Como percebe mudanças na

fala e como pretende mudá-la

Grupo Média Desvio-_{padrão Mínimo Máximo Sig. (p)}

10.1.Eu acho que minha fala pode ser modificada

MG 4,63 1,77 1 6 0,04 DL 4,86 1,29 1 6 DP 4,65 1,37 1 6 ELA 3,82 1,54 1 6 ELAb 5,57 0,79 4 6 TE 5,2 0,63 4 6 Total 4,73 1,36 1 6

10.2.Eu explico minhas dificuldades de comunicação para as pessoas MG 2,5 2,07 1 5 < 0,001 DL 5 1,41 1 6 DP 2,35 1,58 1 6 ELA 2,09 1,87 1 5 ELAb 4,57 1,72 1 6 TE 3,8 1,81 1 6 Total 3,33 2,02 1 6

10.3.Eu tento falar de um outro jeito quando não sou compreendido MG 2,5 1,6 1 4 0,032 DL 3,93 2,02 1 6 DP 3,35 1,8 1 6 ELA 3,27 1,9 1 6 ELAb 5,14 0,9 4 6 TE 4,3 1,42 1 6 Total 3,69 1,81 1 6 10.4.Eu respiro e descanso um pouco quando eu percebo que os outros não me entendem

MG 4,25 2,12 1 6 0,026 DL 4,43 1,95 1 6 DP 3,29 2,2 1 6 ELA 2,09 1,58 1 5 ELAb 4,86 1,86 1 6 TE 3,6 1,78 1 6 Total 3,66 2,07 1 6

10.5.Eu não falo se eu acho que vai ser difícil me fazer entender MG 3,88 2,48 1 6 0,01 DL 4,93 1,44 1 6 DP 2,76 2,08 1 6 ELA 2,27 1,85 1 6 ELAb 5,14 1,86 1 6 TE 3,7 2 1 6 Total 3,66 2,14 1 6 Aplicação do Teste de Mann‐Whitney, ajustado pela Correção de Bonferroni, para identificar as diferenças  entre os grupos, quando comparados par a par: Questão 1.1: DL x ELA p = 0,001 DL x TE p = 0,003 Questão 2.1: ELAb x TE p =0,003 Questão 2.4: ELA x TE p = 0,002 ELAb x TE p =0,003

Questão 2.5: DP x ELA p = 0,001 ELA x TE p <0,001 ELAb x TE p =0,003 Questão 3.1: DL x ELA p < 0,001 Questão 3.3: DL x DP p = 0,002 DL x ELA p= 0,001 Questão 3.4: DL x ELA p= 0,002 Questão 3.5: MG x ELA p = 0,003 ELA x TE p= 0,001 Questão 4.3: DL x DP p = 0,003 Questão 5.1: DL x ELA p = 0,002 ELA x TE p = 0,001 Questão 5.4: ELA x ELAb p = 0,003 Questão 5.5: DL x DP p = 0,001 DL x ELA p = 0,002 Questão 6.1: DP x ELAb p < 0,001 Questão 6.4: DL x ELA p= 0,002 Questão 7.1: DL x ELA p= 0,001 ELA x TE p = 0,002 Questão 7.3: DL x DP p = 0,001 DL x ELA p < 0,001 DP x ELAb p < 0,001 ELA x ELAb p < 0,001 Questão 8.2: ELA x TE p = 0,003 Questão 8.3: DP x ELA p = 0,002 DP x ELAb p = 0,001 Questão 9.3: DP x ELAb p = 0,002 ELAb x TE p = 0,001 Questão 9.5: DL x ELA p = 0,002

ELA x ELA bulbar p = 0,002 ELA x TE p = 0,001

Questão 10.2: DL x ELA p = 0,001 DL x DP p< 0,001 Questão 10.5: DL x ELA p = 0,002

Quadro 3 - Resumo das variáveis com diferença estatística entre controles e experimentais

Tipos de avaliação Variáveis DL ELA ELAb MG DP TE

Análise perceptivo-auditiva Qualidade Vocal x x

Estabilidade x Ritmo x x x x Integr. Articulatória x Velocidade fala x x Medidas acústicas de Fmáx x frequência e perturbação Fmín x Dp x x x x Jitter RAP x vF0 (%) x x x x Shimmer APQ x x x Medidas de tremor Mftr x x Matr x x x x x

Variabilidade da fundamental Variab F0 (St) x x x x x x

Quadro 4 – Resumo das variáveis com diferença estatística entre os grupos experimentais

Correlações

Spearman DL ELA ELAb MG DP TE

DL Qualidade Vocal Qualidade Vocal Integrid. Articulatória Fmáx dp Mftr VF0 (%) VF0 (St) Jitt RAP             ShiAPQ Mftr ELA Qualidade Vocal Mftr             Mftr VF0 (St)                ELAb Integrid. Articulatória Integrid. Articulatória Velocidade Fala MG    DP Qualidade Vocal Integrid. Articulatória Mftr Fmax dp Velocidade Fala dp VF0 (%) Jitt RAP           ShiAPQ Mftr                TE Mftr dp          Mftr    

5. Discussão

A caracterização da fala disártrica é um tópico de importância teórica e clínica, pelo auxílio que promove no diagnóstico e no acompanhamento de transtornos neurológicos (Hustad 2008). Contudo, as disartrias são um grupo heterogêneo de transtornos da fala com algumas características comuns, como a inteligibilidade reduzida, a soprosidade e a instabilidade (Darley, Aronson. Brown, 1975). A qualificação de características da comunicação não têm se mostrado suficiente na distinção dos vários tipos de disartria e a busca por medidas sensíveis e específicas tem sido objeto de diversos pesquisadores (Kent, Kent 2000; Carrillo, Ortiz 2007; Duffy 2008). Tarefas mensuráveis como a escala analógico-visual, associadas às medidas objetivas acústicas computadorizadas, talvez constituam uma opção com maior possibilidade discriminatória entre as disartrias. A classificação permite o agrupamento de características típicas e pode auxiliar na diferenciação das disartrias e no seu diagnóstico.

A amostra estudada compôs-se de dois grupos controle e seis grupos experimentais (Tabelas 1 e 2). Em relação à idade, não houve diferença estatisticamente significante entre grupo controle acima de 45 anos e os grupos com DL, ELA, ELAb, DP e TE, o que nos permite a comparação dos dados destes grupos. O grupo com MG também não se diferenciou do GC≤45, possibilitando que este último seja considerado controle do grupo MG.

Outra característica relevante da amostra foi o grau de disartria avaliado. Esta avaliação apresentou elevada confiabilidade do avaliador (coeficiente alfa de Crombach=0,973 e p<0,001) e a média da intensidade para os transtornos neurológicos, variou de 1,38 (leve), na MG, a 3,25 (intenso), na ELAb (Tabelas 3 e 4). Este trabalho, então, contemplou todos os graus de disartrias, sendo composto pelas leves (DP=1,29 e MG= 1,38), leves-moderadas (ELA=1,83) e intensas (TE=3; DL=3,15 e ELAb=3,25).

A avaliação perceptivo-auditiva foi realizada por meio de escala analógico-visual nos aspectos qualidade vocal e instabilidade, com a emissão da vogal “a”, e no ritmo, integridade articulatória e velocidade de fala, com a emissão das vogais “iu” repetidas vezes (Tabela 5). Os três avaliadores apresentaram resultados satisfatórios na confiabilidade intra-sujeito, mas, um deles apresentou melhores resultados, e seus dados foram escolhidos para representar a amostra.

Foi possível verificar que o desvio da qualidade vocal nos grupos GC≤ 45 anos e GC>45 anos permaneceu dentro da faixa de variabilidade normal da qualidade vocal (Yamasaki, Leão, Madazio, Padovani, Azevedo, 2007); descrito por Yamasaki, Leão, Madazio, Padovani, Azevedo, Behlau (2008), que determina esse intervalo em até 35,5 mm. O grupo controle até 45 anos (GC≤45) apresentou desvio de 27,74 mm e o controle a partir de 46 anos (GC>45), 31,83mm. Para os outros grupos, o maior desvio da qualidade vocal foi encontrado na DL (84,57mm), seguido pelo tremor essencial (74,57mm), a ELA bulbar (65,50mm), ELA (53,17mm), a DP (50,71mm) e a MG (46,75mm). Interessante observar que o desvio da qualidade vocal acompanhou o grau de

intensidade da disartria, apresentando maiores valores para as disartrias mais intensas, com correlação positiva (r=0,731 e p´0,000`). Em relação ao grau de desvio da qualidade vocal, o grupo controle acima de 45 anos diferenciou-se estatisticamente dos grupos DL (p<0,001) e do TE (p= 0,001). A DL diferiu da ELA (p=0,001) e da DP (p<0,001).

A DL caracteriza-se classicamente por um transtorno devastador de grande impacto auditivo, por sua qualidade tensa-estrangulada e quebras fonatórias (Schefer, 1983; Brin, Fahn, Blitzer, Ramig, 1992; De Biase, Lorenzon, Lebl, Padovani, Gielow, Madazio, Moraes, 2006) da mesma maneira que a ELAb, que abruptamente se instala com manifestações vocais e articulatórias e rapidamente evolui (Soriani, Desnuelle, 2009) O tremor vocal essencial pode apresentar intensidade variada em sua manifestação (Sulica, Louis, 2010), e apesar de seu caráter não progressivo, notou-se que o desvio da qualidade vocal, nestes casos, é de grande impacto auditivo. A DP e ELA tendem a apresentar alterações vocais no curso de sua progressão, com instalação mais lenta (Logroscino, Traynor, Hardiman, Chiò, Mitchell, Swingler, Millul, Benn, Beghi, 2010). A MG, por sua vez, foi o transtorno com menor desvio da qualidade vocal (46,75mm), de grau leve. Nestes casos, as alterações fonoarticulatórias podem intensificar-se à medida que aumenta a fadiga (Darley, Aronson, Brown, 1975; Gamboa, Jiménez-Jiménez, Mate, Cobeta, 2001), e nesta tarefa pontual talvez não houve tempo suficiente para desencadeá-la. Outro fator relevante é o fato destes pacientes estarem estáveis em sua medicação, apesar de fora do efeito do pico da dose da medicação.

Em relação à estabilidade da emissão (Tabela 5), não temos referência na literatura pela escala analógico-visual, mas de forma bastante similar ao ocorrido na avaliação da qualidade vocal, os grupos controles (GC≤45 e GC>45) também apresentaram os menores valores médios (22,13mm e 30,92mm, respectivamente). Para esta variável, os maiores desvios foram encontrados na DL (73,93mm), seguido pelo tremor vocal (68,86mm), ELAb (59,25mm), ELA (44,67mm), MG (39,50mm) e DP (32,82mm). A medida de estabilidade da emissão apresentou correlação positiva com o grau da disartria (r= 0,674 e p´0,000`) e com o grau de desvio geral da qualidade vocal (r= 0,689 e p´0,000`). O grupo controle GC>45 mostrou-se diferente da DL (p= 0,001) e da DP (p<0,001). A instabilidade está presente nas emissões disártricas, independente do tipo (Carrilo, Ortiz 2007), no entanto, a partir da escala analógico-visual foi possível perceber que ela é menos intensa na DP e na MG, e mais acentuada na ELA, ELAb, TE e DL, respectivamente.

Algumas variáveis foram selecionadas para avaliação da sensibilidade, especificidade e eficiência e a estabilidade foi escolhida por ser descrita como uma característica típica das disartrias (Ramig, Scherer, 1992). A investigação dessas características é sugerida para que a prática clínica baseie-se em testes e medidas úteis e confiáveis (Goulart, Chiari, 2007; Carding, Wilson, Mackenzie, Deary, 2009). Para esta análise, reagrupamos nossa amostra em dois grupos,

um com todos os controles, independente da idade, e o outro com todos os disártricos de grau 0 a 2 de disartria, para minimizar a interferência de maiores desvios da disartria nos resultados. Os valores de especificidade, sensibilidade e eficiência foram calculados para a formação da área da curva ROC. Esta curva baseia-se nos valores de sensibilidade (eixo da ordenada), que é a habilidade para detectar a doença, e na especificidade (eixo da abscissa), que é a habilidade para detectar a ausência da doença. O valor da eficiência é a média aritmética da sensibilidade e especificidade. A acurácia da variável testada depende de quão bem ela separa os grupos avaliados em disártricos ou não. A acurácia é medida pela área abaixo da curva ROC. Os valores de área entre 0.9 e 1 representam excelente acurácia; valores entre 0.80 e 0.90, boa acurácia, 0.70 e 0.80, satisfatória; entre 0.60 e 0.70, pobre e, entre 0.50 e 0.60, a acurácia é falha.

Para a estabilidade, a área encontrada foi de 0,721 (Tabela 11 e Gráfico 1), ou seja satisfatória, com sensibilidade de 0,826, especificidade de 0,609 e valor de corte 18,5mm. A estabilidade é mais sensível do que específica neste caso, mostrando maior habilidade para detectar a disartria do que a não disartria.

A avaliação perceptivo-auditiva da fala também inclui os principais aspectos rítmicos da emissão, caracterizados pela velocidade de fala, ritmo propriamente dito, e diadococinesia fonoarticulatória, que representam mecanismos de controle neural muito refinado (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes 2001). Alterações no ritmo e na velocidade são frequentes nas disfonias neurológicas (Smith, Ramig 1996). Um ritmo excessivamente rígido, regular e uniforme é artificial; por outro lado, um ritmo extremamente irregular confunde o ouvinte e reduz a efetividade da comunicação (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes 2001). A classificação qualitativa caracteriza os aspectos rítmicos e o uso associado da escala analógica visual para esses aspectos pode quantificar seus desvios (Patel, Shrivastav 2007).

Ritmo e velocidade de fala estão intimamente relacionados à articulação, apresentando-se frequentemente alterados nas disartrias (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes 2001). Na avaliação das variáveis relacionadas à fala, o desvio de ritmo (Tabela 5) também foi menor nos grupos GC≤45 e GC>45 (9,35 mm e 6,00 mm), quando comparados aos disártricos. O maior desvio apontado no ritmo foi para o grupo ELAb (58,43 mm), seguido pelo TE (51,33 mm), DL (47,06 mm), ELA (32,42 mm), DP (27,82 mm) e MG (12,50 mm). A medida de ritmo correlacionou-se com o grau de alteração motora da fala (r= 0,643 e p`0,000`). O grupo GC>45 anos apresentou diferença significativa da DL (p< 0,001), da ELA bulbar (p< 0,001), da DP (p= 0,001) e do TE (p=0,001). Alterações no ritmo da fala geralmente são apontadas como características das disartrias atáxicas (Darley, Aronson, Brown, 1969 a,b). Porém, nesse caso, verificamos que o descontrole do ritmo também é percebido nas disartrias mistas, hipercinéticas e hipocinéticas, evidenciando a interferência do controle motor no ritmo, não apenas os aspectos relacionados à coordenação dos movimentos.

A articulação dos sons da fala relaciona-se ao processo de ajustes motores dos órgãos fonoarticulatórios na produção dos sons. A produção da fala com boa inflexão e claramente enunciada é dependente da habilidade e extremo controle fino dos articuladores orais. Uma articulação íntegra indica controle da dinâmica fonoarticulatória (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes 2001), enquanto qualquer ruptura nos mecanismos neuromusculares responsáveis pela manipulação dos articuladores resultará em uma fala com algumas medidas acústicas malformadas e frequentemente de difícil compreensão (Carmichael 2007).

A mensuração do desvio da integridade articulatória (Tabela 5) evidenciou maior prejuízo no grupo ELAb (64,57 mm), seguido pelo TE (17 mm), ELA (15,42 mm), DP (9,88 mm), MG (9,5 mm), e DL (4,93 mm), todos esses muito acima dos valores dos grupos GC≤45 (0,74 mm) e GC>45 (0,67 mm). O grupo GC>45 anos diferenciou-se da ELA bulbar (p< 0,001), assim como a DL diferenciou-se da ELA bulbar (p< 0,001) e da DP (p= 0,003). É interessante notar que o tremor vocal, que teoricamente apresenta o subsistema fonatório alterado, foi percebido com grande desvio na integridade articulatória. Nestes casos, como o grau de disartria era intenso, provavelmente o desequilíbrio rítmico do subsistema fonatório interferiu na atuação dos outros subsistemas. Contudo, a DL, que também tem o maior comprometimento fonatório e está representada por grau intenso de disartria nesta pesquisa, apresentou o menor valor médio na avaliação da integridade articulatória, entre as disartrias. Acreditamos que o tipo de alteração subjacente, cíclica no tremor, e contínua na distonia, relacione-se à interferência percebida na articulação no caso do tremor, e à reduzida interferência nas distonias.

Para a velocidade de fala (Tabela 5), o maior desvio foi avaliado no grupo ELAb (62,57 mm), seguido pelo DL (54,07 mm), ELA (47,17 mm), TE (39,67 mm), DP (27,12 mm) e MG (9,63 mm). O grupo GC≤ 45 anos apresentou 11,04 mm de desvio na velocidade de fala, enquanto que o GC>45 anos apresentou valor muito próximo, 12,00 mm. A mensuração da velocidade de fala correlacionou com o grau da disartria (r= 0,835 e p ´0,000`) e com o desvio geral da qualidade vocal (r=0,694 e p ´0,000`). O grupo GC>45 anos apresentou diferença estatisticamente significante da DL (p<0,001) e da ELA bulbar (p<0,001), os dois tipos com maior desvio da velocidade. A ELAb também diferenciou-se da DP (p=0,001). A avaliação da velocidade separou os transtornos de maior grau de disartria, mas sua interação com a inteligibilidade de fala não foi evidenciada (Portnoy & Aronson, 1982; Yorkston, Dowden, Beukelman, 1992; Marshall, Karow, 2002; Nuffelen, De Bodt, Wuyts, Van de Heyning, 2009).

Todas as variáveis perceptivo-auditivas consideradas correlacionaram-se com o grau da disartria, apontando a relação entre os subsistemas da fala e a interferência de um no outro. Em todas as medidas encontradas, exceto a velocidade de fala na MG, os valores dos grupos disártricos foram sempre maiores dos respectivos controles, mostrando que a escala visual analógica permite melhor diferenciação dos desvios vocais e de fala quando comparada às escalas

de quatro pontos (Kelchner, Brehm, Weinrich, Middendorf, deAlarcon, Levin, Elluru, 2010). É interessante ressaltar que, o ritmo, a velocidade de fala e a articulação mostraram-se comprometidas mesmo nos transtornos com foco de alteração exclusivamente laríngeo, como no caso da DL e do tremor vocal, evidenciando novamente que dificuldades fonatórias nas disartrias geralmente estão ligadas a déficits na comunicação (Kent, Vorperian, Kent, Duffy 2003).

Na análise acústica, deve-se ter cuidado com a análise qualitativa do sinal sonoro para que esta seja fidedigna. Além das condições de registro, protocolo e sistemas de gravação (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes 2001), a análise do tipo do sinal pode determinar a confiabilidade dos resultados. Titze (1995) descreveu os tipos de sinais sonoros, classificando-os em tipo I, II e III. As disartrias caracterizam-se principalmente pelos sinais tipo II ou III, que tem alterações qualitativas, recomendando-se a seleção de trecho mais estável para análise. Além disso, a seleção dos parâmetros acústicos a serem estudos e da escala mais apropriada a ser utilizada também merece ser cuidadosa (Wang, Kent, Duffy, Thomas, 2009). O programa mais utilizado nas disartrias, tanto na clínica como nas pesquisas, é o Multi-Dimensional Voice Program – MDVP, da Kay Elemetrics, que foi considerado confiável na avaliação da disfunção vocal nas disartrias (Kent, Vorperian, Duffy, 1999; Kent, Weismer, Kent, Vorperian, Duffy, 1999) e promissor na padronização e avaliação vocal rápida (Kent, Vorperian, Kent, Duffy 2003).

Os dados da análise acústica computadorizada encontram-se nas tabelas 6 a 9 e no Anexo 7. Na análise das variáveis acústicas estudadas, extraídas do programa Sona Speech, CSL – Computadorized Speech Laboratory, modelo 4300 B, da Kay Elemetrics, o módulo Multi- Dimensional Voice Program – MDVP, avaliou medidas relacionadas à frequência fundamental e aos índices de perturbação (Tabela 6). Quando os grupos estudados foram comparados concomitantemente, houve diferença estatisticamente significante em quase todos os parâmetros acústicos avaliados, sendo necessária a análise par a par.

Na análise dos valores de Fmáx, a maior frequência fundamental em todo o período, medida em Hz (Tabela 6), houve diferença estatisticamente significante entre os grupos GC>45 e TE (p= 0,001) , e entre a DL e a DP (p=0,001). Por outro lado, a análise da Fmín (menor frequência fundamental em todo o período, em Hz) diferenciou apenas os grupos GC>45 e DL, com p= 0,003. As emissões sustentadas tendem a apresentar pequena variação. Optamos por não separar os grupos, feminino e masculino, em função do número de pessoas por grupo. As medidas da frequência fundamental são bem distintas entre os sexos e por conseqüência, suas extensões mínima e máxima (Behlau, Azevedo, Pontes, 2001). Essa distinção também é verificada nos transtornos neurológicos, mas com valores diferentes dos controles (Azevedo, Cardoso, Reis, 2003). Desta maneira, é possível que os valores médios calculados com homens e mulheres no mesmo grupo tenham interferido nos resultados, não sendo suficiente para diferenciar os grupos.

O desvio-padrão (dp) é uma medida de dispersão, que considera a média da distância dos valores e pode ser considerado um índice de variabilidade (Baken, 1987). O dp da frequência

fundamental calculado pelo MDVP (Tabela 6) foi uma das medidas acústicas que mais diferenciou os disártricos do GC > 45 anos, a saber: DL (p <0,001), ELA (p= 0,001), ELAb (p <0,001) e TE (p <0,001). Esta medida também separou DL, com os maiores valores de dp, da DP (p<0,001), que apresentou o menor dp depois dos controles. A DP diferenciou-se do tremor essencial (p =0,001). Nesta medida, a MG apresentou o segundo maior valor de dp, evidenciando a dificuldade na manutenção da fonação sustentada nestes casos. Ainda, o desvio-padrão correlacionou-se com o desvio geral da qualidade vocal (r= 0,641 e p´0,000`).

Outra medida de variabilidade é a vF0 , definida como coeficiente de variação da frequência

fundamental, em % (Tabela 6), que também distinguiu os grupos disártricos dos controles. Os valores para os controles encontram-se ao redor de 2% e nas disartrias, a partir de 5,94%. Houve diferença entre controles e DL (p<0,001), ELA (p= 0,001), ELAb (p<0,001) eo TE (p= 0,001). Essa medida também correlacionou positivamente com o grau de desvio geral da qualidade vocal (r=0,649 e p´0,000`) e a DL e a DP diferenciam-se (p<0,001).

A variabilidade da frequência fundamental foi sugerida como uma das medidas importantes e sensíveis à instabilidade neurogênica da vibração das pregas vocais, refletindo aspectos do controle fonatório (Kent, Weismer, Kent, Vorperian, Duffy, 1999), apesar de ter apresentado confiabilidade baixa em estudo com sujeitos normais (González, Cervera, Miralles, 2002). O valor normativo do programa MDVP é de 1,10%.

Selecionou-se essa medida para análise de sensibilidade e especificidade, encontrando-se os valores de 0,97 e 0,632 (Tabela 10), valor de corte 1,89%, com área de 0,885 (Tabela 12 e Gráfico 2) representando uma boa acurácia. Esta medida também mostrou ser mais sensível do que específica, detectando as disartrias melhor do que as não disartrias.

A medida de perturbação jitterRAP (Tabela 6), definido como uma medida de perturbação de longo termo que representa a perturbação média relativa extraída da avaliação da variabilidade de 3 períodos (%), com valor normativo de 0,68%, apresentou significância com o seguinte valor: p <0,001 na comparação entre GC>45 e DL. Nesta medida, mais uma vez, a DL diferenciou-se da DP, novamente o maior e menor valor encontrado nos disártricos, respectivamente. O grau geral de desvio da qualidade vocal também apresentou correlação positiva, com valores de r= 0,633 e p´0,000`(Quadro 2).

Finalmente, no quociente de perturbação da amplitude - shimmerAPQ, em % (Tabela 6), com valor de normalidade até 3,07%, observamos significância estatística entre o grupo >45 e DL (p<0,001), DP (p= 0,001) e TE (p<0,001). O grupo DL foi diferente do grupo DP (p=0,001). O APQ também se correlacionou com o grau de desvio geral da qualidade vocal (r=0,659 e p`0,000`).

Gonzalez, Cervera, Miralles (2002) consideram os valores de shimmer mais consistentes que os de jitter e portanto, optamos calcular, para o shimAPQ, a curva ROC (Tabela 13 e Gráfico 3). A área encontrada foi de 0,768, revelando acurácia satisfatória, e os valores de sensibilidade,

especificidade e eficiência foram, respectivamente, 0,657; 0,789 e 0,723, com valor de corte 3,89% (tabela 10), revelando melhor especificidade, ou seja, detecção de não disártricos.

As medidas específicas para o tremor são extraídas também do programa Sona Speech, porém no Módulo Motor Speech Profile (Tabela 7) e apresentam valores normativos para o sexo, incluindo o intervalo entre 0,367% a 0,386% para Mftr e 1,669% a 2,251% para Matr . Das medidas possíveis no programa, as duas selecionadas para análise apresentaram resultados significativos.

Na medida de magnitude da frequência do tremor -Mftr, os grupos DL (p<0,001) e TE (p< 0,001), mostraram diferença estatisticamente de seus controles. O grupo DL diferenciou-se da ELA (p<0,001) e da DP (p<0,001). Já o grupo TE apresentou resultados significantes quando comparado à ELA (p<0,001) e à DP. Interessante notar que essa medida foi a que mais diferenciou as disartrias entre elas e se correlacionou com duas da análise perceptivo-auditiva: o desvio geral da qualidade vocal (r=0,692 e p´0,000`) e o desvio da estabilidade (r=0,602 e p´0,000`). Na curva ROC, a área calculada foi de 0,768, de acurácia satisfatória (Tabela 14, Gráfico 4). O valor de corte foi 0,45%, a sensibilidade 0,941, a especificidade 0,583 e a eficiência 0,762 (tabela 10). Mftr é mais sensível que específico.

Quando analisamos os resultados para a magnitude da amplitude do tremor- Matr, de valores normais entre 1,669% e 2,251%, todos os grupos com disartria, exceto o de MG, diferenciaram-se do grupo controle ( DL<0,001; ELA= 0,001; ELAb= 0,001; DP < 0,001; TE< 0,001). Essa medida correlacionou-se com o desvio da qualidade vocal, com os valores de r= 0,642 e p´0,000`(Quadro 2). A curva ROC também foi calculada para esta medida, encontrando-se a área de 0,785, de acurácia satisfatória (Tabela 15, Gráfico 5) e valor de sensibilidade 0,647; especificidade, 0,833, eficiência 0,740 e corte 0,45%. Esta medida relacionada à amplitude mostrou-se mais específica que sensível, assim como a medida de perturbação (shimmAPQ).

Há relatos controversos sobre o uso das medidas de tremor. Enquanto para González, Cervera e Mirallés (2002) as medidas de tremor mostraram-se menos sensíveis, em nossa amostra, elas detectam tanto os disártricos (Mftr), quanto os não disártricos (Matr). Em outro estudo, essas medidas também foram capazes de distinguir a DP e o TE, corroborando a análise perceptivo-auditiva por escala visual analógica (Moraes, Padovani, madazio, Gielow, Behlau, 2010).

A análise da transição do segundo formante mede a habilidade do paciente em repetir duas vogais combinadas, a saber, /i/ e /u/, de modo rápido e rítmico. As duas vogais tem