Conclusão da dissertação

O sistema hospitalar é demasiado complexo para ser gerido numa lógica de administração pública tradicional e centralista. Considerando a necessidade continua de racionalizar recursos humanos e materiais, a evolução ocorrida na última década foi no sentido da empresarialização e da responsabilização da gestão, ainda que assentando no pressuposto de serviço público com princípios e funcionários públicos.

Os sistemas de saúde apresentam graves problemas de financiamento à escala global e não existem dúvidas que a despesa continuará a aumentar, sendo a questão demográfica apenas um dos aspetos explicativos para este fenómeno. Aos Estados compete adotar rigorosas políticas de contenção do crescimento da despesa, como por exemplo medidas que visem o aperfeiçoamento do modelo de financiamento e no impacto que este pode ter na eficiência da prestação dos cuidados de saúde, tendo em conta o desperdício e subfinanciamento crónico deste setor.

É importante perceber que a relação que se estabelece entre o utente e o sistema nacional de saúde é bidirecional. O utente necessita de informação sobre o serviço e a qualidade do serviço para deste modo efetuar uma escolha consciente do prestador de cuidados. O prestador, por seu lado, necessita de escala para poder ser eficiente e garantir o máximo da sua competência. O equilíbrio entre estes fatores é indispensável para medir a capacidade instalada necessária e para a otimização de redes de serviços hospitalares permitindo assim o aparecimento de centros de excelência clínica e respetiva reengenharia dos serviços hospitalares.

Constata-se igualmente que o fator tecnológico e a multiplicação de centros de diagnóstico e tratamento de elevada tecnologia são muitas vezes responsáveis pelo enorme desperdício nos hospitais. Neste caso o financiamento baseado na produção efetiva segue a procura, isto é, a atribuição do financiamento em função da prestação mais eficiente pode provocar ineficiências pelas más práticas e logicamente ajustamentos na capacidade instalada. Por outro lado existem especialidades médicas que reúnem determinados especificidades que cobrem grandes áreas do território nacional e patologias tratáveis apenas fora do País. Ao Estado compete regulamentar, informar e difundir, de uma forma facilmente acessível os cidadãos de forma a

Delfim Garrido 2012 109 assegurar o princípio da equidade, acessibilidade, sustentabilidade do sistema de saúde e o da prestação de serviço universal.

Existem particularidades em alguns hospitais que introduzem encargos suplementares e não relacionados diretamente com a produção, tais como, ensino pré e pós graduado, funcionamento em edifícios degradados, rendas, encargos com pensões, investigação, dispensa gratuita de medicamentos, viatura médica de emergência, pessoal destacado para uma urgência centralizada, etc.. Todavia sempre que ocorram, devem ser objeto de financiamento vertical para que não distorçam o valor real dos cuidados de saúde realmente prestados. Por outro lado os custos com pessoal representam a maior percentagem da despesa de um hospital, compondo-se maioritariamente por custos fixos. Cabe à gestão introduzir a remuneração por mérito, em prol de uma visão clara dos objetivos da instituição, mas mais do que isso, é necessária capacidade financeira para executar os contratos programa sabendo que os custos com consumíveis na saúde e em particular nos hospitais se encontram influenciados pelos prazos de pagamentos. O que se propõe é a regularização das dívidas acumuladas a fim da minimização dos custos proporcionando custos de produção ainda menores.

A contabilidade analítica adapta-se e é de aplicação acessível e ágil nos hospitais, podendo tornar-se um instrumento de gestão facilmente entendível por todos os profissionais e servir de base a um sistema de custeio por atividades no meio hospitalar. O que se pretende, dada a complexidade e duração do apuramento de um custeio por atividades, é que a contabilidade analítica disponibilize informação de gestão em tempo útil, no entanto sempre ao nível de centros de custos.

Pode-se concluir que não é possível uma gestão eficiente sem que exista um sistema de custeio que permita detalhar e comparar os custos e atividades de cada ato médico ou de cada grupo de diagnóstico homogéneo (GDH), conforme regulamento das tabelas de preços das instituições e serviços integrados no SNS. Portugal foi um dos primeiros países a introduzir os GDH na organização hospitalar e tendo este modelo como fundamento a definição da produção hospitalar e respetiva compensação financeira. Todavia o Ministério da Saúde ainda não conseguiu adotar a segunda vertente que este modelo preconiza. A questão da definição da produção e os benefícios da sua comparabilidade tiveram bom aproveitamento e foram defendidos pela maioria dos inquiridos. Já a questão da compensação do desempenho de cada unidade hospitalar

Delfim Garrido 2012 110 apresentou afastamento face aos princípios da retribuição justa. Atualmente os preços faturados pelos hospitais do mesmo grupo de financiamento não distinguem uma consulta de oftalmologia de uma de medicina interna, ou um internamento neurológico de uma pneumonia ou transplante. É apenas aplicado um ICM global para internamento e cirurgia do ambulatório, índice esse baseado na tabela dos GDH, sem que exista evidência dos recursos e complexidade utilizados, e que, segundo os inquiridos não defende os custos e a complexidade das patologias, principalmente em hospitais centrais, aqueles que não poderão transferir os doentes. A introdução de um sistema de custeio por atividades para custear os fatores produtivos da atividade definida na referida portaria é essencial e servirá de base à tutela para financiar e incentivar, segundo o trabalho desenvolvido em cada tipo de diagnóstico clínico.

A competitividade entre setor público e privado, criada essencialmente por via do tempo de espera no setor público e pelos seguros privados, não melhora por si só a eficiência do setor público, resultado da quota de mercado atribuído a cada um dos setores e das características específicas da prestação de cuidados de saúde, incluindo a seleção de riscos.

Observando os resultados obtidos no questionário realizado, os profissionais de saúde compreendem a necessidade da introdução de uma maior competitividade sempre que as mudanças não prejudiquem os resultados de saúde dos doentes. Ainda de acordo com os resultados obtidos a maioria dos inquiridos alteravam a oferta de cuidados de saúde na sua instituição em função de indicadores de eficiência. Com o sistema de financiamento atual os hospitais do mesmo grupo de financiamento podem afetar recursos a atividades com maiores retornos e encaminhar patologias mais ostensivas para outros hospitais. A competição pela eficiência e pela qualidade estimulará a produtividade, isto é, o pagamento pela produção efetiva a preços adequados aos custos da produção incentivará e direcionará estrategicamente os hospitais para áreas com maior viabilidade, competência e vocação. Deste modo, prevê-se que o fomento da competitividade, com orçamentos credíveis, terá efeitos em escala na eficiência das instituições.

Esta dissertação mostra por fim que é possível uma gestão dos serviços hospitalares onde a gestão eficaz dos fatores produtivos conduzam a um maior grau de competitividade e responsabilidade e que a procura da eficiência pode ser facilitada

Delfim Garrido 2012 111 adotando uma política de financiamento que permita influenciar a concentração de serviços e competências, constituindo assim centros de excelência eficientes. A política de financiamento baseada em preços justos, tendo por base sistemas de custeio percetíveis e facilmente comparáveis entre serviços e unidades hospitalares, tem a preocupação de contribuir para a sustentabilidade do SNS, adequando a prestação de cuidados de saúde às reais necessidades da população.