1.3. Saúde sexual e reprodutiva em estudantes do ensino superior
1.3.2. Comportamentos de saúde sexual e reprodutiva
O grupo dos jovens adultos, onde se incluem os estudantes do ensino superior, tem sido considerado um grupo prioritário nas questões relacionadas com a SSR (WHO, 2010), dado que vários estudos têm demonstrado que este se encontra em situação de particular risco para aquisição de IST e do VIH/SIDA, gravidez não desejada e IVG, resultado do tipo de comportamentos sexuais que adotam (Kann et al., 2014; Trieu, Bralton & Marshak, 2011). A vulnerabilidade dos jovens nas questões de SSR relaciona-se também com a idade das primeiras experiências sexuais, a maior suscetibilidade biológica para a infeção e as barreiras no acesso dos jovens aos serviços de saúde (Falcão Júnior et al., 2009; Workowski & Bolan, 2015). Nesta perspetiva, o conhecimento dos comportamentos sexuais dos jovens adultos constitui uma necessidade, do ponto de vista epidemiológico, à qual se associa a necessidade de conhecer a racionalidade das escolhas, os fatores de riscos e de prevenção, dado que as questões de SSR não podem ser entendidas de uma forma isolada mas inserida no contexto das relações individuais e sociais (Ferreira & Cabral, 2010).
No que diz respeito aos comportamentos sexuais e reprodutivos, têm-se constatado diferenças entre os géneros nos marcadores temporais (idade da primeira relação sexual e frequência das relações sexuais) e nos aspetos relacionais, que dizem respeito ao estatuto afetivo do parceiro e aos motivos que os jovens apontam para o início da atividade sexual
(Currie et al., 2012). No estudo HBSC/SSREU realizado em Portugal (Matos et al., 2011), dos 3278 estudantes universitários, a maioria já tinha iniciado relações sexuais e a primeira relação sexual ocorreu aos 16 anos ou mais, com os rapazes a iniciarem relações sexuais mais cedo do que as raparigas. O motivo mais apontado para o início das relações sexuais foi uma decisão por consentimento mútuo, em particular no caso das raparigas, referindo os que iniciaram as relações sexuais por acaso ou porque tomaram a iniciativa. A maioria dos jovens refere, ainda, ter um relacionamento do tipo afetivo e consideram que os sentimentos, a comunicação e o prazer sexual são muito importantes numa relação, embora os rapazes mais velhos atribuam sempre maior importância à vertente erótico-hedonista da relação. De facto, os resultados de diversos estudos revelam diferenças de género no que respeita às atitudes sexuais, demonstrando que os rapazes, contrariamente às raparigas, manifestam atitudes mais permissivas para com o sexo ocasional e sem compromisso, aceitando a diversidade de parceiros e uma maior aceitação do risco sexual. Por sua vez, as raparigas apresentam maior preocupação preventiva, evidenciando atitudes mais positivas face ao planeamento familiar e à educação sexual (Antunes, 2007; Janeiro, Oliveira, Rodrigues, Macieiras & Rocha, 2013; Matos et al., 2011).
Comportamentos de contraceção e infeções sexualmente transmissíveis
A contraceção e a prevenção de IST constituem duas importantes vertentes da saúde reprodutiva e a sua interação é inequívoca, pelo que a realização da sua abordagem conjunta junto dos jovens, representa mais uma oportunidade para informação, educação e prevenção da SSR. A prática de sexo seguro implica não só o conhecimento dos métodos contracetivos, mas também das estratégias de redução da incidência das IST (Neves, 2013).
Dados do último estudo de âmbito nacional de avaliação das práticas contracetivas das mulheres portuguesas (Sociedade Portuguesa de Ginecologia [SPG] & Sociedade Portuguesa de Contraceção [SPC], 2015), revelam que 97% das jovens entre os 20-29 anos de idade utilizam contraceção. A pílula continua a ser o método mais utilizado (57%), seguida do preservativo quando considerado isoladamente (14,2%). A utilização do duplo método (pílula e preservativo) tem maior expressão nos grupos etários dos 15 aos 19 anos e dos 20 aos 29 anos (24%). Situando-nos nos comportamentos de SSR dos estudantes universitários, quer o estudo de âmbito nacional (Matos et al., 2011), quer os estudos parcelares (Cunha-Oliveira et al., 2009; Gomes & Nunes, 2011; Ribeiro & Fernandes, 2009), revelam que o padrão de utilização dos métodos contracetivos é similar. Os jovens sexualmente ativos utilizam frequentemente os métodos contracetivos, sendo os métodos mais utilizados a pílula e o preservativo, este último mais utilizado pelos rapazes. Embora exista uma maior tendência para o uso de métodos hormonais menos dependentes da
utilizadora, como o anel vaginal, o adesivo e o implante (SPG & SPC, 2015), entre estudantes universitários a utilização destes métodos é ainda pouco comum (Matos et al., 2011). Procurando ultrapassar esta dificuldade, a lista nacional de contracetivos disponibilizados de forma gratuita pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) tem sido progressivamente alargada, oferecendo uma diversidade de métodos que permita uma escolha adaptada a um maior número de utentes e garanta a liberdade de escolha e uma maior adesão ao método (DGS, 2015). Neste contexto, é importante o aconselhamento dos jovens sobre as diferentes opções contracetivas para que possam tomar decisões mais informadas, uma vez que a idade, por si só, não constitui contraindicação à utilização de qualquer método e a maioria deles pode ser usada sem restrições nesta faixa etária (Barros & Neves, 2013).
Relativamente à pílula contracetiva, mantêm-se os problemas de má utilização, pois 22% das mulheres admite esquecer-se de a tomar em todos os ciclos ou mais de uma vez por mês, problema mais grave nas utilizadoras com idade inferior a 29 anos, onde atinge os 40% (SPG & SPC, 2015). O mesmo relatório menciona que uma elevada percentagem (88%) das mulheres sexualmente ativas conhece a pílula de emergência e 17% afirma já a ter utilizado. No que diz respeito aos estudantes universitários, o estudo nacional refere percentagens menores de utilização da contraceção de emergência pelos estudantes universitários, situando-se esta nos 2,6% (Matos et al., 2011). Será importante consciencializar as utilizadoras para o facto de que as falhas atribuídas à pílula decorrem maioritariamente de uma má utilização e que comportam um risco acrescido para a gravidez não desejada (SPG & SPC, 2015). Portugal, tem a oitava maior taxa de gravidez na adolescência da UE, sendo que, em 2011, o número de nascimentos nesta faixa etária (10 e 19 anos) corresponde a 3,8% do total de nascimentos (Eurostat, 2014). Dada a natureza esporádica e, por vezes, não planeada do comportamento sexual dos jovens, o aconselhamento e a disponibilização da contraceção de emergência deve também fazer parte de uma orientação dos jovens e deve ser sempre acompanhada da mensagem de que a eficácia contracetiva desta é inferior à de qualquer um dos métodos de contraceção regular (Santos & Figueiredo, 2015). Alguns estudos mostram que os jovens não compram contracetivos por timidez, por receio dos potenciais efeitos colaterais (aumento de peso, aumento do risco de cancro) e por desconhecimento sobre os métodos contracetivos mais adequados às suas necessidades e ao modo como os obter. As questões sociais e de comportamento são fatores relevantes na escolha do método contracetivo e incluem aspetos como os padrões de relações – muitas vezes esporádicas - necessidade de esconder a prática de relações sexuais da família, a acessibilidade e a disponibilidade financeira (APF, 2010). Para além de se assegurar a disponibilidade dos contracetivos, é essencial reforçar a
educação contracetiva dos jovens no sentido de potenciar a sua capacidade de escolha, investindo também na formação específica dos profissionais de saúde, uma vez que diversos estudos comprovam que um bom aconselhamento contracetivo melhora a adesão e diminui a taxa de descontinuação do método contracetivo (Alli, Maharaj & Vawda, 2013; DGS, 2010; Geary, Gómez-Olivé, Kahn, Tollman & Norris, 2014).
Verifica-se um consenso generalizado de que o uso correto e consistente de métodos contracetivos, particularmente de métodos de barreira, tais como o preservativo masculino e feminino, é fundamental na prevenção das IST e da gravidez indesejada (CDC, 2014; Joint United Nations Programme on HIV/AIDS [UNAIDS], 2013). As Sociedades Portuguesas de Ginecologia, Contraceção e de Medicina da Reprodução, recomendam aos jovens a utilização de métodos contracetivos eficazes de forma correta e consistente, sempre em associação com o preservativo para uma prevenção simultânea da gravidez não planeada e das IST (Pacheco et al., 2011). No entanto, a utilização do preservativo pelos jovens nem sempre é consistente, existindo uma tendência para abandonar o uso do preservativo quando têm um parceiro regular (Cunha-Oliveira et al., 2009; Gomes & Nunes, 2011; Hickey & Cleveland, 2013; Kann et al., 2014). Também no contexto académico, têm vindo a ser identificados outros comportamentos de risco para a SSR dos estudantes universitários, designadamente a prática de relações sexuais desprotegidas com parceiros ocasionais e com outras pessoas para além do parceiro habitual (Certain, Harahan, Saewyc & Fleming, 2009; Kuperberg & Padgett, 2015; Pacheco, 2012; Reis et al., 2013), a utilização de substâncias psicoativas, sobretudo álcool, associado às relações sexuais, considerado quase normativo no contexto da noite e das festas académicas (Burnett et al., 2014; Eaton et al., 2010; Wicki et al., 2010). O consumo crescente de álcool pelos jovens universitários tem-se revelado uma preocupação em diversos países, em virtude da sua associação a comportamentos potencialmente prejudiciais à saúde, incluindo as relações sexuais sem proteção (Pedrosa, Camacho, Passos & Oliveira, 2011; Rodrigues, Salvador, Lourenço & Santos, 2014; Wicki et al., 2010). Destaca-se, em particular, o fenómeno denominado de “binge drinking”, que pode ser definido como um consumo esporádico e excessivo de álcool, num curto espaço de tempo e normalmente em contexto de grupo (Wechsler, Kuh & Davenport, 2009). Dados de alguns dos estudos nacionais em estudantes universitários revelam que cerca de um terço dos estudantes teve relações sexuais associadas ao consumo de álcool, em particular os rapazes, mais velhos e com relacionamentos mais recentes (Pacheco 2012; Reis et al., 2011). Esta preocupação com a associação entre o não uso do preservativo e o consumo de bebidas alcoólicas tem sido identificada desde a adolescência. Face aos resultados do último relatório sobre a saúde dos adolescentes (Matos et al., 2014), os autores sugerem que a prevenção deste comportamento deverá ser
centrada nesse grupo etário mais jovem. O álcool é usado como desinibidor emocional, reduzindo as inibições e aumentando a confiança para novos contactos sociais, o que pode facilitar o sexo com parceiros ocasionais (Fielder & Carey, 2010). Contudo, o consumo de substâncias psicoativas está associado a alterações de pensamento, com consequências diretas na capacidade dos jovens para usar corretamente e negociar o uso do preservativo (Uecker, 2015; Wilton, Palma & Maramba, 2014).
As IST continuam a ser um problema de saúde pública com grande significado em diversos países, com elevadas taxas de prevalência na população mais jovem (CDC, 2014). A prevalência destas infeções mantém-se elevada nos países em vias de desenvolvimento, mas também nos países desenvolvidos, estimando-se em cerca de 200 milhões de novos casos/ano, a incidência de apenas quatro dessas infeções em mulheres em idade reprodutiva: Chlamydia, sífilis, gonorreia e tricomoniose. O facto do número de casos de IST estar a aumentar nos jovens adultos, pode refletir uma melhoria dos sistemas de vigilância epidemiológica e dos meios de diagnóstico (Singh, Darroch & Ashford, 2014), mas também um aumento dos comportamentos sexuais de risco (Logan Koo, Kilmer, Blayney & Lewis, 2015; Sheperd et al., 2010).
Dados dos relatórios de vigilância epidemiológica dos EUA e da UE demonstram que se têm mantido, nos últimos anos, alguns comportamentos de risco, com reflexos negativos na SSR dos jovens (entre os 10-24 anos), nomeadamente a gravidez não desejada, VIH/SIDA e outras IST (Kann et al., 2014), encontrando-se entre as mais prevalentes nesta faixa etária a Chlamydia, gonorreia, sífilis e o HPV (CDC, 2014). A infeção pelo VIH/SIDA é uma das IST mais comuns e que, ao longo de três décadas, causou a morte de cerca de 35 milhões de pessoas em todo o mundo e continua a afetar, anualmente, cerca de 300 milhões de indivíduos (UNAIDS, 2013). A doença, outrora considerada uma ameaça de morte, tornou- se, hoje, uma doença crónica, graças aos avanços terapêuticos. Contudo a epidemia não está resolvida e a Europa é o único continente onde o número de novas infeções continua a aumentar. Os últimos dados divulgados pelo Departamento de Doenças Infeciosas do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge e Unidade de Referência de Vigilância Epidemiológica (Martins & Shivaji, 2014), confirmam a tendência, uma vez que, do total de 47390 casos de VIH/SIDA notificados até 2013, as taxas mais elevadas (11,2% e 18,8%) situam-se em indivíduos com idades compreendidas entre 20-24 anos e 25 aos 29 anos, respetivamente. Na maioria dos casos (61,1%), a infeção foi adquirida por via sexual. É importante consciencializar os indivíduos da importância do diagnóstico precoce do VIH/SIDA, que não é exclusivo dos grupos de risco, mas de todos os indivíduos com comportamentos de risco, dado que o tratamento antirretroviral potencia a sobrevida dos indivíduos infetados (Oliveira, 2014). Relativamente às restantes IST, os dados
epidemiológicos não se encontram sistematizados, mas Portugal segue a tendência dos países da UE, onde a infeção por Chlamydia é das mais frequentes, com cerca de 350 mil casos notificados em 2011, mais de três quartos diagnosticados em jovens com menos de 25 anos (ECDC & WHO Regional Office for Europe, 2014). Embora as taxas de notificação da gonorreia e sífilis variem bastante de país para país, desde 2010 têm-se observado um aumento nos países da UE, situando-se as taxas de prevalência da gonorreia nos 10,4 por 100 mil casos e as taxas de sífilis nos 4,5 por 100 mil casos. A classe etária dos 25 aos 34 anos é a mais afetada, com 32% do total de casos de gonorreia, seguindo-se a classe etária dos 20-24 anos com 28%. Da mesma forma, a prevalência da sífilis é maior na classe etária dos 25-34 anos (35% do total de casos reportados), (ECDC & WHO Regional Office for Europe, 2014). Relativamente à infeção pelo HPV, Pista e colaboradores (2011) determinaram uma prevalência de 28,8% nas mulheres entre os 18-24 anos, sendo que em 68% dos casos estava presente um tipo de HPV com potencial oncogénico (HPV 16). O HPV é atualmente uma causa bem estabelecida de cancro cervical, sendo responsável por 70% dos casos. Há crescente evidência de que o HPV é também um fator de risco para outros tipos de cancro a nível anogenital (ânus, vulva, vagina e pénis) e da cabeça e pescoço. Em 2012, a nível mundial, 527 624 mulheres foram diagnosticadas com cancro cervical e 265 653 morreram da doença (Bruni et al., 2015).
Estudos epidemiológicos demonstram uma forte associação entre o cancro do colo do útero e os padrões de comportamento sexual (Koshiol et al., 2008), uma vez que a relação sexual é a principal via de transmissão da infeção genital por HPV (Bruni et al., 2015) e a infeção com estirpes oncogénicas do HPV representa o principal factor de risco para o seu desenvolvimento (Kurtinaitiene, Drasutiene, Apeikiene & Ragauskyte, 2007; Oh, Lim, Yun, Lee & Shin, 2010). Torna-se fundamental fazer a EpS e a sensibilização dos jovens para as medidas de prevenção que passam essencialmente pela utilização do preservativo e pela vacinação das raparigas (CDC, 2014). Alguns autores vieram recentemente confirmar que intervenções na área da educação aumentam os conhecimentos e a consciência sobre os riscos associados à infeção pelo HPV e influenciam positivamente as atitudes e os comportamentos face às medidas de prevenção (Höglund, Gottvall, Tydén, Hoglund & Larsson, 2009), nomeadamente a aceitabilidade da citologia vaginal e a adesão à vacinação (Bruni et al., 2015; Gerend & Shepherd, 2011). Portugal, introduziu a vacina no seu plano nacional de vacinação para raparigas adolescentes com 13 anos em 2007, e as taxas de cobertura vacinal situam-se nos 84% (ECDC, 2012).
A introdução de medidas preventivas para as IST reveste-se de particular importância na medida em que os jovens são identificados dentro dos grupos populacionais de risco (APF, 2015), dada a sua vulnerabilidade biológica, psíquica e social. Estas infeções têm
implicações graves na saúde reprodutiva a curto e a longo prazo, exigindo tratamentos rápidos e modificações no comportamento sexual dado que provocam lesões irreversíveis, como a dor pélvica crónica, infertilidade e gravidez ectópica na mulher e, em caso de gravidez, podem causar problemas na saúde da criança (Haggerty et al., 2010; WHO, 2011). Neste contexto, a APF (2015) recomenda como medidas de controlo das IST: i) a melhoria dos sistemas de monitorização e colheita de dados, que permita o conhecimento real da situação das IST em Portugal, quer do ponto de vista clínico e laboratorial, mas também sociodemográfico e comportamental; ii) aumentar a acessibilidade aos serviços de saúde e incluir o rastreio das IST mais prevalentes (Chlamydia, sífilis, gonorreia e VIH) como norma, nas consultas periódicas de saúde, inclusive nas consultas de jovens sexualmente ativos; iii) a comparticipação dos exames médicos de rastreio, incluindo os testes anuais de pesquisa de Chlamydia em jovens até aos 25 anos, repetindo os testes três meses após o tratamento, uma vez que as taxas de reinfeção são frequentes, e nos grupos de risco realizar também o rastreio de VIH e sífilis (Mansouri & Santos, 2014); iv) a notificação e tratamentos dos parceiros sexuais; v) a elaboração de programas de saúde focados nos grupos vulneráveis, incluindo os jovens com comportamentos de risco para a aquisição de IST e VIH/SIDA; vi) incluir a temática das IST, das formas de transmissão, da prevenção e da história natural das doenças nas aulas de educação sexual.
Acesso aos serviços e cuidados de saúde sexual e reprodutiva
A existência de serviços de SSR apropriados, economicamente acessíveis e integrados, é considerada uma estratégia fundamental na promoção da saúde global dos jovens (Silva & Meneses, 2010; Vilar & Ferreira, 2010). Em Portugal, a legislação e o quadro normativo que rege o SNS contemplam alguns aspetos fundamentais no que diz respeito à saúde reprodutiva, nomeadamente o acesso dos jovens ao PF, contraceção e IVG (APF, 2015). Por sua vez, a DGS reconhece que os cuidados nesta área devem disponibilizar um conjunto diversificado de serviços, técnicas e métodos que contribuam para a saúde e o bem-estar reprodutivo dos indivíduos, através da prevenção e resolução de problemas, dando respostas adequadas às suas necessidades específicas (DGS, 2008). Contudo, continuam a existir barreiras e assimetrias no acesso aos serviços e cuidados de saúde reprodutiva, sobretudo pelos jovens, conforme documentado pelos dados do mais recente estudo nacional das práticas contracetivas (SPG & SPC, 2015), onde se constatou que 40% das mulheres com vida sexual ativa e a usar contraceção não frequentou no último ano a consulta de PF, sendo que as percentagens são ainda mais elevadas nas idades mais jovens (90% adolescentes; 50% entre os 20 e 29 anos).
A investigação desenvolvida no âmbito do “Projeto SAFE: uma parceria Europeia para promover a Saúde e Direitos Sexuais e Reprodutivos de Jovens”, identificou como barreiras
no acesso dos jovens aos serviços de SSR, a insuficiência de serviços específicos para jovens, a rigidez de horários, a localização inadequada, mas também aspetos administrativos, financeiros, sociais, culturais e mesmo religiosos (APF, 2010). A falta de informação e os receios sobre a confidencialidade são também fatores que contribuem para o adiamento da procura de informação sobre contraceção, muitas vezes por vários meses, após o início das relações sexuais. Este direito e a forma como o devem assegurar tem que lhes ser transmitido pois muitos não o conhecem, um desconhecimento que continua a representar uma importante barreira no acesso a estes serviços (Ott, Sucato & Committee on Adolescence, 2014).
O acesso universal a consultas e métodos contracetivos constitui uma forma privilegiada de diminuir a gravidez indesejada e as IST (DGS, 2015) e a informação sobre a prevenção de comportamentos de risco para as IST, associada ao aconselhamento contracetivo pelos profissionais de saúde, são a chave para que os jovens possam fazer escolhas apropriadas (Alli et al., 2013; APF, 2015). A disponibilização destes serviços no campus universitário pode ajudar no esclarecimento e treino de competências relacionadas com a sexualidade e melhorar a adesão à contraceção e vigilância de SSR.