais importante para a recessão gengival, mas sim, o ângulo do incisivo com o plano mandibular maior que 95 graus, com menos de 0,5 milímetro de gengiva ceratinizada.
Os resultados dos tratamentos são usualmente aferidos após análise dos modelos de gesso tomados antes e após o tratamento e índices de irregularidades são aplicados para indicar o êxito ou deficiência no tratamento ortodôntico. Apesar desse ser um método válido, a incapacidade de avaliar o posicionamento das raízes limita sua eficiência e pode apontar para um julgamento equivocado. Fleming et al., em 2009, analisaram modelos de estudos e teleradiografias de 60 pacientes consecutivos, distribuídos aleatoriamente em dois grupos: tratados com aparelhos autoligados, e tratados com aparelhos convencionais edgewise. Com a metodologia aplicada, os autores não encontraram relação do tipo de bráquete com a inclinação dos incisivos inferiores e concluíram que o nivelamento do arco resultou na expansão transversal e na inclinação do incisivo, independente do sistema de bráquete utilizado.
As radiografias foram introduzidas na prática ortodôntica para análise das estruturas ósseas por Broadbend, em 1931, e até recentemente apenas algumas técnicas objetivam avaliar o posicionamento das raízes dentárias,
cada uma com suas limitações. De forma geral, as radiografias conseguem nos dar informações dos posicionamentos mesiodistais das raízes. Para tanto, esta deve ser adquiridas com o ângulo de incidência ortogonal aos dentes. No entanto, as radiografias intrabucais não podem ser obtidas com múltiplos dentes dispostos ortogonalmente ao mesmo tempo. Apesar das radiografias panorâmicas serem indicadas para a análise do paralelismo radicular, alguns estudos mostram distorções nas sua imagens, além dessas se omitirem quanto aos efeitos vestibulolinguais do tratamento (Owens e Johal, 2008).
Com o advento das tomografias e, mais notadamente, com a introdução das técnicas de feixe cônico e obtenção multiplanares das imagens, passou a ser viável para a odontologia utilizar deste recurso de diagnóstico. As tomografias possibilitam a análise em todas as dimensões, uma vez que suas imagens são reformatadas em computador, gerando um volume com todas as imagens obtidas, de forma mesclada, seguindo um algorítimo próprio.
Este método de diagnóstico possibilitou a realização de vários estudos, com ênfase nas avaliações das corticais alveolares vestibulares e linguais, até então não consideradas por meio das imagens 2D. Como exemplo deste recurso, Marinho, em 2010, avaliou a relação entre a quantidade de tecido ósseo de suporte e a inclinação dentária dos incisivos centrais inferiores utilizando tomografias computadorizadas de feixe cônico. A amostra foi composta por indivíduos não tratados ortodonticamente. Concluiu que os valores da espessura do osso no ponto médio e apical lingual para o dente 31 e espessura do osso no ponto médio lingual para o dente 41 aumentam significantemente conforme aumenta a inclinação vestibular, contudo sem apresentar uma correlação linear forte. Adicionalmente, embora não estatisticamente significante, os valores mostraram que espessura do osso vestibular cervical aumenta conforme diminui a inclinação, ao passo que a espessura lingual cervical aumenta conforme aumenta a inclinação. Na vestibular, a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões. Na lingual, a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões e a região média significativamente maior que a cervical.
De acordo com Marshall et al., em 2010, de tantos argumentos propagados na literatura como vantagens do uso dos bráquetes autoligados, apenas a redução no tempo de atendimento clínico e controle de inclinação dos incisivos inferiores são embasados pelas evidências científicas. No entanto, o comportamento tridimensional dos dentes anteriores durante o alinhamento não foi descrito. Suprindo esta demanda, Cattaneo et al., em 2011, compararam os resultados dos tratamentos com bráquetes autoligados, passivo e ativo, utilizando de tomografias computadorizadas de feixe cônico e modelos digitais. Os autores observaram vestibularização dos caninos,
premolares e molares, rejeitando a hipótese de expansão sem inclinação dentária.
Diversos estudos mostraram a precisão e acurácia das medidas lineares e angulares feitas sobre tomografias computadorizadas de feixe cônico (Timock
et al., 2011; Wood et. al., 2013). No entanto, para possibilitar a repetibilidade da
aferição, deve-se destacar um ponto de fácil identificação para ser informado ao sistema de computador. Neste trabalho, foi utilizado o InVIvo Dental (Anatomage Inc, San Jose, CA), um marco para a origem dos eixos que formam o sistema de coordenadas. A partir deste sistema, todas as medidas são calculadas após a marcação dos pontos analisados.
Seguindo orientação do próprio fabricante, Anatomage, optou-se pelo ponto N (Nasio) com a origem do sistema. A partir do ponto N, determinaram- se os pontos da espinha nasal anterior (ENA) e o Básio, para juntos formarem o plano sagital mediano. Em seguida, informou-se a localização do ponto pório e o orbitário direitos. O sistema traçou automaticamente uma reta ligando estes dois pontos e estendeu um plano a partir dessa reta e perpendicular ao plano sagital mediano. Assim, definiu-se o plano horizontal. Ressalta-se que não foram informados os pontos contralaterais, uma vez que dificilmente se teria uma simetria tão perfeita que estes pontos compartilhassem do mesmo plano horizontal. Por fim, o terceiro plano foi criado, ortogonalmente aos outros dois, passando pela origem do sistema cartesiano, o ponto Násio. Após alimentar o sistema com as informações necessárias ao seu algoritmo para o cálculo das medidas lineares e angulares com acurácia, definiram-se as medidas que melhor expressariam as alterações dentárias anteroinferiores, nos pacientes tratados com o aparelho fixo autoligado.
Os incisivos inferiores estão dispostos no arco inferior, de forma linear e usualmente compartilham de um mesmo plano perpendicular ao plano sagital mediano. Desta forma, ao longo dos anos, a sua posição vestibulolingual, pode ser avaliada com alguma segurança pela teleradiografia lateral. A sobreposição dos quatro incisivos numa imagem única é o principal limitador desse método de análise. Para minimizar esta limitação é escolhido o incisivo mais vestibularizado para referência, em detrimento dos demais. Os caninos encontram-se dispostos no arco em posição limítrofe entre o segmento anterior (incisivos) e posterior (premolares e molares). A análise das alterações vestibulolinguais destes dentes jamais poderiam ser realizadas numa teleradiografia lateral, tão pouco utilizando uma tomada posteroanterior da face, pois o plano vestibulolingual destes dentes não estão perpendiculares nem ao plano sagital, nem ao coronal.
Tendo em vista estas dificuldades inerentes às técnicas bidimensionais de imagem diagnósticas, demarcou-se, para todos os dentes analisados (incisivos e caninos inferiores), um ponto mais mesial e outro mais distal da coroa, além do ponto apical. Estes três pontos formaram o plano frontal. As
informações contidas neste plano frontal são muito parecidas das que podem ser vistas nas radiografias panorâmicas, sem contudo apresentar distorções.
Como se objetivou aferir as alterações vestibulolinguais, determinou-se um novo plano, perpendicular ao plano frontal e passando no ponto médio entre os pontos mesial e distal, sobre o qual as unidades dentárias analisadas mover-se-iam na hipótese de vestibularização ou lingualização. Identificou-se este plano como plano médio e a referência para a mensuração do ângulo foi o plano mandibular, uma vez que este não pode ser influenciado pelo tratamento ortodôntico.
Prevendo a possibilidade de movimentação em corpo, sem alteração do ângulo do longo eixo das unidades com o plano mandibular, mensurou-se a distância linear de todos os pontos incisais e apicais a um plano determinado perpendicularmente ao plano mandibular e tocando no pogônio. Assim, caso houvesse uma vestibularização com inclinação apenas da coroa para anterior, mantendo-se a posição do ápice, esperaría-se uma diminuição da distância incisal e a distância apical se manteria imutável.
As medidas lineares deveriam ser, portanto, um fator de confirmação dos resultados obtidos das medidas angulares. E, de fato, os resultados mostraram que os incisivos inferiores apresentaram uma tendência ao aumento do ângulo entre o longo eixo e o plano mandibular, embora sem significância estatística. Quando analisados os resultados das mensurações lineares, observou-se um aumento da distância linear entre o ponto apical dos incisivos ao plano PerpPogPM, mostrando uma inclinação da raíz no sentido lingual, com manutenção das incisais nas posições originais.
Da mesma forma, os caninos não mostraram aumento do ângulo LEPM em T2. Mas os resultados revelaram aumento da distância dos ápices ao plano PerpPogPM. A análise individual das tomografias sugere que este aumento é decorrente da inclinação da raíz no sentido distal, após incorporação da prescrição do bráquete utilizado.
A distância intercaninos foi aumentada em T2, embora não tenha sido observadas alterações nas inclinações vestibulolinguais. Esses resultados permitem afirmar que na amostra estudada, o apinhamento anterior, evidenciado anteriormente ao tratamento (≥4mm), foi dissolvido com a
expansão em corpo dos caninos, sem vestibularização dos incisivos (Figura33).
Figura 33 – Como o aumento da distância intercaninos pode alterar o sistema de forças.
O controle de torque anterior quando utilizado braquetes autoligados é advogado por muitos autores (Harradine, 2013). Alguns atribuem à baixa força de resistência posterior e maior deslize do arco, somado com a força muscular orbicular dos lábios. Outros explicam que devido às forças suaves cedidas pelos fios termoativados com cobre incorporado e pela facilidade de dissipação dessas forças pelo arco, os efeitos colaterais da técnica do arco reto são controlados (Badawi et al., 2008). Antentando para as necessidades de controle de torque ou facilidade de deslize na interação entre bráquetes e fios ortodônticos, mutualmente excludentes, e de comportamento inversamente proporcional, Rinchuse e Miles, em 2007, sugeriramm o uso racional das formas de ligação dos bráquetes, utilizando braquetes ativos, ou tradicionais, nos dentes que necessitassem de maior controle de torque e autoligados passivos naqueles que necessitassem de maior deslize.
Sem excluir as explicações anteriores, os resultados desta pesquisa sugerem que a expansão em corpo dos caninos, evidenciada pelo aumento da distância intercaninos, somada à utilização de arcos flexíveis, geram forças vestibulares deformantes no arco, nestas regiões, tendendo diminuir a sua profundidade. Esta força no sentido lingual, nos incisivos, anula aquela outra inerente à técnica do arco reto que tende a vestibularizá-los. Desta forma, mantem-se estáveis, no sentido vestibulolingual, enquanto se alinham utilizando os espaços ganhos pela expansão anterior do arco.
CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia aplicada e resultados obtidos, concluiu-se que o apinhamento anteroinferior (≥4mm) de pacientes com má oclusão de Classe I de Angle tratados com aparelho fixo autoligado é corrigido às expensas da expansão anterior do arco, contudo sem vestibularização das coroas dos incisivos e caninos inferiores. Evidenciou-se um bom controle de torque e aumento da distância intercaninos com esses bráquetes.
REFERÊNCIAS
1. Badawi HM, Toogood RW, Carey JPR, Heo G, Major PW. Three- dimensional orthodontic force measurements. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(4):518-28.
2. Brandão AS. Avaliação em tomografia computadorizada por feixe cônico da quantidade de tecido ósseo de suporte, vestibular e lingual, dos incisivos centrais superiores e a relação com suas inclinações. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2012.
3. Broadbent, BH. A new X-ray technique and its application to orthodontia. Angle Orthod. 1931;1(2):45-66.
4. Cattaneo P, Treccani M, Carlsson K, Thorgeirsson, Myrda A, Cevidanes L, et al. Transversal maxillary dento-alveolar changes in patients treated with active and passive self-ligating brackets: a randomized clinical trial using CBCT-scans and digital models. Orthod Craniofac Res. 2011; 14(4): 222-33.
5. Fleming PS, DiBiase AT, Sarri G, Lee RT. Comparison of mandibular arch changes during alignment and leveling with 2 preadjusted edgewise appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(3):340–7.
6. Fleming PS, O'Brien K. Self-ligating brackets do not increase treatment efficiency. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143(1):11–9.
7. Harradine NW. Self-ligating brackets: where are we now? J Orthod. 2003;30(3):262-73.
8. Harradine N. Self-ligating brackets increase treatment efficiency. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143(1):10-8.
9. Marinho RB. Avaliação em tomografia computadorizada por feixe cônico da quantidade de tecido ósseo de suporte, vestibular e lingual, dos incisivos centrais inferiores e a relação com suas inclinações. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010.
10. Marshall SD, Currier GF, Hatch NE, Huang GJ, Nah H-D, Owens SE, et al. Self-ligating bracket claims. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(2):128–31.
11. Noroozi H, Djavid GE, Djavid GE, Moeinzad H, Moeinzad H, Teimouri AP, et al. Prediction of arch perimeter changes due to orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Dec;122(6):601–7.
12. Owens AM, Johal A. Near-end of treatment panoramic radiograph in the assessment of mesiodistal root angulation. The Angle Orthodontist. 2008 May;78(3):475–81.
13. Ozdemir F, Tozlu M, Germec-Cakan D. Cortical bone thickness of the alveolar process measured with cone-beam computed tomography in patients with different facial types. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143(2):190-6.
14. Pandis N, Bourauel C, Eliades T. Changes in the stiffness of the ligating mechanism in retrieved active self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(6):834-7.
15. Panoramic Radiographic Assessment in Orthodontics. Berlin,
Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2007. pp. 83–9.
16. Patcas R, Müller L, Ullrich O, Peltomäki T. Accuracy of cone-beam computed tomography at different resolutions assessed o the bony covering of the mandibuloar anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012;141(1):41-50.
17. Proffit W. Contemporary Orthodontics. Chapel Hill, NC: Mosby; 2000. 18. Rinchuse DJ, Miles PG. Self-ligating brackets: present and future. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(2):216-22.
19. Scott P, DiBiase AT, Sherriff M, Cobourne MT. Alignment efficiency of Damon3 self-ligating and conventional orthodontic bracket systems: A randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;134(4):470.e1–470.e8.
20. Timock AM, Cook V, McDonald T, Leo MC, Crowe J, Benninger BL, Covell DA. Accuracy and reliability of buccal bone heinght and thickness measurements from cone-beam computed tomography imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;140(5): 734-44.
21. Turnbull NR, Birnie DJ. Treatment efficiency of conventional vs self- ligating brackets: Effects of archwire size and material. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131(3):395-9.
22. Wood R, Sun Z, Chaudhry J, Tee BC, Kim D, Leblebicioglu B, et al. Factors affecting the accuracy of buccal alveolar bone height measurements from cone-beam computed tomography images. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143(3):353–63.
23. Yared KF, Zenobio EG, Pacheco W. Periodontal status of mandibular central incisors after orthodontic proclination in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(1):1-8
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e informado.
Eu, ..., (nome do paciente ou do responsável legal), tendo sido convidado(a) a participar como voluntário(a) do estudo Alterações dentoalveolares em pacientes tratados com o aparelho fixo autoligado: um estudo tomográfico, recebi da Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás‐Scocate, CRO 64.147/SP, pesquisadora responsável por sua execução, as seguintes informações que me fizeram entender sem dificuldades e sem dúvidas os seguintes aspectos:
Que a importância desse estudo é de investigar o comportamento do osso alveolar quando do uso do aparelho ortodôntico fixo, contribuindo com medidas preventivas, do ponto de vista clínico;
Que serão medidas nas tomografias computadorizadas as quantidades de tecido ósseo, bem como, as inclinações dos dentes anteriores inferiores, pelo pesquisador treinado Wendel Minoro Muniz Shibasaki;
Que eu participarei apenas da etapa de aferição das medidas por meio das tomografias computadorizadas já existentes;
Que não haverá incômodos a minha saúde física ou mental;
Que não haverá riscos, pois as medidas em tomografias computadorizadas serão colhidas antes e após um período mínimo de 30 meses de tratamento ortodôntico e como não há danos previsíveis, não haverá indenização para minha participação na pesquisa; Que serão fornecidos esclarecimentos antes, durante ou sempre que eu desejar, sobre a realização da pesquisa; Que a qualquer momento, anterior ao período de obtenção das medidas tomográficas, eu poderei recusar a minha participação na pesquisa ou retirar o meu consentimento, sem penalização alguma ou prejuízo;
Que as informações conseguidas através da minha participação na pesquisa não permitirão a identificação da minha pessoa, mantendo sigilo absoluto, exceto ao responsável pelo estudo e que a divulgação das mencionadas informações só será feita entre os profissionais estudiosos do assunto.
Finalmente, tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha participação na mencionada pesquisa e estando consciente dos meus direitos, de que não corro riscos de natureza alguma e dos benefícios que a minha participação implica, concordo em participar e para isso eu dou o meu consentimento sem que para isso eu tenha sido forçado ou obrigado.
Nome do paciente: ... Nome do responsável legal: ... Rua: ...Bairro: ...
Cidade: ...CEP: ... Fones: ...e‐mail:... São Paulo, _______________________________________________ Paciente ou responsável legal. Ana Carla Raphaelli Nahás‐Scocate – CRO 64.147/SP Rua: Cesário Galeno 445 Bairro: Tatuapé, São Paulo Fone: 11‐ 21781310 11‐996554013 Fax: 11‐21781310 e‐mail: carlanahas@yahoo.com.br São Paulo, _______________________________________________ Assinatura do pesquisador