Esta subseção destina-se a apresentar o significado atribuído internacionalmente aos termos ‘cobertura universal de saúde’ e ‘sistema de saúde’. O objetivo é evitar imprecisões interpretativas e evidenciar que a cobertura universal de saúde se apresenta como fim a ser atingido pelos organismos internacionais, enquanto os sistemas de saúde constituem os possíveis meios de realizá-la.
As premissas lançadas pela Declaração de Alma-Ata (1978) confluem para uma proposta de alteração global na prestação dos serviços em saúde, apontando para a necessidade de atribuir saúde para todos por meio da cobertura universal de saúde. Este último termo usualmente é mencionado pela Organização Mundial da Saúde por meio da sigla UHC e corresponde à abreviação do termo em inglês Universal Health Coverage.
A cobertura universal de saúde visa oferecer para todas as pessoas, os serviços de saúde – os quais abrangem promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos – com qualidade suficiente para ser eficaz e, ao mesmo tempo, não expor o usuário, eventualmente pagador dos serviços, a riscos de ruína financeira ou empobrecimento (OMS, 2010; 2013; WHO, 2013c).
De acordo com os parâmetros fixados pela Organização Mundial da Saúde, a cobertura universal de saúde incorpora três estratégias e objetivos conexos: i) a equidade no acesso aos serviços de saúde, no sentido de que todos que dele necessitem tenham o direito de fruí-los; ii) a qualidade dos serviços de saúde, referente à aptidão de promover a melhoria na saúde do usuário; e iii) a proteção contra os riscos financeiros, ao garantir ao usuário dos serviços de saúde que o custo desta utilização não o colocará em risco de prejuízos financeiros. Estes pontos concorrem para a ampliação dos serviços de saúde, condicionada ao resguardo da esfera financeira do usuário (OMS, 2005; 2010; 2013;
WHO, 2013c).
Embora os partícipes devam respeitar a tríade de objetivos mencionada, o rol dos serviços inseridos na cobertura universal de saúde é dinâmico, por englobar a prestação de uma gama de atividades em sintonia com a capacidade do Estado, a depender do sistema de custeio do serviço (por impostos e/ou contribuições, incluindo aquelas para a seguridade social) ou à capacidade do usuário, de custearem os serviços de saúde, atrelado às necessidades locais, com preço acessível e aumento progressivo na disponibilização de novos serviços, observado o critério de continuidade no atendimento a ser prestado de forma equânime (OMS, 2010; 2013; WHO, 2013c).
Portanto, a cobertura universal de saúde somente será atingida a partir do preenchimento de três dimensões consistentes na i) disponibilização, a toda a população, dos serviços e meios de cuidados de saúde; ii) inclusão progressiva de serviços para atingir a integralidade no atendimento; e iii) proteção financeira ao reduzir os gastos diretos do usuário com saúde. O alcance deste patamar gera impacto direto sobre a saúde e o bem-estar da população. Segundo a Organização Mundial da Saúde, representa um componente crítico do desenvolvimento sustentável, da redução da pobreza e das desigualdades sociais ao permitir aos usuários desenvolver atividades produtivas e ativas, ambas dissociadas da preocupação inerente à manutenção da saúde (OMS, 2010; 2013;
WHO, 2013c).
Em linhas gerais, dada à pretensão da Organização Mundial da Saúde em atingir a cobertura universal de saúde, suas estratégias acabam por aglutinar, a um só tempo, metas, objetivos e ações (MINTZBERG; AHLSTRAND; LAMPEL, 2010). Este ponto de convergência prática pretende encontrar soluções para problemas relacionados direta e indiretamente à saúde. Todavia, para as hipóteses de adversidades periféricas – que exorbitam o plano da saúde, mas com ele se relacionam –, a exemplo da questão da pobreza, são estabelecidos parâmetros de ações destinados à proteção financeira e a estruturação de um ou múltiplos sistemas de saúde integrados voltados a implementar a cobertura universal em si.
Por seu turno, um sistema de saúde deve ser entendido, segundo a Organização Mundial da Saúde, como todas as atividades cujo objetivo primordial seja promover, restaurar e/ou manter a saúde, bem como o método de organização das pessoas, instituições e recursos em conformidade com as políticas estabelecidas, com a finalidade de melhorar a saúde da população a que servem, respondendo às expectativas legítimas dos usuários e protegendo-os contra o custo da doença através de uma variedade de atividades, conferindo à Atenção Primária a função de melhorar a saúde (WHO, 2000;
2017b). Já o termo sistemas de saúde, no plural, compreende a estrutura analítica utilizada pela Organização Mundial da Saúde para descrever os diversos sistemas de saúde existentes, desagregando-os em seis componentes principais: liderança e governança (administração); prestação de serviços; força de trabalho; sistema de informação;
produtos médicos; vacinas, tecnologias; e sistemas de custeio (ISLAM, 2007; WHO, 2007b; 2017b).
As funções a serem executadas por um sistema de saúde compõem um quadro analítico que permite descrever quatro pacotes de trabalho principais: prestar serviços;
gerar recursos humanos e físicos que possibilitem a prestação de serviços; elevar e reunir recursos destinados ao custeio dos cuidados em saúde; e gerir, definir e aplicar as regras pertinente ao sistema, fornecendo orientação estratégica para todos os diferentes atores envolvidos. Estas funções são realizadas no intuito de se atingir três objetivos: saúde, responsabilidade e custeio justo (ISLAM, 2007; WHO, 2000; 2017b).
O desempenho de um sistema de saúde será medido pela perspectiva do nível de realização das ações nele previstas em relação aos recursos e à implementação de suas funções (prestação de serviços, geração de recursos e custeio e administração) para atingir seus objetivos (MURRAY, EVANS, 2003; WHO, 2017b).
Pela perspectiva do fortalecimento dos sistemas de saúde, a Organização Mundial da Saúde adota processos de identificação e implementação de mudanças nas políticas e práticas do sistema de saúde de cada país. A finalidade é superar os desafios de saúde e do próprio sistema vigente, mediante a adoção de um conjunto de iniciativas e estratégias que permitam melhorar uma ou mais das funções dos sistemas de saúde, tais como a própria saúde, o acesso, a cobertura, a qualidade ou a eficiência dos serviços prestados (ISLAM, 2007; WHO, 2010b; 2017b).
Em síntese, sistema ou sistemas de saúde são as estruturas que permitem implementar os objetivos e estratégias da cobertura universal de saúde. Tratam-se, portanto, do método utilizado para realizar a cobertura universal de saúde. Então, a cobertura de saúde é universal, mas o sistema utilizado para executá-la pode não o ser.
Atente-se, ainda, que o projeto de cobertura universal de saúde, defendido pela Organização Mundial da Saúde, pode ser executado mediante a adoção de diversos sistemas de saúde, os quais estão diretamente relacionados com a forma de custeio dos serviços. Os sistemas mais usuais são nacionais, com prestação exclusivamente estatal e custeio exclusivamente por tributo; vinculados ao sistema social, com custeio exclusivamente por meio de contribuições incidentes sobre a folha de salário; e liberais, baseado exclusivamente nas relações de mercado, podendo haver uma combinação entre estes (SANTOS; UGÁ; PORTO; 2008).
Logo, os termos cobertura universal e sistema universal não se contrapõem, mas se estabelecem estruturalmente de forma correlacional. Isto implica em afirmar que, para fins de cobertura universal de saúde, os sistemas de saúde não estão obrigados a prestar a totalidade ou universalidade dos serviços de saúde disponíveis no âmbito da saúde, considerando-se a gama disponível de conhecimento e tecnologia no tempo e no espaço (OMS, 2013; DMYTRACZENKO, ALMEIDA, 2016; LAURELL, 2016).
O que se exige no âmbito dos sistemas de saúde é que o pacote de serviços arrolados como de cobertura universal seja prestado desta forma e nesta extensão. No cenário brasileiro, a cobertura universal de saúde está prevista constitucionalmente e visa ser implementada por meio do Sistema Único de Saúde. Os serviços disponibilizados estão ordenados pelo Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM10 do SUS (SIGTAP) e englobam: ações de promoção e prevenção
10 Há uma variação do significado atribuído à sigla OPM, a qual pode ser lida como Órtese, Prótese e Materiais ou Órtese, Prótese e Materiais Especiais. Alguns autores, a exemplo de Schulze e Gebran Neto (2015), atribuem a este segundo significado a sigla OPME, enquanto a Portaria nº 2.848/2007-MS, que
de saúde; procedimentos com finalidade diagnóstica; procedimentos clínicos;
procedimentos cirúrgicos; transplantes de órgãos, tecidos e células; medicamentos;
órteses, próteses e materiais especiais, além de ações complementares da atenção à saúde (BRASIL, 2016a11). O estudo sobre o sistema de saúde brasileiro será objeto de aprofundamento no próximo capítulo.
Por ora, compreendido o porquê de a cobertura universal de saúde constituir o fim a ser perseguido globalmente, bem como que os sistemas de saúde são os meios destinados a realizá-la, torna-se possível tangenciar os processos inerentes a esta concretização. Isto será abordado no próximo tópico.